Способ комплексной медико-психологической реабилитации пациентов в поздний восстановительный период после острого нарушения мозгового кровообращения Российский патент 2020 года по МПК A61M21/00 A61N5/06 

Изобретение относится к области медицины, неврологии, медицинской психологии и психотерапии, психофизиологии и может быть использовано, в том числе, для психологического и психофизиологического восстановления пациентов в позднем периоде после ишемического инсульта (в сроки более 6 мес после инсульта).

В последние годы растет число заболеваний церебральным инсультом, что делает актуальным реабилитацию постинсультных больных, направленную на восстановление нарушенных функций, социальных контактов, возвращение больного в общество и к посильному труду [2].

Двигательные и чувствительные расстройства, возникающие после инсульта, нередко сопровождаются когнитивными и эмоциональными нарушениями, депрессивными и невротическими реакциями на болезнь, что значительно затрудняет формирование у больного позитивной установки на лечение и продолжение социальных активностей.

В связи с этим большое значение имеет клинико-психологическая коррекция в реабилитации больных с последствиями инсульта, способствующая созданию активной направленности личности на преодоление дефекта, коррекции отношений к болезни и к лечению, созданию оптимистической лечебной и жизненной перспективы, формированию позитивного отношения к лечению и к болезни.

Соавторы изобретения проводили комплексные исследования пациентов с последствиями инсульта; в возрасте от 42 до 65 лет, в процессе восстановительного лечения (2018-2019), в стационарном центре реабилитации ФГБУ «НМИЦ РК» МЗ РФ.

При этом длительность заболевания составляла от 2 мес до 1 г. Двигательные нарушения по гемипаретическому типу наблюдались у большинства пациентов в выраженной степени. Речевые нарушения (афазии) и когнитивные нарушения (апраксии, агнозии) - у большинства пациентов.

Все больные получали комплексное восстановительное лечение, в процессе которого проводилась лекарственная терапия, дозированная ЛФК и физиотерапия; клинико-психологическая коррекция, при необходимости - занятия с логопедом [3].

Программа данной клинико-психологической реабилитации включала диагностический и коррекционный блоки.

Диагностическая компьютерная программа, направленная на изучение характеристик личности и особенностей эмоциональной сферы пациентов с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями после инсульта включала методики: 1) методика «Шкала состояний» (русскоязычная адаптация А.Б. Леоновой, 1984), 2) методика «Шкала дифференциальных эмоций» (русскоязычная адаптация А.Б. Леоновой и М.С. Капицы, 2003), 3) методика «Степень хронического утомления» А.Б. Леоновой и И.В. Шишкиной; модификация - 2003, 4) тест оценки уровня ситуационной и личностной тревожности Ч. Спилбергера.

В формировании эмоциональных состояний участвуют не только психические и физиологические процессы, но и факторы, отражающие оценку личностью значимости происходящих событий. «Переживание, - писал В.Н. Мясищев, - оказывается при более глубоком анализе производным от личности переживающего и само должно быть объяснено в связи с ее особенностями» [1]. В исследовании учитывались особенности личности пациентов, проявляющиеся в эмоциональном состоянии.

В переживаниях обследуемых отражались, вероятно, и преморбидные особенности личности, и эмоциональная реакция на болезнь, на другие события. Целью данного известного исследования было изучение актуального эмоционального состояния пациентов с прогнозом негативных тенденций.

Результаты исследования свидетельствуют, что пациенты с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями после инсульта очень часто испытывают субъективный дискомфорт. В их «профиле эмоций» выражены относительно устойчивые индивидуальные переживания тревожно-депрессивного комплекса. Пациенты испытывают беспокойство, подвержены страхам и чувству вины.

Пациентов с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями после инсульта отличает психоэмоциональная напряженность и тревожное психическое состояние, в достаточной степени устойчивое и длительное.

Таким образом, было установлено, что пациенты с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями после инсульта характеризуются депрессивными и невротическими реакциями на болезнь, что в значительной мере затрудняет формирование у больного позитивной установки на лечение и, соответственно, снижает его эффективность.

Поскольку такие пациенты характеризуются определенной эмоциональной неустойчивостью, выраженностью состояний тревоги, то целью индивидуальных психокоррекционных воздействий должна стать нормализация их психического, в частности, эмоционального состояния в зависимости от его исходной характеристики.

Для психокоррекционной и реабилитационной работы с пациентами нами применялись приемы коррекции актуального эмоционального состояния, которые осуществлялись в процессе индивидуальной работы: 1) снижение уровня психоэмоционального напряжения 2) сужение зоны болезни; 3) формирование положительного отношения к лечению.

Для снижения психоэмоционального напряжения использовалась система Mind Spa, с встроенными программами для релаксации (фигура 1). Чаще использовалась программа Alpha I, длительностью сеансов 15-22 мин, иногда программа Alpha II длительностью сеанса до 25 мин. Система Mind Spa обеспечивает возможность для самовосстановления и выхода из чрезмерно напряженного состояния.

«Сужение зоны болезни» использовалось в случае обесценивания собственных усилий. При переоценке болезни возникала психологическая задача доведения до сознания больного уже имеющихся достижений в восстановлении функций. Для этого использовались убеждение, внушение, демонстрация упражняемости функций больного, способности его организма к выработке новых условных рефлексов и возможности сознательного управления новым навыком. На занятиях у психолога подчеркивалось улучшение состояния больного от занятия к занятию.

С частью пациентов проводилась индивидуальная поддерживающая психотерапия. По завершению занятий отмечалась положительная динамика эмоционального состояния, подтвержденная повторным обследованием с помощью компьютерной диагностической программы.

Предварительное изучение эмоционально-личностной сферы пациентов с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями после инсульта позволяет считать, что необходима дальнейшая разработка оптимально индивидуализированных программ психологической реабилитации постинсультных пациентов с учетом их текущего эмоционального благополучия или неблагополучия.

Соавтором изобретения Одарущенко О.И. был предложен авторский способ оценки эмоционального благополучия для программ психологической реабилитации (Одарущенко О.И., Шакула А.В. Оценка эмоционального благополучия в программах психологической реабилитации, практ. рук-во для психологов, М., 2019, 80 с.).

Структуру эмоционально благополучных и эмоционально неблагополучных субъектов представляют следующими 9-тью показателями:

1) интернальность в области семейных отношений,

2) контактность,

3) субъективное благополучие,

4) креативность,

5) самопринятие,

6) гибкость поведения,

7) индекс нравственности,

8) зрелость личности,

9) самоуважение.

Данные психологические параметры, по мнению автора, позволяют наиболее полно и объективно оценить эмоциональное благополучие человека, определить профиль его психического здоровья и адекватные направления профилактической и восстановительной работы резервов его адаптационного потенциала.

По результатам данной работы Одарущенко О.И. получено «Свидетельство о регистрации электронного ресурса» №21681 «Тест на эмоциональное благополучие 1.0», дата рег. 01.03.2016 г.

Однако известный тест был предложен лишь для оценки эмоционального благополучия как такового, демонстрируя наиболее значимые параметры для оценки путем анализа корреляционных связей.

В настоящем же изобретении, учитывая установленную связь между эмоциональными проблемами у постинсультных пациентов и эффективностью реабилитации, предлагается использовать данный электронный ресурс (тест) для оценки их эмоционального благополучия для определения последующей тактики лечения постинсультных состояний с использованием психофизиологического и психотерапевтического воздействия. Это позволит наиболее комплексно подойти к лечению таких пациентов, и, следовательно, добиться более выраженных положительных и стойких его результатов.

Теоретический анализ понятий «психическое здоровье», «эмоциональное благополучие» и др. позволяет сформулировать вслед за А.Д. Кошелевой, В.И. Перегудой, О.А. Шаграевой представление об эмоциональном благополучии как об «… особом состоянии сознания, субъективного эмоционального комфорта/дискомфорта (мне хорошо/мне плохо), как интегральном ощущении благополучия/неблагополучия в тех или иных подсистемах организма».

В современной науке такие понятия как «психическое здоровье», «психологическое здоровье», «психологическое благополучие» употребляют как синонимы в значении «отсутствия неблагополучия», прежде всего тревожности, в парадигме «состояние-свойство», как полный синоним позитивного эмоционального состояния. Сравнительный анализ определений специалистов, занимающихся данной проблематикой (Б.С. Братусь, И.В. Дубровина, В.А. Ананьев, Г.С. Никифоров, В.И. Слободчиков, А. Маслоу, М. Яхода и др.) позволяет говорить о необходимости разделения таких понятий как «психическое здоровье» и «эмоциональное благополучие», наполнения их конкретным содержанием.

В исследованиях, проведенных соавторами настоящего изобретения, эмоциональное благополучие рассматривается как обобщенный критерий (ОК) психически здоровой личности, т.е. гармоничной личности, характеризующейся направленностью на позитивное функционирование.

Проведенное исследование, посвященное изучению связи компонентов психического здоровья здоровой личности с эмоциональным благополучием, позволяет говорить о структуре психического здоровья эмоционально благополучных и эмоционально неблагополучных испытуемых.

Для описания такой структуры выделены доминирующие факторы, определяющие психически здоровую личность. Среди многочисленных параметров, определяющих ее, это главные доминирующие параметры, основные доминирующие параметры и вспомогательные (Одарущенко О.И. Методика оценки эмоционального благополучия в интересах психогигиены, психопрофилактики и психологической реабилитации, дисс. … к. психол. н., М., 2015, 189 с.).

К главным доминирующим параметрам относят: субъективное благополучие; контактность; интернальность в области семейных отношений (корреляционная связь с эмоциональным благополучием была прослежена в трех возрастных группах).

К основным доминирующим параметрам относят: ценностные ориентации; нравственность; зрелость личности; алекситимию; гибкость поведения; самоуважение; принятие агрессии; креативность; сенситивность; самопринятие; общую интернальность (корреляционная связь с эмоциональным благополучием прослеживалась в двух возрастных группах).

К вспомогательным: ориентация во времени; спонтанность; взгляд на природу человека; интернальность в области межличностных отношений (корреляционная связь с эмоциональным благополучием прослеживалась в одной возрастной группе).

Проведенный анализ корреляционных связей «эмоционального благополучия», взятого в качестве обобщенного критерия (ОК), характеризующего психически здоровую личность, с компонентами психически здоровой личности, позволил уменьшить количество важных показателей до девяти:

1) интернальность в области семейных отношений,

2) контактность,

3) субъективное благополучие,

4) креативность,

5) самопринятие,

6) гибкость поведения,

7) индекс нравственности,

8) зрелость личности,

9) самоуважение.

Как установлено при исследовании, соотношение этих параметров различается у эмоционально благополучных и эмоционально неблагополучных испытуемых.

Данная известная методика оценки психического здоровья позволяет с использованием формулы расчета значения обобщенного критерия (ОК), сравнения его с эталонным значением, равным 11,2 условных ед., сделать вывод о факторах риска психическому здоровью здорового человека.

В случае с настоящим изобретением данная методика оказалась полезной для определения тактики лечения пациентов в позднем восстановительном периоде после ишемического инсульта.

Методика оценки эмоционального благополучия «Тест на эмоциональное благополучие 1.0» раскрыта на с. 53-68 упомянутой монографии соавтора изобретения Одарущенко О.И. (в соавторстве с Шакула А.В. Оценка эмоционального благополучия в программах психологической реабилитации, М., 2019) и состоит из 9-ти субтестов на определение каждого из 9-ти перечисленных психологических параметров (их значений в баллах), с последующим использованием их при расчете обобщенного критерия (ОК) психического здоровья, отражающего уровень эмоционального благополучия, по формуле:

где ОК - обобщенный критерий психического здоровья, Pi - значение ранга i-того психологического параметра из упомянутых 9-ти, Mi - коэффициент весомости i-того психологического параметра, n=9 - количество используемых психологических параметров;

где за коэффициенты весомости Mi параметров принимают, соответственно:

- интернальность в области семейных отношений - M1=0,17

- контактность - М2=0,22

- субъективное благополучие - М3=0,19

- креативность - М4=0,028

- самопринятие - М5=0,028

-гибкость поведения - М6=0,084

- индекс нравственности - М7=0,084

- зрелость личности - М8=0,11

- самоуважение - М9=0,084.

При определении значений коэффициентов весомости использовали метод сопоставления, представляющий попарное сопоставление каждого из 9 параметров. Более значимому параметру, имеющему более высокую степень корреляционных зависимостей, прослеживающихся в трех возрастных группах, присваивали значение «1», менее значимому - «0». При близком значении достоверности предпочтение отдавали более высокому значению коэффициента корреляции.

В соответствии с методикой вначале проводят 9 субтестов методики на определение значения каждого из параметров в баллах, затем полученные значения параметров в баллах по девяти субтестам ранжируют в соответствии с таблицей 1, приведенной ниже в описании, и вычисляют ОК по формуле (1), в условных ед.

В случае получения значения обобщающего критерия меньше 11,2 у.е., упомянутые 9 показателей эмоционального благополучия будут являться факторами риска психическому здоровью здорового человека и, в таком случае, их можно использовать как мишени определенных видов психотерапевтического и психофизиологического воздействия.

Внешняя валидность методики определена методом экспертных оценок, который показал высокую корреляционную связь между результатами, полученными по предлагаемой методике и результатами экспертных оценок.

Степень валидности рассчитывалась с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона, принимающего значение 0,816** (г=0,816, при р меньше или равно 0,025), что показало высокую валидность методики (см. Одарущенко О.И., Шакула А.В. Оценка эмоционального благополучия в программах психологической реабилитации, там же).

Таким образом, значение обобщающего критерия (ОК) меньше 11,2 (у.е.) определяет группу риска снижения адаптационных возможностей здорового человека. Тем более это применимо к постинсультным пациентам, для которых выявлены частые нарушения эмоционального состояния.

Так, известен комплексный способ реабилитации после инсультов, включающий помимо физических (массаж, ЛФК) и физиотерапевтических воздействий так же и психотерапевтическое воздействие, в частности, арт-терапевтическое, направленное на уменьшение проявлений эмоциональных изменений: тревожности, депрессивных нарушений, повышение самооценки, нивелирования мыслей о собственной беспомощности и т.п. (Карина Бородулина, Марина Кузнецова, Лига Калване. Психологическая реабилитация после инсульта. « Pasaule» 2004, №5, 8 с. (52. - 56. Lpp) - Перевод на русский язык).

Теоретическая и практическая значимость использования упомянутого теста оценки эмоционального благополучия (О.И. Одарущенко) и исследования, проведенного при его формировании, заключается в том, что была разработана методика объективной оценки эмоционального благополучия здорового человека. Методика соответствует требованиям, предъявляемым к психодиагностическому инструментарию, и может применяться в работе штатных психологов оздоровительных учреждений любого типа с людьми разного возраста в интересах восстановления адаптационных возможностей человека.

Разработанная методика позволяет выявить психологические факторы риска снижения адаптационных возможностей человека, оценить главные и основные показатели его психического здоровья. Результаты могут использоваться для построения целенаправленной и своевременной профилактики здорового поведения личности и коррекции нежелательных отклонений в ее развитии.

Установленным при исследованиях критериальным значением ОК психического здоровья является 11,2 условных ед. Значения ниже данного порога говорят об эмоциональном неблагополучии и обычно требуют врачебного вмешательства, например, психотерапии.

Известен способ коррекции функционального состояния ЦНС у онкологических больных сигналами физической природы (RU 2634672 С2, 02.11.2017, ЗАО "Медико-Биологический научно-исследовательский центр "Дискретная нейродинамика"), для чего у пациента предварительно регистрируют электроэнцефалограмму (ЭЭГ). Осуществляют воздействие через наушники тестовыми сигналами, промодулированными в рамках диапазонов ЭЭГ. Модуляцию осуществляют с использованием несимметричной кривой с максимумом, восходящая и нисходящая ветви которой определяются экспоненциальными зависимостями, отличающимися показателями степени. Проводят контрольную запись и анализ ЭЭГ после воздействия. Резонансно эффективным считают тот диапазон, в рамках которого сформировано внешнее звуковое воздействие, изменившее параметры исходной ЭЭГ. Определяют электрофизиологический диапазон или сочетание диапазонов, воздействие которыми способствует нормализации паттерна ЭЭГ. Затем создают звуковой файл, частотно промодулированный в рамках резонансно эффективных диапазонов, определенных у данного пациента. Звуковой файл пациент прослушивает многократно до устойчивой нормализации показателей ЭЭГ. Способ позволяет снизить лекарственную нагрузку и улучшить функциональное состояние онкологического больного, что достигается за счет подбора звукового резонансно-эффективного диапазона частот, способного нормализовать функциональное состояние ЦНС.

Данный способ основан на том, что электроэнцефалографические исследования показали существование для каждого пациента индивидуального резонансно-эффективного диапазона или сочетания диапазонов, предъявление которых пациенту позволяет наиболее быстро и целенаправленно модифицировать нарушенный в результате заболевания паттерн ЭЭГ. По мере воздействия в результате усвоения предлагаемого алгоритма нелинейной частотной модуляции отмечается изменение биоэлектрической активности головного мозга в сторону нормализации: увеличение мощности альфа-активности с одновременным уменьшением тета и(или) бета составляющих. Метод ориентирован на коррекцию непосредственно центрального звена саморегуляции - центральную нервную систему (ЦНС). Направленная регуляция параметров деятельности ЦНС способствует восстановлению согласованного взаимодействия регуляторных процессов разного уровня посредством усвоения динамического алгоритма взаимоотношения биоритмов в разных масштабных диапазонах, что отражается в нормализации как параметров ЭЭГ, так и других показателей жизнедеятельности организма: артериального давления, ЭКГ, формулы крови. В связи с тем, что однократное предъявление биорезонансного акустического воздействия вызывает нестойкие изменения корректируемых параметров функционального состояния организма, для закрепления алгоритма гармонизации биоритмов необходимы многократные пролонгированные воздействия.

Однако данный способ касается реабилитации и улучшения эмоционального состояния онкологических пациентов, при отсутствии сведений, позволяющих считать его эффективным у пациентов после ишемического инсульта, т.е. имеющих непосредственное ишемическое поражение структурных элементов головного мозга.

Известен способ лечения тревожно-депрессивного синдрома (RU 2678546 С1, 29.01.2019, Шамаева Т.Ф.). Проводят коррекцию психоэмоционального состояния пациентов, страдающих тревожно-депрессивным синдромом, путем аудиального отображения пациенту его ЭЭГ в реальном времени. Для этого осуществляют регистрацию ЭЭГ с двух каналов, проводят фильтрацию с помощью быстрого преобразования Фурье в альфа-диапазоне (частотой 8-12 Гц) и бета-диапазоне (13-30 Гц). Высчитывают среднее значение альфа- и бета-ритмов и представляют в виде аудиоинформации. Сигналы ЭЭГ регистрируют с отведений Cz-Oz, расположенных по международной системе 10-20. Длительность сеанса составляет 40-50 мин, курс включает 10-12 сеансов. Способ позволяет стабилизировать процессы биоэлектрической активности мозга, повысить эффективность лечения, сократить сроки реабилитации пациентов с тревожно-депрессивным синдромом.

Однако данный способ может быть не применим для постинсультных пациентов, имеющих не только функциональные, но и структурные повреждения головного мозга в результате ишемии.

Известны системы и способы для стимуляции нейрональной активности (RU 2558459 С2, 10.08.2015, также опубликовано как WO 2011/025830, 03.03.2011, АРГУС НЬЮРООПТИКС, ЭлЭлСи, US). Для проведения стимуляции позиционируют в носовой полости источник света проксимально к нервной клетке. Генерируют импульсы света источником для стимуляции нервной клетки в течение заданного периода времени для лечения, по меньшей мере, одного состояния пациента. Способ осуществляют с помощью системы, которая содержит: источник света, выполненный с возможностью размещения в носовой полости; контроллер, соединенный с источником света, выполненный с возможностью управления работой источника света. При этом контроллер выполнен с возможностью генерации импульсов света из источника света для стимуляции нервной клетки в течение заданного периода времени для обеспечения лечения, по меньшей мере, одного состояния. Изобретение позволяет повысить эффективность лечения, что достигается за счет позиционирования источника света в непосредственной близости к структурам ЦНС и осуществления блокирования, возбуждения или изменения передачи импульса по нерву.

Однако размещение источника света в носовой полости некомфортно для большинства пациентов, тем более страдающих нарушениями эмоционального состояния. Кроме того, данные способы стимуляции не обеспечивают индивидуализации выбора метода лечения и реабилитации у постинсультных пациентов.

Известен способ тренировки головного мозга (RU 2671199 С1, 30.10.2018, Зуева М.В.) для улучшения активности и когнитивных способностей головного мозга. При этом проводят его стимулирование оптическими, звуковыми сигналами сенсорной модальности или их комбинацией. Пространственно-временная структура сигналов имеет фрактальную размерность Хаусдорфа-Безиковича, регулируемую в диапазоне от 1 до 2, и уровень самоподобия от 2-х до 10-и. При этом стимуляцию проводят курсом из 5-30 сеансов при длительности одного сеанса стимуляции от 5 до 30 мин и частоте проведения сеансов от одного раза в день до одного раза в неделю. Применение данного изобретения ускоряет восстановление, улучшает или поддерживает мыслительную деятельность человека.

Однако данный способ касается тренировки головного мозга преимущественно у здоровых лиц, но возможность его эффективного и безопасного использования у постинсультных пациентов с эмоциональными нарушениями не подтверждена.

Известен способ немедикаментозной коррекции психоэмоционального, нейрогормонального и иммунного статусов человека (RU 2314132 С1, 10.01.2008, ООО "Научно-производственная медицинская компания "Антистрессовый центр"). Для этого одновременно используют ритмические когерентные световые, звуковые и вибротактильные воздействия, сформированные в функциональных частотных диапазонах биоэлектрической активности головного мозга человека. Когерентно связанные световые, звуковые и вибротактильные воздействия осуществляются на основе гармонической сетки колебаний, образуемой от базовой частоты путем ее мультипликации. Световое воздействие осуществляется на базовой частоте. Звуковое и вибротактильные воздействия - на базовой частоте и/или ее гармониках. Способ обеспечивает комплексное воздействие на организм человека с заранее предсказуемым результатом воздействия на специализированные регулирующие системы головного мозга, однако, не предназначен для использования у постинсультных пациентов.

Известен реабилитационный психофизиологический комплекс для тренинга с использованием биологической обратной связи (RU 2289311 С2, 20.12.2006, ООО Научно-производственно-конструкторская фирма "Медиком МТД"). Комплекс предназначен для больных с функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нервной системы, хроническими заболеваниями органов дыхания, заболеваниями мочеполовой системы. Данный реабилитационный психофизиологический комплекс для тренинга с использованием БОС содержит последовательно соединенные блок датчиков и электродов, многоканальный биоусилитель, многоканальный аналого-цифровой преобразователь, контроллер (микроЭВМ), ЭВМ обработки и анализа электрофизиологических сигналов и управления сеансами БОС-тренинга, блок предъявления стимулирующих воздействий, блок предъявления сигналов БОС и аудиотактильное терапевтическое устройство. Аудиотактильное терапевтическое устройство предназначено для воздействия звуковыми колебаниями на тело пациента и содержит микроЭВМ, блок воспроизведения из архива мелодий и звуков, многоканальный усилитель звуковой частоты и сенсорное кресло. Сенсорное кресло содержит сидение, спинку и излучатели звуковой частоты, выполненные в виде электродинамических преобразователей электрических колебаний в звуковые с возможностью установки их в спинке кресла на уровнях затылка, срединных шейных (С3, С4), грудных (Th3, Th4), поясничных (Th1, Th2) позвонков и верхушки крестца и в областях седалищного бугра, короткой головки двуглавой мышцы бедра и подколенной мышцы в сидении кресла. Технический результат от использования комплекса - расширение функциональных возможностей за счет информационного воздействия звуковыми колебаниями на тело человека при тренинге с использованием многофункциональной БОС, повышение эффективности лечения больных с нарушением физиологических функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервных систем за счет дополнительного сенсорного контроля над физиологическими процессами в механической тональности.

Однако данный комплекс является достаточно сложным в эксплуатации, транспортировке и налаживании его эффективной работы, дорогостоящим. Кроме того, он предназначен для реабилитации лишь при функциональных нарушениях ряда систем организма, при отсутствии убедительных данных о возможности его эффективного использования при структурных постинсультных нарушениях головного мозга.

Известен способ лечения больных с сосудистыми когнитивными нарушениями вследствие ишемического поражения головного мозга в раннем восстановительном периоде заболевания (RU 2682873 С1, 21.03.2019, ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Минздрава России). На фоне базовой ноотропной терапии и коррекции когнитивных нарушений с помощью курсовых занятий по стимульным методикам А.Р. Лурье проводят фотохромотерапию. Воздействуют зеленым узкополосным оптическим светодиодным излучением с длиной волны 530 нм, мощностью излучения 90 мВт. Первоначально воздействуют трансорбитально по 1,5-2,5 мин на каждую глазницу при закрытых глазах пациента, а затем этим же излучением с аналогичной длиной волны воздействуют на шейно-воротниковую зону лабильно в течение 8-10 мин с мощностью излучения 120 мВт. Курс состоит из 10-12 процедур, по 1 процедуре через день на аппарате ШАТЛ-Комби ИК+, модификация ВЕГА. Способ обеспечивает улучшение когнитивных функций у пациентов, снижение количества случаев развития у пациентов доброкачественной головной боли за счет сочетания ноотропной терапии, коррекции когнитивных нарушений по методикам А.Р. Лурье и фотохромотерапии.

Однако данный способ не предназначен для коррекции, улучшения эмоционального состояния в более позднем периоде после ишемического инсульта.

Известен аппарат цветоимпульсной стимуляции, профилактики и коррекции функциональных систем организма человека (RU 100399 U1, 20.12.2010, Жесткое С.А.). Аппарат предназначен для улучшения психосоматического состояния человека, зрительных функций и других состояний. Устройство может быть использовано в медицинских, санаторно-оздоровительных учреждениях и в домашних условиях, как под наблюдением специалистов, так и самостоятельно, индивидуальными пользователями. Сеансы лечения и профилактики аппаратом показаны при разных функциональных расстройствах, после перенапряжения и стрессов различного характера, при многих психосоматических заболеваниях, при нарушениях зрительных функций, мигренях и бессоннице. Аппарат может применяться для лечения детской близорукости, амблиопии, косоглазия. Рекомендуется для профилактики профессиональных заболеваний и снятия стрессовых состояний лицам, чья работа связана со зрительным, слуховым и эмоциональным перенапряжением, лицам, занятым в «большом» спорте, людям старческого возраста. Аппарат обеспечивает равномерное распределение светового потока, направляемого на оба глаза, снижение светопотерь; расширение функциональных возможностей. Аппарат цветоимпульсной стимуляции выполнен в виде светоизолированной, воздухопроницаемой мягкой маски с симметрично жестко закрепленными на электронной плате генератором импульсов, RGB-источниками светового излучения видимой части спектра света 400-700 нм и панели из светонепроницаемого материала с симметричными перфорированными светопроводящими зонами отверстий для воздействия на каждый глаз. Аппарат также выполнен с возможностью генерации и воспроизведения модулирующих звуковых сигналов через встроенный динамик, содержит оптическую систему равномерного распределения и передачи светового потока на выходные отверстия маски, состоящую из двух пар зеркал (отражателей) первого и второго уровня, передающих световые импульсы от RGB-источников в отверстия.

Однако данные о возможности эффективного применения данного аппарата в позднем периоде после ишемического инсульта у пациентов с эмоциональными нарушениями отсутствуют.

Известен способ немедикаментозной коррекции и/или оптимизации эмоционального, нейровегетативного и нейрокогнитивного статусов человека (RU 2466677 C1, 20.11.2012, Афтанас Л.И., Новопашина А.В.). Осуществляют воздействие ритмическими когерентно связанными световыми, звуковыми и вибротактильными стимулами. При этом перед сеансом регистрируют ЭЭГ в состоянии покоя и при предъявлении функциональных проб. Определяют индивидуальные показатели альфа-активности: частоту максимального пика альфа, ширину альфа-диапазона, глубину десинхронизации. Сеанс проводят в 3 этапа. На первом в качестве базовой частоты выбирают частоту максимального пика альфа, на втором этапе значения базовой частоты удерживают в диапазоне индивидуального ресурса пластичности, определяемого соотношениями: Rmin=4.5-0.2⋅(F-10)-0.2⋅(ΔF-6) и Rmax=22+0.8⋅(F-10)+0.9⋅(ΔF-6), где F - индивидуальная частота максимального пика альфа, ΔF - индивидуальная ширина альфа-диапазона. На третьем этапе базовую частоту доводят до значения, связанного с требуемым целевым функциональным состоянием. Общее время сеанса стимуляции определяют по формуле T=30+0.3⋅(D/10-10)2, где D - индивидуальная частота десинхронизации в %. Способ повышает эффективность коррекции, что достигается за счет учета индивидуальных особенностей пациента, однако, не предназначен для пациентов в позднем периоде после ишемического инсульта, со структурными нарушениями ЦНС.

Известен способ коррекции функциональных состояний (RU 2127135 С1, 10.03.1999, Пятакович Ф.А.), в котором стимуляцию ЦНС осуществляют цветными импульсами по частоте и интенсивности в диапазоне волн ЭЭГ синхронно с ритмами пульсового выброса и дыхания. Синхроимпульс, соответствующий текущему значению пульса, предъявляют на экране между мигающими цветными квадратами в виде прямоугольника красного цвета. Освещенность экрана падает при увеличении амплитуды вдоха. Предварительно определяют вегетативный профиль пациента и при выраженном и резко выраженном преобладании в регуляции симпатической нервной системы стимуляцию осуществляют в режиме "релаксация".

Этот режим включает временную последовательность из несущей частоты 4,0 Гц периодом 0,25 с в виде двух мигающих зеленых квадратов, прерывающихся каждые 5 с последовательностью из двух мигающих синих квадратов с частотой 8,0 Гц и периодом 0,125 с. При выявлении умеренного преобладания симпатической нервной системы или выраженном преобладании парасимпатической нервной системы стимуляцию осуществляют в режиме «гармонизация» с элементами стимуляции. Режим включает временную последовательность из трех импульсов фиолетового цвета частотой 17,0 Гц, одного импульса зеленого цвета частотой 4,0 Гц и пяти импульсов синего цвета частотой 12,5 Гц. Длительность процедуры для каждого режима 30 мин. Курс 6-10 процедур. Способ позволяет повысить эффективность коррекции различных функциональных состояний, но применяемые режимы не подходят для коррекции состояний, вызванных структурными повреждениями мозга в результате ишемического инсульта.

Известен способ реабилитации эмоционально-аффективных нарушений человека (RU 2306852 С1, 27.09.2007, Уразаева Ф.Х., Уразаев К.Ф., RU), в котором предварительно проводят ЭЭГ-исследование, осуществляют амплитудный и частотный анализ ЭЭГ и выявляют пространственно-временные характеристики активности мозга.

Первый тип нарушений ЭЭГ устанавливают, если средняя амплитуда альфа- и/или бета-ритма в лобных отведениях правого полушария ниже, чем в лобных отведениях левого полушария более чем на 40-50%.

Второй тип нарушений ЭЭГ устанавливают в случаях, если средняя амплитуда альфа- и/или бета-ритма в лобных отведениях правого полушария ниже, чем в лобных отведениях левого полушария более чем на 40-50%, и дополнительно снижена средняя амплитуда альфа- и/или бета-ритма в левых затылочных отведениях по сравнению с правым более чем на 40-50%.

Пациентам с первым типом нарушений ЭЭГ воздействие осуществляют бинауральными звуковыми волнами с частотами, соответствующими средним частотам альфа- и/или бета-ритма в правых лобных отведениях.

Пациентам со вторым типом нарушений ЭЭГ бинауральное воздействие осуществляют набором частот, который соответствует альфа- и/или бета-ритму правого лобного отведения, и частотой, соответствующей альфа- и/или бета-ритму левого затылочного отведения. При выявлении в ЭЭГ дельта- и/или тета-активности более 50-60 мкВ в набор частот бинаурального воздействия включают частоту, которая не менее чем на 1-2 Гц отличается от частоты дельта- и/или тета-активности. Время воздействия в течение одного сеанса - 30-40 мин, количество сеансов 5-20 и более. Способ расширяет арсенал средств для реабилитации при эмоционально-аффективных нарушениях у человека. Данный способ может быть использован не только при функциональных нарушениях, но и при последствиях органических поражений мозга.

Таким образом, из уровня техники следует, что в настоящее время все больший интерес вызывают именно немедикаментозные способы реабилитации состояния неврологических пациентов. Одним из интенсивно развивающихся направлений немедикаментозной коррекции психофизиологического состояния организма являются методы нейротерапии, которые используют различные способы воздействия на организм, в том числе акустическими, зрительными, тактильными, а также температурными сигналами. При нейротерапии воздействие на пациента сенсорными сигналами разных модальностей осуществляется в режимах как прямой стимуляции, так и БОС, с учетом знаний о ритмах ЭЭГ.

Известен способ коррекции функционального состояния неврологических больных, основанный на использовании сигналов БОС по биоэлектрической активности мозга пациента (Джунусова Г.С., Курмашев Р.А. Использование адаптивного биоуправления по ЭЭГ для коррекции функционального состояния неврологических больных. Физиология человека, 2002, том 28, №1, стр. 18-22). В данном методе организуется визуальная обратная связь по альфа-, бета-, тета- и дельта-ритмам ЭЭГ. В качестве сенсорного сигнала БОС используют световые сигналы четырех цветов, которые включаются в соответствии с появлением в текущей ЭЭГ колебания, принадлежащего одному из четырех ритмов. При появлении колебания альфа-ритма включается зеленый свет, при появлении колебания бета-ритма - желтый, при появлении колебания тета-ритма - оранжевый, при появлении колебания дельта-ритма - красный. Регистрация ЭЭГ осуществляется в лобных, височных, теменных и затылочных областях левого и правого полушарий головного мозга. Пациенту предлагается найти такое состояние, при котором указанный врачом-оператором цвет появляется максимально часто. В результате таких лечебных процедур наблюдается положительная динамика состояния пациентов.

Известно, что сигналы мозга, в частности ЭЭГ, являющиеся следствием активности нервной ткани, слагаются из двух компонентов: собственной, или фоновой, и вызванной активности нервных клеток (Гасанов У.Г. Системная деятельность корковых нейронов при обучении. М., Наука, 1981). Первый компонент определяется внутренними событиями организма, тогда как вызванная активность детерминируется внешними событиями окружающей среды. Задача канала БОС заключается в передаче информации о состоянии организма. Следовательно, в сигнале БОС, в первую очередь, должна отображаться информация о собственной активности мозга. Таким образом, сенсорные стимулы, отражающие параметры ЭЭГ, не должны провоцировать вызванную активность. Известно, что увеличение времени нарастания сенсорного сигнала приводит к уменьшению амплитуды вызванных ответов мозга, то есть величина градиента сенсорного сигнала прямо пропорциональна амплитуде вызванного ответа мозга (Альтман Я.А. Слуховая система. Л., Наука, 1990). Отсюда следует, что мгновенная подача сенсорного сигнала будет приводить к появлению вызванной активности и, следовательно, искажению информации о собственной активности мозга. Мгновенное нарастание и спад сенсорных сигналов является общим недостатком известных способов организации БОС. Этот недостаток ограничивает эффективность перечисленных известных способов.

Для устранения вышеперечисленных недостатков в заявляемом нами способе медицинской реабилитации пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта было решено использовать известную систему Mind Spa, включающую многофункциональные очки со встроенными светодиодами, встроенные программы психофизиологического воздействия, позволяющие проводить как различные виды стимуляции мозга, так и релаксации, и наушники (фигура 1).

Данная система является доступной (стоимость в России около 20 тыс.руб.) и мобильной, в связи с чем, может использоваться как в стационарах, санаториях, амбулаторно, так и в домашних условиях самим пациентом после консультации с врачом.

В качестве прототипа изобретения нами рассмотрен способ реабилитации постинсультных пациентов в позднем восстановительном периоде с использованием системы Mind Spa, характеризующий результаты ранее проведенных нами исследований данной проблемы (Кузюкова А.А., Одарущенко О.И., Рачин А.П. Аффективные расстройства в постинсультном периоде: клинико-психологическая реабилитация // РМЖ «Медицинское обозрение» №4(11) от 01.05.2019, с.66-70, https://www.rmj.ru/articles/newologiya/Affektivnye_rasstroystva_v_postinsulytnom_periode_kliniko-psihologicheskaya_reabilitaciya/#ixzz640UBws8E).

Проблема психологической адаптации пациентов с депрессивными состояниями после инсульта к условиям жизни и деятельности особенно остро заявляет о себе сегодня, когда увеличена продолжительность профессиональной деятельности человека. В связи с этим большое значение имеет психологическая реабилитация, способствующая настроенности на преодоление возникшего в результате ОНМК дефекта, коррекцию отношения к болезни и лечению, оптимистическую лечебную и жизненную перспективу.

Поскольку постинсультные пациенты обычно характеризуются определенной эмоциональной неустойчивостью, выраженным состоянием тревоги, то целью индивидуальных психокорректирующих воздействий должна стать нормализация их психического, в частности эмоционального, состояния.

В психологической реабилитации пациентов с депрессивными состояниями после инсульта решаются две главные задачи: 1) снижение психоэмоционального напряжения; 2) сужение зоны болезни и формирование положительного отношения к лечению.

Для снижения психоэмоционального напряжения на фоне соответствующего медикаментозного лечения (ноотропы, сосудистые препараты, антидепрессанты) используется система Mind Spa с встроенными программами для релаксации. Система включает в себя управляющее устройство, очки со встроенными светодиодами и наушники (фигура 1). Пациенты принимают процедуру обычно с закрытыми глазами, сидя или лежа в удобной позе, в среднем 22 мин на одну программу. Система Mind Spa обеспечивает условия для самовосстановления и выхода из чрезмерно напряженного состояния, благодаря эффекту «следования за частотой» (мозг настраивается на частоту световых мельканий). Наиболее часто применяют низкочастотные альфа-волны, соответствующие глубокому расслаблению и легким медитативным состояниям.

Сужение зоны болезни проводят в случае обесценивания собственных усилий пациента. Пациента ориентируют на осознание уже имеющихся достижений в восстановлении функций. Для этого применяют психотерапевтическое убеждение, внушение, демонстрацию результатов тренировок - все, чтобы пациент убедился в способности собственного организма к выработке новых условных рефлексов и к приобретению новых навыков. На занятиях психолог подчеркивает улучшение состояния больного от занятия к занятию.

Важную роль в психологической реабилитации отводится работе и с родственниками больных, которые нередко обращаются за помощью в оптимизации своих отношений с пациентом, в случаях его негативизма, отказа от процедур или агрессивного поведения.

С частью пациентов при необходимости проводится индивидуальная поддерживающая психотерапия. Важная роль в психотерапевтической работе отводится развитию эмоционального реагирования и формированию эмоциональной регуляции. Для этого используются различные психотерапевтические подходы и методы: аутогенная тренировка, рациональная и поведенческая психотерапия. По завершении занятий отмечают положительную динамику эмоционального состояния, подтвержденную повторными обследованиями. При этом предварительное изучение эмоционально-личностной сферы пациентов с депрессивными состояниями после инсульта позволяет определить индивидуальные психологические задачи и выбрать наиболее целесообразные способы психологической реабилитации.

В предлагаемом ниже способе медицинской реабилитации решается задача повышения индивидуализации воздействия на таких пациентов, с учетом особенностей их психоэмоционального состояния, с дифференциацией выбора программ воздействия устройством Mind Spa и определенных техник психотерапии для улучшения результатов реабилитации.

Следует отметить, что работа многофункциональных очков Mind Spa основана на различных программах воздействия, как стимулирующих, так и расслабляющих (Инструкция и руководство пользователя Mind Spa, A/V Stim, LLC 2, 2013 г, 25 с.).

Система Mind Spa является пассивной (нет необходимости прикладывать какие-либо усилия) и включает в себя управляющее устройство, очки со встроенными светодиодами и наушники. Обычно очки используют с закрытыми глазами, сидя или лежа в удобной, расслабленной позе, в среднем от 22 до 30 минут.

Веки являются достаточно тонкими и пропускают мигающий свет, идущий от светодиодов. Далее он проникает в виде электрических импульсов в мозг. Эта пульсация света, наряду со звуком, создает мягкую прослойку, благодаря естественному «эффекту следования за частотой».

Мигающий свет способен изменять частоты биоэлектрической активности мозга, т.е. мозг как бы настраивается на частоту световых мельканий. Свет в сочетании со звуком, подаваемым в наушники, еще эффективнее влияет на мозговую активность. Вместе с тем, в отличие от электростимуляции, этот эффект остается достаточно мягким и естественным.

Например, установлено, что пламя костра мерцает с частотой, соответствующей альфа-ритму мозга - ритму покоя и удовольствия.

Mind Spa генерирует специальные звуковые и световые частоты, чтобы помочь естественным образом индуцировать специфическую биоэлектрическую активность мозга в соответствии с заданными целями. Мозг, в основном, продуцирует 4 типа электромагнитных волн, в зависимости от этого варьируются состояния человека от полностью пробужденного активного бета-состояния, далее к спокойному, но сфокусированному альфа-состоянию, потом к глубоко медитативному тета-состоянию, и, наконец, к глубокому заторможенному сонному дельта-состоянию мозга.

С помощью Mind Spa можно научиться легко входить в спокойное сфокусированное состояние и достаточно долго поддерживать его, даже находясь под психологическим давлением, в том числе, будучи изначально в эмоционально-негативном состоянии. При этом сохраняются острота восприятия, ясность мысли и скорость реакции, как в период активного бодрствования.

В предложенном способе используют встроенные программы Mind Spa, основанные на альфа- и тета-состояниях биоэлектрической активности головного мозга. Они и рассмотрены ниже.

Альфа-частоты находятся в диапазоне 8-13 Гц и отражают расслабленное состояние с одновременным внешним и внутренним фокусами внимания. При более высоких частотах - это ясная голова и спокойное тело - состояние. Низкочастотные альфа-волны соответствуют глубокому расслаблению и легкому медитативному состоянию.

Альфа-волны применяются для самовосстановления, ускоренного обучения, при творческих процессах. Если нужно выйти из чрезмерно напряженного или, напротив, сонного состояния, то пассивный тренинг Mind Spa с использованием альфа-частот может это обеспечить, устранив внутренний стрессогенный диалог, ведущий к потере энергии, что оказывает положительное влияние на самочувствие.

Тета-частоты лежат в диапазоне 4-8 Гц и отражают глубоко расслабленное «плывущее» состояние с внутренним фокусом внимания. Человек входит в него перед засыпанием или непосредственно перед тем, как проснуться. Это состояние - источник творческих процессов, «энергетический сон». Непременным условием попадания в эти состояния является альфа-тренинг на регулярной основе. Как и выход из тета-состояния.

Mind Spa, однако, не стоит использовать для воздействия на пациентов:

- страдающих от судорожной активности, эпилепсии, после травм мозга, с нарушениями психики, повышенной фотосенситивностью, любой степенью дегенерации желтого пятна;

- имеющих кардиостимуляторы, кардиоаритмию или иные подобные сердечные заболевания;

- несовершеннолетних;

- находящихся под воздействием наркотических средств или алкоголя, любых сильнодействующих медицинских препаратов;

- перед вождением автомототранспорта или управлением любыми механизмами.

Необходимо прекращать воздействие и в случае появления следующих симптомов: головокружение, мигрень, сильное беспокойство.

Возможно дополнительное использование режима AudioStrobe, который синхронизирует музыку и пульсирующий свет в очках, создавая комплексный сенсорный эффект. Для этого в комплекте обычно поставляются и компакт-диски для проигрывания через Mind Spa, которые декодируются устройством и переводятся в цифровые сигналы для управления очками. Эти цифровые сигналы записаны на частотах, лежащих выше уровня обычного слухового восприятия, поэтому качество музыкального материала полностью сохраняется.

В нашем способе в зависимости от диагностируемого состояния эмоционального благополучия или неблагополучия мы применяем различные режимы работы Mind Spa, которые подробно рассмотрены ниже.

При различных невротических состояниях известно использование рациональной эмоциональной (рационально-эмотивной) поведенческой терапии (РЭПТ) (Елена Ромек. Логика эмоций// Школьный психолог, №24, 2006, с. 24-26). Главная цель РЭПТ заключается в выявлении и корректировке иррациональных («магических») убеждений. РЭПТ помогает сделать их осмысленными, соответствующими реальности, жизненным целям человека, интересам его личности. А изменение центральных убеждений влечет за собой изменение и эмоций, и поведения.

Первая задача РЭПТ-терапевта - показать клиенту, что его болезненные чувства -страх, депрессия, вина и т.д., обусловлены не несчастьями, которые уже произошли или могут, по его мнению, произойти, а тем, как он их воспринимает. Когда люди расстраиваются, огорчаются, т.е. испытывают негативные эмоции, то в одних случаях придерживаются рациональных убеждений, а в других - иррациональных. Рациональные убеждения соответствуют реальности, логичны, недогматичны, обусловливают функциональные эмоции и конструктивное поведение. Иррациональные убеждения, напротив, не соответствуют реальности, нелогичны, догматичны, ведут к дисфункциональным эмоциям и неконструктивному поведению.

Самым важным методом РЭПТ, помогающим отбросить иррациональные убеждения и избавиться от дисфункциональных чувств, является метод сократического диалога, или диспутирования, когда, задавая «наивные» вопросы, можно вынудить клиента признать ложность своих показаний.

Так, успешное диспутирование обычно приводит к тому, что (1) человек обретает способность самостоятельно выявлять и оспаривать свои иррациональные убеждения, и (2) у него формируется гибкое «взрослое» мировоззрение, позволяющее избегать возобновления невротических проявлений. Но можно ли изменить убеждения человека, если они формировались всю его жизнь?

В Институте А. Эллиса любят рассказывать историю рождения идеи РЭПТ. В начале 50-х гг. Эллис - тогда психоаналитик - в который раз выслушивал жалобы своей клиентки на то, что ее неудачи в личной жизни обусловлены насилием, которому она подвергалась в детстве со стороны отца. Потеряв терпение, Эллис воскликнул: «Не Ваш отец, а Ваше собственное убеждение в том, что трагическое событие из Вашего детства обрекает Вас на одиночество, делает Вас несчастной!» Клиентка замолчала. И через пару минут озадаченно произнесла: «Вы хотите сказать, что не мой отец, а я сама несу ответственность за то, что мне так плохо?!.. Так вот в чем дело!».

Большинство иррациональных убеждений внушаются в детстве родителями и воспитателями. Этим объясняется их устойчивость: они успели пустить корни, стать частью личности человека еще до того, как он научился критически мыслить, проверять те или иные идеи на истинность и познакомился с более рациональными формами мышления.

Другим источником «магических» убеждений являются стереотипы общественного сознания, черпаемые ежедневно из средств массовой коммуникации, повседневного общения и т.п. Таким образом, некритически усвоенные в детстве иррациональные убеждения постоянно подкрепляются во взрослой жизни человека. Чтобы изменить иррациональные убеждения, необходимо:

а) привлечь к ним внимание или вывести их на сознательный уровень;

б) показать, что именно они вынуждают нас чувствовать себя несчастными;

в) выявить с помощью диспутирования нелогичность, ложность иррациональных убеждений, их несоответствие нашим жизненным целям;

г) научиться думать по-другому и по-другому формулировать наши желания, предпочтения и ожидания;

д) закрепить новые рациональные убеждения и научиться придерживаться их в повседневной жизни.

Перечисленные выше шаги и составляют терапевтическую стратегию РЭПТ.

Техническим результатом изобретения является индивидуализация и дифференцированный подход к лечению и реабилитации пациентов в позднем восстановительном периоде после ишемического инсульта, с учетом особенностей объективно установленного эмоционального статуса пациента, что позволяет увеличить реабилитационный эффект в виде улучшения качества жизни пациентов и их близких, ускорить социализацию за счет восстановления эмоционального состояния пациентов с сохранением данного эффекта на длительный срок.

Для этого нами предложен способ комплексной медико-психологической реабилитации пациентов в поздний восстановительный период после острого ишемического инсульта, включающий комплекс соответствующего медикаментозного и физического воздействия в виде массажа и ЛФК, а также психологическую реабилитацию путем психофизиологического и психотерапевтического воздействия.

Способ отличается тем, что психологическую реабилитацию проводят индивидуально - с учетом состояния эмоционального благополучия или неблагополучия пациента. Для этого предварительно используют методику оценки эмоционального благополучия Одарущенко О.И. «Тест на эмоциональное благополучие 1.0», включающую проведение 9-ти субтестов, определяющих следующие 9 психологических параметров:

1) интернальность в области семейных отношений,

2) контактность,

3) субъективное благополучие,

4) креативность,

5) самопринятие,

6) гибкость поведения,

7) индекс нравственности,

8) зрелость личности,

9) самоуважение,

с последующим использованием их значений при расчете обобщенного критерия (ОК) психического здоровья, отражающего уровень эмоционального благополучия, по формуле:

где ОК - обобщенный критерий психического здоровья, Pi - значение ранга i-того психологического параметра из упомянутых 9-ти, Mi - коэффициент весомости i-того психологического параметра, n=9 - количество используемых психологических параметров.

При этом за коэффициенты весомости Mi параметров принимают, соответственно:

- интернальность в области семейных отношений - M1=0,17

- контактность - М2=0,22

- субъективное благополучие - М3=0,19

- креативность - М4=0,028

- самопринятие - М5=0,028

- гибкость поведения - М6=0,084

- индекс нравственности - М7=0,084

- зрелость личности - М8=0,11

- самоуважение - М9=0,084.

Причем в соответствии с методикой вначале проводят 9 субтестов методики на определение значения каждого из параметров в баллах, затем полученные значения параметров в баллах по девяти субтестам ранжируют в соответствии с таблицей 1, приведенной ниже в описании, и вычисляют ОК по формуле (1), в условных ед.

В случае, если значение ОК равно или более 11,2 условных ед., что отражает эмоциональное благополучие пациента, то в качестве психофизиологического воздействия осуществляют курс из ежедневных сеансов электроимпульсного воздействия с помощью устройства - многофункциональных очков Mind Spa, используя программу «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» Alpha 1 устройства Mind Spa в течение 10 дней. При этом в первые три дня время воздействия в течение одного сеанса устанавливают - 10 мин, в последующие дни - по 22 мин, а в качестве психотерапевтического воздействия используют рационально-эмотивно-поведенческую психотерапию (РЭПТ) длительностью сеанса 60 минут, который проводят после сеанса воздействия Mind Spa два раза в неделю.

А если значение ОК менее 11,2 условных ед., что отражает эмоциональное неблагополучие пациента, то в качестве психофизиологического воздействия осуществляют 12-дневный курс из ежедневных сеансов электроимпульсного воздействия с помощью устройства - многофункциональных очков Mind Spa, используя вначале программу Mind Spa «Прогрессивного глубокого Тета Тренинга» Theta I, устанавливая ее длительность - 10 мин. Затем проводят психотерапевтическое воздействие в виде сеанса РЭПТ длительностью 60 минут 2 раза в неделю, затем - снова воздействуют аппаратом Mind Spa в течение 10 мин, но уже программой «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» Alpha II устройства Mind Spa, причем в дни, свободные от проведения РЭПТ, и альфа-тренинг осуществляют непосредственно после проведения тета-тренинга. Не менее чем через 3 часа после этого проводят повторные воздействия последовательно - вначале 10 мин по программе Theta I, затем 10 мин по программе Alpha II. По окончании 12-дневного курса воздействий определение ОК пациента повторяют, и при его значении выше или равном 11,2 условных ед. считают воздействия эффективными и прекращают.

При сохранении значения ОК менее 11,2 - повторяют указанное психофизиологическое и психотерапевтическое воздействие для эмоционально неблагополучного пациента курсом 12 дней.

Следует отметить, что в процессе разработки приемлемых и наиболее оптимальных режимов реабилитационного воздействия на постинсультных пациентов, в частности, определенных сочетаний программ Mind Spa и психотерапевтической техники РЭПТ, нами использовались разные их сочетания, последовательность, продолжительность воздействий. В целом, следует отметить, что пациенты с выраженным эмоциональным неблагополучием, установленным по представленному тесту, требуют к себе большего внимания, временных ресурсов, чем пациенты, ОК которых находится в границах установленной нормы.

При этом наиболее приемлемыми как по общей эффективности реабилитации, так и в плане наибольшей комфортности пациентов (отсутствия усталости после процедур, временнОго удобства их проведения в зависимости от длительности воздействий и времени суток, в которое проводили процедуры, в том числе, с учетом принципов хронобиологии и хронотерапии, а также выбора общей длительности курсов воздействия) мы остановились на предлагаемых режимах. Это было связано с тем, что, как показали исследования на группах пациентов, увеличение количества или длительности процедур не приводило к дальнейшему возрастанию эффектов реабилитации. Их уменьшение на 1-2 процедуры являлось недостаточным для того, чтобы пациент стойко менял свое отношение к болезни, убеждался в возможности собственной активности.

Проводились также исследования, какие виды психотерапии для данной группы пациентов являются наиболее, оптимально приемлемыми. Исследования привели нас к технике РЭПТ.

Как будет показано ниже, у эмоционально благополучных пациентов даже двигательные функции восстанавливались лучше на фоне РЭПТ в комплексе с Mind Spa, массажем и ЛФК, даже при меньшем количестве сеансов, в то время как у эмоционально неблагополучных пациентов столь же выраженных эффектов, несмотря на включение в комплекс все тех же процедур Mind Spa, РЭПТ, массажа и ЛФК, не наблюдалось. По нашему мнению, этот факт связан с тем, что таким пациентам более быстрый эффект не позволяло получить именно выраженное нарушение психоэмоционального состояния, которое и требовало коррекции в первую очередь. Обеспечить ее в достаточно короткий срок помогал именно такой режим воздействия с помощью Mind Spa и РЭПТ. В последующем, дополнительно к проведенным курсам, предлагаемым в данном способе, у таких пациентов в случае достаточного двигательного восстановления могут проводиться курсы ТОП для того, чтобы улучшить уже целостное состояние человека, «воссоединив» и уравновесив вклад разума, эмоций и тела в поведение, активность пациента.

Следует отметить также, что заявляемый способ может быть использован не только при реабилитации после легких и умеренных степеней тяжести перенесенного инсульта, но и при реабилитации более тяжелых пациентов.

Примеры реализации способа

На базе нейрореабилитационного отделения были получены результаты исследований применения предлагаемого способа при реабилитации пациентов в позднем восстановительном периоде после ишемического инсульта.

В ходе исследования, помимо применяемого по данному изобретению «Теста на эмоциональное благополучие 1.0», для контроля также использовались общепринятые валидные методики оценки психофизиологического состояния, когнитивных и двигательных способностей пациентов.

По результатам данных исследований установлено, что под действием предлагаемых реабилитационных приемов у пациентов группы, получавшей комплекс воздействий согласно заявленному способу (с подгруппами эмоционально благополучных и неблагополучных), достоверно снижался уровень реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, нормализовались когнитивные функции (память, внимание) по тесту Mini Mental State Exemination, снижался уровень депрессии по тесту ТИД (тревожность и депрессия), уменьшалось количество ошибок и время реакции в визуальных и акустических сенсомоторных пробах, увеличивался индекс альфа-ритма, уменьшался индекс бета-ритма и снижался уровень межполушарной асимметрии. Статистически значимо улучшались и результаты двигательных тестов в подгруппе эмоционально благополучных пациентов. У эмоционально неблагополучных пациентов такие результаты (двигательные улучшения) не были статистически значимыми.

Всего обследовано 48 пациентов в позднем восстановительном периоде после инсульта (давность - 6,5-8,5 мес), из которых 28 составляли пациенты с правополушарным инсультом, 20 - с левополушарным инсультом. Пациенты с разной степенью тяжести перенесенного инсульта распределялись по группам рандомизированно. При этом пациенты с легкой степенью нарушений составляли ~41,6%, умеренной - 45,8%, тяжелой - 12,6%.

У всех пациентов, среди которых было 25 женщин и 23 мужчины (возраст 43-65 лет), отмечались явления центральных парезов, соответствующих локализации инсульта, легкие или умеренные дизартрические нарушения, снижение памяти и внимания. Пациенты также предъявляли жалобы на тревожно-депрессивные нарушения. По данным известных опросников (см. выше) такие нарушения были выявлены до начала реабилитации у всех пациентов, но в различной степени выраженности - от легких до средне-тяжелых.

Учитывалось заключение специалиста об отсутствии в клинической ЭЭГ признаков судорожной активности мозга. Все больные получали соответствующее лечение препаратами ноотропного ряда и улучшающими кровообращение, а также массаж и ЛФК в соответствии с имеющимися двигательными нарушениями.

При этом все пациенты были рандомизированно распределены на 4 группы по 12 человек:

Группа 1 - пациенты, получавшие реабилитационное воздействие по заявленному способу. При этом в соответствии с проведенным тестом на эмоциональное благополучие пациенты данной группы были распределены на 2 подгруппы, получавшие дифференцированное воздействие: 1а - эмоционально благополучные (ОК больше 11,2 усл. ед., 5 человек) и 1б - эмоционально неблагополучные (ОК менее 11,2 усл. ед., 7 человек).

Группа 2 - подгруппы: 2а - эмоционально благополучные (ОК больше 11,2 усл. ед., 4 человека) и 2б - эмоционально неблагополучные (ОК менее 11,2 усл. ед., 8 человек), но все получали одинаковое ежедневное воздействие с помощью программы Mind Spa по альфа-тренингу с последующими сеансами РЭПТ, общее количество сеансов по Mind Spa - в течение 15-17 дней, а РЭПТ - 2 раза в неделю.

Группа 3 - подгруппы: 3а - эмоционально благополучные (ОК больше 11,2 усл.ед., 4 человека), и 3б - эмоционально неблагополучные (ОК менее 11,2 усл. ед., 8 человек), получали одинаковое ежедневное 22-минутное воздействие с помощью программы Mind Spa по альфа-тренингу с последующими сеансами РЭПТ, с последующим - не менее чем через 3 часа сеансами воздействия Mind Spa по тета-тренингу, общее количество сеансов по Mind Spa - в течение 15-17 дней, РЭПТ - 2 раза в неделю.

Группа 4 - подгруппы: 4а - эмоционально благополучные (ОК больше 11,2 усл. ед., 4 человека), и 4б - эмоционально неблагополучные (ОК менее 11,2 усл. ед., 8 человек), получали одинаковое ежедневное 23-минутное воздействие с помощью программы Mind Spa по тета-тренингу в количестве 15 сеансов с сеансами РЭПТ - 2 раза в неделю.

Статистический анализ результатов проводили с использованием программного пакета «STATISTIKA». Оценка достоверности вычислялась по t-критерию Стьюдента. Результаты были признаны достоверными.

Следует отметить, что наибольшая эффективность в плане устранения тревожно-депрессивных нарушений, а также когнитивных и даже двигательных проблем наблюдалась у пациентов первой группы, причем обеих подгрупп. Это связано, по нашему мнению, с тем, что эмоциональное состояние влияет на все сферы деятельности человека. Поэтому улучшение психоэмоционального статуса постинсультных пациентов положительно и значимо сказывалось на результатах их реабилитации в том числе, в плане когнитивных и двигательных улучшений, повышалась самооценка пациентов, вера в свои силы, в лучший исход, возвращение к социальной жизни.

Что касается более низких уровней эффективности у пациентов групп 2, 3 и 4, считаем, что, несмотря на то, что пациенты данных групп получали большее количество реабилитационных сеансов, которые не были дифференцированы с учетом эмоционального благополучия/неблагополучия, увеличение их длительности или общей длительности курса, скорее, выступало в роли утомляющего фактора. Это объясняет даже некоторое ухудшение психоэмоционального состояния у пациентов подгрупп (б) в каждой из групп 2, 3, 4, несмотря на то, что они получали курсы воздействия увеличенной длительности. Представляется, что в связи с этим же, были менее выражены и положительные эффекты реабилитации двигательной и когнитивной сфер этих пациентов (группы 2, 3, 4), поскольку такая реабилитация происходила на фоне выраженных психоэмоциональных нарушений - психоэмоционального неблагополучия.

При оценке психофизиологического статуса по тесту Спилбергера-Ханина у этих пациентов обнаруживалась динамика перехода реактивной тревожности с умеренной до легкой, а личностной - с высокой до умеренной. Однако она сохранялась и по окончанию курса воздействий, в то время как у пациентов обеих подгрупп группы 1 тревожность по обеим шкалам снижалась до легкой или вообще не определялась. Уровень депрессии по шкале Зунга также значимо снижался лишь у пациентов группы 1 (обеих подгрупп), в отличие от групп 2-4.

По данным анализа ЭЭГ до начала реабилитации в лобных отведениях большинства пациентов (~72%) отмечалась значительная выраженность дельта- (до 30%) и тета-ритма (до 43%). Индекс альфа-ритма до 52% в затылочном отведении и до 35% в лобном отведении. У всех пациентов наблюдалось искажение альфа-веретен медленноволновыми тета- и дельта-колебаниями. Интенсивность бета-ритма в лобных отведениях достигала 32%. Наблюдалась выраженная межполушарная асимметрия (пониженная амплитуда колебаний, более выраженная на стороне инсульта), особенно в передних отделах мозга. В кросскорреляционном анализе отмечалась значительно сниженная взаимосвязь лобных и затылочных отведений, больше - на стороне инсульта. Ритмическая фотостимуляция в качестве функциональной нагрузки вызывала усвоение отдельных частот и усиление пароксизмальных проявлений, гипервентиляция усиливала медленную активность. Выявлялась задержка формирования регионарных различий по показателям пространственной синхронизации. Данные результаты говорили о снижении уровня активации коры и снижении реакции бодрствования (таламокортикальная дизрегуляция). Наблюдавшиеся аффективные расстройства (тревога, страх, депрессия) были обусловлены дефицитом положительной мотивации, вызванной нарушением в системе управления мезокортиколимбических структур мозга. Нарушения в сфере эмоционального подкрепления являлись причиной рассогласования системных механизмов регуляции ЦНС (внимание, память, речь, поведение). Дисфункция таламокортикальных структур также влияла на когнитивные нарушения (память, внимание и др.).

В процессе проведения процедур в соответствии с заявляемым способом выявлена реструктуризация биоэлектрической активности головного мозга пациентов. Показано, что среднее значение дельта-активности у пациентов 1 группы (обеих подгрупп) в точках Fp1, Fp2 снизилось с 15,3±4,4 до 12,2±3,1% (р<0,05). В затылочных отведениях дельта-активность снизилась с 4,6±2,5 до 2,9±1,3% (р<0,01). В диапазоне альфа-ритма значительный рост интенсивности обнаружен в затылочных отведениях с 56,6±11,0 до 64,0±12,2% (р<0,05). Достоверное снижение бета-активности было зарегистрировано в затылочных отведениях с 20,7±9,0 до 15,6±7,8% (р<0,05) и в лобных отведениях с 29,97±9,5 до 23,0±7,7% (р<0,01). В области тета-ритма в лобных отведениях отмечалось увеличение интенсивности с 23,4±4,2 до 26,6±4,6% (р<0,02), в затылочных отведениях уменьшение с 17,2±5,6 до 14,2.±3,8% (р<0,05). Уровень межполушарной асимметрии БЭА мозга, оцененный по разнице периодограмм ЭЭГ справа и слева, уменьшился с 17,4±4,8 до 11,2±1,3% в лобных отделах и с 24,5±14 до 18,7±8,4% в затылочных отделах головного мозга.

Таким образом, в результате лечения в соответствии с заявляемым способом наблюдалась отчетливая функциональная нормализация паттерна ЭЭГ: увеличение мощности альфа-ритма, уменьшение тета- и дельта-активности.

У пациентов групп 2, 3, 4 хотя подобные тенденции к нормализации ритмов ЭЭГ и имели место, однако, не достигали достоверных значений улучшения. Однако заметно прослеживалось, что у пациентов из эмоционально благополучных подгрупп этих групп положительная динамика была более выраженной.

При анализе функции внимания найдено укорочение латентного периода сенсомоторной реакции на визуальные слова с 457±103 до 403±55 мс при 15 и 3% ошибок соответственно и на двойной тон с 498±67 до 410±60 мс при 15 и 3% ошибок соответственно. Положительная динамика при анализе когнитивных процессов подтвердилась и в результатах изменения состояния пациентов по данным клинических наблюдений. У больных группы 1 заметно улучшилось самочувствие, настроение, повысилась самооценка, снизился уровень тревожности, улучшился сон. У всех пациентов группы 1 к концу курса реабилитации появилась критика к своему поведению, чего нельзя было сказать о пациентах из других групп (критика к своему поведению появилась лишь в ~ 40-42% случаев).

В катамнезе у пациентов группы 1 (обеих подгрупп) - через 6-8 мес наблюдается удовлетворительная социализация в ~95% случаев (больные заняты тем или иным видом трудовой деятельности), у пациентов групп 2-4 в среднем - только в 36-38%.

Предлагаемый способ нормализации психофизиологического состояния пациентов может быть широко использован в медицинских и реабилитационных учреждениях различного профиля, в том числе в больницах, поликлиниках, санаториях, домах отдыха и пансионатах.

Список литературы

1. Александров, А.А. Современная психотерапия / А.А. Александров. - СПб.: «Академический проект». - 1997. - 335 с.

2. Ермакова, Н.Г. Изучение отношения к болезни и к лечению, как способ выявления реабилитационного потенциала больного с последствиями инсульта / Н.Г. Ермакова // Многообразие психологической помощи. - СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена. - 2008. - 159 с.

3. Рачин, А.П. и др. Хроническая цереброваскулярная патология, эндотелиальная дисфункция и эффективность релиз-активных препаратов к эндогенным регуляторам мозга / А.П. Рачин, С.Н. Выговская, М.Б. Нувахова, А.А. Воропаев, Л.Ю. Тарасова, С.А. Рачин, Д.В. Смирнова [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2018/03/15436935/

4. Разинкин С.М., Котенко Н.В., Марченкова Л.А., Риффель А.В. Скрининг-диагностика функционального состояния организма в реабилитации и курортологии. Москва, 2019.

Изобретение относится к медицине, неврологии, медицинской психологии и психотерапии, психофизиологии и может быть использовано в том числе для психологического и психофизиологического восстановления пациентов в позднем периоде после ишемического инсульта (в сроки более 6 мес после инсульта). Проводят комплекс соответствующего медикаментозного и физического воздействия в виде массажа и ЛФК, а также психологическую реабилитацию путем психофизиологического и психотерапевтического воздействия. Для этого предварительно используют методику оценки индивидуального эмоционального благополучия пациента по Одарущенко О.И. «Тест на эмоциональное благополучие 1.0», включающую проведение 9-ти субтестов, определяющих следующие 9 психологических параметров: 1) интернальность в области семейных отношений, 2) контактность, 3) субъективное благополучие, 4) креативность, 5) самопринятие, 6) гибкость поведения, 7) индекс нравственности, 8) зрелость личности, 9) самоуважение. Их значения используют при ранжировании и расчете обобщенного критерия (ОК) психического здоровья, отражающего уровень эмоционального благополучия, по оригинальной формуле. Если значение ОК равно или более 11,2 усл. ед., что отражает эмоциональное благополучие пациента, то в качестве психофизиологического воздействия осуществляют курс из ежедневных сеансов электроимпульсного воздействия с помощью устройства - многофункциональных очков Mind Spa, используя программу «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» Alpha 1 устройства Mind Spa в течение 10 дней. В первые три дня время воздействия в течение одного сеанса устанавливают 10 мин, в последующие - по 22 мин, а в качестве психотерапевтического воздействия используют рационально-эмотивно-поведенческую психотерапию (РЭПТ) длительностью сеанса 60 мин, который проводят после воздействия Mind Spa два раза в неделю. Если значение ОК менее 11,2 усл. ед. (отражает эмоциональное неблагополучие пациента), то в качестве психофизиологического воздействия осуществляют 12-дневный курс из ежедневных сеансов воздействия с помощью Mind Spa, используя вначале программу «Прогрессивного глубокого Тета Тренинга» Theta I, устанавливая ее длительность 10 мин. Затем психотерапевтическое воздействие в виде сеанса РЭПТ длительностью 60 мин 2 раза в неделю, затем снова воздействуют аппаратом Mind Spa в течение 10 мин, но уже программой «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» Alpha II, причем в дни, свободные от РЭПТ, и альфа-тренинг осуществляют непосредственно после проведения тета-тренинга. Не менее чем через 3 ч после этого проводят повторные воздействия последовательно - вначале 10 мин по программе Theta I, затем 10 мин по программе Alpha II. После 12-дневного курса определение ОК пациента повторяют, и при его значении выше или равном 11,2 усл. ед. считают воздействия эффективными и прекращают. При сохранении ОК менее 11,2 повторяют указанное психофизиологическое и психотерапевтическое воздействие для эмоционально неблагополучного пациента курсом 12 дней. Способ обеспечивает индивидуальный, дифференцированный подход к реабилитации пациентов в позднем восстановительном периоде после ишемического инсульта с учетом особенностей объективно установленного эмоционального статуса пациента. Это увеличивает реабилитационный эффект, улучшает качество жизни пациентов и их близких, ускоряет социализацию за счет восстановления эмоционального состояния пациентов с сохранением эффекта на длительный срок. 1 ил., 1 табл., 1 пр.

Способ комплексной медико-психологической реабилитации пациентов в поздний восстановительный период после острого ишемического инсульта, включающий комплекс соответствующего медикаментозного и физического воздействия в виде массажа и ЛФК, а также психологическую реабилитацию путем психофизиологического и психотерапевтического воздействия,

отличающийся тем, что

психологическую реабилитацию проводят индивидуально с учетом состояния эмоционального благополучия или неблагополучия пациента,

для этого предварительно используют методику оценки эмоционального благополучия Одарущенко О.И. «Тест на эмоциональное благополучие 1.0», включающую проведение 9-ти субтестов, определяющих следующие 9 психологических параметров:

1) интернальность в области семейных отношений,

2) контактность,

3) субъективное благополучие,

4) креативность,

5) самопринятие,

6) гибкость поведения,

7) индекс нравственности,

8) зрелость личности,

9) самоуважение,

с последующим использованием их значений при расчете обобщенного критерия (ОК) психического здоровья, отражающего уровень эмоционального благополучия, по формуле:

где ОК - обобщенный критерий психического здоровья, Pi - значение ранга i-го психологического параметра из упомянутых 9-ти, Mi - коэффициент весомости i-го психологического параметра, n=9 - количество используемых психологических параметров;

при этом за коэффициенты весомости Mi параметров принимают соответственно:

- интернальность в области семейных отношений - M1=0,17

- контактность - М2=0,22

- субъективное благополучие - М3=0,19

- креативность - М4=0,028

- самопринятие - М5=0,028

- гибкость поведения - М6=0,084

- индекс нравственности - М7=0,084

- зрелость личности - М8=0,11

- самоуважение - М9=0,084,

причем в соответствии с методикой вначале проводят 9 субтестов методики на определение значения каждого из параметров в баллах, затем полученные значения параметров в баллах по девяти субтестам ранжируют в соответствии с таблицей 1, приведенной в описании, и вычисляют ОК по формуле (1) в условных ед.,

и в случае если значение ОК равно или более 11,2 усл. ед., что отражает эмоциональное благополучие пациента, то в качестве психофизиологического воздействия осуществляют курс из ежедневных сеансов электроимпульсного воздействия с помощью устройства - многофункциональных очков Mind Spa, используя программу «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» Alpha 1 устройства Mind Spa в течение 10 дней,

при этом в первые три дня время воздействия в течение одного сеанса устанавливают 10 мин, в последующие дни - по 22 мин, а в качестве психотерапевтического воздействия используют рационально-эмотивно-поведенческую психотерапию (РЭПТ) длительностью сеанса 60 мин, который проводят после сеанса воздействия Mind Spa два раза в неделю;

а если значение ОК менее 11,2 усл. ед., что отражает эмоциональное неблагополучие пациента, то в качестве психофизиологического воздействия осуществляют 12-дневный курс из ежедневных сеансов электроимпульсного воздействия с помощью устройства - многофункциональных очков Mind Spa, используя вначале программу Mind Spa «Прогрессивного глубокого Тета Тренинга» Theta I, устанавливая ее длительность 10 мин,

затем проводят психотерапевтическое воздействие в виде сеанса РЭПТ длительностью 60 мин 2 раза в неделю, затем снова воздействуют аппаратом Mind Spa в течение 10 мин, но уже программой «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» Alpha II устройства Mind Spa, причем в дни, свободные от проведения РЭПТ, и альфа-тренинг осуществляют непосредственно после проведения тета-тренинга,

и не менее чем через 3 часа после этого проводят повторные воздействия последовательно - вначале 10 мин по программе Theta I, затем 10 мин по программе Alpha II,

по окончании 12-дневного курса воздействий определение ОК пациента повторяют,

и при его значении выше или равном 11,2 усл. ед. считают воздействия эффективными и прекращают, а при сохранении значения ОК менее 11,2 повторяют указанное психофизиологическое и психотерапевтическое воздействие для эмоционально неблагополучного пациента курсом 12 дней.