Способ лечения выворота нижнего века после эстетической блефаропластики Российский патент 2023 года по МПК A61N5/67 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в пластической хирургии.

Блефаропластика - одна из самых популярных пластических операций в мировой практике, а в России она занимает лидирующее место среди других хирургических вмешательств в эстетической медицине. Выворот нижнего века является наиболее тяжелым осложнением после блефаропластики, которое приводит к стойкому эстетическому и функциональному дефекту, характеризующееся хроническим слезотечением и кератопатией, оказывающими значительное влияние на ухудшение качества жизни пациента, его психологический и социальный статус. Несмотря на постоянное усовершенствование хирургической техники, встречаемость данного осложнения остается порядка 1% а по данным некоторых авторов может достигать даже до 15 - 20% [Nicoli, F., Orfaniotis, G., Ciudad, P., Maruccia, M., Lazzeri, D., Costabile, L., … Balzani, A. (2018). Correction of cicatricial ectropion using non-ablative fractional laser resurfacing. Lasers in Medical Science]. Сочетание гипотонии тканей, обусловленной возрастными изменениями, с их послеоперационной ретракцией и фиброзированием являются факторами, повышающими риск данного осложнения. На ранних этапах формирования выворота века с целью его коррекции применяют массажи, внутриочаговые инъекции глюкокортикостероидов, при неэффективности данных методов прибегают к повторному оперативному вмешательству [Worley, Brandon; Huang, Johnny W.; Macdonald, Jillian (2020). Approach to treatment of cicatricial ectropion: a systematic review and meta-analysis comparing surgical and minimally invasive options. Archives of Dermatological Research, 312(3):165-172].

Есть патент на хирургический способ лечения частичного выворота нижнего века (патент РФ № 2008862, А 61 F 9/00, 27.06.1991г.), включающий иссечение хряща и кожи во внутренней части века с тракцией и иссечением кожи в медиальном направлении и накладывают подкожный временный стягивающий шелковый шов на прокладках от края кожной пластины до ската носа с захватом передней ножки внутренней спайки, который удаляют после образования рубцовой ткани вдоль нити, что позволяет предупредить дислокацию нижней слезной точки.

Однако, этот способ имеет существенный недостаток: риск усугубления степени выворота нижнего века при дополнительном иссечении кожи на фоне уже имеющегося ее дефицита.

Наиболее близким к предлагаемому является способ устранения рубцового выворота век (патент РФ № 2749297, А 61 В 17/00, Бюл. №16, 08.06.2021г.), включающий одномоментное оперативное вмешательство на верхнем и нижнем веках, рассечение рубцовой ткани, взятие век на швы-держалки, свободную кожную пластику, бескровную блефарорафию, наложение повязок. При этом верхнее и нижнее веки за швы-держалки подтягивают вперед. Швы при блефарорафии накладывают отступая на 3 мм от ресничного края, создавая при этом одновременное натяжение обоих век , а повязками фиксируют выступающие вперед и соединенные швами края обоих век . Способ позволяет за одну операцию устранить выворот обоих век с одной стороны с созданием гиперкоррекции на обоих веках , восстановить целостность кожных покровов на оперируемых веках , уменьшить процессы рубцевания в области выполнения свободной кожной пластики, улучшить результаты оперативного лечения больных с рубцовым выворотом обоих век с одной стороны .

Недостатком данного способа является отсутствие оценки анатомо-функционального состояния век. Гиперкоррекция повторно оперируемого века осуществляется путем тракции за швы-держалки, которые требуется дополнительно фиксировать, что повышает риск формирования гипертрофических рубцов в отдаленном периоде, которые в свою очередь существенно ухудшают конечный эстетический результат и удовлетворенность пациента выполненной операцией.

В качестве альтернативного способа хирургического лечения выворота нижнего века рассматриваются инъекции филлеров на основе гиалуроновой кислоты, которые по данным проведенного метаанализа обеспечивают лучший эстетический результат, однако уступают по проценту полной коррекции эктропиона и имеют более высокую частоту рецидивов [Worley, Brandon; Huang, Johnny W.; Macdonald, Jillian (2020). Approach to treatment of cicatricial ectropion: a systematic review and meta-analysis comparing surgical and minimally invasive options. Archives of Dermatological Research, 312(3):165-172].

Таким образом, наиболее распространенные в практике неинвазивные методы коррекции выворота нижних век на ранних этапах его формирования имеют недостаточную эффективность и часто не позволяют предотвратить возникновение стойких эстетических и функциональных офтальмологических нарушений. Повторное оперативное лечение характеризуется более сложной техникой, выполняется уже на фиброзноизмененных тканях, имеющих меньшую эластичность, что повышает риск появления новых и увеличения степени уже имеющегося осложнения, требует более высокой квалификации хирурга и запаса терпения у пациента, поскольку проводится в отсроченные сроки после первичного хирургического вмешательства. В связи с этим поиск эффективных неинвазивных методов, которые возможно применять в ранние сроки, остается актуальной задачей.

Отмечается, что раннее лазерное лечение обладает потенциалом управления рубцеванием и в настоящее время признано международными экспертами терапией первой линией травматических рубцов, позволяющих оптимизировать эстетический и функциональный результат процесса заживления [Seago, Meghan; Shumaker, Peter R.; Spring, Leah K.; Alam, Murad; Al‐Niaimi, Firas; Rox Anderson, R.; Artzi, Ofir; Bayat, Ardeshir; Cassuto, Daniel; Chan, Henry HL; Dierickx, Christine; Donelan, Matthias; Gauglitz, Gerd G.; Leo Goo, Boncheol; Goodman, Greg J.; Gurtner, Geoffrey; Haedersdal, Merete; Krakowski, Andrew C.; Manuskiatti, Woraphong; Norbury, William B.; Ogawa, Rei; Ozog, David M.; Paasch, Uwe; Victor Ross, E.; Tretti Clementoni, Matteo; Waibel, Jill (2020). Laser Treatment of Traumatic Scars and Contractures: 2020 International Consensus Recommendations. Lasers in Surgery and Medicine. Feb;52(2):96-116]. Последние достижения в лазерных технологиях и накопленные данные по возможности использования их с целью ремоделирования хирургических рубцов позволяют рассматривать лазерные методы как способ профилактики патологического рубцевания. Однако, патологические рубцы после блефаропластики встречается крайне редко, в связи с чем хирурги практически не применяют лазерное воздействие в периорбитальной области с профилактической целью. Более того, несмотря на то, что эффекты сокращения дермы и ремоделирования рубцов после неабляционной или абляционной лазерной шлифовки известны, в литературе имеется лишь два сообщения о применении неаблятивных лазеров с целью коррекции рубцового эктропиона различной этиологии.

Есть публикация об успешном использовании микросекундного неодимового лазера Nd:YAG 1064 нм у трех пациентов с рубцовым эктропионом при начале лечения через 6 - 8 недель после хирургического вмешательства проведенного по поводу иссечения базально-клеточной карциномы. Выполнялось 2 сеанса с интервалом 2 месяца. Была достигнута полная коррекция выворота века, рецидива не наблюдалось [Worley, Brandon; Huang, Johnny W.; Macdonald, Jillian (2020). Approach to treatment of cicatricial ectropion: a systematic review and meta-analysis comparing surgical and minimally invasive options. Archives of Dermatological Research, 312(3):165-172]. Однако, рубцовый дефект у данной группы пациентов лишь частично заходил на веко и большая его часть располагалась в области щеки. Сообщений об опыте применения данного вида лазерного излучения после блефаропластики нет. Необходимо учитывать то, что данный вид излучения обладает большой проникающей способностью с риском повреждения задних сред глаза (радужная, сетчатая оболочка, стекловидное тело) и применение в области подвижного века возможно только при использовании защитных щитков, которые устанавливаются под веки. Также существует риск повреждения ресниц, поскольку меланин, содержащийся в волосах, имеет наибольший коэффициент поглощения для излучения данной длины волны. Перечисленные факторы усложняют проведение адекватной лазерной обработки в области нижнего века после выполненной блефаропластики, при которой рубцовый дефект располагается вдоль всего ресничного края в нескольких миллиметрах от него.

Есть сообщение о положительном опыте применения в лечение послеоперационного или постравматического рубцового эктропиона неаблятивного фракционного лазера Er:Glass с длиной волны 1540 нм у 12 пациентов с выполнением 4 - 6 процедур с временным интервалом один месяц между сеансами [Nicoli, F., Orfaniotis, G., Ciudad, P., Maruccia, M., Lazzeri, D., Costabile, L., … Balzani, A. (2019). Correction of cicatricial ectropion using non-ablative fractional laser resurfacing. Lasers in Medical Science. Feb;34(1):79-84.]. Преимуществом данного вида излучения является его лучший профиль безопасности в сравнении с аблятивными лазерами, однако существенным недостатком – более низкая эффективность, которая требует длительного курса лечения и многократного повторения сеансов.

Задачей настоящего изобретения является расширение малотравматичных способов лечения рубцового выворота нижнего века на раннем этапе его формирования, позволяющего предупредить образование стойкого эстетического и функционального дефекта, сократить время реабилитации после операции, избежать необходимости повторного оперативного вмешательства, повысить удовлетворенность пациентов конечным результатом выполненной эстетической блефаропластикой.

Поставленная задача осуществляется путем применения после выполненной блефаропластики пространственно-модулированного излучения Er:YAG лазера с длиной волны 2936 нм, частотой следования импульсов 1 - 2 Гц, длительностью импульса 0,1 мс, плотностью энергии 2 - 3 Дж/см2 с обработкой всего нижнего века в сканирующем режиме с перекрытием пятен на 1/3 в один проход. С целью лечения лазерное воздействие проводится на начальном этапе формирования выворота нижнего века (3 – 5 неделя послеоперационного периода) 1 – 2 сеанса с интервалом 1 месяц.

Основным преимуществом предлагаемого способа лечения и профилактики выворота нижнего века является более высокая эффективность лазерного воздействия в сравнении с альтернативными нехирургическими способами (массажи, инъекции гкс, филлеров ГК), которые в настоящее время имеют наиболее широкое практическое применение. Лазерное воздействие возможно применять на ранних этапах формирования выворота в отличие от повторного оперативного вмешательства, который осуществляется не ранее, чем через 6 месяцев после первичной блефаропластики, что в значительной степени влияет на психологический и социальный статус пациента, ухудшая качество его жизни. Более того повторная операция имеет повышенные риски развития новых или увеличение степени выраженности имеющихся осложнений, требует высокой квалификации хирурга. Лазерное лечение просто в техническом исполнении. Применение аблятивного фракционного воздействия Er:YAG лазера, который обладает доказанной большей эффективностью в сравнении с неаблятивным излучением [Houreld, N. N. (2019). The use of lasers and light sources in skin rejuvenation. Clinics in Dermatology. 37, 358-364; Preissig J, Hamilton K, Markus R. Current Laser Resurfacing Technologies: A Review that Delves Beneath the Surface. Semin Plast Surg. 2012 Aug;26(3):109-16] и при этом имеет оптимальный профиль безопасности в сравнении с углекислотным лазером [Houreld, N. N. (2019), The use of lasers and light sources in skin rejuvenation. Clinics in Dermatology. 37, 358-364; Preissig J, Hamilton K, Markus R. Current Laser Resurfacing Technologies: A Review that Delves Beneath the Surface. Semin Plast Surg. 2012 Aug;26(3):109-16] позволяет сокращать количество необходимых сеансов и длительность реабилитационного периода, и при без повышения рисков нежелательных побочных эффектов, что имеет особое значение при обработке деликатной тонкой кожи периорбитальной области и непосредственной близости глаза, с уже имеющимися функциональными нарушениями на фоне развившегося осложнения. Особенностью метода пространственно-модулированного излучения эрбиевого лазера является превалирование не термического, а интерференционное акустического микротравмирования ткани, что позволяет проникать на достаточную глубину (6 мм), подвергая воздействию не только кожу, но и подкожные ткани, которые также травмируются при хирургическом вмешательстве с последующим процессом рубцевания в них, способствующим возникновению выворота века. Таким образом, уменьшение глубины и диаметра зон абляции способствует более благоприятному профилю безопасности данной технологии, а интерференциальное акустическое микротравмирование на глубине до 6 мм позволяет управлять процессом рубцевания на всю толщу мягких тканей в области нижнего века.

Описание способа:

Пациенты после выполненной нижней или круговой блефаропластики, осложненной выворотом нижнего века, подвергаются лазерному лечению на ранних этапах его формирования, т.е. сразу после установления факта данного осложнения. Как правило, это соответствует 3 – 5 неделе послеоперационного периода. Обработка нижнего века проводится эрбиевым лазером (Er:YAG) 2936 нм с технологией пространственно-модулированной абляции от ресничного края до границы кожи «веко-щека» в сканирующем режиме с перекрытием пятен на 1/3 в один проход. Зона обработки лазером может быть расширена при наличии значительных кровоподтеков с целью ускорения их разрешения и профилактики организации гематом и стойкого прокрашивания кожи гемосидерином. Процедура проводится без анестезии. Защита передних сред глаз, для которых излучение эрбиевого лазера представляет опасность, за счет высокого коэффициента поглощения водой, осуществляется за счет свинцовых очков. Технология пространственно-модулированной абляции осуществляется с использованием специального оптического SMA - модуля (Spatially modulated ablation), представляющего собой сложную систему линз, позволяющую перераспределять единый поток энергии в световом пятне с формированием множества микролучей, вызывающих на коже зоны микроабляции диаметром 50 мкм с чередованием неповрежденных участков между ними, такими же по размеру. При обработке пятен, перекрытие пятен накладывается по типу «олимпийских колец», микрозоны в световом пятне не перекрываются.

Физические параметры лазерного излучения (частота следования импульсов 1-2 Гц, длительность импульса 0,1 мс, плотность энергии 2-3 Дж/см2, диаметр пятна 5 мм, плотность покрытия – 10 тыс микрозон/ см2) подобраны таким образом, что в зоне воздействия участки поверхностной микроабляции становятся источником акустической волны, распространяющейся в дерму и подкожные ткани.

Такое перераспределение потока световой энергии в пятне обеспечивает превалирование не термического, а интерференционное акустического микротравмирования ткани с реализацией эффекта на глубине до 6 мм.

Интерференция волн, идущих от соседних микрозон повреждения за счет малого расстояния между ними, вызывает локальное резонансное увеличение мощности, достаточное для механического микротравмирования мембран клеток и волокон внеклеточного матрикса на глубине до 6 мм, что стимулирует репаративные процессы в коже и подкожных тканях [Hersant B, SidAhmed‐Mezi M, Chossat A, Meningaud JP. Multifractional microablative laser combined with spacially modulated ablative (SMA) technology for facial skin rejuvenation. Lasers Surg Med. 2017;49(1):78‐83; Trelles MA, Khomchenko V. Reflections on the Er:YAG Laser Used in ‘‘Nonthermal Mode’’ to Rejuvenate Skin. Photobiomodulation, Photomedicine, and Laser Surgery Volume 37, Number 9, 2019]. После процедуры пациенту даются рекомендации не травмировать зону обработки в течение 3 дней, избегать воздействия УФ-излучения, тепловые процедуры в течение двух недель. Лечебный сеанс при необходимости повторяют через 1 месяц до получения полной коррекции выворота века.

За счет малого диаметра и глубины зон абляции, не выходящей за пределы эпидермиса, преобладания не термического, а фотомеханического эффекта, возможности воздействия на всю глубину мягких тканей в области нижнего века данная технология позволяет сочетать высокую эффективность аблятивных лазеров с благоприятным профилем безопасности, который имеет особое значение в периорбитальной области, особенно в условиях послеоперационного периода.

Данная лазерная технология улучшает качество кожи нижнего века, повышая эластичность и тонус кожи, оптимизирует созревание рубца и препятствует формированию очагов грубого подкожного фиброза, способствующих натяжению мягких тканей и вывороту века.

Клинический пример.

Пациентка Е. 50 лет поступила с жалобами на мешки под глазами. В анамнезе около 10 лет назад уже проводилась круговая блефаропластика с развитием выворота левого нижнего века и проведением повторного хирургического вмешательства по его коррекции. Пациентке выполнена нижняя блефаропластика. После обработки операционного поля под общей анестезией произведена разметка операционного поля, выполнен разрез нижнего века ниже ресничного ряда до 0,5 см, произведено удаление параорбитальной жировой клетчатки с помощью радиоволнового ножа, расположенного во внутреннем, среднем и наружном «пакетах»; затем определяли избыток кожи нижних век, который резецировали с помощью микрохирургических ножниц, после чего наложен обвивной шов проленом 7-0. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На 3 неделе пациентка отметила нарастание натяжения нижнего века на обоих глазах с постепенным обнажением склеры и выворотом ресничного края. Пациентку стало беспокоить постоянное слезотечение, интенсивная резь и зуд в глазах, сложность со смыканием век, что затрудняло трудовую деятельность, социальную адаптацию и качество жизни (проведена оценка по опроснику FACE-Q Eye scales с включением 5 оценочных шкал: оценка глаз в целом - 24, удовлетворенности исходом операции – 19, уровня социальной адаптации – 19, уровнь психологического стресса 90, проявлений побочных эффектов 86 баллов из 100 по каждой шкале). Поставлен диагноз двухстороннего рубцового эктропиона (выворот нижнего века). (Фиг. 1). Проведено лазерное лечение с обработкой нижнего века от ресничного края до кожного перехода «веко – щека» с двух сторон с применением эрбиевого лазера (Er:YAG) 2936 нм с технологией пространственно-модулированной абляции. Физические параметры излучения: длительность импульса 0,1 мс, плотность энергии 2,17 Дж/см2, частота 1 Гц, диаметр пятна 5 мм, плотность покрытия – 10 тыс микрозон/ см2, диаметр зон микроабляции 50 мкм. Обработка проводилась без анестезии, в один проход с перекрытием пятен 25-30%. После процедуры рекомендовано исключить травматизацию, тепловые процедуры, воздействие УФО в течение 2 недель и на область обработки наносить ранозаживляющие локальные средства (метиурациловая мазь) в течение 3 – 4 дней до момента полного прекращения шелушения. Через месяц после первого сеанса была достигнута полная коррекция выворота нижнего века справа, в области левого глаза частичная – с уменьшением степени выраженности выворота века.(Фиг. 2). Пациентка отметила полное отсутствие жалоб на слезотечение, резь в глазах, светобоязнь. Со стороны левого глаза сохранялись чувства ощущения инородного тела в глазу, интенсивность которых значительно уменьшилась и они полностью купировались использованием увлажняющих внутриглазничных капель. Проведен повторный сеанс лазерного лечения в области левого нижнего века с использованием тех же параметров лазерного излучения. Через месяц после второго сеанса достигнута полная коррекция выворота левого нижнего века. Проведена повторная оценка удовлетворенности пациента перенесенной блефаропастикой с заполнением опросника FACE-Q Eye scales [Klassen, AF, Cano, SJ, Schwitzer, JA, et al: FACE-Q scales for health-related quality of life, early life impact, satisfaction with outcomes, and decision to have treatment: Development and validation. Plast Reconstr Surg 2015;135:375–386; Klassen, AF, Cano, SJ, Alderman, A, et al: Self-report scales to measure expectations and appearance-related psychosocial distress in patients seeking cosmetic treatments. Aesthet Surg J 2016;36(9):1068–1078; Klassen, AF, Cano, SJ, Grotting, JC, et al: FACE-Q eye module for measuring patient-reported outcomes following cosmetic eye treatments. JAMA Facial Plast Surg 2017;19:7–14; Pusic, AL, Klassen, AF, Scott, AM, et al: Development and psychometric evaluation of the FACE-Q satisfaction with appearance scale: A new patient-reported outcome instrument for facial aesthetics patients. Clin Plast Surg 2013;40(2):249–260], которая показала улучшение показателей по всем пяти тестируемым шкалам (повышение оценки глаз в целом с 24 до 63 баллов, удовлетворенности исходом операции – с 19 до 63, уровня социальной адаптации – с 16 до 80, уменьшение уровня психологического стресса с 90 до 13, проявлений побочных эффектов с 86 до 5), полученные показатели были сопоставимы с аналогичными показателями пациентов при неосложненном течение послеоперационного периода. Никаких побочных реакций во время лазерного лечения не было отмечено, пациентка хорошо переносила процедуры и восстановительный период после них. Длительность реабилитации составила 3 месяца после выполненной блефаропластики, удалось избежать формирования стойкого эстетического и функционального дефекта и необходимость повторного оперативного лечения. Лазерная обработка позволила не только сократить сроки лечения выворота века, но и улучшило качество кожи нижнего века. (Фиг. 3).

Предлагаемый способ лечения был применен у 16 пациентов после нижней или круговой блефаропластики, осложненной односторонним или двусторонним рубцовым эктропионом разной степени выраженности. У всех пациентов лазерное лечение выполнялось на начальном этапе формирования выворота нижнего века, что соответствовало 3 – 5 недели послеоперационного периода. У всех пациентов удалось добиться полной коррекции эктропиона за 1 – 2 сеанса с межпроцедурным интервалом 1 месяц. Реабилитационный период после хирургического вмешательства составил 2 – 3 месяца. Все пациенты хорошо переносили процедуры, побочных эффектов не наблюдалось. Пациенты наблюдались в течение года, ни у одного пациента не было отмечено рецидива выворота века. Стойких эстетических и функциональных дефектов удалось избежать, повторных оперативных вмешательств не понадобилось. Динамика удовлетворенности пациентов перенесенной блефаропластикой, оцененная по FACE-Q Eye scales с включением 5 шкал, до и после лазерного лечения показала значительное улучшение показателей по всем используемым шкалам, полученные баллы были сопоставимы с показателями пациентов с неосложненным послеоперационным периодом (Табл. 1).

Показанием к применению данного способа лечения является выворот нижнего века после блефаропластики вне зависимости от степени его выраженности.

Таким образом, приведенные примеры демонстрируют, что предложенный способ лечения рубцового эктропиона разной степени выраженности после перенесенной эстетической блефаропластики, позволяет полностью скорректировать развившееся осложнение без риска рецидива, предупредить формирование стойких эстетических дефектов и функциональных офтальмологических нарушений, требующих повторного хирургического вмешательства, сократить длительность реабилитационного периода, повысить удовлетворенность пациента конечным результатом выполненной операции и качество жизни пациента, нивелируя психологический стресс и социальную дезадаптацию связанные с полученным осложнением, отличается легким техническим исполнением и благоприятным профилем безопасности.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Способ лечения выворота нижнего века после блефаропластики, включающий обработку области нижнего века лазерным излучением. Через 3-5 недель после блефаропластики используют эрбиевый лазер с пространственно-модулированной абляцией в сканирующем режиме с параметрами излучения 2936 нм, частотой следования импульсов 1-2 Гц, длительностью импульса 0.1 мс, плотностью энергии 2-3 Дж/см². При этом диаметр зоны микроабляции составляет 50 мкм, с таким же расстоянием между зонами – 50 мкм, плотность покрытия – 10 тыс. микрозон/см², диаметр светового пятна - 5 мм. Обработку осуществляют от ресничного края до границы кожи «веко-щека» в один проход, выполняют две процедуры с интервалом 1 месяц между ними. Способ позволяет полностью скорректировать развившееся осложнение без риска рецидива, предупредить формирование стойких эстетических дефектов и функциональных офтальмологических нарушений, требующих повторного хирургического вмешательства, сократить длительность реабилитационного периода, повысить удовлетворенность пациента конечным результатом выполненной операции и качество жизни пациента, нивелируя психологический стресс и социальную дезадаптацию, связанные с полученным осложнением, отличается легким техническим исполнением и благоприятным профилем безопасности. 1 пр., 1 табл., 3 ил.

Способ лечения выворота нижнего века после блефаропластики, включающий обработку области нижнего века лазерным излучением, отличающийся тем, что через 3-5 недель после блефаропластики используют эрбиевый лазер с пространственно-модулированной абляцией в сканирующем режиме, с параметрами излучения 2936 нм, частотой следования импульсов 1-2 Гц, длительностью импульса 0.1 мс, плотностью энергии 2-3 Дж/см² , при этом диаметр зоны микроабляции составляет 50 мкм, с таким же расстоянием между зонами – 50 мкм, плотность покрытия – 10 тыс. микрозон/см², диаметр светового пятна 5 мм, при этом обработку осуществляют от ресничного края до границы кожи «веко-щека» в один проход, выполняют две процедуры с интервалом 1 месяц между ними.