НЕНАТЯЖНАЯ ФАСЦИАЛЬНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПАХОВОЙ СТЕНКИ ПРИ ГЕРНИОТОМИИ Российский патент 2015 года по МПК A61B17/10 

Область применения

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии.

Аналоги Изобретения

Известны способы пластики паховой стенки при герниотомии (Кюн Л.В. Хирургическое лечение паховых грыж. ГОУВПО СПб ГМА им. Мечникова, 2006).

Известный способ заключается в следующем. После вскрытия пахового канала и удаления грыжевого мешка подшивают в медиальной области к связке Купера объединенное сухожилие боковых мышц живота и поперечную фасцию. Подшивают в латеральной области сухожильную часть поперечной мышцы к паховой связке.

Способом, описанным С.А.Гущиным, выполняют пластику поперечной фасции с моделированием внутреннего пахового кольца и пластику задней стенки пахового канала. Для закрытия используют нижневнутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, который рассекается в поперечном направлении и фиксируется к поперечной фасции узловыми швами в области пахового промежутка. Нижненаружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируется к внутренней косой мышцы. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируется швом к лонному бугорку через нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Возможно сшивание, верхнего, нижневнутреннего и нижненаружного лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота после послабляющего рассечения верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота сразу над лонным бугорком поперечно к ходу волокон поверх семенного канатика с формированием нового пахового канала и наружного пахового кольца (Гущин С.А. Способ хирургического лечения средних размеров косых и прямых паховых грыж, г.Ульяновск) - аналог.

К недостаткам вышеперечисленных способов можно отнести следующие:

1. Сшивание разнородных тканей при пластике пахового канала - фиксация апоневроза к мышцам, и наоборот, что крайне не желательно.

2. Дополнительная травма апоневроза наружной косой мышцы живота с его поперечным рассечением при пластике.

3. Натяжной характер самой пластики пахового канала при грыжесечении.

4. Использование паховой связки при пластике с возможным разволокнением и ослаблением, создающее предпосылки для рецидивирования грыж.

В качестве прототипа нами взят способ грыжесечения с пластикой задней паховой стенки по Постемпскому (Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала. - М.: БИНОМ, 2005). Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается по латеральному краю наружного пахового кольца. После мобилизации семенного канатика и обработки грыжевого мешка рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от внутреннего пахового кольца, для перемещения семенного канатика в верхнелатеральный угол разреза, после чего мышцы зашивают. Проводится пластика задней стенки пахового канала. Сверху захватывают в шов верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота с краями внутренней косой и поперечной мышцы живота с поперечной фасцией, подшивают под семенным канатиком к паховой связке. Латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы фиксирует швами поверх медиального лоскута. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают фасцию и кожу.

Недостатки прототипа

1. Натяжной характер аутопластики при грыжесечениях.

2. Ишемически-дистрофические изменения в мягких тканях, используемые при пластике.

3. Ликвидация клапанного механизма функционирования внутренней косой и поперечной мышц передней брюшной стенки в области пахового промежутка.

4. Повреждения подвздошно-пахового, бедренно-пахового нервов.

5. Разволокнение сухожильных тканей в ходе операции с риском полного разрушения паховой связки в последующем.

6. Сложность оперативной техники с травматизацией мягких тканей.

7. Увеличение степени риска образования бедренных грыж вследствие расширения бедренного канала.

8. Использование подвергшихся инволюции соединительной и мышечных тканей у больных пожилого возраста.

9. Рецидивирование паховых грыж до 10-15%.

Целью изобретения является исключить возможные негативные стороны аутопластической герниотомии, являющиеся причиной образования рецидивных паховых грыж и послеоперационного болевого синдрома.

Сущность предлагаемого способа

Предлагаемый способ иллюстрирован на фиг. 1, где обозначено: паховая связка - фиг. 1, поз. 1; семенной канатик - фиг. 1, поз. 2; верхняя лобковая связка - фиг. 1, поз. 3; шов на апоневрозе - фиг. 1, поз. 4.

Предлагаемый способ оперативного лечения заключается в следующем.

После стандартного проведения грыжесечения с прошиванием, пересечением и удалением грыжевого мешка под местной анестезией проводится ушивание поперечной фасции узловыми швами путем гофрирования или дубликатурой. М. cremaster иссекается. Тщательный гемостаз. Семенной канатик (фиг. 1, поз. 2) выводится из пахового канала, берется на держалку. Пластика паховой стенки проводится позади семенного канатика.

Накладывают два узловых шва:

1) на медиальную ножку наружного пахового кольца и верхнюю лобковую связку (фиг. 1, поз. 3);

2) латеральной частью медиальной ножки наружного пахового кольца со связкой Коллеса и местом прикрепления пупартовой связки.

На медиальную и латеральную листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота накладывают непрерывный шов нерассасывающейся ниткой до семенного канатика (фиг. 1, поз. 2), который отводят латерально на 1-1,5 см. Позади выхода семенного канатика (фиг. 1, поз. 2) накладывают один-два узловых швов на рассеченный апоневроз (фиг. 1, поз. 4.). Выходное отверстие семенного канатика (фиг. 1, поз. 2), в апоневрозе (фиг. 1, поз. 4. Доставляет 0,8-1 см. При наличии разволокнения апоневроза наружной косой мышцы накладывают узловые швы с тонкой ниткой. Семенной канатик укладывают в подкожной клетчатке на ушитый апоневроз. Узловые швы на кожу с обязательным введением резинового выпускника в рану на одни сутки.

Примеры конкретного выполнения способа

1. Больной М. прооперирован с диагнозом: Правосторонняя прямая паховая грыжа с проведением фасциально-апоневротической аутопластики паховой стенки. Рецидив паховой грыжи не наступил.

2. Больной М. прооперирован с диагнозом: Правосторонняя паховая грыжа. Сопутствующее заболевание ХОБЛ. Проведена операция грыжесечение с фасциальной апоневротической аутопластикой по предлагаемому способу. Послеоперационное течение гладкое. Выписан на 10-й день после операции. Осмотр пациента в мае 2014 г. Жалоб нет. Рецидива паховой грыжи не имеется.

3. Больной Т., прооперирован 07.03.2013 г. с диагнозом: Левосторонняя паховая грыжа. Проведено грыжесечение с фасциальной апоневротической пластикой паховой стенки по предлагаемому способу. Осложнения не имелись. Выписан на 10-й день. Осмотр в мае 2014 г. Жалоб нет, рецидива паховой грыжи не имеется.

Во всех случаях такого осложнения, как водянка яичка, не отмечено. Имелось одно осложнение после операции - имбибиция кровью мягких тканей операционной раны. Проведено консервативное лечение. Выздоровление. Среднее пребывание на койке 8-10 дней.

Данный метод оперативного лечения применялся при косых, прямых, рецидивном, ущемленных паховых грыжах, не зависит от размеров внутреннего пахового кольца, пахового промежутка, степени разрушения поперечной фасции задней стенки пахового канала. Оперативное вмешательство проходит без вовлечения паховой связки, внутренней косой и поперечной мышц, без повреждения подлежащих нервов.

Положительный эффект от применения способа

В хирургическом отделении прооперировано 32 больных с паховыми грыжами. Женщин - 7, мужчин - 25. Возрастной состав: до 40 лет 4 - 12.5%, до 60 лет 8 - 25%, до 84 лет 20 - 62,5%. Прооперировано в 2012 г. - 4, в 2013 г. - 13, в 2014 г. - 15.

Рецидивы грыж у прооперированных больных не наблюдались даже при занятии тяжелым физическим трудом. Данная методика оперативного лечения рекомендуется больным старше 35 лет.

По данным Ю.Б. Салова, рецидив паховых грыж при аутопластике после 35 лет составляет 12-13%. Частота рецидивов при использовании эксплантатов по данным I. Lichtenstein - 1,6%(1993 г), Е. Shouldice 1%, В. Жебровскому составляет 2,4% (2000 г.).

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии грыж. Проводят ушивание поперечной фасции узловыми швами путем гофрирования или дупликатурой. Накладывают 2 узловых шва, сшивая медиальную ножку наружного пахового кольца и верхнюю лобковую связку, а также на латеральную часть медиальной ножки наружного пахового кольца со связкой Коллеса и место прикрепления пупартовой связки. На медиальные и латеральные листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота накладывают непрерывный шов нерассасывающейся ниткой до семенного канатика, который отводят латерально на 1-1,5 см. Позади выхода семенного канатика накладывают один или два узловых шва на рассеченный апоневроз, чтобы выходное отверстие семенного канатика в апоневрозе составляло 0,8-1 см. Семенной канатик укладывают в подкожной клетчатке на ушитый апоневроз. Способ предупреждает образование рецидивных паховых грыж и послеоперационного болевого синдрома. 1 ил., 3 пр.

Ненатяжная фасциально-апоневротическая пластика паховой стенки при герниотомии, включающая грыжесечение с пластикой задней стенки пахового канала, отличающаяся тем, что проводят ушивание поперечной фасции узловыми швами путем гофрирования или дупликатурой, накладывают два узловых шва, сшивая медиальную ножку наружного пахового кольца и верхнюю лобковую связку, а также на латеральную часть медиальной ножки наружного пахового кольца со связкой Коллеса и место прикрепления пупартовой связки, на медиальные и латеральные листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота накладывают непрерывный шов нерассасывающейся ниткой до семенного канатика, который отводят латерально на 1-1,5 см, позади выхода семенного канатика накладывают один или два узловых шва на рассеченный апоневроз, чтобы выходное отверстие семенного канатика в апоневрозе составляло 0,8-1 см, семенной канатик укладывают в подкожной клетчатке на ушитый апоневроз.