Способ лечения протяженных стриктур передней уретры Российский патент 2021 года по МПК A61B17/00 A61K35/15 A61K35/36 A61P13/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано при оперативной коррекции протяженных стриктур передней уретры у мужчин.

Из уровня техники известен способ лечения стриктур передней уретры по методике Б. Иогансена. В данном способе замещающий дефект мочеиспускательного канала производят за счет собственной кожи полового члена. Операция состоит из двух этапов с интервалом между этапами в 3-4 месяца. Над стриктурой продольным разрезом рассекают кожу и вентральную часть суженного мочеиспускательного канала. Узловыми швами на всем протяжении сшивают между собой края кожного разреза с краями рассеченной суженной уретры. В результате этого образуется отверстие в пенильном отделе уретры, напоминающее свищ или пенильную гипоспадию. Второй этап операции осуществляют через 3-4 месяца. При этом двумя параллельными разрезами рассекают и осепаровывают вокруг свища кожу с созданием лоскута. Края кожи сшивают с формированием артифициальной уретральной трубки. Над сформированной уретрой сшивают края кожи с созданием второго наружного слоя уретры. (В.В. Красулин и др. «Хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры». Ростов на Дону, Издательско-полиграфическая фирма «Малыш», 2000. - С. 97-98).

Недостатком метода является его двухэтапность и разобщенность по времени на срок до 4 месяцев. Другим существенным недостатком, присущим всем кожным пластикам, является внутрипросветный рост волос из ввернутого лоскута кожи, на которых образуются конкременты, вызывающие в последствие обструкцию артифициальной уретры. Общеизвестно также, что кожа плохо адаптируется к контакту с мочой и в дальнейшем подвергается склеротическому сморщиванию, приводя к рецидиву стриктуры. (Шкуратов С.И. Современные способы лечения стриктур уретры // Урология. - 2002. - №3 - С. 58-59).

Также из уровня техники известен способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин, включающий последовательное рассечение собственной фасции, бульбо-кавернозных мышц полового члена и уретры в зоне стриктуры, продольным разрезом, закрытие дефекта путем фиксации заплаты из аутотрансплантата и сшивание послеоперационной раны (Барбальи Г. и др. «Методы дорсальной лоскутной уретропластики», Урология. - 2003, №5, С. 16-20). Способ заключается в пришивании к рассеченному по вентральной поверхности сужению уретры свободного аутотрансплантата слизистой щеки по типу «заплаты». Операцию выполняют в один этап. После операции в «неоуретру» устанавливают интубирующий дренаж, а в мочевой пузырь цистостому, на срок до 4 недель. Слизистая щеки хорошо приживается вследствие устойчивости к гипоксии и хорошей регенераторной способности. Эпителий слизистой хорошо адаптируется к воздействию мочи и редко подвергается склерозу.

Недостатки метода вытекают из линейной формы разреза суженной уретры, не позволяющей максимально увеличить просвет уретры. При такой форме разреза трансплантат имеет острые углы «форму веретена», что приводит к некрозу заостренных углов трансплантата из-за их плохого кровоснабжения. Другой недостаток операции вытекает из повышенной эластичности трансплантата слизистой ротовой полости. В отдаленные сроки у пациентов после пластики возникают выпячивания трансплантата по типу «псевдодивертикула». Это вызывает постоянный застой мочи в расширенном участке мочеиспускательного канала, развитие инфекции. После мочеиспускания моча подтекает по каплям из мешковидного расширения, загрязняя одежду. При этом нарушается и эякуляция, так как сперма не выбрасывается наружу, а задерживается в псевдо дивертикуле.

Также из уровня техники известен способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин, (RU 2301024 С2 (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского), опубл. 20.06.2007 г.). Способ включает проведение уретротомии с использованием аутотрансплантата из буккальной слизистой. Недостатками данного способа являются высокая травматичность операции, неоуретра, сформированная из рассеченных рубцовых тканей и лоскутов из собственной фасции полового члена и бульбокавернозных мышц, а также лоскута буккального аутотрансплантата с их натяжением при фиксации, с трудом поддается заживлению и склонна к образованию свищей, обилие тканей, образующих неоуретру, достаточно легко может подвергаться рубцово-склеротическим процессам и приводить к образованию вторичных стриктур и облитераций.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения стриктур уретры, в том числе и протяженных, путем выполнения многоэтапной пластики уретры свободным трансплантатом слизистой щеки (Chappie С.et al., SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The Management of Anterior Urethral Stricture Disease Using Substitution Urethroplasty, Urology, 2014, 83, p.31-47). Способ осуществляют следующим образом. На первом этапе операции послойно выполняют доступ к измененному участку уретры, манипуляции с измененным участком уретры проводят, включая 1 см здоровых тканей дистальнее и проксимальнее стриктуры (полностью иссекают), производят забор трансплантата (или нескольких трансплантатов) слизистой щеки шириной 4 см, длиной соответствующей протяженности иссеченного участка уретры, выполняют префабрикацию трансплантата, трансплантат фиксируют к вентральной поверхности кавернозных тел матрасными швами (при использовании нескольких трансплантатов их сшивают между собой). Дистальный и проксимальный концы сформированной площадки сшивают с сохраненной уретрой, латеральные края с кожей полового члена. По уретре в мочевой пузырь проводят уретральный катетер. Накладывают асептическую повязку. С помощью трансплантата слизистой щеки формируют уретральнцю площадку. На втором этапе операции, осуществляемом через 4-6 месяцев, выполняют окаймляющий разрез по периметру сформированной уретральной площадки, края неоуретры отсепаровывают от подлежащих тканей и выполняют тубуляризацию - сшивание краев неоуретры вокруг установленного катетера с послойным ушиванием тканей полового члена.

Недостатками метода являются: выполнение операции под общим наркозом; высокая морбидность донорского места - большая площадь забираемого трансплантата; дефицит замещающего материала при наличии протяженной стриктуры. При использовании нескольких трансплантатов высок риск образования рубцов между лоскутами, составляющими площадку, что может потребовать дополнительного этапа оперативного лечения.

Таким образом, существует потребность в способе лечения протяженных стриктур передней уретры, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности операции за счет малоинвазивности вмешательства и патогенетического подхода к формированию цельного, без швов, фрагмента неоуретры в процессе послеоперационного восстановления за счет послойного нанесения микрографтов буккального трансплантата между слоями фибрин-тромбинового клея в определенной пропорции, что позволит избежать послеоперационных рубцовых осложнений, в частности рецидива протяженных стриктур уретры.

Поставленный технический результат достигается тем, что в способе лечения протяженных стриктур уретры, включающем первый этап операции, на котором послойно выполняют доступ к измененному участку уретры, манипуляции с измененным участком уретры проводят, включая 1 см здоровых тканей дистальнее и проксимальнее стриктуры, производят забор трансплантата буккальной слизистой, выполняют префабрикацию трансплантата, с помощью трансплантата буккальной слизистой формируют уретральную площадку; и второй этап операции, осуществляемый через 6 месяцев, на котором выполняют окаймляющий разрез по периметру сформированной уретральной площадки, края неоуретры отсепаровывают от подлежащих тканей и выполняют сшивание краев неоуретры вокруг установленного катетера с послойным ушиванием тканей полового члена, предлагается на первом этапе операции манипуляции с измененным участком уретры проводить путем рассечения дорсальной стенки уретры, при этом рассеченную уретральную стенку препарируют по центру и разводят в стороны полученные уретральные лоскуты на расстояние не менее 2 см между их внутренними краями, с тем, чтобы суммарная ширина уретральной площадки составила не менее 4 см, при этом лоскуты фиксируют к белочной оболочке кавернозных тел узловым швом, кожу полового члена фиксируют к уретральным лоскутам «край в край», определяют площадь образовавшейся поверхности между внутренними краями уретральных лоскутов Su, рассчитывают площадь необходимого трансплантата буккальной слизистой Sb, полученное значение округляют до десятых, при этом соотношение Sb : Su составляет 1:6, осуществляют забор лоскута буккальной слизистой необходимого размера, проводят префабрикацию лоскута, полученный лоскут буккальной слизистой промывают в растворе антибиотиков объемом от 2 мл, содержащем 0,1 мг/мл гентамицина и 1 мг/мл ванкомицина, производят фрагментацию лоскута до микрографтов размером порядка 1 мм, на поверхность между уретральными лоскутами наносят первую порцию фибрин-тромбинового клея из расчета 1 мл на 10 см² поверхности Su, сверху равномерно распределяют по всей площади дефекта микрографты буккальной слизистой, слой которых покрывают сверху второй порцией фибрин-тромбинового клея из расчета 1 мл на 10 см² поверхности Su, формируют таким образом уретральную площадку, уретральный катетер удаляют через 21-28 дней после операции.

На фиг. 1 показана схема подготовки к формированию уретральной площадки.

На фиг. 2 показана восходящая уретрограмма пациента до

хирургического лечения по предлагаемому способу, иллюстрирующая пример.

На фиг. 3 показана сформированная уретральная площадка с

использованием фрагментированного лоскута слизистой полости рта на первом этапе операции по предлагаемому способу, иллюстрирующая пример.

На фиг. 4 показан вид уретральной площадки во время второго этапа операции по предлагаемому способу, иллюстрирующая пример.

На фиг. 5 показан вид полового члена после тубуляризации по окончании второго этапа операции по предлагаемому способу, иллюстрирующая пример.

На фиг. 6 показана восходящая уретрограмма пациента через 1 месяц после второго этапа хирургического лечения по предлагаемому способу, иллюстрирующая пример.

На фиг. 7 показана урофлоуграмма через 1 месяц после второго этапа хирургического лечения по предлагаемому способу, иллюстрирующая пример.

Способ осуществляют следующим образом.

Под спинномозговой анестезией (СМА) продольным разрезом выполняют рассечение кожи, собственной фасции полового члена, вентральной стенки уретры над стриктурой. Оценивают протяженность стриктуры (Фиг. 2). Рассекают дорсальную стенку стриктурированного участка уретры (заштрихован косыми линиями) на всем протяжении стриктуры +1 см визуально здоровых тканей проксимальнее и дистальнее стриктуры (разрез 1). Рассеченную уретральную стенку препарируют (рассекают в центре) также на всем протяжении стриктуры +1 см визуально здоровых тканей проксимальнее и дистальнее стриктуры (разрез 2) и разводят в стороны полученные уретральные лоскуты «на ножке» (заштрихованы косыми линиями) на расстояние не менее 2 см между их внутренними краями, получая раневую поверхность между внутренними краями уретральных лоскутов (заштрихована точками). Суммарная ширина уретральной площадки должна составлять не менее 4 см. Лоскуты фиксируют к белочной оболочке кавернозных тел узловым швом. Кожу полового члена фиксируют к уретральным лоскутам «край в край».

Определяют площадь образовавшейся раневой поверхности между внутренними краями уретральных лоскутов (Su). Площадь раневой поверхности (Su) рассчитывают:

Su = 41, (1)

где 1 - длина стриктуры в см,

4 - ширина формируемой уретральной площадки;

Рассчитывают площадь необходимого трансплантата буккальной слизистой (Sb). Соотношение Su : Sb составляет 1:6. Полученное значение Sb округляют до десятых.

Проводят обработку ротовой полости 0,5% раствором водного хлоргексидина. Под местной анестезией Sol. Articaini 1% - 2,0 производят гидропрепаровку буккальной слизистой Sol. Novocaini - 2% - 10,0 и забор лоскута буккальной слизистой толщиной до 2 мм площадью в 6 раза меньше площади раневой поверхности Su. Рану во рту ушивают непрерывным швом викрил 4-0.

Проводят префабрикацию лоскута: слизистую оболочку очищают от подлежащей жировой клетчатки, при этом толщина лоскута сокращается до 0,6-0,7 мм. Трансплантат помещают в 2 мл раствора содержащего 0,1 мг/мл гентамицина и 1 мг/мл ванкомицина. Скальпелем производят фрагментацию лоскута до микрографтов размерами около 1 мм.

На поверхность между уретральными лоскутами наносят первую порцию фибрин-тромбинового клея из расчета 1 мл на 10 см² поверхности, сверху равномерно распределяют по всей площади дефекта микрографты буккальной слизистой, слой которых покрывают сверху второй порцией фибрин-тромбинового клея из расчета 1 мл на 10 см² поверхности, формируют таким образом уретральную площадку. Накладывают асептическую гидроколлоидную повязку для ведения раны во влажных условиях. Устанавливают уретральный катетер.

Через 6 месяцев проводят второй этап операции, на котором выполняют окаймляющий разрез по периметру сформированной уретральной площадки. Края неоуретры отсепаровывают от подлежащих тканей и выполняют сшивание краев неоуретры вокруг установленного катетера с послойным ушиванием тканей полового члена.

Размер лоскута аутотрансплантата буккальной слизистой, в шесть раз меньший по сравнению с площадью раневой поверхности в уретре, является оптимальным и позволяет наименьшим образом травмировать слизистую оболочку щеки пациента, позволяя при этом получить необходимое количество аутотканей буккальной слизистой.

Получаемая слоистая структура «фибрин-тромбиновый клей - слой микрографтов - фибрин-тромбиновый клей», количество компонентов которой рассчитано с учетом параметров стриктуры, позволяют достигнуть максимальной приживляемости тканей и формирования анатомически полноценной неоуретры.

Отмывание лоскута буккальной слизистой в растворе антибиотиков объемом от 2 мл позволяет избегать пересыхания получаемого трансплантата и в достаточной мере осуществить антибиотикопрофилактику в тканях трансплантата, что, в свою очередь позволит предотвратить развитие гнойно-септических осложнений.

Предварительная фрагментация аутотрансплантата буккальной слизистой до микрографтов размером порядка 1 мм и дальнейшее их расположение между слоями определенного количества фибрин-тромбинового клея позволяет получить трансплантат, который позволит в дальнейшем сформировать непрерывный эпителиальный слой в зоне уретротомии без рубца, соответственно восстановить адекватный просвет уретры в зоне операции с незначительным уменьшением ширины уретральной площадки, не более 0,5 см, что позволяет сформировать неоуретру физиологичного диаметра.

Удаление уретрального катетера в период 21-28 дней после операции позволяет сформироваться достаточно прочной, эластичной и состоятельной неоуретре на месте стриктуры.

Пример. Пациент С, 53 лет, диагноз: Протяженная стриктура пенильного отдела уретры. Множественные камни бульбозного отдела уретры. Цистостома от 07.2018 г.

Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С. Хронический гастрит.

Жалобы: на отсутствие самостоятельного мочеиспускания, наличие цистостомы.

Anamnesis morbi: В 2018 г. в стационаре по месту жительства выполнена троакарная эпицистостомия в связи с острой задержкой мочеиспускания. МРТ от июля 2018 г.: стеноз задней уретры с воспалительными изменениями слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря. Данных за патологические изменения предстательной железы, увеличение лимфатических узлов, костно-деструктивных изменений не обнаружено. В течение года к урологу не обращался. В 2019 г. госпитализирован в ГБУЗ МО МОНИКИ для дообследования и оперативного лечения. При восходящей уретрографии (Фиг. 2), антеградной цистографии, нисходящей уретрографии: пенильный отдел уретры сужен до 1-2 мм на протяжении 10 см. Множественные конкременты бульбозного отдела уретры. В общем анализе крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,3 10^∧12/л, СОЭ - 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: креатинин 81 мкмоль/л, мочевина 6,2 ммоль/л. HCV RNA «+».

Учитывая наличие протяженной стриктуры передней уретры, наличие конкрементов бульбозного отдела уретры пациенту показано удаление конкрементов бульбозного отдела уретры, многоэтапная реконструкция мочеиспускательного канала по предлагаемому способу.

28.10.2019 г. под СМА выполнена операция - удаление конкрементов бульбозного отдела уретры. Первый этап пластики пенильного отдела уретры - создание уретральной площадки с использованием фрагментированного трансплантата буккальной слизистой.

Продольным разрезом уретра вскрыта по вентральной поверхности от меатуса до пеноскротального угла. Удалены камни бульбозного отдела уретры. При ревизии проксимальные отделы уретры (бульбозный, мембранозный и простатический отдел) хорошо проходимы для бужа 30СН. Протяженность рубцово-измененного участка уретры составляет 10 см.

Дорсальная стенка пенильной уретры продольно рассечена на всем протяжении. Образовавшиеся уретральные лоскуты шириной 1 см частично мобилизованы и «на ножке» перемещены латерально от средней линии. Диастаз между ними составил 2 см, таким образом, суммарная ширина уретральной площадки составила 4 см. Площадь раневой поверхности составила 20 см². Под местной анестезией проведен забор лоскута слизистой щеки размерами 1×3,5 см (площадь 3,5 см², что составляет 1/6 от 20 см²). После префабрикации трансплантат поместили в 2 мл раствора, содержащего 0,1 мг/мл гентамицина и 1 мг/мл ванкомицина. Выполнена фрагментация лоскута до микрографтов размерами около 1 мм.

На раневую поверхность между уретральными лоскутами нанесено 2 мл двухкомпонентного фибрин-тромбинового клея (толщина слоя получилась 2 мм). Микрографты буккальной слизистой равномерно распределены по всей поверхности клея. Сверху нанесена вторая порция фибрин-тромбинового клея (2 мл). Асептическая гидроколлоидная повязка. Установлен уретральный катетер.

Течение послеоперационного периода гладкое. Уретральный катетер удален через 3 недели после операции. Уретральная площадка полностью сформирована через 6 месяцев после операции, ширина ее составила 3,5 см (Фиг. 3).

16.06.2020 г. Под СМА выполнено лечение по предлагаемому способу - второй этап - тубуляризация уретральной площадки (Фиг. 4, 5).

Течение послеоперационного периода гладкое. Швы удалены на 13-е сутки. Уретральный катетер удален через 4 недели после операции. Восстановилось самостоятельное мочеиспускание удовлетворительной струей. Урофлоуметрия (Фиг. 6): Q max = 18,4 мл/сек при V = 200 мл. Остаточной мочи нет. Цистостомическая дренажная трубка удалена. Надлобковый свищ закрыт. 30.07.2020 г. выполнена восходящая уретрография: уретра проходима на всем протяжении (Фиг. 7). Сужения не определяются.

При сроке наблюдения до 3 месяцев объективные показатели, так же как субъективная оценка эффективности лечения, остаются стабильными.

По предлагаемому способу было прооперировано 12 пациентов, во всех случаях достигнут хороший клинический результат. Полученные результаты позволяют утверждать, что метод является физиологичным, сочетает в себе восстановление анатомических взаимоотношений структур, и одновременно позволяет сформировать достаточно прочную и эластичную неоуретру без швов и рубцов. Технико-экономическим улучшением следует считать существенное уменьшение времени оперативного вмешательства, снижение риска рецидива стриктур и облитераций, восстановление целостности передней уретры, снижение дозы наркотических препаратов и сокращение продолжительности стационарного лечения и сроков реабилитации. В результате исследования у пациентов с применением предлагаемого способа развития фиброза и склероза в зоне вмешательства выявлено не было. Внедренная методика позволила достигнуть результата, заключающегося в улучшении результатов многоэтапного хирургического лечения протяженных стриктур передней уретры. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что предлагаемый способ позволяет полноценно восстановить микцию уже в раннем послеоперационном переводе, снизить риски послеоперационных осложнений, ликвидировать дефект уретры.

Преимуществами метода являются персонализация лечения интраоперационная подборка параметров аутотрансплантата, малоинвазивность - снижение травматичности операции, сопровождающейся минимальной кровопотерей, патогенетический подход - защита раневой поверхности от агрессивного воздействия мочи, формирование непрерывного слоя эпителия в зоне операции без рубца, что является профилактикой рецидива стриктуры передней уретры.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность операции за счет малоинвазивности вмешательства и патогенетического подхода к формированию цельного, без швов, фрагмента неоуретры в процессе послеоперационного восстановления за счет послойного нанесения микрографтов буккального трансплантата между слоями фибрин-тромбинового клея в определенной пропорции, что позволит избежать послеоперационных рубцовых осложнений, в частности рецидива протяженных стриктур уретры.

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии. В первый этап операции, на котором послойно выполняют доступ к измененному участку уретры, проводят рассечение дорсальной стенки уретры, включая 1 см здоровых тканей дистальнее и проксимальнее стриктуры. Рассеченную уретральную стенку препарируют по центру и разводят в стороны полученные уретральные лоскуты на расстояние не менее 2 см между их внутренними краями, с тем чтобы суммарная ширина уретральной площадки составила не менее 4 см. Лоскуты фиксируют к белочной оболочке кавернозных тел узловым швом. Кожу полового члена фиксируют к уретральным лоскутам «край в край». Определяют площадь образовавшейся раневой поверхности между внутренними краями уретральных лоскутов Su. Рассчитывают площадь необходимого трансплантата буккальной слизистой Sb, полученное значение округляют до десятых, при этом соотношение Sb : Su составляет 1:6. Производят забор трансплантата буккальной слизистой. Выполняют префабрикацию трансплантата. Полученный лоскут буккальной слизистой промывают в растворе антибиотиков объемом от 2 мл, содержащем 0,1 мг/мл гентамицина и 1 мг/мл ванкомицина. Производят фрагментацию лоскута до микрографтов размером порядка 1 мм. На раневую поверхность между уретральными лоскутами наносят первую порцию фибрин-тромбинового клея из расчета 1 мл на 10 см² поверхности Su. Сверху равномерно распределяют по всей площади дефекта микрографты буккальной слизистой. Сверху вторая порция фибрин-тромбинового клея из аналогичного расчета. Уретральный катетер удаляют через 21-28 дней после операции. Второй этап операции осуществляют через 6 месяцев. Выполняют тубуляризацию неоуретры вокруг установленного катетера с послойным ушиванием тканей полового члена. Способ позволяет повысить эффективность и снизить травматичность операции за счет формирования цельного, без швов, фрагмента неоуретры, а также избежать послеоперационных вторичных рубцовых изменений и стриктур. 7 ил., 1 пр.

Способ лечения протяженных стриктур уретры, включающий первый этап операции, на котором послойно выполняют доступ к измененному участку уретры, проводят манипуляции с измененным участком уретры, включая 1 см здоровых тканей дистальнее и проксимальнее стриктуры, производят забор трансплантата буккальной слизистой, выполняют префабрикацию трансплантата, с помощью трансплантата буккальной слизистой формируют уретральную площадку; и второй этап операции, осуществляемый через 6 месяцев, на котором выполняют окаймляющий разрез по периметру сформированной уретральной площадки, края неоуретры отсепаровывают от подлежащих тканей и выполняют сшивание краев неоуретры вокруг установленного катетера с послойным ушиванием тканей полового члена, отличающийся тем, что на первом этапе операции манипуляции с измененным участком уретры проводят путем рассечения дорсальной стенки уретры, рассеченную уретральную стенку препарируют по центру и разводят в стороны полученные уретральные лоскуты на расстояние не менее 2 см между их внутренними краями, с тем чтобы суммарная ширина уретральной площадки составила не менее 4 см, при этом лоскуты фиксируют к белочной оболочке кавернозных тел узловым швом, кожу полового члена фиксируют к уретральным лоскутам «край в край», определяют площадь образовавшейся раневой поверхности между внутренними краями уретральных лоскутов Su, рассчитывают площадь необходимого трансплантата буккальной слизистой Sb, полученное значение округляют до десятых, при этом соотношение Su : Sb составляет 1:6, осуществляют забор лоскута буккальной слизистой необходимого размера, проводят префабрикацию лоскута, полученный лоскут буккальной слизистой промывают в растворе антибиотиков объемом от 2 мл, содержащем 0,1 мг/мл гентамицина и 1 мг/мл ванкомицина, производят фрагментацию лоскута до микрографтов размером порядка 1 мм, на раневую поверхность между уретральными лоскутами наносят первую порцию фибрин-тромбинового клея из расчета 1 мл на 10 см² поверхности Su, сверху равномерно распределяют по всей площади дефекта микрографты буккальной слизистой, слой которых покрывают сверху второй порцией фибрин-тромбинового клея из расчета 1 мл на 10 см² поверхности Su, формируют таким образом уретральную площадку, уретральный катетер удаляют через 21-28 дней после операции.