СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПСОРИАЗОМ В ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТАДИИ Российский патент 2020 года по МПК A61N5/06 

Изобретение относится к области медицины, а именно к физиотерапии и может использоваться в комплексной терапии больных псориазом, в прогрессирующую стадию заболевания.

Псориаз - системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами; частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата [1].

Псориаз является наиболее распространенным кожным заболеванием. Больные псориазом составляют в среднем 6-8% от всех дерматологических пациентов в специализированных клиниках [2].

В последние годы в России отмечается значительный рост заболеваемости псориазом, в том числе среди лиц молодого возраста, увеличение частоты рецидивов заболевания и резистентных к различным методам лечения форм заболевания, что может приводить к инвалидизации и снижению качества жизни [3].

В настоящее время рассматриваются различные теории происхождения псориаза: аутоиммунная, нейрогенная, инфекционная, вирусная, аллергическая, обменная, эндокринная, наследственная и другие [3].

Морфологическая суть псориаза заключается в ускорении деления клеток эпидермиса, и псориаз рассматривается как проявление гиперпластического потенциала кожи. Исследователи считают, что за счет синтеза трансформирующего фактора роста-β активация Т-хелперного звена способствует пролиферации клеток эпидермиса [4]. Псориатические высыпания сопровождаются притоком в эпидермис активированных Т-хелперов, а также нейтрофилов и моноцитов. В последние годы большое значение в патогенезе псориаза, ученые отводят нарушению регуляции апоптоза. Известно, что удаление из организма аутореактивных клонов лимфоцитов происходит в результате запуска в них программы апоптоза, нарушение элиминации этих клеток будет способствовать развитию хронического псориатического процесса [4].

Наиболее распространен вульгарный, или обыкновенный псориаз, характеризующийся появлением (на волосистой части головы, ладонях, локтях, коленях, голенях, подошвах, ягодицах) розово-красных округлых плоских папул с четкими границами. Высыпания покрыты мелкими серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании псориатической папулы проявляются феномены «стеаринового пятна», «псориатической пленки» и «кровяной росы». Папулы могут сливаться в бляшки [5]. Реже встречается экссудативный псориаз, при котором высыпания покрыты серовато-желтыми корковидными чешуйками и развивается зуд кожи. К тяжелой форме болезни относят псориатическую эритродермию из-за поражения основной части кожного покрова в виде его выраженного шелушения, гиперемии, инфильтрации, чувства зуда и жжения. У многих пациентов поражаются суставы. Встречаются также ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, генерализованный пустулезный псориаз и пустулезный псориаз типа центробежной кольцевой эритемы [5].

Тактика лечения псориаза зависит от его разновидности, а также характера и локализации высыпаний [4]. Медикаментозное лечение в стационарном звене проводится в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по дерматовенерологии. Легкие формы заболевания, которые поражают менее 3-5% площади тела и не дают значимых изменений в иммунном статусе больного, требуют только местного лечения. При наружном лечении псориаза применяют различные мази, в том числе содержащие салициловую кислоту, нафталанскую нефть, ихтиол. Кроме того, применяют препараты дегтя, угольная смола, оказывающие кератопластическое, противовоспалительное и противозудное действие, а также средства базового ухода. Местно применяются кортикостероидные мази. В случае бляшечного псориаза эффективна мазь, содержащая витамин D₃[1,5]. Системная терапия проводится при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза. При системном лечении применяют: моноклональные антитела против фактора некроза опухоли, CD25 и молекул иммунного синапса, витамины А, Е, РР и группы В, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту; энтеросорбенты (энтеросгель, полифепан, активированный уголь); препараты натрия и магния; антигистаминные препараты; транквилизаторы и нейролептики; цитостатические и иммунодепрессивные средства (метотрексат, циклоспорин А - при тяжелых формах); синтетические ретиноиды (ацитретин); ультрафиолетовое излучение; фотохимиотерапию (PUVA - терапию) с применением фотосенсибилизаторов (пувален, ламадин, оксаролен и др.); Re-PUVA - терапию, при которой фотохимиотерапию сочетают с приемом синтетических ретиноидов внутрь [1,3,5]. Однако применение ароматических ретиноидов, цитостатиков, фотосенсибилизаторов и ультрафиолетового излучения имеет ряд побочных эффектов (от сухости, атрофии кожи до риска развития канцерогенеза) [3].

Учитывая, развитие нежелательных побочных эффектов ультрафиолетового излучения, одной из задач является разработка и внедрение новых методов светолечения с отсутствием выраженного побочного действия и аллергических реакций. Альтернативным методом для пациентов в комплексной терапии прогрессирующей стадии псориаза, может стать лечение узкополосным оптическим излучением разного оптического диапазона. Учитывая, что узкополосное оптическое излучение является составной частью солнечного света, его лечебное применение представляется более безопасным и физиологичным для человеческого организма, в отличие от других методов фототерапии, применяемых в дерматологии [6,7]

Задачей физиотерапевтических факторов в комплексном лечении псориаза является оказание противовоспалительного действия, размягчение бляшек и рассасывание очагов инфильтрации, улучшение кровоснабжения и трофики в очагах поражения, т.е. восстановление нормальной окраски и структуры патологически измененной кожи [8], а также сокращение сроков стационарного лечения и увеличение сроков ремиссии заболевания.

Порядок оказания медицинской помощи в дерматологии регламентирован Приказом Министерства России от 15.11.2012 №924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» (зарегистрировано в Минюсте России 21.12 2012 №22630). Физиотерапевтическая помощь в дерматовенерологии включает применение:

- низкочастотной лазеротерапии красного спектра;

- низкочастотной магнитолазеротерапии;

- ультрафиолетового излучения спектра «В» и спектра «А»;

- сочетанное применение ультрафиолетового излучения 320-400 нм и псораленовых фотосенсибилизаторов (ПУВА-терапия).

При назначении низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) необходимо учитывать адаптационные резервы организма больного псориазом и возможность осложнений лазеротерапии: обострение болезни, появление головокружения, головной боли, сонливости, психологического дискомфорта, снижение артериального давления, что связывают с истощением антиоксидантной защиты организма. А также наличие противопоказаний для назначения НИЛИ: сахарный диабет в стадии декомпенсации, гипертиреоз, беременность во всех сроках, повышенная чувствительность к светолечению (фотодерматит, фотодерматоз, порфириновая болезнь, дискоидная и системная красная волчанка), а также общие противопоказания для физиотерапевтического лечения [9]. Необходимо учитывать, что в зависимости от состояния пациента, фазы течения заболевания и др. возможны ограничения использования НИЛИ. Существует ряд ограничений для проведения БЛОК (внутривенное лазерное облучение крови). В литературе упоминаются следующие противопоказания: все формы порфирии и пеллагра; фотодерматозы и повышенная чувствительность к солнечным лучам; гипогликемия и склонность к ней; приобретенные гемолитические анемии; геморрагический инсульт; подострый период инфаркта миокарда; почечная недостаточность; гемобластозы в терминальной стадии; кардиогенный шок; крайне тяжелые септические состояния; выраженная артериальная гипотония; гипокоагуляционный синдром; застойная кардиомиопатия; лихорадочные состояния неясной этиологии; повышенная кровоточивость [10].

Лидирующее место в лечении хронического дерматоза занимает применение методов ультрафиолетовой терапии. Терапевтически ценными являются длинноволновое ультрафиолетовое излучение (320-400 нм) и средневолновое ультрафиолетовое излучение (280-320 нм).

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ фототерапии больных псориазом в прогрессирующем периоде заболевания, заключающийся в местном воздействии ультрафиолетового излучения средневолнового диапазона на фоне медикаментозной терапии, включающей противовоспалительную, гипосенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию [12,13,14].

К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, следует отнести:

- недостаточно высокую эффективность лечения, характеризующуюся индексом распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI), равным 74,3%, а также наличием зуда у 11,4% пациентов после 20-32 процедур;

- большое количество процедур - 20-32;

- недостаточную длительность ремиссии заболевания - от 6 месяцев до 1 года;

- побочные эффекты, возникающие после проведения процедуры, такие как сморщивание и сухость кожи, эритема, инфильтрация, зуд [9];

- отдаленные побочные эффекты, которые связаны с кумулятивным действием ультрафиолетового излучения и характеризуются развитием симптомов фотостарения кожи, а также риском развития атрофий, телеангиоэктазий, катаракты, глаукомы и повышенным риском канцерогенеза, повышенным риском остаточных явлений после перенесенного инфекционного гепатита до 1 года, особенно при наличии желтушной формы [14,15,16,17,18];

- невозможность применять УФ-облучение людям, имеющим на теле и лице много пигментных пятен, родинок; пациентам пожилого возраста со сниженной секреторной активностью потовых и сальных желез, имеющих сухую, шелушащеюся кожу; при активности потовых и сальных желез, имеющих сухую, шелушащеюся кожу; пациентов с офтальмологическими заболеваниями, такими, как катаракта, глаукома, пациентов с заболеваниями центрального отдела нервной системы при резком преобладании процессов возбуждения и пациентов с первым типом кожи.

Технический результат изобретения достигается тем, что

в прогрессирующей стадии псориаза на фоне медикаментозной терапии, включающей противовоспалительную,

гипосенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию, проводят фотохромотерапию с помощью светодиодного аппарата «Спектр-ЛЦ-02» путем воздействия узкополосным оптическим светодиодным излучением длиной волны 650 нм на псориатические бляшки кожи, при мощности излучения 50 мВт, плотности мощности излучения - 2,8 мВт/см², общей дозе облучения - 30 Дж за одну процедуру, энергетической экспозиции 0,2 Дж/см² в непрерывном режиме, продолжительностью 10 минут, по 2 минуты на одно поле, общая площадь облучения кожи за одну процедуру составляет не более 750 см², по контактной лабильной методике, 10 процедур, проводимых по одной процедуре ежедневно.

Способ осуществляется следующим образом.

Больной может получать процедуру сидя на стуле или стоя.

В прогрессирующей стадии псориаза на фоне медикаментозной терапии, включающей противовоспалительную, гипосенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию, проводят фотохромотерапию с помощью светодиодного аппарата «Спектр-ЛЦ-02» путем воздействия узкополосным оптическим светодиодным излучением длиной волны 650 нм на псориатические бляшки кожи, при мощности излучения 50 мВт, плотности мощности излучения - 2,8 мВт/см², общей дозе облучения - 30 Дж за одну процедуру, энергетической экспозиции 0,2 Дж/см² в непрерывном режиме, продолжительностью 10 минут, по 2 минуты на одно поле, общая площадь облучения кожи за одну процедуру составляет не более 750 см², по контактной лабильной методике, 10 процедур, проводимых по одной процедуре ежедневно.

Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

Воздействие узкополосным оптическим излучением длиной волны 540 нм восстанавливает процессы микроциркуляции, уменьшает пролиферативный компонент воспаления и способствует уменьшению зуда.

Специфическое воздействие узкополосным оптическим излучением длиной волны 540 нм используется при лечении различных патологических процессов:

- при травмах периферических нервов (19);

- в реабилитации онкологических больных (20);

- при дистрофическом дегенеративном заболевании позвоночника (21);

- при острых респираторных заболеваниях (22);

- при лечении инфицированных ран, трофических язв, остеомиелите (23).

До настоящего времени в комплексной терапии псориаза воздействие на очаги поражения кожи туловища и конечностей узкополосным оптическим излучением длиной волны 650 нм в прогрессирующую стадию хронического дерматоза неизвестно.

Красный цвет проникает в биологические ткани на глубину 25 мм, поглощаясь в эпидермисе и собственно коже (дерме). Около 25% падающей энергии доходит до подкожной жировой клетчатки. Красный цвет (620-760 нм) поглощается преимущественно ферментами (каталаза, церулоплазмин), а также хроматоформными группами белковых молекул и, частично, кислородом [6]. При воздействии на локальные кожные зоны красный цвет изменяет местную температуру в облученных тканях, вызывает расширение сосудов, увеличение скорости кровотока, что проявляется легкой гиперемией. Он повышает тонус поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, стимулирует созревание коллагеновых структур. Отмечается выраженная стимуляция иммунитета и эритропоэза. Красный цвет активизирует репаративную регенерацию поврежденных тканей, что используется для более быстрого заживления раневых и язвенных дефектов кожи и слизистых оболочек

Мощность излучения, плотность мощности излучения, общая доза облучения, непрерывный режим, продолжительность воздействия на одно поле, общая площадь облучения кожи за одну процедуру вид методики (контактная лабильная), а также общее количество процедур подобрано в процессе исследования.

Совокупность отличительных существенных признаков заявляемого способа лечения больных псориазом в прогрессирующей стадии является новой и позволяет, по сравнению со способом прототипом:

• уменьшить количество процедур до 10; (в прототипе - 20-32 процедуры);

• купировать зуд на более раннем сроке лечения, то есть с 4-5 процедуры (в прототипе - после 20-32 процедур);

• увеличить длительность ремиссии заболевания до 8 месяцев -1,5 лет (в способе прототипе - от 6 месяцев до 1 года);

• исключить побочные эффекты, возникающие после проведения процедуры по способу прототипу, а также отдаленные побочные эффекты;

• расширить контингент пациентов за счет пациентов пожилого возраста со сниженной секреторной активностью потовых и сальных желез, имеющих сухую, шелушащеюся кожу; пациентов с офтальмологическими заболеваниями, такими, как катаракта, глаукома, пациентов с заболеваниями центрального отдела нервной системы при резком преобладании процессов возбуждения, а также за счет пациентов с I типом кожи, а также пациентов, на теле и лице которых много пигментных пятен, родинок, пациентов с заболеваниями щитовидной железы, декомпенсированном сахарном диабете, что повышает эффективность лечения пациентов псориазом в прогрессирующей стадии и, что, в свою очередь, повышает качество жизни пациентов.

Приводим примеры из клинической практики:

Пример 1. Пациент Д., 47 лет.

Поступил на стационарное лечение (дневной стационар) 10 августа 2018 года с диагнозом: Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонная форма.

Жалобы на высыпания на коже волосистой части головы, и верхних и нижних конечностях, зуд кожи. Жалобы на психологическую утомляемость, физическую утомляемость, снижение работоспособности. Со слов, болеет 10 лет. Последнее обострение в июле 2017 года, получал лечение на дневном стационаре и в комплексном лечении псориаза получал низкоинтенсивное лазерное излучение 650 нм. Данное обострение около 3-х недель, не лечился.

Основные клинические симптомы до лечения:

Тяжесть течения псориаза и эффективность проводимой терапии по клиническим признакам до назначения лечения и после курса лечения оценивали с помощью индекса распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI- Psoriasis Area Seventy Index), который рассчитывался с учетом степени выраженности основных клинических проявлений и площади патологического процесса. Подсчет проводится по формуле Fredriksson - Petersson (1978):

PASI=0,1(Eh+Ih+Dh)Ah+0,2(Eu+Iu+Du)Au+0,3(Et+It+Dt)At+0,4(Ei+Ii+Di)Ai, тело человека условно разделялось на 4 области: h - голова и шея, u - верхние конечности, t - туловище, i - нижние конечности.

До лечения индекс распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI) составил (таблица 1), что можно расценивать как умеренно тяжелый псориаз.

Дата расчета индекса (10.08.2018)

PASI от 10 баллов до 20 баллов - умеренно тяжелый псориаз (Фиг. 1, 2).

Анализ выраженности зуда и вызываемого им нарушения повседневной деятельности в дневное и ночное время проводился в баллах с использованием опросника Behavioral rating scores (BRS).

Индекс BRS составил 2 балла. Анализ выраженности зуда показал отрицательное влияние зуда на повседневную деятельность пациента. Для неинвазивной оценки морфологии кожи в очагах псориатических высыпаний был использован метод ультразвукового исследования кожи (дермасканирования).

До лечения в псориатических бляшках: эпидермис линейный, гиперэхогенный, однородный, неравномерно утолщен (0,06-0,07 см); дерма изоэхогенная с множеством гиперэхогенных включений, линейность сохранена, утолщена (0,30-0,35 см), граница с гиподермой четкая. Гиподерма гипоэхогенная с гиперэхогенными перегородками. Отмечается расширение сосудов на границе с гиподермой, усиление кровотока в режиме ЭД. Видимо неизмененной коже: эпидермис линейный, гиперэхогенный. однородный, не утолщен (0,04 см); дерма изоэхогенная, с небольшим количеством гиперэхогенных включений, линейность сохранена, не утолщена (0,23-0,25 см), граница с гиподермой четкая. Гиподерма гипоэхогенная с гиперэхогенными перегородками. Кровоток в режиме ЭД не усилен. Заключение от 10.08.2018: Признаки хронического воспалительного процесса в эпидермальных слоях (выраженный пролиферативный компонент).

Для оценки степени негативного влияния хронического дерматоза на различные аспекты жизни использовался русифицированный вариант специфического опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).

До лечения ДИКЖ составил 26 баллов (максимальное количество баллов - 30). Заболевание оказывает выраженный эффект на жизнь пациента.

Получал медикаментозное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями:

противовоспалительная, гипосенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия: 10 мл 30% раствор натрия тиосульфата и 200 мл 0,9% изотонический раствор натрия хлорида, в/в капельно медленно, 1 раз в день, ежедневно, №10; гепатопротектор: гептрал (адеметионин) - 5 мл, в/в, №10; 1 мл раствора тиамина хлорида, в/м, №5, через день, 1 мл раствора пиридоксина гидрохлорида, в/м, №5, через день (чередовать); наружная терапия: 2% салициловая мазь 2 раза в сутки курсом 10 дней.

В прогрессирующей стадии псориаза на фоне медикаментозной терапии, включающей противовоспалительную, гипосенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию, проводили фотохромотерапию путем воздействия узкополосным оптическим светодиодным излучением длиной волны 650 нм на псориатические бляшки кожи, при мощности излучения 50 мВт, плотности мощности излучения - 2,8 мВт/см², общей дозе облучения - 30 Дж за одну процедуру, энергетической экспозиции 0,2 Дж/см² в непрерывном режиме, продолжительностью 10 минут, по 2 минуты на одно поле, общая площадь облучения кожи за одну процедуру составляет не более 750 см², по контактной лабильной методике, 10 процедур, проводимых по одной процедуре ежедневно.

После терапии (на 18 день лечения) в псориатических бляшках (тыла кисти): эпидермис линейный, изоэхогенный с умеренным количеством гиперэхогенных включений, неоднородный, неравномерно утолщен (0,04-0,06 см); дера изоэхогенная с умеренным количеством гиперэхогенных включений, линейность сохранена, утолщена (0,10-0,15 см), граница с гиподермой четкая. Гиподерма гипоэхогенная не выражена. Кровоток в режиме ЭД не усилен. В видимо неизмененной коже: эпидермис линейный, гиперэхогенный, однородный, не утолщен (0,03 см); дерма изоэхогенная, с небольшим количеством гиперэхогенных включений, линейность сохранена, не утолщена (0,10-0,16 см), граница с гиподермой четкая. Гиподерма гипоэхогенная не выражена. Кровоток в режиме ЭД не усилен. Заключение от 28.08.2018: Выраженная положительная динамика (по сравнению с УЗИ от 10.08.2018), пролиферативный компонент незначительный, выраженный регресс бляшек.

Индекс распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI) составил _(таблица 2). Дата расчета индекса 28.08.2018

PASI менее 10 баллов можно расценивать как легкий псориаз. Клиническая эффективность лечения с помощью PASI оценивается по величине снижения значения PASI в процентах, которая рассчитывается по формуле:

После лечения величина снижения PASI составила 54%, снижение PASI в интервале 50-74% расценивается как улучшение.

На 2-й день терапии купирование зуда. Индекс BRS составил 0 баллов со второго дня комплексной терапии с включением фотохромотерапии с длиной волны 650 нм. Таким образом, купирование такого симптома, как зуд и уменьшение выраженности клинических проявлений: эритема, инфильтрация, зуд позволило пациенту на 18 день пребывания в стационаре перейти в стационарную стадию заболевания. Распространенный псориаз из умеренно тяжелого перешел в легкий псориаз, из прогрессирующей стадии заболевания - в стационарную стадию.

После лечения ДИКЖ составил 16 баллов. Снижение ДИКЖ составило 10 балла (на 61,5%).

Через 4 недели индекс распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI) составил _(таблица 3).

Дата расчета индекса 25.09.2018

PASI менее 10 баллов можно расценивать как легкий псориаз (Фиг. 3, 4).

После лечения величина снижения PASI составила 85%, снижение PASI в интервале от 75% и выше расценивается как значительное клиническое улучшение.

Через 4 недели после лечения индекс BRS составил 0 баллов. Таким образом, купирование такого симптома, как зуд и уменьшение выраженности клинических проявлений: эритема, инфильтрация, зуд позволило пациенту на 45 день после комплексной терапии в стационаре перейти в регрессивную стадию заболевания. Распространенный псориаз из умеренно тяжелого перешел в легкий псориаз, из прогрессирующей стадии заболевания - в регрессирующую стадию.

После лечения ДИКЖ составил 2 баллов. Снижение ДИКЖ составило 24 балла (на 92,3%).

При оценке эффективности комплексной терапии прогрессирующей стадии псориаза с включением фотохромотерапии, узкополосного оптического излучения с длиной волны 650 нм отмечалась значительная положительная динамика (таблица 4).

Фиг. 1 - иллюстрирует состояние кожи стоп пациента D, 47 лет до комплексной терапии с включением ФХТ 650 нм.

Фиг. 2 - иллюстрирует состояние кожи стоп пациента D, 47 лет до комплексной терапии с включением ФХТ 650 нм.

Фиг. 3 - иллюстрирует состояние кожи стоп пациента D, 47 лет на 45 день после комплексной терапии с включением ФХТ 650 нм.

Фиг. 4 - иллюстрирует состояние кожи стоп пациента D, 47 лет на 45 день после комплексной терапии с включением ФХТ 650 нм.

Пример 2. Пациентка С., 36 лет.

Поступила на стационарное лечение 16 июля 2018 года с диагнозом: Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонная форма.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II степени.

Жалобы на множественные высыпания на коже туловища и конечностей, волосистой части головы, зуд кожи. Жалобы на психологическую утомляемость, физическую утомляемость, снижение работоспособности. Со слов, болеет 12 лет. Последнее обострение в сентябре 2017 года. Получала лечение на дневном стационаре, из физиотерапевтического лечения получала ультразвуковую терапию. Данное обострение около 2-х недель, лечилась самостоятельно. С ухудшением кожного процесса.

Основные клинические симптомы до лечения:

До лечения индекс распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI) составил 23,2 баллов (таблица 5)

Дата расчета индекса (12.10.2018)

PASI более 20 баллов - это распространенный тяжелый псориаз.

Зуд кожи у данной пациентки отсутствовал.

До лечения ДИКЖ составил 18 баллов.

Для неинвазивной оценки морфологии кожи в очагах псориатичвских высыпаний был использован метод ультразвукового исследования кожи (дермасканирования).

До лечения в псориатических бляшках: эпидермис линейный, гиперэхогенный, неоднородный, неравномерно утолщен (0,06-0,09 см); верхний слой дермы в виде выраженной гипоэхогенного слоя (до 0,02 см), дерма изоэхогенная с гиперэхогенными включениями, линейность сохранена, утолщена (0,20-0,26 см), граница с гиподермой четкая (гиперэхогенная прослойка). Гиподерма гипоэхогенная с гиперэхогенными перегородками. Отмечается расширение сосудов на границе с гиподермой, усиление кровотока в режиме ЭД.

Видимо неизмененная кожа: эпидермис линейный, изоэхогенный с незначительными гиперэхогенными включениями, не утолщен (0,04-0,05 см); дерма изоэхогенная, линейность сохраненна, не утолщена (0.14-0,15 см), граница с гиподермой четкая. Гиподерма гипоэхогенная с гиперэхогенными перегородками. Кровоток в режиме ЭД не усилен.

Заключение от 17.08.2018: Признаки хронического воспалительного процесса в эпидермальных слоях (выраженная пролиферативная стадия).

После комплексной терапии в псориатичвских бляшках: эпидермис линейный, гиперэхогенный, однородный, неравномерно утолщен (0,05-0,07 см); местами верхний слой дермы в виде гипоэхогенного слоя (0,01 см), дерма изоэхогенная с небольшим количеством гиперэхогенных включений, линейность сохранена, не утолщена (0,04 см), граница с гиподермой четкая (гиперэхогенная прослойка). Гиподерма гипоэхогенная с гиперэхогенными перегородками. Кровоток в режиме ЭД не усилен.

Видимо неизмененная кожа: эпидермис линейный, изоэхогенный с незначительными гиперэхогенными включениями, не утолщен (0,04 см); дерма изоэхогенная, линейность сохранена, не утолщена (0,14-0,15 см), граница с гиподермой четкая. Гиподерма гипоэхогенная с гиперэхогенными перегородками, Кровоток в режиме ЭД не усилен.

Заключение от 31.08.2018: выраженная положительная динамика с УЗИ от 17.08.18, отмечается невыраженный пролиферативный компонент.

Получала медикаментозное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями.

В комплексном терапии псориаза применяли терапию узкополосным оптическим излучением с длиной волны 650 нм на псориатические бляшки кожи, при мощности излучения 50 мВт, плотности мощности излучения - 2,8 мВт/см², общей дозе облучения - 30 Дж за одну процедуру, энергетической экспозиции 0,2 Дж/см² в непрерывном режиме, продолжительностью 15 минут, по 3 минуты на одно поле, общая площадь облучения кожи за одну процедуру составляет не более 750 см², по контактной лабильной методике, 10 процедур, проводимых по одной процедуре ежедневно.

После курса лечения индекс распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI) составил 11,6 баллов (таблица 6). Дата расчета индекса 29.08.2018

Индексе PASI от 10 баллов до 20 баллов - это умеренно тяжелый псориаз.

После лечения величина снижения PASI составила 50%, снижение PASI в интервале 50-74% расценивается как улучшение.

Таким образом, уменьшение выраженности клинических проявлений: эритема, инфильтрация, зуд позволило пациенту на 14 день пребывания в стационаре перейти в стационарную стадию заболевания. Распространенный псориаз из тяжелого перешел в умеренно тяжелый.

После лечения ДИКЖ составил 15 балл. Снижение ДИКЖ - на 3 балла, что составляет 16,7%.

Через 5 недель после курса лечения индекс распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI) составил 2,9 баллов (таблица 7).

Дата расчета индекса 29.08.2018

Индексе PASI менее 10 баллов - легкий псориаз.

Через 5 недель после курса лечения величина снижения PASI составила 87,5%, снижение PASI на 75% и более расценивалось, как значительное клиническое улучшение.

После лечения ДИКЖ составил 13 балл. Снижение ДИКЖ - на 5 баллов, что составляет 27,8%.

При оценке эффективности комплексной терапии прогрессирующей стадии псориаза с включением фотохромотерапии, узкополосного оптического излучения с длиной волны 650 нм отмечалась значительная положительная динамика (таблица 8).

Нами проведен анализ лечения 31 пациента с верифицированным диагнозом: Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонная форма по заявляемому способу (группа 1) и по литературным данным - 34 пациента по способу прототипу (группа 2). Данные, полученные при апробации заявляемого способа, сравнивались с данными, описанными в способе прототипе. Тяжесть течения псориаза и эффективность проводимой терапии оценивали по клиническим признакам до назначения лечения и после курса лечения с помощью индекса распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI).

Динамика клинической картины оценивалась также по снижению индекса PASI в %; по степени выраженности зуда (Behavioral rating scores (BRS)); по ультразвуковому исследованию кожи (по неинвазивной оценке морфологии кожи в псориатичвских бляшках). Для оценки степени негативного влияния хронического дерматоза на различные аспекты жизни использовался русифицированный вариант специфического опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).

Полученные данные отражены в таблице 9.

Как видно из представленной таблицы 9, в первой группе снижение индекса PASI после лечения, состоящего из 10 процедур, составляет 59%, а через 56-70 дней после лечения снижение индекса PASI составляет 80%. Снижение индекса PASI от 50 до 74% расценивается, как клиническое улучшение. Исходя из того, что индекс PASI, составляющий 59%, расценивается как клиническое улучшение, нами было решено не увеличивать количество процедур.

В группе 2 индекс PASI составлял 74,3% после 32 процедур, проводимых по 3-4 процедуре еженедельно, то есть после 56-70 дней лечения.

В группе 1 зуд купирован со 4 - 5 процедуры.

Клиническая картина соответствовала улучшению, псориатические бляшки разбивались на более мелкие папулы, имелось незначительное покраснение или умеренно выраженная эритема, инфильтрация была выражена незначительно, шелушение отсутствовало.

В группе 2 у 11,4% пациентов умеренный зуд сохранялся после лечения. У 10% пациентов отмечалась эритема, у 7,1% пациентов развились явления фотодерматита, у 12,6% пациентов отмечалось усиление сухости кожи.

Снижение индекса BRS в группе 1 достигнуто у 98,8% пациентов, а в группе 2 - у 68,0%.

Уменьшение выраженности клинических проявлений в группе 1 прошло с исключением побочных эффектов, возникающих сразу после процедуры и отдаленных побочных эффектов, в отличие от пропототипа.

В группе 1 ремиссия наблюдалась от 8 месяцев до 1,5 года. Во второй группе - от 6 месяцев до 1 года.

При оценке динамики морфологии кожи в очагах псориатических высыпаний у пациентов группы 1 наблюдалась положительная клиническая динамика, структурная нормализация, выражено уменьшалась толщина и плотность дермы, появлялись признаки структуризации эпидермиса. Отмечался регресс гипоэхогенных участков в верхнем слое дермы, было более выражено угасание экссудации (регресс бляшек), в сравнении с прототипом.

Таким образом, заявляемый способ лечения больных псориазом в прогрессирующей стадии позволяет:

• купировать зуд на более раннем сроке лечения, то есть со второй - пятой процедуры;

• уменьшить количество процедур до 10;

• увеличить ремиссию заболевания до 8 месяцев - 1,5 лет;

• исключить такие побочные эффекты, возникающие после проведения процедуры как сморщивание и сухость кожи, эритема,

инфильтрация, зуд, а также такие отдаленные побочные эффекты как симптомы фотостарения кожи, развитие атрофий, телеангиоэктазий, катаракты и повышенный риск канцерогенеза;

- расширить контингент пациентов за счет пациентов, имеющих на теле и лице много пигментных пятен, родинок, пациентов с заболеваниями щитовидной железы, декомпенсированном сахарном диабете, пациентов пожилого возраста со сниженной секреторной активностью потовых и сальных желез, имеющих сухую, шелушащеюся кожу; пациентов с офтальмологическими заболеваниями, такими, как катаракта, глаукома, пациентов с заболеваниями центрального отдела нервной системы при резком преобладании процессов возбуждения и пациентов с первым типом кожи, что в совокупности повышает эффективность лечения и, таким образом, повышает качество жизни пациентов.

Список литературы:

1. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Деловой экспресс. 2016; 786.

2. Коротаева, Т.В. Использование метотрексата в лечении псориаза и псориатического артрита / Т.В. Коротаева, Е.Л. Насонов, В.А. Молочков // Современная ревматология. - 2013. - №2. - С. 45-52.

3. Разнатовский, К.И. Псориатическая болезнь. Диагностика, терапия, профилактика / К.И. Разнатовский, О.В. Терлецкий. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2017. - 352 с.

4. Чепель Э., Хейни М., Мисбах С., Сиовден Н. Основы клинической иммунологии. М.: ГЭОТАР - Медиа. 2008; 416.

5. Караулов А.В., Быков С.А., Быков А.С. Иммунология, микробиология и иммунопатология кожи. М.: БИНОМ. 2012; 328.

6. Кирьянова В.В., Королькова Т.К., Кириллова А.С. Возможности применения светодиодного излучения длиной волны 650 нм (красный свет) в коррекции инволюционных изменений кожи лица. Вестник Авиценны. 2012; 4:141-148.

7. Кирьянова В.В., Бабурин И.Н., Гончарова В.Г. Фототерапия и фотохромотерапия в комплексном лечении больных с астенодепрессивным синдромом при невротических расстройствах. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2012; Т89(1):3-6.

8. Физиотерапия и курортология. Т. III / под ред. В.М. Боголюбова. - М.: Издательство БИНОМ, 2009. - 312 с.

9. Комарова, Л.А. Применение ультрафиолетового излучения в физиотерапии и косметологии/ Л.А. Комарова, В.В. Кирьянова. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. - 184 с.

10. Гейц, А.В. Внутривенное лазерное облучение крови / А.В. Гейц, С.В. Москвин, А.А. Ачилов. М. Тверь: ООО Издательство «Триада», 2012. - 336 с.

11. Бутарева, М.М. Узкополосное средневолновое ультрафиолетовое излучение с длиной волны 311 нм в терапии больных псориазом с учетом изменения пролиферативной активности клеточных элементов: автореф. дис.… кан. мед. наук / М.М. Бутарев. - Москва, 2006 - 114 с.

12. Сравнительная эффективность узкополосной УФБ - терапии 311 нм при псориаза / О.Ю. Олисова, В.В. Владимиров, К.В. Смирнов [и др.] // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2011. - №1. - С. 35-40.

13. Бабушкин, А.М. Сочетанная ультрафиолетовая терапия в лечении больных распространенным псориазом: дис… канд. мед. наук / A.M. Бабушкин. - Москва, 2013. - 99 с.

14. Жилова, М.Б. Эффективность и безопасность многокурсовой фототерапии больных псориазом. Молекулярно-генетические факторы канцерогенного риска: дис… кан. мед. наук / М.Б. Жилова. - Москва, 2015. - 233 с.

15. Жилова, М.Б. Эффективность и безопасность многокурсовой фототерапии больных псориазом. Молекулярно-генетические факторы канцерогенного риска: дис. … кан. мед. наук / М.Б. Жилова. - Москва, 2015. - 233 с.

16. Жилова, М.Б. Клинические проявления фотоповреждения кожи при многокурсовой фототерапии больных псориазом / М.Б. Жилова, B.А. Волнухин, А.С. Дворников // Вестник дерматологии и венерологии. - 2014. - №6. - С. 114-120.

17. Жилова, М.Б. Молекулярные маркеры риска развития злокачественных новообразований кожи у больных псориазом, получающих фототерапию / М.Б. Жилова, А.А. Кубанов // Вестник дерматологии и венерологии. - 2014. - №6. С. 62-68.

18. Жилова, М.Б. Плоскоклеточный рак кожи у больного псориазом, получавшего многокурсовую фототерапию / М.Б. Жилова, В.А. Смольянникова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2015. - №1. - С. 92-98.

19. Гузалов, П.И. «Алгоритм фотохромотерапии в лечении и реабилитации пациентов с травмами переферической нервной системы» / П.И. Гузалов // Актуальные вопросы фототерапии в лечении и реабилитации: тез. докл. - СПб, 2014 - С. 11.

20. Машковская, Я.Н. «Возможные подходы в реабилитации в послеоперационном периоде у онкологических больных» / Я.Н. Машковская, Ф.М. Соколова, В.Н. Боровикова // Актуальные вопросы фототерапии в лечении и реабилитации: тез. докл. - СПб, 2014. - С. 41-42

21. Василькин, А.К. «Лечение больных остеохондрозом позвоночника с применением фототерапии» / А.К. Василькин, В.А. Жирнов // Травматология и ортопедия России - 2009. - №3. - С. 28-29.

22. Зродников, В.С. «Способ лечения ОРЗ синим светом» / B.C. Зродников, Е.С. Клещан, В.И. Карандашов // Патент RU (11) 2260459 (13) - С 1.

23. Карандашов, В.И. «Лечение синим светом» / В.И. Карандашов, Н.Р. Палеев // - М. Издательский дом «Техника молодежи», 2009 - 48 с.

Изобретение относится к области медицины, а именно к физиотерапии, и может быть использовано для терапии пациентов псориазом в прогрессирующей стадии. Воздействуют физическим фактором на фоне медикаментозной терапии, включающей противовоспалительную, гипосенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию. При этом в качестве физического фактора проводят фотохромотерапию с помощью светодиодного аппарата «Спектр-ЛЦ-02» путем воздействия узкополосным оптическим светодиодным излучением длиной волны 650 нм на псориатические бляшки кожи, при мощности излучения 50 мВт, плотности мощности излучения - 2,8 мВт/см², общей дозе облучения - 30 Дж за одну процедуру, энергетической экспозиции - 0,2 Дж/см², в непрерывном режиме. Продолжительность 10 минут, по 2 минуты на одно поле. Общая площадь облучения кожи за одну процедуру составляет не более 750 см², по контактной лабильной методике. 10 процедур, проводимых по одной процедуре ежедневно. Способ обеспечивает уменьшение количества процедур, купирование зуда, увеличение ремиссии заболевания за счет сочетания медикаментозной терапии и фотохромотерапии. 4 ил., 9 табл.

Способ терапии пациентов псориазом в прогрессирующей стадии, заключающийся в воздействии физическим фактором на фоне медикаментозной терапии, включающей противовоспалительную, гипосенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию, отличающийся тем, что в качестве физического фактора проводят фотохромотерапию с помощью светодиодного аппарата «Спектр-ЛЦ-02» путем воздействия узкополосным оптическим светодиодным излучением длиной волны 650 нм на псориатические бляшки кожи, при мощности излучения 50 мВт, плотности мощности излучения - 2,8 мВт/см², общей дозе облучения - 30 Дж за одну процедуру, энергетической экспозиции - 0,2 Дж/см², в непрерывном режиме, продолжительностью 10 минут, по 2 минуты на одно поле, общая площадь облучения кожи за одну процедуру составляет не более 750 см², по контактной лабильной методике, 10 процедур, проводимых по одной процедуре ежедневно.