Способ хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих антиглаукомных операций Российский патент 2017 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих антиглаукомных операций.

Излишняя фильтрация глазной жидкости из передней камеры в послеоперационном периоде приводит к развитию гипотонии и, как следствие, серозной или геморрагической отслойки хориоидеи, измельчению передней камеры, а в ряде случаев макулопатии.

Известен способ хирургического лечения гипотонии, возникающей как следствие фистулизирующих операций, включающий ревизию зоны операции, пластику тканей путем наложения швов на склеральный лоскут и конъюнктиву (Robert L. Stamper, M.D., MatthewG. McMenemy, M.D. and Marc F. Lieberman, M.D. Hipotonous maculopathy after trabeculectomy with subconjunctival 5-Fluorouracil // Am.J. of Ophthalmol. -1992. - Vol. 114. - p. 544-553). Недостатком способа является прорезывание швов через патологически измененные цитостатиками ткани (цитостатики, например митомицин, используют для пролонгирования гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций фильтрующего типа).

Известна технология, разработанная в нашем Центре и защищенная патентом РФ №2445052 - «Способ хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих операций при глаукоме». Суть этой технологии состоит в выполнении пластики по закрытию фистулы со стороны передней камеры прикорневой зоной радужки путем подшивания радужки к передней стенке угла передней камеры (тампонада фистулы радужной оболочкой). Эффект по закрытию фистулы получается хороший, но сама операция травматичная и должна выполняться профессионалом высокого уровня.

Позже нашим Центром был разработан способ хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих антиглаукомных операций, защищен патентом РФ №2550721 - прототип. Суть способа состоит в следующем. Образовавшуюся фистулу после фистулизирующей антиглаукомной операции тампонируют собственной тканью, а именно фрагментом теноновой оболочки. Теноновую оболочку забирают в зоне свода путем иссечения фрагмента диаметром, превышающим диаметр фистулы, вводят иссеченный фрагмент в фистулу с наружной стороны и производят шовную фиксацию фрагмента к склере.

Следует признать, что описанным способом фистула блокируется надежно. Однако ввиду того, что изначально фистулизирующая операция выполнялась на глаукомных глазах (со стабильно повышенным внутриглазным давлением), а позже возникла фистула и ее надежно заблокировали фрагментом теноновой оболочки, то, как и следовало ожидать, и это подтвердила практика, через определенное время у большинства прооперированных по поводу фистулы пациентов стало устойчиво держаться повышенное внутриглазное давление.

Задача - разработать технологию, позволяющую атравматично заблокировать фистулу и одномоментно осуществить профилактику повышения внутриглазного давления в дальнейшем, на артифакичных глазах.

Технический результат - стойкая нормализация внутриглазного давления, снижение операционных и послеоперационных осложнений, достижение высокой остроты зрения.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих антиглаукомых операций, состоящем в тампонаде образовавшейся фистулы собственной теноновой оболочкой, которую забирают в зоне свода путем иссечения фрагмента и заводят в фистулу, согласно изобретению, операцию проводят в два этапа: сначала тампонируют фистулу, причем изнутри, со стороны передней камеры, для этого выполняют парацентез, заполняют переднюю камеру вискоэластиком, затем отсекают фрагмент теноновой оболочки, заводят его в переднюю камеру и под гониоскопическим контролем с помощью инструмента направляют в фистулу, обеспечивая начальную фиксацию фрагмента, далее инструмент меняют на ирригационный трабекулотом и направленной подачей ирригационной струи трабекулотома во фрагмент производят окончательно фиксацию фрагмента в фистуле, после этого переходят ко второму этапу: выполняют трабекулотомию ab interno на протяжении 3-4 часов с использованием ирригационного трабекулотома.

Уточняющие признаки формулы:

- диаметр иссекаемого фрагмента теноновой оболочки превышает диаметр фистулы;

- трабекулотомию ab intemo выполняют прерывистую или сплошную;

- трабекулотомию ab intemo выполняют в одну и другую сторону от зоны закрытой фистулы или по одну сторону от нее;

- ирригационный трабекулотом представляет собой модифицированную инъекционную иглу калибра 25G с возможностью подачи через нее ирригационного раствора, а рабочая часть выполнена с боковыми обоюдоострыми режущими кромками, при этом дистальный конец иглы выполнен тупым;

- при наличии отслойки сосудистой оболочки после тампонирования фистулы и трабекулотомии производят дренирование супрахориоидального пространства с выпусканием жидкости наружу.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результата существует причинно-следственная связь.

Закрыть фистулу собственной тканью - надежный вариант. Но когда фистулу блокируют фрагментом теноновой оболочки снаружи, а потом наблюдают у пациентов постоянное повышенное внутриглазное давление, то возникает новая проблема - как обеспечить нормализацию внутриглазного давления после тампонады фистулы. Капли не помогают, следовательно, требуется повторное хирургическое вмешательство (непроникающая глубокая склерэктомия или трабекулотомия, или другие хирургические действия). В предлагаемой технологии осуществляют одномоментно и блокирование фистулы, и осуществляют профилактику повышения внутриглазного давления в дальнейшем. Следует заметить, что данная технология применима только для артифакичных глаз (их процент при таких заболеваниях достаточно высокий). Операция выполняется микроинвазивно - через парацентез, фистулу тампонируют со стороны передней камеры (изнутри). Иссеченный фрагмент теноновой оболочки (его диаметр больше диаметра фистулы) вводят с помощью пинцета в переднюю камеру и под гониоскопическим контролем (на роговице устанавливают гониолинзу) направляют в фистулу, обеспечивая начальную фиксацию фрагмента. Чтобы окончательно завести фрагмент в фистулу, причем атравматично, применяют мягкое гидровоздействие на фрагмент. Для этого пинцет (шпатель) заменяют на ирригационный трабекулотом (конструкция разработана в нашем центре, защищена патентом на ПМ №109662). Конструктивно трабекулотом представляет собой модифицированную инъекционную иглу калибра 25G с возможностью подачи через нее ирригационного раствора, а рабочая часть выполнена с боковыми обоюдоострыми режущими кромками, при этом дистальный конец иглы выполнен тупым. После заведения в переднюю камеру трабекулотома направляют ирригационную струю трабекулотома на фрагмент и этим гидровоздействием производят окончательную фиксацию фрагмента в фистуле (деликатно и атравматично, без лишних движений в передней камере глаза). Затем также под гониоскопическим контролем с помощью того же ирригационного трабекулотома выполняют трабекулотомию на протяжении 3-4 часов, то есть рассекают внутреннюю стенку трабекулы по дугообразной траектории (применяют прерывистое или сплошное рассечение). Рассекая внутреннюю стенку трабекулы с помощью данной конструкции ирригационного трабекулотома, геморрагические осложнения минимальны, также исключаются механические повреждения структур угла передней камеры, а главное в результате трабекулотомии нормализуется внутриглазное давление в послеоперационном периоде и в дальнейшем, без дополнительных вмешательств, держится нормально стабильным.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Способ осуществляется следующим образом.

Операцию на артифакичных глазах начинают с выполнения парацентеза на 8-9 часах условного циферблата, заполняют переднюю камеру вискоэластиком. Затем локализуют зону фистулы и визуально определяют ее размер. После этого в зоне свода (в зоне удобной для хирурга) рассекают конъюнктиву на протяжении 4-5 мм и с помощью пинцета и ножниц иссекают фрагмент теноновой оболочки (она находится в достаточном количестве и это действие не несет ущерба ей самой). Фрагмент теноновой оболочки захватывают пинцетом, приподнимают и ножницами отсекают. Фрагмент должен иметь диаметр больше, чем диаметр фистулы, чтобы тампонирование состоялось. Заводят фрагмент в переднюю камеру и под гониоскопическим контролем (гониолинза Magna) с помощью инструмента направляют в фистулу, обеспечивая начальную фиксацию фрагмента. Далее инструмент (пинцет или шпатель) меняют на ирригационный трабекулотом и направленной подачей ирригационной струи трабекулотома во фрагмент производят окончательно фиксацию фрагмента в фистуле. Силу ирригационной струи трабекулотома регулируют высотой, на которую устанавливают (с помощью педали) ирригационную бутыль (из нашей практики h=110 см). После этого переходят ко второму этапу: выполняют трабекулотомию ab interno на протяжении 3-4 часов условного циферблата с использованием того же трабекулотома (по обе стороны от фистулы или по одну; выполняют прерывистую или сплошную трабекулотомию). На конъюнктиву в зоне иссечения теноновой оболочки накладывают один узловой шов. Для частного случая: при наличии отслойки сосудистой оболочки производят дренирование супрахориоидального пространства с выпусканием жидкости наружу. Это действие производят после тампонады фистулы и трабекулотомии. Само дренирование заключается в иссечении фрагмента склеры 1,5×1,5 мм в зоне удаления теноновой оболочки и выпускании жидкости наружу.

Пример. Больной Д., 74 года, поступил с диагнозом дважды оперированная с митомицином С компенсированная открытоугольная глаукома, гипотонический синдром тяжелой степени, гипотоническая макулопатия правого глаза.

Анамнез. Гипотонический синдром с гипотонической макулопатией развился после гониотрабекулопунктуры в течение 3-х недель.

На момент поступления пациента в наш Центр острота зрения правого глаза - 0,2; внутриглазное давление - 4 мм рт.ст. По данным оптической когерентной томографии - выраженный отек макулярной области. По данным гониоскопии - зона непроникающей глубокой склерэктомии перфорирована (фистула).

Учитывая выраженные изменения в макулярной области со снижением остроты зрения, пациент взят на хирургическое вмешательство с тампонадой фистулы (фильтрующего канала) фрагментом теноновой оболочки со стороны передней камеры. В зоне свода (в зоне удобной для хирурга) рассекли конъюнктиву на протяжении 4-5 мм и с помощью пинцета и ножниц иссекли фрагмент теноновой оболочки (диаметр фрагмента больше диаметра фистулы). Фрагмент теноновой оболочки с помощью пинцета завели через парацентез в переднюю камеру и под гониоскопическим контролем с помощью пинцета направили в фистулу, обеспечивая начальную фиксацию фрагмента. Далее инструмент заменили на ирригационный трабекулотом и направленной подачей ирригационной струи трабекулотома во фрагмент произвели окончательную фиксацию фрагмента в фистуле. После тампонады фистулы была выполнена трабекулотомия ab interno: прерывистая, на протяжении 4 часов (для исключения непрогнозируемой послеоперационной гипертензии).

При осмотре через 1 неделю после тампонады фистулы и трабекулотомии острота зрения повысилась до 0,8; внутриглазное давление - 15 мм рт.ст.

Через 1 месяц острота зрения 0,8; внутриглазное давление - 18 мм рт.ст.

Через 6 месяцев острота зрения восстановилась до 0,85; внутриглазное давление - 17 мм рт.ст. По данным оптической когерентной томографии в макулярной области патологических изменений не выявлено.

Заявляемым способом в нашем Центре выполнено 10 операций по лечению гипотонии путем тампонады фистулы фрагментом теноновой оболочки со стороны передней камеры с одномоментной трабекулотомией ab interno (7 операций были выполнены с прерывистой трабекулотомией; 3 - сплошная трабекулотомия на протяжении 3-4 часов). Все операции прошли успешно без осложнений. Послеоперационной гипертензии не наблюдалось. Была получена стойкая нормализация внутриглазного давления и восстановлена высокая острота зрения. Способ эффективен, атравматичен и позволяет восстановить здоровье пациента за более короткий промежуток времени.

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих антиглаукомных операций. Операцию проводят в два этапа: сначала тампонируют фистулу, причем изнутри, со стороны передней камеры, для этого выполняют парацентез, заполняют переднюю камеру вискоэластиком, затем отсекают фрагмент теноновой оболочки, заводят его в переднюю камеру и под гониоскопическим контролем с помощью инструмента направляют в фистулу, обеспечивая начальную фиксацию фрагмента. Далее инструмент меняют на ирригационный трабекулотом. Направленной подачей ирригационной струи трабекулотома во фрагмент производят окончательно фиксацию фрагмента в фистуле. Переходят ко второму этапу: выполняют трабекулотомию ab interno на протяжении 3-4 часов с использованием ирригационного трабекулотома. Диаметр иссекаемого фрагмента теноновой оболочки превышает диаметр фистулы. Трабекулотомию ab interno выполняют прерывистую или сплошную. Трабекулотомию ab interno выполняют в одну и другую сторону от зоны закрытой фистулы или по одну сторону от нее. Ирригационный трабекулотом представляет собой модифицированную инъекционную иглу калибра 25G с возможностью подачи через нее ирригационного раствора, а рабочая часть выполнена с боковыми обоюдоострыми режущими кромками, при этом дистальный конец иглы выполнен тупым. При наличии отслойки сосудистой оболочки после тампонирования фистулы и трабекулотомии производят дренирование супрахориоидального пространства с выпусканием жидкости наружу. Способ позволяет обеспечить стойкую нормализацию внутриглазного давления, снижение операционных и послеоперационных осложнений, достижение высокой остроты зрения. 5 з.п. ф-лы, 1 пр.

1. Способ хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих антиглаукомых операций, состоящий в тампонаде образовавшейся фистулы собственной теноновой оболочкой, которую забирают в зоне свода путем иссечения фрагмента и заводят в фистулу, отличающийся тем, что операцию проводят в два этапа: сначала тампонируют фистулу, причем изнутри, со стороны передней камеры, для этого выполняют парацентез, заполняют переднюю камеру вискоэластиком, затем отсекают фрагмент теноновой оболочки, заводят его в переднюю камеру и под гониоскопическим контролем с помощью инструмента направляют в фистулу, обеспечивая начальную фиксацию фрагмента, далее инструмент меняют на ирригационный трабекулотом и направленной подачей ирригационной струи трабекулотома во фрагмент производят окончательно фиксацию фрагмента в фистуле, после этого переходят ко второму этапу: выполняют трабекулотомию ab interno на протяжении 3-4 часов с использованием ирригационного трабекулотома.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что диаметр иссекаемого фрагмента теноновой оболочки превышает диаметр фистулы.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что трабекулотомию ab interno выполняют прерывистую или сплошную.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что трабекулотомию ab interno выполняют в одну и другую сторону от зоны закрытой фистулы или по одну сторону от нее.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что ирригационный трабекулотом представляет собой модифицированную инъекционную иглу калибра 25G с возможностью подачи через нее ирригационного раствора, а рабочая часть выполнена с боковыми обоюдоострыми режущими кромками, при этом дистальный конец ее выполнен тупым.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии отслойки сосудистой оболочки после тампонирования фистулы и трабекулотомии производят дренирование супрахориоидального пространства с выпусканием жидкости наружу.