Способ эвисцерации при субатрофии глазного яблока Российский патент 2017 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для реконструктивных операций при удалении глаза с формированием опорно-двигательной культи.

Травма глаза и ее последствия являются ведущей причиной удаления глаза (Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 553 с.).

Осложнения травмы могут приводить к полной потере зрения, инвалидизации пострадавших и угрозе развития симпатической офтальмии на парном глазу (Гундорова Р.А., Архипова Л.Т., Вериго Е.Н, Катаев М.Г. Осложнения тяжелых проникающих ранений, показания и способы удаления глазного яблока. Метод. Рек.. М.: 2001: 20 с.), (Филатова И.А., Вериго Е.Н., Тхелидзе Н.Р., Берая М.З. Влияние качества хирургической обработки субконъюнктивальных разрывов склеры на их исход. Вестник офтальмологии. 2005; 6: 25-26).

Удаление пострадавшего глаза в ряде случаев является необходимой мерой для зашиты парного глаза от возможных последствий, а также с реконструктивно-пластической целью. (Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 553 с.).

В современном мире пациенты стали больше уделять внимания своей внешности, что определяет их повышенные требования к результатам операции удаления глаза.

Известно, что косметические результаты после удаления глаза методикой эвисцерации с пластикой культи превосходят результаты, полученные после энуклеации глаза. Преимущества эвисцерации заключаются в том, что сохраняется склеральная оболочка с прикрепленными к ней экстраокулярными мышцами в максимально правильном анатомическом соотношении орбитальных тканей, что в свою очередь обеспечивает большую прочность культи за счет склеральной капсулы и максимальную ее подвижность, что является очень важным моментом в реабилитации пациентов. (И.А. Филатова, Е.Н. Вериго, И.А Пряхина, Е.П. Садовская. Роль анатомо-клинических проявлений травмы в выборе метода удаления глаза, РОЖ 2014, том 7, №4, с. 52-53).

Хирург не всегда может выбрать данный способ операции, например, при значительной субатрофии глазного яблока, т.к. уменьшенный объем полости атрофичной склеры не позволяет помещать орбитальный имплантат желаемых размеров, что приводит к уменьшению объема опорно-двигательной культи.

На сегодняшний день существуют различные способы формирования опорно-двигательной культи при выполнении эвисцерации с использованием переднего или заднего доступа при имплантации орбитального имплантата.

Известен способ эвисцерации при субатрофии глазного яблока, при котором для формирования опорно-двигательной культи глаза проводят крестообразные разрезы роговицы и склеры глазного яблока. В склеральную полость помещают имплантат. Горизонтальные и вертикальные корнеосклеральные лоскуты сдвигают относительно друг друга по диагонали и соединяют их встык боковыми краями попарно с образованием дупликатуры склеры (RU 2187986, 27.08.2002).

Известен способ задней эвисцерации с имплантацией интраорбитального вкладыша из политетрафторэтилена «Экофлон» (Российская офтальмология онлайн, www.eyepress.ru/article.aspx?14089). При данном способе выполняют разрез склеры на расстоянии 2-3 мм от зрительного нерва протяженностью 270°; 3 радиальных разреза склеры, удаление содержимого фиброзной капсулы глаза; помещение в полость фиброзной капсулы глазного яблока имплантата; ушивание склеральных разрезов; поворот в исходное положение глазного яблока.

Недостатками перечисленных способов являются сохранение роговицы, что в последующем может спровоцировать воспаление и реакцию непереносимости протеза, а также невозможность формирования объемной опорно-двигательной культи при атрофии и деформации склеры из-за ограниченного объема склерального бокала субатрофичного глаза.

Ближайшим аналогом предлагаемого является способ эвисцерации при субатрофии глазного яблока, при котором выполняют крестообразный разрез склеры в заднем полюсе глазного яблока, удаляют содержимое глазного яблока, помещают в склеральную полость имплантат и соединяют вершины лоскутов склеры. При этом на участки с отсутствующей склеральной тканью накладывают лоскуты донорской склеры соответствующего размера и пришивают их к краям собственной склеры узловыми швами (патенту RU 2477109, 10.03.2013).

Данный способ позволяет увеличить объем склеральной полости. Однако подшивание одного лоскута донорской склеры с какой-либо стороны приводит к нарушению меридионального расположения экстраокулярных мышц, что может привести к нарушению направления движения формируемой культи. Кроме того, использование донорской склеры само по себе связано с проблемами получения донорского материала и биологической совместимости.

Задача предлагаемого изобретения состоит в дальнейшем усовершенствовании способа задней эвисцерации при субатрофии глазного яблока.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является получение адекватного косметического эффекта с формированием опорно-двигательной культи необходимого объема.

Технический результат достигается за счет увеличения объема склеральной полости путем увеличения площади склеры с помощью дополнительной имплантации пластин из политетрафторэтилена (ПТФЭ) между лоскутами склеры.

ПТФЭ достаточно распространенный материал, используемый в качестве имплантатов в хирургической практике различных областей (Михайлов И.В., Сидорчук С.В., Лаврусенко С.Р. Политетрафторэтилен в медицине. Пластмассы. 2001, №8, с. 38-41). ПТФЭ прочный и одновременно эластичный материал, что делает его применение простым и удобным. Имплантат из ПТФЭ хорошо прорастает соединительной тканью и вместе со склерой образует прочное покрытие передней и боковых поверхностей орбитального имплантата, что предупреждает его обнажение в отдаленном послеоперационном периоде. Политетрафторэтилен практически не вызывает аллергических реакций.

Имплантаты необходимого размера и формы, подшитые между лоскутами склеры в межмышечных пространствах в 4-х меридианах, позволяют значительно увеличить площадь склеральной капсулы для имплантации в нее и полного укрытия лоскутами склеры оптимального по размеру орбитального имплантата. Толщину пластин из ПТФЭ подбирают индивидуально в соответствии с толщиной склеры пациента, преимущественно 0.2-0.5 мм. Размеры дефектов склеры определяют в зависимости от объема склеральной капсулы и размера орбитального имплантата. Преимущественно пластины выкраивают трапециевидной формы. Для лучшего прорастания пластин соединительной тканью можно использовать перфорированные пластины с преимущественным диаметром перфораций 1-2 мм, расположенных в шахматном порядке.

Способ осуществляют следующим образом: после общепринятой анестезии и обработки операционного поля проводят паралимбальный разрез конъюнктивы и склеры, удаляют содержимое глазного яблока, резецируют задний полюс. Крестообразный разрез выполняют на всем протяжении склеры в межмышечных пространствах в четырех меридианах с образованием лоскутов, раздвигают их края, образующиеся дефекты склеры заполняют четырьмя пластинами из политетрафторэтилена, при этом подшивают их к краям лоскутов склеры узловыми швами, помещают орбитальный имплантат в полость склеры, ушивают рану. Используют пластины толщиной преимущественно 0.2-0.5 мм. При этом размеры дефектов склеры определяют в зависимости от объема склеральной капсулы и размера орбитального имплантата. Пластина может иметь трапециевидную форму, а также может быть перфорированной с отверстиями, в частности, диаметром 1-2 мм, расположенными в шахматном порядке.

Пример. Пациент С. Поступил в МНИИ ГБ им. Гельмгольца в отдел офтальмопластической хирургии и глазного протезирования с диагнозом: OD - Последствия травмы: амавроз, посттравматическая субатрофия глазного яблока 3 степени. На момент первичного осмотра: Vis. OD = 0. ВГД = пальпаторно 2-, глаз слегка раздражен, уменьшен в размерах, деформирован, роговица мутная, уменьшена в размере, деформирована, глубжележащие ткани не просматривались, подвижность глаза сохранена в полном объеме. Отрицательный анализ крови на наличие сенсибилизации к антигенам глаза. Больному была выполнена эвисцерация по предложенному способу. После общепринятой анестезии и обработки операционного поля провели паралимбальный разрез конъюнктивы и склеры, удалили содержимое глазного яблока, резецировали задний полюс. Крестообразный разрез выполнили на всем протяжении склеры в межмышечных пространствах в четырех меридианах с образованием лоскутов. Края лоскутов раздвинули, размеры дефектов склеры определили в соответствии с объемом склеральной капсулы и размером орбитального имплантата.

Дефекты склеры заполнили перфорированными пластинами из политетрафторэтилена толщиной 0.3 мм и подшили их к краям склеральных лоскутов, поместили орбитальный имплантат из ПТФЭ 19 мм в полость склеры, ушили передние края склеры между собой узловыми швами, послойно ушили раны. Протез поместили в конъюнктивальную полость в конце операции. Наложили тугую бинтовую повязку. Первую перевязку провели через 4 дня. Послеоперационный период протекал без особенностей, заживление раны в обычные сроки. Пациенту выполнили ступенчатое протезирование в течение 6 месяцев, затем изготовили индивидуальный протез. Положение протеза было правильным, лагофтальма не наблюдали, культя имела достаточный объем и плоско-выпуклую форму, в правильном центральном положении, поверхность розового цвета, просвечивания имплантата не отмечено, подвижность протеза в пределах 128° (по сумме в четырех главных меридианах), западение протеза и верхнего века не наблюдалось.

Таким образом, использование вышеописанного способа эвисцерации позволяет формировать опорно-двигательную культю с достаточно большим объемом за счет увеличения площади склеральной капсулы, что, в свою очередь, позволяет использовать орбитальный имплантат достаточного объема, повышает эффективность хирургического лечения и косметической реабилитации больных после удаления глаза после тяжелых травм с выраженными изменениями внутренних оболочек и склеры. Применение предлагаемого способа расширяет показания к эвисцерации и позволяет исключить использование донорской склеры.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для эвисцерации при субатрофии глазного яблока. Проводят резекцию заднего полюса, неврэктомию, удаление внутренних оболочек глаза. Выполняют крестообразный разрез на всем протяжении склеры в межмышечных пространствах в четырех меридианах с образованием лоскутов. Раздвигают их края, а образовавшиеся дефекты склеры заполняют пластинами из политетрафторэтилена и подшивают их к краям лоскутов. Используют пластины преимущественно толщиной 0.2-0.5 мм. Размеры дефектов склеры определяют в зависимости от объема склеральной капсулы и размера орбитального имплантата. Пластины преимущественно трапециевидной формы подшивают к склере узловыми швами. Пластина может быть перфорированной и иметь отверстия диаметром 1-2 мм, расположенные в шахматном порядке. Способ обеспечивает получение адекватного косметического эффекта с формированием опорно-двигательной культи необходимого объема. 6 з.п. ф-лы, 1 пр.

1. Способ эвисцерации при субатрофии глазного яблока, включающий резекцию заднего полюса, неврэктомию, удаление внутренних оболочек глаза, крестообразный разрез склеры и пластику культи орбитальным имплантатом, отличающийся тем, что крестообразный разрез выполняют на всем протяжении склеры в межмышечных пространствах в четырех меридианах с образованием лоскутов, раздвигают их края, а образовавшиеся дефекты склеры заполняют пластинами из политетрафторэтилена и подшивают их к краям лоскутов.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют пластины толщиной 0.2-0.5 мм.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что размеры дефектов склеры определяют в зависимости от объема склеральной капсулы и размера орбитального имплантата.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что пластины подшивают к склере узловыми швами.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что пластина имеет трапециевидную форму.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что пластина является перфорированной.

7. Способ по п. 6, отличающийся тем, что пластина имеет отверстия диаметром 1-2 мм, расположенные в шахматном порядке.