Способ склеротерапии хронического геморроя у пациентов пожилого и старческого возраста Российский патент 2021 года по МПК A61K31/25 A61K31/7048 A61K36/35 A61P9/14 

Способ склеротерапии хронического геморроя у пациентов пожилого и старческого возраста.

Изобретение относится к медицине, а именно к общей проктологии, и может быть использовано при лечении хронического геморроя 2-3 стадий у пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторной практике.

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека, в России его встречаемость составляет 130–145 человек на тысячу взрослого населения, а удельный вес данной патологии в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% [Воробьев, Г.И. Геморрой: Руководство для врачей/Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный. – М.:Литтерра, 2010. – 200с.]

Установлено, что степень дилатации геморроидальных вен напрямую зависит от возраста пациентов [F. Aigner et al., 2009]. У пожилых людей снижается упругость и тонус мышечной стенки кишечника, сила перистальтических сокращений, венозная стенка становится истонченной и более уязвимой, возникают хронические запоры, которые могут спровоцировать обострение геморроя и усугубить течение болезни [А.Н. Куркин и соавт., 1989].

Комплексное лечение геморроя включает в себя консервативные и хирургические методы. С учетом особенностей организма пожилых людей, оптимальным решением для выбора метода лечения при 2-3 стадиях внутреннего геморроя, несомненно, являются малотравматичные малоинвазивные методики. Однако представляется затруднительным определить подходы к комплексному амбулаторному ведению больных пожилого и старческого возраста с геморроем.

При назначении лекарств больным пожилого и старческого возраста необходимо учитывать изменения этапов фармакокинетического процесса: замедление всасываемости препарата (изменение проницаемости клеточных мембран, снижения моторики желудка и кишечника, pH и секреторной функции желудка, уменьшение и замедление кровотока в кишечнике и мягких тканях, изменение проницаемости стенок капилляров); замедление распределения препарата (уменьшение сердечного выброса, органного кровотока, межклеточной жидкости и увеличение массы жировой ткани); снижение скорости трансформации медикаментов (снижение активности печеночных ферментов /оксидаз/ и печеночного кровотока); уменьшение интенсивности или извращение метаболизма; замедление экскреции, осуществляемой печенью, почками, кишечником, легкими и железами внешней секреции.

Известен способ комплексного лечения геморроя, включающий склеротерапию и инфракрасную фотокоагуляцию [Г.И. Воробьев, Л.А.Благодарный. Выбор метода лечения. //Хирургия, 8, 1999], заключающийся во ведении в геморроидальные узлы флебосклерозирующих растворов, 3% тромбовар или этоксисклерол, с проведением впоследствии инфракрасной электрокоагуляции лазером "Узор". Недостатки данного способа: длительно текущий воспалительный процесс, возможность проведения лечения только в начальных стадиях заболевания. Метод не учитывает особенностей ведения возрастных пациентов.

Известен способ комплексного лечения геморроя [патент RU2202290 от 20.04.2003 авторы Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный, А.Ю. Титов, Л.М. Хмылов], включающий введение склерозирующего раствора под контролем доплерометрии. Путем ректальной ультразвуковой доплерометрии выявлялось расположение терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии и вводился склерозирующий раствор в область терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии в подслизистый слой нижне-ампулярного отдела прямой кишки выше внутренних геморроидальных узлов. Метод позволяет минимизировать послеоперационный болевой синдром, провести лечение в амбулаторных условиях, снизить частоту осложнений, улучшить результаты лечения по сравнению с ранее известными методиками, осуществить лечение больных геморроем 1-3 стадий. Но данный метод требует дополнительного оборудования, увеличивает время проведения манипуляции, не реализует комплексный подход к ведению больных, не учитывает особенности ведения возрастных пациентов.

Известен стандартный способ лечения геморроя, включающий введение склерозирующего вещества в геморроидальный узел, в котором выбор концентрации и количество препарата зависит от размеров геморроидальных узлов [Г.И. Воробьев, Л.А.Благодарный. Геморрой: Руководство для врачей с.85-88. - М.:Литтера 2010]. Авторы использовали раствор Этоксисклерола от 0,5 до 3%. При диаметре узла 5-10 мм вводилось 1,0 мл 1% раствора, при диаметре 10-15 мм - 1,5 мл 2% раствора, свыше 15 мм - 2,0 мл 3% раствора. Одновременно препарат вводился не более чем в два геморроидальных узла, количество этапов - 2 с промежутком 12-14 дней. Метод позволяет оптимизировать и облегчить работу врача-проктолога при использовании предложенной схемы введения и снизить число послеоперационных осложнений. Но данный метод не реализует комплексный подход к ведению больных, не учитывает особенности возрастных пациентов.

Технический результат – уменьшение числа постманипуляционных осложнений у пациентов с геморроем, улучшению ближайших результатов лечения, устранение рецидива заболевания в течение полугода после окончания лечения, устранение необходимости введение обезболивающих препаратов в период и после окончания курса лечения.

Предпосылкой к разработке метода явились результаты клинических наблюдений за 60-ю пациентами пожилого и старческого возраста со 2-3 стадиями хронического внутреннего геморроя, которым было показано проведение склеротерапии внутренних геморроидальных узлов. Пациенты методом простой рандомизации разделены на две группы.

Контрольную группу составили 30 пациентов, лечение которых осуществлялось в полном соответствии со стандартами, рекомендованными Государственным Научным Центром Колопроктологии [Г.И. Воробьев, Л.А.Благодарный. Геморрой: Руководство для врачей с.85-88. - М.:Литтера 2010].

В основную группу были включены 30 пациентов, которым выполняли лечение по предложенной нами методике.

Склеротерапию проводили путем введения 1% раствор этоксисклерола при помощи инсулинового шприца во внутренние геморроидальные узлы, после извлечения иглы узел прижимали тупфером к стенке кишки в течение 20 сек. Курс лечения разделен на три процедуры, каждую последующую процедуру выполняли через 10 дней после завершения предыдущей.

Инъекции выполняли последовательно в узлы, расположенные на 7-ми, 11-ти и 3-х, часах по условному циферблату [https://proctocentr.ru/articles/kratkaya-anatomiya-gemorroya/].

При выполнении процедуры осуществляли по одной инъекции в два разных геморроидальных узла попеременно. Например, во время первой процедуры склерозировали узлы на 7-х и 11-ми часах. Во время второй процедуры, через 10 дней после первой, склерозировали узлы на 11-х и 3-ти часах. Еще через 10 дней, во время третьей процедуры, склерозировали узлы на 7-ми и 3-х часах. Таким образом, на протяжении тридцати дней курса лечения в каждый геморроидальный узел раствор вводили дважды, при этом учитывали размер узла. При диаметре узла менее 15 мм использовали 1,0 мл раствора этоксисклерола, при диаметре узла 15 мм и более – 2,0 мл раствора этоксисклерола.

Послеоперационный болевой синдром оценивали с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома в основной группе в день проведения процедуры по сравнению с контрольной группой, полное отсутствие боли на 3 и 5 день после манипуляции (табл. 1).

Проводили оценку уровня тревожности по шкале Спилбергера [Spielberger, C. D. (1989). State-Trait Anxiety Inventory: Bibliography (2nd ed.). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press] два раза – при первичном осмотре и после окончания лечения.

При выявлении умеренного или высокого уровня тревожности, 31 балл и более, по шкале Спилбергера назначали седативные препараты: таблетированные экстракты валерианы по 2 таблетки 3 раза в день или афобазол, по таблетки 3 раза в день, курс лечения 30 дней.

В отличие от стандартной методики, в день первой инъекции склерозирующего препарата назначали медикаментозное лечение по схеме: Детралекс 500 мг 2 раза в день после еды 30 дней. В качестве местного противовоспалительного лечения назначали ректальные свечи Нигепан, с рекомендацией введения после акта дефекации и перед сном в прямую кишку по одной свече в течение 5 дней после каждой процедуры склерозирования.

Таблица 1

Интенсивность и продолжительность болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)

Группы Интенсивность болевого синдрома по ВАШ, мм 1 день 3 день 5 день Контрольная (n=30) 11,3±1,9 3,1±1,3 нет Основная (n=30) 7,2±1,6 нет нет

Оценка количества больных, нуждающихся в анальгетиках. В качестве анальгетика в обеих группах использовали кеторолак трометадин 10 мг. Результаты исследования представлены в таблице 2. Полученные результаты подтверждают тенденции, выявленные при анализе болевого синдрома. Наименьшее количество анальгетиков было использовано пациентами при проведении склеротерапии по модифицированной методике.

Таблица 2

Число пациентов, нуждающихся в анальгетиках после проведения склеротерапии у больных пожилого и старческого возраста

Группы Количество больных, нуждающихся в анальгетиках 1 сутки 3 сутки 5 сутки абс. % абс. % абс. % Контрольная (n=30) 7 23,3 4 13,3 нет нет Основная (n=30) 3 10,0 нет нет нет нет

По результатам наших клинических наблюдений у пациентов пожилого возраста применение 2% или 3% раствора этоксисклерола приводило к развитию осложнений – задержке мочеиспускания, отеку и тромбозу наружных геморроидальных узлов, локальному некрозу слизистой, вазо-вагальным состояниям. Использование только 1% концентрации раствора Этоксисклерола, при увеличении кратности его введения, привело к улучшению ближайших результатов лечения и устранению осложнений и рецидивов в течение шести месяцев после окончания курса лечения.

Таблица 3.

Осложнения у пациентов основной и контрольной групп при проведении склеротерапии

Осложнения Контрольная
группа (n=30) Основная
группа (n=30) Острый отек и тромбоз наружных геморроидальных узлов 2 нет Острая задержка мочи 3 нет Некроз слизистой оболочки в месте инъекции 2 нет Вазо-вагальный синдром 2 нет

Клиническая оценка результатов лечения в отдаленном периоде проводилась по описанным ниже критериям.

Хороший результат – самостоятельное комфортное опорожнение прямой кишки без ощущения неполного ее опорожнения, отсутствие болевого синдрома и кровянистых выделений во время акта дефекации.

Удовлетворительный результат – самостоятельное комфортное опорожнение прямой кишки на фоне корригирующей диеты без применения ручного пособия и очистительных клизм, редко – кровянистые выделения.

Неудовлетворительный результат – сохранение затрудненного опорожнения, использование ручного пособия при дефекации, выпадение геморроидальных узлов, кровянистые выделения.

Таблица 4.

Оценка результатов эффективности лечения в отдаленном периоде

Оценка результатов
эффективности лечения Контрольная
группа (n=30) Основная
группа (n=30) абс. % абс. % Хорошие 19 63,3% 25 83,3% Удовлетворительные 9 30,0% 4 13,3% Неудовлетворительные 2 6,7% нет нет

После проведения склеротерапии хорошие результаты достигнуты в контрольной группе в 63,3% случаев, в основной – в 83,3% случаев, удовлетворительные – в 30,0% и 13,3%.

Неудовлетворительный результат в контрольной группе отметили 6,7% пациентов, в основной группе случаев неудовлетворительного результата не выявлено.

Частота рецидивов заболевания была оценена через 6 месяцев после окончания лечения. В контрольной группе рецидив отмечен у трех пациентов, в основной группе в этот период наблюдения рецидивов не было.

Клинический случай. Больной П., 1946 года рождения, обратился в проктологическое отделение с жалобами на зуд и боли в области заднего прохода, выпадение геморроидальных узлов, кровь на кале при акте дефекации.

Диагноз при поступлении: комбинированный геморрой 2-3 стадии с выпадением узлов, хронический бронхит. Из анамнеза заболевания: считает себя больным более 15 лет, месяц назад после физической нагрузки – обострение заболевания с появлением вышеописанных симптомов.

Осмотр проктолога при поступлении: геморроидальные узлы выбухают в просвет анального канала, отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании, темно-вишневого цвета, мягко-эластичной консистенции. При пальцевом исследовании узлы незначительно болезненны.

Данные инструментального обследования при поступлении: аноскопия – отечная слизистая в области геморроидального узла на 3 часах, вишнево-темного цвета, узел размером 15 мм, на 7 и 11 ч - внутренние геморроидальные узлы размером 10 мм с умеренной гиперемией слизистой. Колоноскопия – наличие геморроидального узла на 3 часах, увеличенного до 1,5 см. Общий анализ: уровень гемоглобина и эритроцитов находятся на нижней границе возрастной нормы.

Клинический диагноз: хронический внутренний геморрой 2 стадии, узлы на 7-ми и 11-ти часах условного циферблата, 3 стадии узел на 3-х часах условного циферблата.

План лечения выбран с использованием малоинвазивного метода — склерозирования геморроидальных узлов.

Произвели оценку уровня тревожности при первичном обращении. Он оказался высоким – 51 балл по Спилбергеру.

Склеротерапия внутренних геморроидальных узлов проведена с использованием 1% раствора этоксисклерола, курс лечения разбит на три процедуры. Во время первой процедуры введено 2 мл 1% раствора этоксисклерола в узел на 3-х часах, и 1 мл 1% раствора этоксисклерола в узел на 11 ч.

Назначен Детралекс по 500 мг 2 раза в день после еды, курс лечения 30 дней. Экстракт валерианы по 2 таблетки 3 раза в день, курс лечения 30 дней. Свечи Нигепан по одной свече в прямую кишку 2 раза в день течение 5 дней после каждой процедуры склерозирования.

Во время второй процедуры, через 10 дней после первой, произвели инъекции в узел на 3-х часах –1 мл 1% раствора, и на 7-ми часах 1 мл 1% раствора этоксисклерола

Во время третьей процедуры, через 20 дней после первой процедуры, ввели 1 мл 1% раствора в узел на 7-ми часах, и 1 мл 1% раствора этоксисклерола в узел на 11-ти часах. Введение обезболивающих препаратов не требовалось.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Повторно оценили уровень тревожности после выполнения третьего этапа. Он оказался 30 баллов, что соответствует низкому уровню. Контрольные осмотры пациента через 3 и 6 месяцев после операции не выявили рецидива заболевания или развитие осложнений.

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и касается лечения хронического геморроя у пациентов пожилого и старческого возраста. Для этого осуществляют склеротерапию путем введения во внутренние геморроидальные узлы раствора Этоксисклерол. Препарат вводят одновременно не более чем в два геморроидальных узла. Процедуру выполняют в три приема с интервалом в 10 дней. Инъекции в разные геморроидальные узлы выполняют попеременно, из расчета в каждый узел на протяжении курса лечения две инъекции 1% раствора Этоксисклерола. С первого дня склерозирующей терапии назначают Детралекс 500 мг 2 раза в день после еды, курсом 30 дней и введение ректальных свечей Нигепан в кишку по одной свече в течение 5 дней после каждой процедуры склерозирования. Дополнительно, при выявлении у пациента уровня 31 балл и более по шкале Спилберга, назначают экстракт Валерианы по 2 таблетки 3 раза в день или Афобазол по таблетке 3 раза в день, курс лечения 30 дней. Способ обеспечивает эффективное лечение при отсутствии осложнений и рецидивов в течение 6 месяцев после окончания курса. 1 пр., 4 табл.

Способ склеротерапии хронического геморроя у пациентов пожилого и старческого возраста, путем введения во внутренние геморроидальные узлы раствора Этоксисклерола, при одновременном введении препарата не более чем в два геморроидальных узла и объемом инъекции, учитывающим размер узла, отличающийся тем, что выполнение процедуры осуществляют в три приема с интервалом между приемами в 10 дней; инъекции в разные геморроидальные узлы выполняют попеременно, из расчета в каждый узел на протяжении курса лечения две инъекции 1% раствора Этоксисклерола, дополнительно оценивают уровень тревожности пациентов по шкале Спилберга и ,если уровень тревожности до начала лечения составляет 31 балл и более, назначают таблетированный экстракт Валерианы по 2 таблетки 3 раза в день или Афобазол по таблетке 3 раза в день, курс лечения 30 дней, а также в послеоперационном периоде, начиная с дня первой инъекции склерозирующего препарата, назначают Детралекс 500 мг 2 раза в день после еды, курс 30 дней, и введение ректальных свечей Нигепан после акта дефекации и перед сном в прямую кишку по одной свече в течение 5 дней после каждой процедуры склерозирования.