Способ видеолапароскопического лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы Российский патент 2017 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с большими и гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

В настоящее время выбор метода пластики пищеводного отверстия диафрагмы при больших и гигантских грыжах является нерешенной проблемой. Средняя частота рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы после лапароскопической пластики составляет 25%, достигая, по данным некоторых авторов, 42%. Для уменьшения частоты рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы в современной хирургии активно применяется аллопластика. Убедительно доказано многократное снижение частоты рецидивов диафрагмальных грыж при выполнении протезирующей пластики.

Известен способ лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы по методу «mesh-rein- forced» путем лапароскопической протезирующей хиатопластики, заключающийся в фиксации полипропиленового сетчатого импланта позади пищевода на предварительно сшитые ножки диафрагмы. Достоинством известного сетчатого импланта считается его быстрое прорастание соединительной тканью, хорошая адгезия, умеренная реактивность. Он позволяет добиться хороших результатов в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Василевский Д.И., Кулагин В.И., Силантьев Д.С., Прядко А.С., Луфт А.В., Михальченко Г.В., Багненко С.Ф. Протезирующие хиатопластики в антирефлюксной хирургии. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2013. -Том 176. - №6. - С. 26-28).

Однако недостатком известного способа являются осложнения, заключающиеся в непрогнозируемой склонности полипропиленового импланта стимулировать бурную пролиферацию соединительной ткани и при неудачном его расположении может привести к выраженному спаечному процессу и даже пролежням полых органов.

Известен способ лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы путем лапароскопической протезирующей хиатопластики, заключающейся в фиксации политетрафлюороэтиленого сетчатого импланта позади пищевода на предварительно сшитые ножки диафрагмы, достоинством которых при имплантации в брюшную полость является способность покрываться мезотелием, стимулировать пролиферацию фибробластов, они практически не прорастают соединительной тканью, реже вызывают пролежни и дисфагию (Калинина Е.А., Пряхин А.Н. Технические аспекты лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы: обзор литературы и собственный опыт // Вестник ЮУрГУ. - 2014. - Том 14. - №3. - С. 54-59).

Однако недостатком известного способа являются осложнения, т.к. вызывают анатомические рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больше, чем при применении полипропилена.

Известен способ лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы путем on lay лапароскопической протезирующей хиатопластики, заключающийся в фиксации позади пищевода на предварительно сшитые ножки диафрагмы комбинированных (двухслойных) имплантов, состоящих, с одной стороны, из материалов, обладающих хорошей адгезией, с другой - покрытых инертным к биологическим тканям полимерным составом (Hazebroek Е., Koak Y., Berry Н. et al. Critical evaluation of a novel Dual-Mesh repair for large hiatal hernias. Surg Endosc 2009; 23: 1: 193-196).

Недостатком известного способа являются осложнения из-за контакта стенки пищевода с краями импланта, что может привести к перфорации органа в результате пролежня, развитие стойкой дисфагии.

Наиболее близким по достигаемому техническому результату (прототипом) является способ лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы путем sub lay пластики пищеводного отверстия диафрагмы облегченным композитным (частично рассасывающимся) имплантатом по Грубнику В.В. (Грубник В.В., Малиновский А.В., Узун С.А. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: новая классификация, основанная на отдаленных результатах // Эндоскопическая хирургия. - 2014. - №1. - С. 9-15), которая заключается в том, что после выделения ножек диафрагмы облегченный композитный частично рассасывающийся имплант располагают позади ножек диафрагмы с последующей крурорафией, закрывающей имплант.

Недостатком известного способа является низкая эффективность по причине ослабления каркаса ножек диафрагмы вследствие меньшей устойчивости к пролабированию импланта в средостение из-за расположения импланта за ножками позади диафрагмы и воздействия внутрибрюшного давления, а также уменьшения прочности импланта вследствие его деградации (через 4-8 недель волокна импланта частично рассасываются); большого количества рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы по указанным недостаткам - 19%; возникновением дисфагии вследствие неконтролируемого расположения импланта позади ножек диафрагмы. Сам автор указывает на необходимость совершенствования методики пластики пищеводного отверстия диафрагмы для уменьшения процента рецидивов.

Авторы предлагают эффективный способ лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы за счет видеолапароскопической хиатопластики комбинированным (двухслойным) сетчатым имплантом по технологии sub lay.

Техническим результатом заявляемого способа является уменьшения осложнений за счет исключения контакта импланта с пищеводом и адгезии органов брюшной полости к импланту.

Технический результат достигается тем, что после выделения и зашивания ножек диафрагмы на них располагают имплант, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют отсепаровывание париетальной брюшины от мышц ножек диафрагмы, зашивание ножек диафрагмы и фиксацию комбинированного сетчатого импланта на мышцы ножек впереди диафрагмы герниостеплером, например Tyco со скобами 4,0 мм, а комбинированный сетчатый имплант формируют предварительно, соединяя нитями, например Пролей 3/0, полипропиленовую сетку и политетрафторэтиленовую сетку, причем полипропиленовая сетка, которая является адгезивной частью импланта, прилегает к ножкам диафрагмы, а политетрафторэтиленовая сетка, которая является неадгезивной частью импланта, - к брюшине, а также отличающийся тем, что производят видеолапароскопическое зашивание неабсорбирующейся атравматичной нитью, например Этибонд 3/0, париетальной брюшины, прилегающей к ножкам диафрагмы таким образом, чтобы полностью закрыть имплант брюшиной и последний шов париетальной брюшины; производился у пищеводного края с захватом волокон ножек диафрагмы, формируя карман для импланта.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Способ проиллюстрирован фото и фиг. 1-4.

На фиг. 1 представлено видеолапароскопическое выделение ножек диафрагмы и отсепаровывания париетальной брюшины от ножек диафрагмы.

На фиг. 2 представлено видеолапароскопическое зашивание ножек диафрагмы неабсорбирующейся атравматичной нитью, например Этибонд 3/0, с целью уменьшения диаметра пищеводного отверстия диафрагмы.

На фиг. 3 представлена видеолапароскопическая фиксация на мышцы ножек диафрагмы сетчатого комбинированного импланта.

На фиг. 4 представлено зашивание неабсорбирующейся атравматичной нитью, например Этибонд 3/0, париетальной брюшины, прилегающей к ножкам диафрагмы, закрывающей имплант с захватом последним швом волокон ножек диафрагмы, формируя карман для импланта с целью исключения контакта импланта с пищеводом.

Позиции, отмеченные на фигурах 1, 2, 3, 4, обозначают: 1 - левая доля печени; 2 - диафрагма; 3 - абдоминальный отдел пищевода; 4 - дно желудка; 5 - отсепарованная париетальная брюшина, покрывающая ножки диафрагмы; 6 - ножки диафрагмы; 7 - пищеводное отверстие диафрагмы; 8 - шов между ножками диафрагмы; 9 - комбинированная сетка; 10 - шов париетальной брюшины.

После обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина под эндотрахеальным наркозом устанавливают лапаропорты: три 5 мм и два 10 мм и 11 мм. в 5 точках: точка 1 - над пупком по средней линии живота, где вводился 10 мм порт для лапароскопа, использовал в работе второй ассистент - видеооператор; точка 2 - по среднеключичной линии справа в мезогастрии, где вводился 5 мм лапаропорт, который использовал в своей работе оперирующий хирург; точка 3 - непосредственно под мечевидным отростком, где вводился 5 мм лапаропорт для ретрактора печени, использовал в своей работе первый ассистент; точка 4 - по среднеключичной линии на 2-3 см ниже реберной дуги, где вводился 10 мм - основной лапаропорт, который использовал в своей работе оперирующий хирург; точка 5 - по переднеподмышечной линии в мезогастрии слева, где вводился 5 мм троакар, использовалась вторым ассистентом для фиксации желудка и создания тракции за желудок зажимом Эндо-Бэбкокк. Малую кривизну послойно скелетируют на 4-5 см ниже кардиального отдела и до желудочно-пищеводного перехода, затем отделяют клетчатку по направлению к углу Гиса, рассекают желудочно-диафрагмальную связку с удалением грыжевого мешка, мобилизовывают «дно» желудка до первых коротких сосудов с пересечением 1-2 из них. На протяжении 4-5 см обнажают абдоминальный отдел пищевода путем послойного отделения клетчатки средостения и брюшной полости.

После низведения желудка и абдоминального отдела пищевода видеолапароскопически выделяют ножки диафрагмы и производят отсепаровывание париетальной брюшины от мышц ножек диафрагмы с использованием ультразвукого скальпеля, например Ультрасижен (фиг. 1). Затем видеолапароскопически зашивают ножки диафрагмы неабсорбирующейся атравматичной нитью, например Этибонд 3/0, с целью уменьшения диаметра пищеводного отверстия диафрагмы (фиг. 2). После этого осуществляют видеолапароскопическую фиксацию сетчатого комбинированного импланта на мышцы ножек диафрагмы впереди диафрагмы герниостеплером, например Tyco со скобами 4,0 мм (фиг. 3). Предварительно формируют комбинированный имплант с использованием нити, например Пролен 3/0, сшивая между собой полипропиленовую сетку, например Экофлон, Спб и политетрафторэтиленовую сетку, например Линтекс, Спб; размер импланта составляет 60×25 мм. Имплант фиксируют к ножкам диафрагмы по технологии sub lay таким образом, чтобы полипропиленовая сетка, которая является адгезивной частью импланта, прилегала к ножкам диафрагмы, а политетрафторэтиленовая сетка, которая является неадгезивной частью импланта, - к брюшине. Далее производят видеолапароскопическое зашивание неабсорбирующейся атравматичной нитью, например Этибонд 3/0, париетальной брюшины, прилегающей к ножкам диафрагмы таким образом, чтобы полностью закрыть имплант и последний шов париетальной брюшины; производился у пищеводного края с захватом волокон ножек диафрагмы, формируя карман для импланта с целью исключения контакта импланта с пищеводом (фиг. 4). Операцию завершают формированием эзофагофундопликационционной манжетки непрерывным швом неабсорбирующейся нитью, например Этибонд 3/0.

Клинические примеры

Пример №1. Больная X., 58 лет, поступила 12.10.2015 г. в отделение общей хирургии КГБУЗ «Городская больница №12, г. Барнаул» в плановом порядке с жалобами на периодические давящие боли, чувство дискомфорта за грудиной, усиливающиеся при наклоне вперед, периодически отрыжку воздухом, пищей, периодическую изжогу. Больной себя считает с 2012 г., когда появилась вышеуказанная симптоматика. В анамнезе: в 2010 г. оперирована по поводу ахалазии кардии. В 2013 г. в Израиле была госпитализирована с диагнозом: Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии, проведена гемотрансфузия. Пациентке неоднократно проводилась комплексная консервативная терапия, эффект от консервативной терапии кратковременный. Объективно: живот симметричен, не вздут, участвует в дыхании, пальпаторно мягкий, безболезненный. Обследована: Rg-скопия желудка от 12.12.14. - Замыкательная функция кардии нарушена. В вертикальном и горизонтальном положении определяется пролабирование дна и части тела желудка через пищеводное отверстие диафрагмы. R-признаки фиксированной, кардиофундальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность замыкательной функции кардии. Хронический гастрит. УЗИ брюшной полости (20.05.15.) - Признаки уплотнения поджелудочной железы. ФГДС от 20.05.15. г. - Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, смешанный гастрит. Внутри пищеводная суточная pH-метрия (19.05.15.). - В дистальном отделе пищевода показатель De Meester равен 55,68 при норме <14,72, в средней/3 пищевода показатель De Meester равен 0,99 при норме <14,72, Число эпизодов гастроэзофагеальных рефлюксов в н/3 пищевода ровен 316 (норма 46,9). Манометрия пищеводно-желудочного перехода (19.05.15.) - кардия 37,5-40 см, длина кардии 2,5 см. Тонус нижне-пищеводной зоны высокого давления - 15 мм рт.ст, отношение 3:1, тонус желудка 12 мм рт.ст. Пищеводно-желудочный градиент - 3 мм рт.ст. В н/3 пищевода регистрируются вторичные и третичные волны. Заключение: недостаточность замыкательной функции кардии за счет снижения тонуса, раздраженный пищевод, укорочение пищевода. Клинико-лабораторные показатели в пределах нормы. Консультирована терапевтом, гастроэнтерологом. Оперативное лечение не противопоказано. Установлен диагноз: Фиксированная кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 3 ст. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - выраженная по данным pH-метрии. Хронический дистальный рефлюкс-эзофагит. 16.10.15 - под общей анестезией выполнена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация, задняя диафрагмокрурорафия. Протезирующая хиатопластика комбинированной сеткой sub lay. Послеоперационный период без осложнений. Динамика положительна стабильна. Дисфагии нет. Rg-скопия пищевода, желудка, ДПК от 20.10.15. - позиция желудка и пищевода в поддиафрагмальном, физиологическом положении, пищевод проходим, функция кардии достаточна, задержки контраста нет. Заживление ран первичным натяжением. Швы сняты. Выписана в удовлетворительном состоянии с выздоровлением.

Пример №2. Больная X., 58 лет, поступила 12.10.2015 г. в отделение общей хирургии КГБУЗ «Городская больница №12, г. Барнаул» в плановом порядке с жалобами на чувство тяжести, дискомфорт в эпигастрии, давящие боли за грудиной, усиливающиеся после приема пищи, периодически ощущения затруднения прохождения твердой пищи по пищеводу, периодически отрыжку воздухом, пищей, изжогу. Больной себя считает более 10 лет, когда появилась вышеуказанная симптоматика. Пациентке неоднократно проводилась комплексная консервативная терапия, эффект от консервативной терапии кратковременный. В течение последних 6 месяцев отмечает усиление клинической симптоматики. Объективно: живот симметричен, не вздут, участвует в дыхании, пальпаторно мягкий, безболезненный. От пупка до лона - послеоперационный рубец. Обследована: Rg-скопия пищевода, желудка, ДПК от 10.08.15. - Желудок до привратника располагается выше диафрагмы. Кардия не смыкается. Определяется заброс контраста из желудка в пищевод. Желудок образует задний перегиб, не расправляющийся в процессе исследования. Фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 4 ст. Недостаточность функции кардии. Желудочно-пищеводный рефлюкс. Признаки дистального эзофагита. Признаки хронического гастрита, дуоденита. «Каскадный» желудок. ФГДС от 23.10.15. г. - слизистая пищевода матовая, кардия сомкнута неплотно, зубчатая линия 30 см от резцов. Дистальнее расширения на 35 см сужение в виде «песочных» часов. Хронический эзофагит. Недостаточность замыкательной функции кардии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. УЗИ органов брюшной полости (23.10.15.) - желчный пузырь нормальных размеров, стенки тонкие. В просвете ж/пузыря группа конкрементов до 0,7 см в диаметре. Акустическая дорожка четкая. Внутрипищеводная суточная pH-метрия не проведена из-за выраженного болевого синдрома при установке зонда. Манометрия пищеводно-желудочного перехода (22.10.15.). Кардия 30-32,7 см. Длина кардии 2,7 см. Тонус нижне-пищеводная зона высокого давления 10 мм рт.ст. Тонус желудка 10 мм рт.ст. (отношение 1:1). Пищеводно-желудочный градиент - 0 мм рт.ст. Плато 1 см. В пищеводе регистрируются вторичные и третичные волны. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность замыкательной функции кардии за счет укорочения и снижения тонуса. Укорочение и раздражение пищевода. Клинико-лабораторные показатели в пределах нормы. Консультирована терапевтом, гастроэнтерологом. Оперативное лечение не противопоказано. Установлен диагноз: Аксиальная фиксированная кардиофундокорпоральная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - выраженная (по данным pH-метрии). Хронический дистальный рефлюкс-эзофагит. ЖКБ. Хронический калькулезный рецидивирующий холецистит. 27.10.15 под общей анестезией выполнена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация, задняя диафрагмокрурорафия. Протезирующая хиатопластика комбинированной сеткой sub lay. Холецистэктомия. Послеоперационный период без осложнений. Динамика положительна стабильна. Дисфагии нет. Rg-скопия пищевода, желудка, ДПК от 30.10.15 - позиция желудка и пищевода в поддиафрагмальном, физиологическом положении, пищевод проходим, функция кардии достаточна, задержки контраста нет. Заживление ран первичным натяжением. Швы сняты. Выписана в удовлетворительном состоянии с выздоровлением

Таким образом, эффективность предложенного способа заключается в том, что достигается укрепление каркасных свойств ножек диафрагмы путем размещения и фиксации на мышцы ножек диафрагмы комбинированного сетчатого импланта, и дополнительно зашивают париетальную брюшину, прилегающую к ножкам диафрагмы с целью исключения адгезии органов брюшной полости к импланту, т.е. с целью исключения таких грозных осложнений, как перфорация пищевода в результате пролежня от контакта с протезом, развитие стойкой дисфагии.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Формируют предварительно сетчатый имплант, соединяя полипропиленовую сетку и политетрафторэтиленовую сетку нитями Пролен 3/0. При лапароскопическом пластике больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы отсепаровывают париетальную брюшину от ножек диафрагмы. Фиксируют имплант на ножки диафрагмы герниостеплером. Полипропиленовая сетка адгезивно прилегает к ножкам диафрагмы. Неадгезивная политетрафторэтиленовая сетка обращена к брюшине. Ушивают париетальную брюшину, формируя для импланта карман, исключающий его контакт с пищеводом. Способ обеспечивает укрепление каркасных свойств ножек диафрагмы имплантатом, снижает риск осложнений, перфорации пищевода, пролежня от контакта с протезом, развития дисфагии. 2 з.п. ф-лы, 8 ил., 2 пр.

1. Способ видеолапароскопического лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы путем пластики пищеводного отверстия диафрагмы имплантом, заключающийся в том, что после выделения и зашивания ножек диафрагмы на них располагают имплант, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют отсепаровывание париетальной брюшины от мышц ножек диафрагмы, зашивание ножек диафрагмы и фиксацию комбинированного сетчатого импланта на мышцы ножек впереди диафрагмы герниостеплером (2), а комбинированный двухслойный сетчатый имплант формируют предварительно, соединяя между собой полипропиленовую сетку и политетрафторэтиленовую сетку монофиламентной неабсорбирующейся атравматичной нитью (3), причем полипропиленовая сетка, которая является адгезивной частью импланта, прилегает к ножкам диафрагмы, а политетрафторэтиленовая сетка, которая является неадгезивной частью импланта, - к брюшине; зашивают отсепарованную париетальную брюшины, прилегающую к ножкам диафрагмы, полностью закрывая имплант с захватом последним швом волокон ножек диафрагмы, формируя карман для импланта с целью исключения контакта импланта с пищеводом.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют герниостеплер Tyco со скобами 4,0 мм.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что имплант соединяют нитями Пролен 3/0.