Способ лечения хронической тазовой боли у женщин на основе биологической обратной связи (БОС) Российский патент 2020 года по МПК A61B5/16 A61B5/08 A61M21/00 

Изобретение относится к области медицины, гинекологии, медицинской психологии и психотерапии, способам использования биологической обратной связи (БОС) в лечении болевого синдрома, в частности с использованием дыхательных тренингов.

Хроническая тазовая боль (ХТБ) является актуальной проблемой для женщин различного возраста и может быть обусловлена целым рядом различных по природе заболеваний (эндометриоз, воспалительные заболевания женской половой и мочевыделительной систем, их возрастные изменения и новообразования). Показано, что психоэмоциональное состояние женщин с тазовыми болями характеризуется высокими уровнями депрессивных и тревожных расстройств (высокой ситуативной и личностной тревожностью, значительным снижением уровня качества жизни по физическому и психологическому компонентам здоровья, снижением уровня самочувствия, активности и настроения (тест САН). Интенсивность болевого синдрома влияет на изменения в сфере семейных и социальных взаимоотношений, труда и коррелирует с внутриличностными изменениями.

Клинические, психологические, иммунологические, морфологические и иммуногистохимические особенности синдромов ХТБ обосновывают тактику комплексного лечения больных, включающего хирургическое вмешательство при эндометриозе и новообразованиях малого таза, а также гормономодулирующую терапию и психотерапию с учетом индивидуальных особенностей пациентки, выявленных психоэмоциональных нарушений (Овакимян А.С. Клиническая, иммуноморфологическая характеристика хронической тазовой боли при различных формах наружного генитального эндометриоза, дисс…к.мед.н., М., 2016, 243 с.).

По данным эпидемиологического исследования, с учетом данных ВОЗ, разнообразными болями страдают около 60% людей в общей популяции. Частота тазовой боли у женщин, как показывают различные международные исследования, составляют от 14-24%. Частота встречаемости боли в области малого таза, связанной с эндометриозом, по данным Адамян Л.В. (2011), Баскакова В.П. (2002), Momoeda М. (2002), составляет 80%. Особенности тазовых болей при эндометриозе зависят от локализации гетеротопий, степени распространенности, длительности заболевания и индивидуальных качеств пациенток. Для развития, стабилизации и иррадиации тазовой боли при эндометриозе большое значение имеет специфичность нейроанатомии малого таза и механизмов функционирования болевого анализатора. Тазовая боль - это наличие чувства дискомфорта в области ниже пупка, центральнее и выше паховых связок, за лонным сочленением и в пояснично-крестцовой области.

Синдром ХТБ, в зависимости от того, является ли он самостоятельным заболеванием или клиническим проявлением соматовисцеральной патологии, характеризуется: (а) постоянным или постоянно-циклическим характером болей в течение 6 мес и более; (б) непропорциальностью болевых ощущений степени повреждения тканей; (в) неполным разрешением болей при ранее проведенной терапии (тахифилаксия, истинный эффект плацебо, возможное воздействие только на один из компонентов боли); (г) снижением физической функции; (д) снижением сексуальной функции; (е) признаками депрессии; (ж) изменением семейных отношений. По мнению многих исследователей, боль может быть вызвана не только физическими воздействиями, морфологическими изменениями. Большое влияние на формирование болевого ощущения имеют особенности личности (тревожность, демонстративность, ипохондричность, мнительность), эмоциональное состояние (горе, радость, гнев, обида, вина, и т.д.), окружающая среда, особенности культуры. Есть ситуации, при которых выявляются соматические повреждения и нарушения структур соматосенсорной нервной системы, однако интенсивность боли при этом значительно выше степени повреждения. Особенности личности, по данным многочисленных исследователей, имеют большое значение в развитии и течении боли, определяют реакцию на боль и болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, эмоциональные ощущения боли и способность преодолеть боль.

На сегодняшний день существует мнение о сочетании хронических болей с эмоциональными расстройствами (депрессия, тревожность). Депрессии являются наиболее частыми проявлениями психогенной боли, они могут возникать одновременно, или одно опережать проявление другого. Частота встречаемости депрессивных расстройств, при хронических болях в целом составляют 50-60%, а при ХТБ - 58%. При этом ощущение боли всегда индивидуально.

Наиболее широко применяется простейший, но достаточно чувствительный метод количественной оценки степени выраженности боли - визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (Visual Analogue Scale (VAS). Однако она определяет лишь количественную оценку боли, но не ее качественные особенности и последовательность (продолжительность, периодичность, характер, локализация, иррадиация и т.д.).

В конце 70-х гг. прошлого века группой зарубежных ученых был разработан высокоэффективный болевой опросник McGill Pain Questionnaire, West Heaven-Yale Multidimensional Pain Inventory & Oxford Pelvic Pain Study Group, позволяющий определить интенсивность боли, ее сенсорный и эмоциональный компонент, что наиболее часто используется при эндометриозе для выявления дисменореи, диспареунии и тазовых болей, не связанных с менструальным циклом. Ряд исследователей считают, что для эффективного лечения ХТБ необходима, в том числе, оценка состояния различных категорий качества жизни женщин, таких как физическая и сексуальная активность, семейное и социальное функционирование, трудоспособность. Для оценки качества жизни у пациенток Bodner et al.

(1997), Colwell et al. (1998), Jones et al. (2001) разработали специфические многоаспектные опросники, однако они имели существенный недостаток, так как были действительны только на английском языке. В связи с чем, разработаны и утверждены для использования во всех странах короткие формы неспецифических опросников, такие как SF36 (quality of life scales 36), EHP-30 (endometriosis health profile), EuroQOL, DPBQ (disabling pain beliefs questionnaire), PID (pain disability index), САН (Самочувствие-Активность-Настроение). Учитывая высокую предрасположенность пациенток с тазовыми болями к депрессивным и прочим психоаффективным расстройствам, уместно определение «личности», депрессивных и тревожных состояний, копинг-стратегий и механизмов психологической защиты с использованием шкал.

Разработано множество методик для диагностики депрессии и схожих состояний, они также могут косвенно указать на наличие органических поражений ЦНС, психосоматических или конверсионных расстройств. Наиболее популярными высокочувствительными в применении методиками считаются Шкала Бека (BDI, Beck Depression Inventory), Шкала Гамильтона (HDRS, Hamilton Rating Scale for Depression), Самооценочная шкала депрессии (SDS, Self - Rating Depression) и др. Для определения уровня тревоги разработаны высокочувствительные шкалы и опросники. Использование в диагностике тревоги стандартизированных шкал позволяет получить качественную и объективную информацию о состоянии женщин, в том числе, можно выявить скрыто протекающие психические нарушения. Широко применяют шкалу тревожности Спилбергера-Ханина (STAI, StateTrait Anxiety Invertory), Шкалу проявления тревожности (MAS, Manifest Anxiety Scale), Шкалу оценки тревоги Гамильтона (НАМ-А, Hamilton Rating Scale for Anxiety) и т.д. Важное значение имеет определение психологических особенностей личности женщин, используя специальные психометрические методики для исследования акцентуации характера, межличностных отношений, многофакторности личности.

Наблюдаемые у женщин, страдающих ХТБ, нарушения сексуального функционирования также заслуживают диагностического внимания. В связи с деликатностью данной темы затруднено ее обсуждение в форме устной беседы. Необходимы специальные анкеты, такие как опросник для подсчета индекса сексуальной функции у женщин (FSFI, Female Sexual Function Index), Опросник Сексуальной Активности (SAQ, Sexual Activity Questionnaire), Шкала отношений и сексуальности (Relationship and Sexuality Scale) и др. Несмотря на высокую надежность и точность опросников и шкал, результаты, полученные с их помощью, при необходимости нужно использовать в сочетании с другими психодиагностическими методами и клинико-психологическим исследованием. То есть средств диагностики много, но их применение увеличивает сроки, в течение которых нужно наиболее объективно определить самочувствие, эмоциональное состояние пациентки.

На сегодняшний день разработано множество лечебно-профилактических методов, но до сих пор не существует единого подхода, гарантирующего облегчение симптомов ХТБ и/или полное излечение.

Упомянутые опросники и шкалы ранее применялись для анализа ХТБ с учетом локализации, длительности, интенсивности, периодичности, субъективного характера, связи с менструациями или половым контактом, влияния боли на социальное функционирование (Овакимян А.С. Клиническая, иммуноморфологическая характеристика хронической тазовой боли при различных формах наружного генитального эндометриоза, дисс…к.мед.н., М., 2016, 243 с.).

При этом детальное психологическое обследование проводилось с помощью классических психодиагностических методик в форме тестирования, включая изучение особенностей механизмов психологической защиты и копинг-стратегий (опросник «Лазарус», опросник Плутчика-Келлермана-Конте), определение уровней тревожности (шкала Спилбергера-Ханина) и депрессивных расстройств (шкала Бека), а также анализ активности, самочувствия и настроения (опросник САН) и качества жизни (опросник SF36). Анкеты заполнялись пациентами при поступлении в отделение гинекологии и через 12 месяцев после окончания лечения.

Соавтором изобретения Одарущенко О.И. предложен авторский способ оценки эмоционального благополучия для программ психологической реабилитации (Одарущенко О.И., Шакула А.В. Оценка эмоционального благополучия в программах психологической реабилитации, практ. рук-во для психологов, м., 2019, 80 с.).

Структуру эмоционально благополучных и эмоционально неблагополучных субъектов представляют следующими 9-тью показателями:

1) интернальность в области семейных отношений,

2) контактность,

3) субъективное благополучие,

4) креативность,

5) самопринятие,

6) гибкость поведения,

7) индекс нравственности,

8) зрелость личности,

9) самоуважение.

Данные психологические параметры, по мнению автора, позволяют объективно оценить эмоциональное благополучие человека, определить профиль его психического здоровья и адекватные направления профилактической и восстановительной работы резервов его адаптационного потенциала.

По результатам данной работы Одарущенко О.И. получено «Свидетельство о регистрации электронного ресурса» №21681 «Тест на эмоциональное благополучие 1.0», дата рег. 01.03.2016 г.

Однако известный тест был предложен лишь для оценки эмоционального благополучия как такового, демонстрируя наиболее значимые параметры для оценки путем анализа корреляционных связей.

В настоящем же изобретении, учитывая установленную связь между эмоциональными проблемами у женщин и развитием синдрома ХТБ, предлагается использовать данный электронный ресурс (тест) для оценки эмоционального благополучия пациенток с ХТБ для определения последующей тактики лечения с использованием БОС, что позволяет более комплексно подойти к лечению таких пациенток, и, следовательно, добиться более выраженных положительных и стойких его результатов.

Теоретический анализ понятий «психическое здоровье», «эмоциональное благополучие» и др. позволяет сформулировать вслед за А.Д. Кошелевой, В.И. Перегудой, О.А. Шаграевой представление об эмоциональном благополучии как об «…особом состоянии сознания, субъективного эмоционального комфорта/дискомфорта (мне хорошо/мне плохо), как интегральном ощущении благополучия/неблагополучия в тех или иных подсистемах организма».

В современной науке такие понятия как «психическое здоровье», «психологическое здоровье», «психологическое благополучие» употребляют как синонимы в значении «отсутствия неблагополучия», прежде всего тревожности, в парадигме «состояние-свойство», как полный синоним позитивного эмоционального состояния. Сравнительный анализ определений специалистов, занимающихся данной проблематикой (Б.С. Братусь, И.В. Дубровина, В.А. Ананьев, Г.С. Никифоров, В.И. Слободчиков, А. Маслоу, М. Яхода и др.) позволяет говорить о необходимости разделения таких понятий как «психическое здоровье» и «эмоциональное благополучие», наполнения их конкретным содержанием.

В исследованиях, проведенных соавторами настоящего изобретения, эмоциональное благополучие рассматривается как обобщенный критерий (ОК) психически здоровой личности, т.е. гармоничной личности, характеризующейся направленностью на позитивное функционирование.

Проведенное исследование, посвященное изучению связи компонентов психического здоровья здоровой личности с эмоциональным благополучием, позволяет говорить о структуре психического здоровья эмоционально благополучных и эмоционально неблагополучных испытуемых.

Для описания такой структуры выделены доминирующие факторы, определяющие психически здоровую личность. Среди многочисленных параметров, определяющих ее, это главные доминирующие параметры, основные доминирующие параметры и вспомогательные (Одарущенко О.И. Методика оценки эмоционального благополучия в интересах психогигиены, психопрофилактики и психологической реабилитации, дисс…к. психол. н., М., 2015, 189 с.).

К главным доминирующим параметрам относят: субъективное благополучие; контактность; интернальность в области семейных отношений (корреляционная связь с эмоциональным благополучием была прослежена в трех возрастных группах).

К основным доминирующим параметрам относят: ценностные ориентации; нравственность; зрелость личности; алекситимию; гибкость поведения; самоуважение; принятие агрессии; креативность; сенситивность; самопринятие; общую интернальность (корреляционная связь с эмоциональным благополучием прослеживалась в двух возрастных группах).

К вспомогательным: ориентация во времени; спонтанность; взгляд на природу человека; интернальность в области межличностных отношений (корреляционная связь с эмоциональным благополучием прослеживалась в одной возрастной группе).

Проведенный анализ корреляционных связей «эмоционального благополучия», взятого в качестве обобщенного критерия, характеризующего психически здоровую личность, с компонентами психически здоровой личности, позволил уменьшить количество важных показателей до девяти:

1) интернальность в области семейных отношений,

2) контактность,

3) субъективное благополучие,

4) креативность,

5) самопринятие,

6) гибкость поведения,

7) индекс нравственности,

8) зрелость личности,

9) самоуважение.

Как установлено при исследовании, соотношение этих параметров различается у эмоционально благополучных и эмоционально неблагополучных испытуемых.

Данная известная методика оценки психического здоровья позволяет с использованием формулы расчета значения обобщенного критерия (ОК), сравнения его с эталонным значением, равным 11,2 условных ед., сделать вывод о факторах риска психическому здоровью здорового человека.

В случае с настоящим изобретением данная методика оказалась полезной для определения тактики лечения женщин с синдромом ХТБ.

Методика оценки эмоционального благополучия «Тест на эмоциональное благополучие 1.0» раскрыта на с. 53-68 упомянутой монографии соавтора изобретения Одарущенко О.И. (в соавторстве с Шакула О.В. Оценка эмоционального благополучия в программах психологической реабилитации, М., 2019) и состоит из 9-ти субтестов на определение каждого из 9-ти перечисленных психологических параметров (их значений в баллах), с последующим использованием их при расчете обобщенного критерия (ОК) психического здоровья, отражающего уровень эмоционального благополучия, по формуле:

где ОК - обобщенный критерий психического здоровья, P_i - значение ранга i-того психологического параметра из упомянутых 9-ти, M_i - коэффициент весомости i-того психологического параметра, n=9 - количество используемых психологических параметров;

где за коэффициенты весомости M_i параметров принимают, соответственно:

- интернальность в области семейных отношений - M₁=0,17

- контактность - М₂=0,22

- субъективное благополучие - М₃=0,19

- креативность - М₄=0,028

- самопринятие - M₅=0,028

- гибкость поведения - М₆=0,084

- индекс нравственности - М₇=0,084

- зрелость личности - M₈=0,11

-самоуважение - М₉=0,084.

При определении значений коэффициентов весомости использовали метод сопоставления, представляющий попарное сопоставление каждого из 9 параметров. Более значимому параметру, имеющему более высокую степень корреляционных зависимостей, прослеживающихся в трех возрастных группах, присваивали значение «1», менее значимому - «0». При близком значении достоверности предпочтение отдавали более высокому значению коэффициента корреляции.

В соответствии с методикой вначале проводят 9 субтестов методики на определение значения каждого из параметров в баллах, затем полученные значения параметров в баллах по девяти субтестам ранжируют в соответствии с таблицей 1 и вычисляют ОК по формуле (1), в условных ед.

В случае получения значения обобщающего критерия меньше 11,2 у.е., упомянутые 9 показателей эмоционального благополучия будут являться факторами риска психическому здоровью здорового человека и, в таком случае, их можно использовать как мишени психотерапевтического воздействия, например, методами когнитивной, поведенческой, рациональной психотерапии, тренингов эмоционально-волевой саморегуляции.

Внешняя валидность методики определена методом экспертных оценок, который показал высокую корреляционную связь между результатами, полученными по предлагаемой методике и результатами экспертных оценок. Степень валидности рассчитывалась с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона, принимающего значение 0,816** (г=0,816, при p меньше или равно 0,025), что показало высокую валидность методики (см. Одарущенко О.И., Шакула А.В. Оценка эмоционального благополучия в программах психологической реабилитации, там же).

Таким образом, значение обобщающего критерия меньше 11,2 (у.е.) определяет группу риска снижения адаптационных возможностей здорового человека.

Данная методика определения эмоционального благополучия здорового человека разработана главным образом для прикладных исследований с учетом таких широко распространенных опросников, как «Оценка уровня самоактуализации личности» (Шострома, Э.), «Шкала субъективного благополучия» (Соколова, М.В.), «Аутоаналитический опросник здоровой личности» (Ананьева, В.А.), «Метод диагностики уровня субъективного контроля (локус контроля), метод исследования нравственной сферы личности (Веселовой, Е.К.).

Теоретическая и практическая значимость использования предложенного теста оценки эмоционального благополучия и исследования, проведенного при его формировании, заключается в том, что была разработана методика объективной оценки эмоционального благополучия здорового человека. Методика соответствует требованиям, предъявляемым к психодиагностическому инструментарию, и может применяться в работе штатных психологов оздоровительных учреждений любого типа с людьми разного возраста в интересах восстановления адаптационных возможностей здорового человека.

Разработанная методика позволяет выявить психологические факторы риска снижения адаптационных возможностей здорового человека, оценить главные и основные показатели его психического здоровья. Результаты могут использоваться для построения целенаправленной и своевременной профилактики здорового поведения личности и коррекции нежелательных отклонений в ее развитии и существовании.

Критериальным значением ОК психического здоровья является 11,2 условных ед. Значения ниже данного порога говорят об эмоциональном неблагополучии и обычно требуют врачебного вмешательства, например, психотерапии.

Известно использование при синдроме ХТБ в качестве психотерапевтического воздействия нейролингвистического программирования (НЛП) (см. упомянутую выше дисс. Овакимян А.С.), основоположниками которого стали Р. Бендлер, Д. Гриндер и М. Эриксон.

Изначально НЛП нашло свое применение в психиатрии для лечения фобий, преодоления житейских трудностей и т.д. Со временем в это направление вошло много действенных психотехник, имеющих широкое применение. Техники НЛП базируются на определении доминирующей репрезентативной системы человека или модальности и канала перцепции.

В основном выделяют три канала перцепции: 1. зрительный или визуальный, 2. слуховой или аудиальный, 3. чувственный или кинестетический.

Чаще всего человек осознает лишь какой-то один канал перцепции, а всего его страдания, болезни и страхи сконцентрированы в другом канале. Если человек аудиал или кинестетик, он практически не использует зрительный канал, в нем накапливаются все неразрешенные психологические проблемы. Соответственно, представляемые ему картинки будут иметь устрашающий, негативный характер. Индивид опасается использовать данный канал и избегает его использования в целях самозащиты. Таким образом, работая с определенным каналом, можно улучшить человеку настроение, самочувствие, уменьшив болевую симптоматику или вовсе избавить от нее. В известном способе применялись, например, следующие упражнения:

- «Засветить пленку». Каждый человек в жизни имеет негативные стрессовые события, которые в его подсознании сохранены в виде четких картинок. Такие картинки имеют негативное, разрушительное влияние на психику. Для его нейтрализации необходимо «достать» негативную картинку из памяти и представлять ее все более светлой и светлой до того момента, пока она не исчезнет совсем.

- «Двадцать лет спустя». Упражнение применяют для снижения выраженности и интенсивности переживаний. Необходимо представлять человека, событие или место таким, каким оно будет через двадцать лет.

Суть метода НЛП - в изменении внутреннего состояния и отношения к проблеме. Основным приемом НЛП является поиск мотивов, лежащих в основе неоправданных поведенческих реакций, и развитие новых навыков для достижения необходимых целей. Побудительный мотив, связанный с определенным эмоциональным или физиологическим состоянием в НЛП, называют «якорем». Для создания «якоря» у пациента создают ресурсное состояние - позитивный настрой и приятное ощущение, которое связывают с простым стимулом - жестом, прикосновением и т.п. В дальнейшем «якоря» можно применять для «вызова» ресурсного состояния в необходимый для пациента момент, например, при появлении боли.

В настоящее время широко известны методы терапии с использованием БОС, например, при проведении ЭМГ. Также широкое применение нашла БОС по электроэнцефалограмме (ЭЭГ БОС).

Давно и традиционно ЭЭГ БОС применяют для профилактики эпилептических припадков и лечения эпилепсии. В ЭЭГ существуют сенсо-моторные ритмы (частотой около 15 Гц), интенсификация которых позволяет предотвращать эпилептические припадки. При лечении эпилепсии применяют и другие методики ЭЭГ БОС, в частности, предусматривающие контроль медленных корковых потенциалов, что также позволяет уменьшить частоту судорожных припадков и снизить их интенсивность.

Есть сообщения о применении ЭЭГ БОС для саморегуляции деятельности мозга при лечении постинсультных пациентов. В частности, в ряде клиник США применяется двухэтапная методика. Задачей первого этапа является «частотная раскачка» мозга, направленная на то, чтобы сделать его работу более пластичной, поскольку в результате болезни деятельность мозга становится более ригидной, жесткой, не способной легко изменять в нужную сторону параметры волновой активности мозга при взаимодействии с внешней средой. Для подачи сигналов БОС применяют свето-звуковой стимулятор, с помощью которого осуществляют световые и звуковые воздействия с периодически изменяемой частотой, что позволяет повысить пластичность мозга в заданном интервале.

Затем, на втором этапе, применяют активную ЭЭГ БОС, направленную на создание самим пациентом желаемой формы ЭЭГ паттерна, обеспечивая коррекцию нарушений (моторной активности, речи и т.д.).

Известен также метод подготовки женщин к беременности с помощью биологической обратной связи (БОС) по методу А.А. Сметанкина и В.Ю. Лединой, разработанный в ЗАО «БИОСВЯЗЬ» (Санкт-Петербург).

Метод БОС - комплекс процедур, когда женщина посредством электронного регистрирующего прибора (цепи внешней обратной связи) получает информацию о состоянии той или иной функции организма (регистрируемая функция управляется самим пациентом). Полученная информация о состоянии той или иной системы организма в виде световых или звуковых сигналов обратной связи позволяет пациенту развивать навыки самоконтроля и саморегуляции, произвольно корригировать регистрируемую функцию. Так активизируются резервные возможности организма, улучшается его психологический настрой.

Известный курс такой индивидуальной психологической коррекции состоит из 5-8 сеансов, длительностью 30-40 мин каждый. В ходе сеансов формируется навык правильного дыхания.

При этом основной задачей при выборе и проведении психотерапии считают активацию внутренних ресурсов при подготовке к беременности, а в дальнейшем их применение для нейтрализации болевой симптоматики и разрешения таких психологических проблем, как психоэмоциональное напряжение, тревога, депрессивность.

По мнению Сметанкина А.А., дыхание - основной механизм («канал»), который связывает организм человека с окружающим миром. Задача дыхания - обеспечить поступление в организм кислорода и удалить углекислый газ. Организм стремится поддержать постоянство газового состава крови (гомеостаз) различными механизмами регуляции. Основными физиологическими системами, участвующими в регуляции гомеостаза, являются дыхательная и сердечно-сосудистая. Поэтому для хорошего, «совершенного» гомеостаза необходимы три условия:

1. Оптимальная работа дыхательной системы (ДС).

2. Оптимальная работа сердечно-сосудистой системы (ССС).

3. Оптимальная синхронизация работы ДС и ССС.

Если о физиологических механизмах раздельной работы ДС и СС систем известно достаточно хорошо (то есть мы можем выявить нормальную или нарушенную функцию), то о последнем условии (их взаимосвязанной работе) известно меньше, хотя это более важно. Деятельность ССС автономна, практически не подвластна сознательному контролю. ЧСС с помощью БОС можно уменьшить в среднем на 2-4 уд/мин, а увеличить на 5-8 уд/мин. Причем уменьшение или увеличение ЧСС, как правило, достигается не прямо, а опосредованно. Например, увеличение ЧСС достигается через воспроизведение эмоционально окрашенных образов, а уменьшение ЧСС часто связано с опосредованной нервно-мышечной релаксацией.

В отличие от ССС, деятельность ДС подвластна произвольному контролю: по желанию можно задержать дыхание или, наоборот, начать дышать часто. Механизмы произвольного управления дыханием широко используют в различных методиках оздоровления и лечения.

В России наиболее известны методики К.П. Бутейко и А.Н. Стрельниковой, за рубежом - методика проф. Эрика Пеппера (диафрагмальное дыхание без усилий).

К.П. Бутейко разработал метод волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД), основанный на роли углекислого газа (CO2) в организме. Величина автоматической «паузы» непроизвольной задержки дыхания после выдоха является самой важной характеристикой, т.к. при этих «паузах», по мнению Бутейко, не происходит потери углекислоты. Дыхание здорового человека, по Бутейко, протекает так: вдох, выдох, автоматическая «пауза», которая возникает непроизвольно, затем процесс повторяется снова. Вся методика Бутейко сводится к тому, чтобы вернуть больному - глубоко дышащему человеку эту автоматическую «паузу». Как показывает практика, она восстанавливается после 3-х лет регулярных тренировок. Причем контролировать ее нужно постоянно, лишь тогда успех обеспечен.

А.Н. Стрельникова в начале 70-х гг. 20 в. запатентовала свою дыхательную гимнастику, метод применяют при лечении бронхиальной астмы. Акцент делается на работу со вдохом. По Стрельниковой вдох должен быть активным, одновременным с движением. Короткие, как укол, вдохи - долго шмыгая носом с сильным акцентом на обоняние. Именно такое дыхание позволяет пропускать наибольшее количество воздуха через нос, раздражать рецепторы обоняния и производить регулирующее действие на весь ферментативный аппарат человека. Короткие вдохи, проделываемые на сжатой грудной клетке, не позволяют вымываться углекислому газу - он накапливается в организме, нормализуя внутреннюю среду для протекания биологических реакций.

Несмотря на принципиально различные методические подходы Бутейко и Стрельниковой, в них есть общее, если рассматривать их с современных позиций дыхательного паттерна. В обеих методиках было стремление уменьшить отношение времени вдоха ко времени всего дыхательного цикла. Бутейко - путем удлинения фазы задержки дыхания, а Стрельникова - путем укорочения фазы вдоха.

В обеих методиках, если это удается, содержание CO2 в крови увеличивается. Методика Бутейко представляется более целесообразной, т.к. направлена на тренировку фазы выдоха и задержки дыхания. Именно фаза выдоха наиболее ранима и должна наиболее хорошо регулироваться сознательно. Фаза вдоха должна происходить безусловно-рефлекторно, хотя тренировка быстрых, фазных волокон также важна, особенно для людей, которым профессионально это необходимо - певцам, дикторам, лекторам. Главным недостатком методики Бутейко является отсутствие использования координированной работы ДС и ССС.

Наиболее грамотно, с физиологической точки зрения, построена методика профессора Пеппера, которая указывает на необходимость координации работы ДС и ССС. При диафрагмальном дыхании наблюдается увеличение дыхательной аритмии сердца (ДАС), и она начинает изменяться в фазе дыхательного цикла.

На этих эффектах основана и методика БОС Сметанкина А.А., которая позволяет регулировать гомеостаз путем управления ДАС - изменением ЧСС в разные фазы дыхательного цикла (Сметанкин А.А. Коррекция нарушений кардиореспираторной системы // Биологическая обратная связь, обзор статей журнала 1999-2012, http://service.biosvyaz.com/website/lit/JURNAL_BOS_(2012)_NEW.pdf, дата обращения 20.09.2019, с. 14-22).

Суть метода - в выработке нового типа дыхания: диафрагмально-релаксационного, с использованием в качестве сигнала обратной связи изменений ДАС, или RSA (respiratory sinus arhythmia, RSA).

Величина ДАС различна у взрослых и детей, зависит от состояния организма. По степени выраженности ДАС судят об активности парасимпатической нервной системы и вегетативном балансе. Во время вдоха вегетативный баланс сдвигается в симпатическую сторону, и ЧСС увеличивается, во время выдоха усиливаются парасимпатические влияния, и ЧСС снижается. Таким образом, ДАС позволяет говорить об общих регуляторных взаимосвязях в деятельности ДС и ССС, которые в конечном итоге обуславливают гомеостаз внутренней среды организма. В методике Сметанкина А.А. произвольные изменения дыхания служат основой для обучения человека новому типу дыхания - релаксационно-диафрагмальному с одновременным контролем систематических изменений ЧСС. Причем произвольный акцент (внимание пациента) уделяется выдоху. На выдохе он должен достигать минимальной величины ЧСС.

Для этого вначале пациенту поясняют суть метода, рассказывают о его безопасности, необходимости релаксации на сеансе. Расслаблению и успокоению помогают спокойная эмоциональная обстановка и комфортное положение тела.

Диафрагмальное дыхание - следующий компонент методики. Пациенту объясняют, что дышать он должен животом. На вдохе живот надувается, при выдохе медленно втягивается. Вдох пациент делает произвольно, через нос, выдох - медленно, плавно, спокойно, лучше через слегка сомкнутые губы. Чтобы легче освоить навык, можно предложить пациенту положить одну руку на нижнюю часть грудной клетки, другую - на живот. Длительность этапа может быть от 1-го до нескольких дней. Рекомендуется, чтобы после занятия с инструктором пациент вырабатывал навык дома. Как только человек понял, что при вдохе живот надувается, а при выдохе втягивается, переходят к тренировке по ЧСС.

Пациент садится в удобное кресло, занимает комфортную позу. На грудную клетку накладывают электроды для регистрации пульса, и пациент начинает дышать спокойно, произвольно. Прибор фиксирует ЧСС, индивидуальную для пациента. Например, пульс равен 60 уд/мин. Устанавливают верхний и нижний пределы изменений ЧСС в 10 уд/мин. Значит, пациент сможет контролировать изменения ЧСС в пределах от 50 до 70 уд/мин с помощью зрительной и слуховой БОС. Например, если ЧСС 70 уд/мин, загорается верхний светодиод 12-уровневой шкалы, а если ЧСС уменьшится до 50 уд/мин, световое пятно опустится на одну лампочку. Плавное перемещение светового пятна по шкале будет соответствовать плавному изменению ЧСС от 50 до 70 уд/мин. Человек начинает дышать диафрагмально, синхронизируя дыхание с колебаниями ЧСС (вдох - ЧСС увеличивается, выдох - ЧСС уменьшается). В это время специалист корректирует пороги, устанавливая их на величинах, соответствующих достигнутой индивидуальной ДАС. Причем пациенту дается инструкция делать произвольный акцент только на выдохе, достигая минимальной ЧСС; вдох происходит безусловно-рефлекторно. Обязательно говорится, что чем комфортнее, чем более расслабленно пациент выполняет упражнения, тем лучше они у него получаются. Очень важно на данном этапе добиться, чтобы у пациента получилась синхронизация отдельных фаз дыхания с изменениями ЧСС. Этот дает мотивацию к дальнейшим занятиям. Поэтому необходимо выставлять те пороги (особенно важен нижний), с которыми пациент обязательно справится. Пациента следует хвалить. При этом обязательно следить, чтобы он дышал животом, не напрягался, не отвлекался и т.д.

Продолжительность первых занятий может быть менее 20 мин. Обычно освоение навыка наступает к 5-6 занятию, затем его закрепляют. К концу курса пациент овладевает новым навыком дыхания, при этом достигаются:

- увеличение и/или стабилизация величины ДАС;

- снижение частоты дыхания до 5-7 в мин.;

- увеличение периферической температуры (этот показатель свидетельствует об умении расслабиться, т.е. управлять своим психоэмоциональным состоянием, увеличение температуры свидетельствует об улучшении периферического кровообращения).

Данная методика с успехом применялась при различной кардиопульмональной патологии, в частности, при бронхиальной астме (Сметанкин А.А. Коррекция нарушений кардиореспираторной системы// Биологическая обратная связь, обзор статей журнала 1999-2012, http://service.biosvyaz.com/website/lit/JURNAL_BOS_(2012)_NEW.pdf, дата обращения 20.09.2019, с. 14-22)

Известно также использование методики БОС Сметанкина А.А. при психофизиологической дородовой подготовке беременных (Сметанкин А.А., Толкалов А.В., Дурнов О.В., Биологическая обратная связь, обзор статей, там же - с. 115-120).

Основной задачей такой подготовки является борьба с болью во время родов путем устранения чувства страха перед родами, в основном, страха именно боли (RU 2134542 «Способ подготовки беременной к родам», А.А. Сметанкин, В.Ю. Ледина, 20.08.1999, БИ №23). Пациентка под руководством врача обучается изменять физиологические функции своего организма в нужном направлении. Методика имеет высокий уровень воспроизводимости, так как работа с пациентами проводится при полном объективном контроле корректируемой функции организма. Для этого методика включает выработку диафрагмально-релаксационного типа дыхания с использованием БОС по параметрам ССС и ДС. При этом достигаются, в частности, следующие эффекты:

- изменение стереотипа в работе кардиореспираторной системы в сторону стабилизации гомеостаза;

- улучшение оксигенации и микроциркуляции;

- повышение порога стрессорного восприятия.

Методика также обеспечивает обучение навыкам управления мышечной активностью, которое позволяет:

- снизить степень психоэмоциональной напряженности;

- участвовать в обеспечении координированной работы мышц передней брюшной стенки (напряжение) и тазового дна (расслабление).

Параллельно производится коррекция психоэмоционального состояния методом БОС по параметрам электрической активности головного мозга (ЭЭГ), что дает возможность:

- контролировать свои эмоции;

- адекватно воспринимать свое состояние;

- снизить болевые ощущения в родах.

В результате проведения дородовой подготовки с использованием метода БОС в организме женщины создаются благоприятные условия для оптимального протекания беременности, связанные с нормализацией психофизиологических показателей, улучшением периферического и плацентарного кровообращения и метаболизма в целом.

Продолжительность курса дородовой подготовки индивидуальна и зависит от психологических и физиологических особенностей женщины, срока беременности. В среднем курс включает 10-12 сеансов по 30-45 мин каждый.

Прошедшие курс дородовой подготовки по методу БОС А.А. Сметанкина женщины легко адаптируются к стрессу, не испытывают страха перед родами и лучше восстанавливают силы в период между схватками и в послеродовом периоде.

Известен также способ Сметанкиных тренировки диафрагмального дыхания (RU 2224455, 27.02.2004), который включает сеансы тренировки с использованием БОС по ЧСС с достижением максимальной ДАС. При этом каждый сеанс включает периоды тренировки и отдыха длительностью по 1-10 мин каждый. Во время отдыха пациент дышит диафрагмально без сигналов БОС, а соотношение длительностей периодов тренировки и отдыха устанавливают в течение первых 1-3 сеансов тренировки равным 1:1-2:1. В течение последующих 3-7 сеансов это соотношение увеличивают до 3:1-10:1. На последних 5-10 сеансах его уменьшают до 1:5-1:10. При этом всего проводят 10-20 сеансов по 10-25 мин каждый. Способ повышает устойчивость вырабатываемого во время тренировки диафрагмального дыхания - закрепляется данный навык.

В предлагаемом нами способе лечения женщин с синдромом ХТБ за основу взят тренинг диафрагмального дыхания по А.А. Сметанкину. Сеансы проводят в кабинете, в состав которого входят: компьютерный комплекс, имеющий соответствующее программное обеспечение, и приборы БОС («Кардиосигнализатор КС-03» и «Корректор психоэмоционального состояния»). Обучение проводят в отдельном кабинете, в приятной эмоциональной обстановке и строго индивидуально.

Абсолютных противопоказаний для проведения сеансов нет. Относительные связаны с невозможностью активного участия пациентки в процессе лечения. К ним относят:

1. Грубые нарушения интеллекта и психики, следствием которых является неспособность воспринимать необходимые инструкции.

2. Сопутствующие заболевания соматического характера, не позволяющие физически выполнить поставленную задачу.

3. Хронические соматические заболевания в стадии обострения.

При известной координации функций ДС и ССС отмечается значительный стабилизирующий эффект на деятельность организма в целом.

Использование навыка диафрагмально-релаксационного типа дыхания позволяет формировать новое функциональное состояние, характеризующееся изменением гомеостаза в сторону уравновешивания процессов торможения и возбуждения. С другой стороны, брюшной тип дыхания обеспечивает «кислородный комфорт» для мышц брюшной стенки и малого таза, которые принимают участие в развитии синдрома ХТБ. Происходит снижение частоты дыхания и ЧСС, это экономичный тип дыхания, позволяющий снизить избыточную нагрузку на ССС.

Во время сеанса женщина располагается в удобном кресле, на тело под грудь эластичной лентой крепят два датчика, регистрирующие текущую ЧСС. Данные поступают в компьютерный комплекс (фиг.1), где посредством математической обработки преобразовываются в мгновенные сигналы БОС. В данном случае сигналом БОС служит движущийся на экране монитора объект (или звуковой сигнал), который отражает изменения ЧСС на вдохе и выдохе. Одновременно на экран выводятся все регистрируемые параметры в числовом выражении (текущая ЧСС, средняя ЧСС, величина ДАС, текущее время сеанса, количество дыхательных движений в мин., из них правильно выполненных, длительность дыхательного цикла). В нижней части экрана выводится текущая пульсограмма. Женщину инструктируют о том, что она должна принять в кресле удобное положение, способствующее релаксации. Ритм и глубина дыхания должны быть индивидуально комфортными (дышать нужно удобно, без напряжения). Вдох делают через нос, свободно и без усилий. Во время вдоха живот надувается, а грудная клетка должна оставаться неподвижной и не участвовать в дыхании.

Выдох медленный и плавный сквозь слегка сомкнутые губы, с максимально возможным расслаблением. На выдохе живот втягивается. Пациентка может контролировать дыхательные движения с помощью рук, расположив их на груди и животе. На вдохе рука, лежащая на животе (по средней линии ниже пупка), должна ощущать движение брюшной стенки, а рука на груди должна оставаться в покое. На выдохе происходит то же самое - рука на животе контролирует движение брюшной стенки, а рука на груди - в покое. Женщина должна делать волевой акцент именно на выдохе. Нужно объяснить пациентке, что на вдохе ЧСС безусловно-рефлекторно увеличивается, а на выдохе - уменьшается. Необходимо стремление к максимальному уменьшению ЧСС на выдохе за счет максимального расслабления. Чем более легко, без усилий будет выполняться это упражнение, тем лучше будет конечный результат тренировок. Во время сеанса перед пациенткой находится экран монитора, на котором она видит сюжет с движущимся объектом, например, кисточкой, закрашивающей забор. На вдохе кисточка должна двигаться вверх, а на выдохе, более медленно, - вниз. Пациентка должна найти такой режим дыхания, при котором движущаяся кисточка выполняет задание (открывает картинку или закрашивает полосу). Так женщина видит, как работает ее сердце и на основании полученных инструкций учится координировать его работу с дыханием. В ходе сеанса режим работы сменяется отдыхом, во время которого пациентка может слушать приятную музыку или смотреть видеосюжеты по своему выбору. Исходя из физиологических возможностей каждой пациентки, можно менять сложность и длительность заданий в программе. По окончании занятия пациентке дается домашнее задание дышать диафрагмально в течение нескольких минут.

Помимо чисто физиологических, соматических причин, известно, что характер болевого синдрома, переносимость боли зависят от особенностей личности и психического состояния пациента. Это обусловливает необходимость применения методов психокоррекции при лечении синдрома ХТБ, в частности, телесно-ориентированной психотерапии (см., например, clinica-tibet.ru/bolezni/tazovayz-bol/, дата обращения 27.09.2019; econet.ru/articles/166214-7-uprazhneniy-rayha-izbavlyaemsya-ot-telesnyh0blokov, дата обращения 28.09.2019).

Телесно-ориентированная психотерапия (ТОП) - область психотерапии, включающая в себя десятки школ и направлений, объединенных общим взглядом на телесные (физиологические) функции как неотделимую часть целостной личности наравне с психическими и энергетическими феноменами, и осуществляющая психокоррекцию имеющихся нарушений, психических, физиологических или энергетических проявлений с помощью процедур телесного контакта и использования телесных функций (дыхание, движение, статическое напряжение тела и др.). (Одарущенко О.И., Шакула А.В. Психологическая реабилитация студентов с функциональными нарушениями осанки на основе методов телесно-ориентированной терапии// Вестник восстановительной медицины, 2016, 6, с. 82-86).

ТОП - это способ «исцеления души через работу с телом», с запечатленными в теле переживаниями и проблемами человека. Все, что происходит в душе человека, оставляет отпечаток в его теле. Начало телесной психотерапии положил Вильгельм Райх, ученик Зигмунда Фрейда, который отошел от психоанализа и основное внимание уделил воздействиям на тело. Его работы продолжили Ида Ролф (основательница ролфинга), Герда Бойесен (основательница биодинамики), Франц Александер (один из основателей психосоматической медицины) и Александр Лоуэн (один из основателей биоэнергетического анализа). В России к ТОП принято относить также метод Моше Фельденкрайза.

Для ТОП характерен целостный подход к человеку, то есть человек рассматривается как единое целое: Душа, Тело, Разум. Согласно основным идеям ТОП тело человека помнит все: чувства, переживания, важные события, причем с самого момента появления тела, поэтому, работая с телом, психотерапевт имеет доступ к глубинным уровням бессознательного, представленным в теле, что позволяет выйти на истинные причины проблем, как телесных, так и психологических.

ТОП позволяет воссоединить чувства, телесные ощущения и мысли, восстановить утраченные взаимосвязи между ними, и как следствие - восстановить хорошее самочувствие. ТОП основывается на постулате о том, что по мере взросления человека подавленные эмоции накапливаются в виде мышечных напряжений, утрачивается контакт с собственным телом, душевные и телесные реакции перестают соответствовать друг другу и ситуации: человек думает одно, чувствует другое, делает третье. Внутренние мышечные напряжения, которые не получают разрядки, становятся хроническими. Эти мышечные напряжения в ТОП называются «мышечным панцирем» или блоком. Мышечный панцирь позволяет человеку не осознавать своих подавленных чувств или эмоций, это своего рода защитная реакция. Но в итоге тело теряет свою живость, мягкость и гибкость. В результате человеку не хватает энергии на нормальную активную жизнь, возникают психологические и физические проблемы. Способность тела к самовосстановлению и самоисцелению оказывается заблокированной.

Задача ТОП - создать условия для активизации процессов, способных оздоравливать и восстанавливать организм. Особенность ТОП в том, что клиент может не говорить о своей проблеме, если не хочет или пока не готов. ТОП работает с широким кругом проблем: трудности личностного роста и развития; переживание кризисов, стрессов; неврозы, страхи, депрессии; хроническая усталость, физическое и психическое напряжение, нарушения сна; зависимости в отношениях; сложности в отношениях с людьми, неуверенность в себе; неудовлетворенность собой и миром; сложности в сексуальных отношениях; проблемы, связанные с поиском себя и смысла жизни и др.

Принципы ТОП можно сформулировать следующим образом:

- телесный опыт как необходимая составляющая существования человека, условие его целостности;

- физическое здоровье - общий энергетический фон и предпосылка решения проблем личностного развития;

- тело как своеобразное воплощение структуры личности и проблем личностного развития;

- тело как канал и способ воздействия на личность;

- использование тела в целях самопознания и самовоспитания;

- телесный опыт как средство формирования духовного сознания и духовной личности.

В ТОП используются различные техники и упражнения.

При ХТБ известно также использование кинезиотейпирования, расслабление мышц тазового дна по Кегелю, постизометрическая релаксация мышц тазового дна (Барулин А.Е. и др. Современные подходы к терапии хронической тазовой боли // РМЖ, 2016, №13, с. 847-851).

Известно, что при синдроме ХТБ использовалось для коррекции эмоциональных состояний и личностных особенностей пациентов сочетание метода БОС с выработкой диафрагмально-релаксационного дыхания по Сметанкину с максимальной величиной ДАС-БОС и психомышечная релаксация по Джекобсону, основная идея которой сводится к расслаблению различных групп мышц после их максимального напряжения (см. выше дисс. Овакимян А.С.). Данный способ принят нами за прототип изобретения.

Психорелаксационная программа при этом предусматривала ряд встреч.

После использования психодиагностических методик («Шкала состояний» (русскоязычная адаптация А.Б. Леоновой, 1984), «Шкала дифференциальных эмоций» (русскоязычная адаптация А.Б. Леоновой и М.С. Капицы, 2003), «Степень хронического утомления» А.Б. Леоновой и И.В. Шишкиной; модификация - 2003, тест оценки уровня ситуационной и личностной тревожности Ч. Спилбергера) пациенту разъясняли суть предстоящих методик БОС и психотерапии.

Затем проводилась тренировка, направленная на получение навыка правильного дыхания, улучшающего самочувствие и повышающего резервные возможности организма, и психомышечная релаксация по Джекобсону.

Данный метод, взятый нами в качестве прототипа изобретения, позволяет корректировать эмоциональное состояние и личностные особенности пациентов с синдромом ХТБ достаточно эффективно.

Однако положительные результаты не всегда являются стойкими. Кроме того, известные способы лечения ХТБ при гинекологической патологии не учитывают строго индивидуального эмоционального состояния пациентки, что могло бы повлиять на увеличение эффективности лечения и повышение стойкости полученных при этом положительных результатов.

На решение данных проблем и направлено настоящее изобретение.

Техническим результатом изобретения является индивидуализация и дифференцированный подход к лечению, с учетом особенностей объективно установленного эмоционального статуса пациентки, что позволяет облегчить болевой синдром при ХТБ различного генеза на 2-3 балла по ВАШ уже со 2-3го сеансов, а также увеличить безрецидивный период после лечения до 1 года.

Для этого предложен способ лечения ХТБ у женщин, связанной с гинекологическими заболеваниями, включающий лечение основного заболевания и использование биологической обратной связи (БОС).

При этом лечение с использованием БОС проводят индивидуально, под контролем состояния эмоционального благополучия пациентки, для чего используют методику оценки эмоционального благополучия Одарущенко О.И. «Тест на эмоциональное благополучие 1.0», включающую проведение 9-ти субтестов, определяющих следующие 9 психологических параметров: 1) интернальность в области семейных отношений, 2) контактность, 3) субъективное благополучие, 4) креативность, 5) самопринятие, 6) гибкость поведения, 7) индекс нравственности, 8) зрелость личности, 9) самоуважение.

В последующем используют их значения при расчете обобщенного критерия (ОК) психического здоровья, отражающего уровень эмоционального благополучия, по формуле (1):

где ОК - обобщенный критерий психического здоровья, P_i - значение ранга i-того психологического параметра из упомянутых 9-ти, M_i - коэффициент весомости i-того психологического параметра, n=9 - количество используемых психологических параметров.

За коэффициенты весомости M_i параметров принимают, соответственно:

- интернальность в области семейных отношений - M1=0,17

- контактность - М2=0,22

- субъективное благополучие - М3=0,19

- креативность - М4=0,028

- самопринятие - М5=0,028

- гибкость поведения - М6=0,084

- индекс нравственности - М7=0,084

- зрелость личности - М8=0,11

- самоуважение - М9=0,084.

При этом в соответствии с методикой вначале проводят 9 субтестов методики на определение значения каждого из параметров в баллах, затем полученные значения параметров в баллах по девяти субтестам ранжируют в соответствии с таблицей 1 и вычисляют ОК по формуле (1), в условных ед.

Следует отметить, что ряд граничных значений при ранжировании исследуемых психологических параметров в указанных в таблице 1 диапазонах пересекается, например, для полученных значений 2-3 параметра «контактность» присваивается ранг 3, для значений 3-4 - ранг 4, для значений 4-5 - ранг 5 и т.д. Это связано с тем, что при использовании упомянутого теста на эмоциональное благополучие значения психологических параметров могут быть получены как с десятыми, так и с сотыми долями. Поэтому значения, например, из диапазона 3-4 следует считать значениями, которые больше 3,0, но меньше или равны 4,0, а значения 4-5 - значениями, которые больше 4,0, но меньше или равны 5,0 и т.д.

Если полученное значение ОК равно или более 11,2 условных ед., что отражает эмоциональное благополучие пациентки, ей проводят дыхательный тренинг с использованием БОС по ЧСС на основе диафрагмально-релаксационного дыхания по А.А. Сметанкину, направленного на достижение максимальной дыхательной аритмии сердца - 10 сеансов ежедневно по 40 мин, где каждый сеанс делят на две части по 15 мин с 10 мин отдыха между ними. Причем во время отдыха пациентка дышит диафрагмально без использования БОС.

Если значение ОК менее 11,2 условных ед., что отражает эмоциональное неблагополучие пациентки, то проводят 12 сеансов дыхательного тренинга с БОС по ЧСС по А.А. Сметанкину. Каждый сеанс включает: вначале 15 мин дыхательного тренинга с БОС, затем 10 мин отдыха, еще 15 мин тренинга с БОС и часовой сеанс ТОП, после чего проводят еще 15 мин дыхательного тренинга с БОС.

По окончании 15-дневного курса воздействий определение ОК пациентки повторяют, и при его значении выше или равном 11,2 условных ед. тренинг с БОС и психотерапией считают эффективным и завершают, а при значении ОК менее 11,2 - 12-дневный курс дыхательного тренинга с БОС и ТОП повторяют через 1 месяц.

Следует отметить, что в нашей практике мы использовали различные техники ТОП, с учетом индивидуальных предпочтений пациентки, при этом их эффективность оказывалась примерно одинаковой. Наиболее часто использовались следующие известные упражнения (поскольку их наиболее часто выбирали сами пациентки).

Техника «Заземление».

Упражнение 1. «Усиление укоренения и вибрации».

Пациентка располагает стопы на расстоянии около 45 см друг от друга, они слегка повернуты внутрь так, чтобы почувствовать ягодичные мышцы. Нужно прогнуться вперед и коснуться пальцами рук (не ладонями) пола или кончиков больших пальцев ног. Колени при этом слегка согнуты. Вес тела на основаниях больших пальцев ног, руки расслаблены. Голова опускается как можно ниже, подбородок опущен. Дыхание ртом, свободное и глубокое.

Это упражнение выполняется в течение как минимум 25 дыхательных циклов и постепенно доводится до 60. Через какое-то время ноги начинают дрожать, что означает прохождение через них волны мышечного возбуждения. Если дрожи нет, то ноги слишком напряжены. В таком случае можно спровоцировать дрожь медленным сгибанием и выпрямлением ног. Движения должны быть небольшими: их цель - расслабление коленей.

Существует два условия хорошего выполнения «укоренения»:

1. Эластичность коленей как «амортизаторов тела». Если на тело сверху действует какая-то сила, колени должны немного сгибаться - тогда нагрузка приходится на поясницу. Психологические стрессы действуют на организм аналогичным образом.

2. «Выпущенный живот». Для многих людей «выпустить» живот очень трудно. Это противоречит их представлениям о подтянутости (втянутый живот и выпяченная грудь). Это установка солдата, который должен функционировать, как автомат. Напряженный живот связан с подавлением сексуальности, печали и т.п. и затрудняет брюшное дыхание. «Выпускание» живота очень неприятно для женщин. В викторианское время женщины носили корсеты, чтобы скрыть свою сексуальность. Внешний корсет создает психологический внутренний корсет. Многие мужчины также противятся «выпусканию» живота. Если даже живот торчит - это не значит, что он «выпущен». Живот при этом может быть напряжен. На высоте пупка или таза может находиться «стискивающий обруч».

Упражнение 2. «Выпускание живота».

Пациент ставит стопы параллельно друг другу на расстоянии 25 см. Колени слегка согнуты. Без отрыва пяток от пола, тело подают вперед так, чтобы его вес оказался на пятках. Затем следует как можно больше выпустить живот. Дыхание свободное, ртом. Цель упражнения - ощущение напряжения в нижней части тела.

Упражнение 3. «Лук».

Стопы на расстоянии около 45 см друг от друга, несколько повернуты внутрь. Сжатые в кулаки ладони кладут на область крестца, большие пальцы направлены вверх. Сгибают колени так сильно, как возможно, не отрывая пяток от земли. Прогибаются назад, опираясь на кулаки. Вес тела - на пальцах ног. Линия, соединяющая центр стопы, середину бедра и центр надплечья, выгнута, как лук. В этом случае освобождается живот. Если имеются хронически напряженные мышцы, то человек, во-первых, не в состоянии выполнить упражнение правильно, а во-вторых, чувствует эти хронические напряжения как боль и неудобство в теле, препятствующие выполнению этого упражнения. В процессе занятий эти неприятные ощущения постепенно нивелируются.

Пример реализации способа

В исследовании приняли участие 62 пациентки в возрасте 28-56 лет с установленным диагнозом ХТБ вследствие различных причин (новообразования малого таза, эндометриоз различной локализации и степени, воспалительные заболевания женской половой сферы, психологические, неврологические нарушения). Согласно проведенной оценке интенсивности болевого синдрома по ВАШ боль была выражена очень сильно, сильно и умеренно (40-80 мм).

Распределение пациенток по группам в отношении возраста, причин ХТБ и интенсивности боли было случайным. Исследовалось 6 групп, все пациентки которых получали лечение основного заболевания (по показаниям - терапевтическое или хирургическое, в частности, проводилось хирургическое и гормональное лечение эндометриоза, онкологических заболеваний, антибактериальное и антивирусное, противовоспалительное лечение воспалений яичников, мочевых путей) и, дополнительно:

1 (9 женщин) - дыхательный тренинг с БОС по А.А. Сметанкину (10 ежедневных сеансов по 30-40 минут с перерывом на отдых).

2 (10 женщин) - аналогичный дыхательный тренинг с БОС по А.А. Сметанкину, ежедневно, 10 дней.

3 (10 женщин) - 15 ежедневных сеансов ТОП с выбором упражнений по предпочтениям женщины.

4 (10 женщин) - 15 ежедневных 30-40-минутных сеансов дыхательного тренинга с БОС по А.А. Сметанкину без последующей психотерапии.

5 (10 женщин) - 15 ежедневных дыхательных тренингов по А.А. Сметанкину с последующим, после каждого сеанса, сеансом ТОП, однако без использования теста на эмоциональное благополучие женщины.

6 (13 женщин, группа опыта) - воздействие, согласно заявленному способу (дифференцированный выбор воздействий, в зависимости от результатов проведенного теста на эмоциональное благополучие пациенток). При этом у 8 женщин группы было выявлено первоначально значение ОК<11,2 усл.ед. (эмоциональное неблагополучие), у 5 женщин ОК≥11,2 усл.ед. (т.е. эмоционально эти женщины были благополучны). Соответственно этим данным, проводилось дифференцированное воздействие.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ Statistica 9 и IBM SPSS Statistics 23 с соблюдением рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Использовался факторный анализ, корреляционный анализ Пирсона и Спирмена, критерий Стьюдента, критерий Пирсона, дисперсионный анализ, использованы методы описательной статистики и доказательной медицины.

Психодиагностические обследования проводились с соблюдением требований этических норм.

При сравнении результатов, полученных в исследуемых группах, установлены статистически значимые различия в сохранении положительного эффекта уменьшения интенсивности ХТБ на 2 степени и более (по ВАШ) у пациенток 6-ой группы (опыта) - с сильной и очень сильной до легкой, с умеренной - вплоть до исчезновения болей, эффект сохранялся в течение года без обострений, дальнейший катамнез не прослежен.

У пациенток других групп таких сроков ремиссии получить не удалось. Максимальный срок ремиссии у них составил 7-7,5 мес (у 6-ти женщин группы 5 и у 2-х женщин группы 2).

При этом первые положительные эффекты по уменьшению болевого синдрома (на 13-15 мм по ВАШ, что принято за объективно значимое уменьшение) у пациенток 6-й группы (опыта) наблюдались уже после 1-го сеанса воздействий, а на 20-35 мм - со 2-3-его сеансов.

В то же время, у пациенток групп 1, 2 и 5, где проводились комплексные воздействия (БОС по А.А. Сметанкину и психотерапия), болевые ощущения по данным ВАШ уменьшались на 13-15 мм не ранее, чем с 3-4-го сеанса, а для групп 3 и 4, где использовались, соответственно, только ТОП и БОС-тренинг - лишь с 5-6-го сеансов.

При этом использование ТОП у пациенток 3-ей группы длительным курсом - 15 сеансов без БОС-тренинга не приводило к улучшению результатов лечения и их сохранению в виде ремиссии на протяжении года, в то время как проведение терапии синдрома ХТБ у пациенток 6-й группы (опыта) по заявленному способу - дифференцированно, в зависимости от результатов тестирования эмоционального благополучия с использованием критерия ОК+11,2 усл.ед., позволяло достичь лучших результатов у эмоционально неблагополучных пациенток даже за более короткий период лечения (12 сеансов). По нашему мнению, такой результат (более низкий лечебный эффект в группе с более длительным курсом ТОП, и более высокий - при укороченном курсе ТОП в комплексе с БОС-тренингом) связан с тем, что в группе 3 не учитывалось эмоциональное состояние пациентки. То есть, если в группе 3 присутствовали эмоционально благополучные пациентки, для которых, однако, это не было установлено с помощью теста, использованного в группе 6, то такие пациентки группы 3 могли, напротив, испытывать дискомфорт и иные отрицательные эмоции, связанные с ТОП, которая им в данном случае не была показана.

Таким образом, лечение с помощью заявленного способа, с использованием теста на эмоциональное благополучие/неблагополучие, позволяет получить более выраженный и быстрый (уже за 2-3 сеанса) антиболевой эффект у пациенток с ХТБ, в связи с дифференцированным, индивидуальным подходом к таким пациенткам, а также позволяет продлить период ремиссии на срок до года, в то время как отсутствие применения такого подхода обеспечивает ремиссию не более чем на 7-7,5 мес.

Литература

1. Сметанкин А.А. "Открытый урок здоровья", СПб. "Питер", 2005. - 160 с.

2. Сметанкин А.А. «Здоровье на 5+». СПб: ЗАО «Биосвязь», 2007.-160 с.

3. Сметанкин А.А. «Дыхание по Сметанкину». СПб: ЗАО «Биосвязь», 2007. - 160 с.

4. Сметанкин А.А. «Метод биологической обратной связи по дыхательной аритмии сердца - путь к нормализации центральной регуляции дыхательной и сердечно-сосудистой систем». Методическое пособие «Общие вопросы применения метода БОС». СПб.: НОУ «Институт биологической обратной связи», 2008 - с. 81-98.

Изобретение относится к медицине, гинекологии, медицинской психологии и психотерапии, способам использования биологической обратной связи (БОС) в лечении хронического тазового болевого синдрома (ХТБ), в частности с использованием дыхательных тренингов. Лечение женщин с ХТБ проводят индивидуально, под контролем состояния эмоционального благополучия пациентки. Для этого используют методику оценки эмоционального благополучия Одарущенко О.И. «Тест на эмоциональное благополучие 1.0», включающую проведение 9-ти субтестов, по определению 9 психологических параметров: интернальность в области семейных отношений, контактность, субъективное благополучие, креативность, самопринятие, гибкость поведения, индекс нравственности, зрелость личности, самоуважение. Их значения используют при расчете обобщенного критерия (ОК) психического здоровья, отражающего уровень эмоционального благополучия, по формуле (1), приведенной в описании. В соответствии с методикой, вначале проводят 9 субтестов методики на определение значения каждого из параметров в баллах, затем полученные значения параметров в баллах по девяти субтестам ранжируют в соответствии с таблицей 1, приведенной в описании, и вычисляют ОК по формуле (1), в условных ед. Если ОК равно или более 11,2 условных ед., что отражает эмоциональное благополучие пациентки, ей проводят дыхательный тренинг с использованием БОС по ЧСС на основе диафрагмально-релаксационного дыхания по А.А. Сметанкину, направленного на достижение максимальной дыхательной аритмии сердца - 10 сеансов ежедневно по 40 мин. Каждый сеанс делят на две части по 15 мин с 10 мин отдыха между ними, причем во время отдыха пациентка дышит диафрагмально, без использования БОС. Если значение ОК менее 11,2 условных ед., что отражает эмоциональное неблагополучие пациентки, то проводят 12 сеансов дыхательного тренинга с БОС по ЧСС по А.А. Сметанкину. Каждый сеанс включает: вначале 15 мин дыхательного тренинга с БОС, затем 10 мин отдыха, еще 15 мин тренинга с БОС и часовой сеанс телесно-ориентированной психотерапии (ТОП), после чего проводят еще 15 мин дыхательного тренинга с БОС. По окончании 15-дневного курса воздействий определение ОК пациентки повторяют, и при его значении выше или равном 11,2 условных ед. тренинг с БОС и психотерапией считают эффективным и завершают, а при значении ОК менее 11,2 - 12-дневный курс дыхательного тренинга с БОС и ТОП повторяют через 1 месяц. Способ обеспечивает индивидуализацию и дифференцированный подход к лечению, с учетом особенностей объективно установленного эмоционального статуса пациентки, что позволяет облегчить болевой синдром при ХТБ на 2-3 балла по ВАШ уже со 2-3-го сеансов, а также увеличить безрецидивный период после лечения до 1 года. 1 ил., 1 пр., 1 табл.

Способ лечения хронической тазовой боли у женщин, связанной с гинекологическими заболеваниями, включающий лечение основного заболевания и использование биологической обратной связи (БОС),

отличающийся тем, что

лечение с использованием БОС проводят индивидуально, под контролем состояния эмоционального благополучия пациентки, для чего используют методику оценки эмоционального благополучия Одарущенко О.И. «Тест на эмоциональное благополучие 1.0», включающую проведение 9-ти субтестов, определяющих следующие 9 психологических параметров:

1) интернальность в области семейных отношений,

2) контактность,

3) субъективное благополучие,

4) креативность,

5) самопринятие,

6) гибкость поведения,

7) индекс нравственности,

8) зрелость личности,

9) самоуважение,

с последующим использованием их значений при расчете обобщенного критерия (ОК) психического здоровья, отражающего уровень эмоционального благополучия, по формуле (1):

где ОК - обобщенный критерий психического здоровья, P_i - значение ранга i-того психологического параметра из упомянутых 9-ти, M_i - коэффициент весомости i-того психологического параметра, n=9 - количество используемых психологических параметров;

за коэффициенты весомости M_i параметров принимают, соответственно:

- интернальность в области семейных отношений - M1=0,17

- контактность - М2=0,22

- субъективное благополучие - М3=0,19

- креативность - М4=0,028

- самопринятие - М5=0,028

- гибкость поведения - М6=0,084

- индекс нравственности - М7=0,084

- зрелость личности - М8=0,11

- самоуважение - М9=0,084,

при этом в соответствии с методикой вначале проводят 9 субтестов методики на определение значения каждого из параметров в баллах, затем полученные значения параметров в баллах по девяти субтестам ранжируют в соответствии с таблицей 1, приведенной в описании, и вычисляют ОК по формуле (1), в условных ед.,

и в случае, если значение ОК равно или более 11,2 условных ед., что отражает эмоциональное благополучие пациентки, ей проводят дыхательный тренинг с использованием БОС по ЧСС на основе диафрагмально-релаксационного дыхания по А.А. Сметанкину, направленного на достижение максимальной дыхательной аритмии сердца - 10 сеансов ежедневно по 40 мин, где каждый сеанс делят на две части по 15 мин с 10 мин отдыха между ними, причем во время отдыха пациентка дышит диафрагмально без использования БОС;

а если значение ОК менее 11,2 условных ед., что отражает эмоциональное неблагополучие пациентки, то проводят 12 сеансов дыхательного тренинга с БОС по ЧСС по А.А. Сметанкину, причем каждый сеанс включает: вначале 15 мин дыхательного тренинга с БОС, затем 10 мин отдыха, еще 15 мин тренинга с БОС и часовой сеанс телесно-ориентированной психотерапии, после чего проводят еще 15 мин дыхательного тренинга с БОС;

по окончании 15-дневного курса воздействий определение ОК пациентки повторяют,

и при его значении выше или равном 11,2 условных ед. тренинг с БОС и психотерапией считают эффективным и завершают, а при значении ОК менее 11,2 - 12-дневный курс дыхательного тренинга с БОС и телесно-ориентированной психотерапии повторяют через 1 месяц.