Способ селективной ангиографии селезеночной артерии Российский патент 2023 года по МПК A61B10/00 A61M25/10 

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике патологии поджелудочной железы. Количество пациентов с заболеваниями поджелудочной железы ежегодно повышается. В первую очередь к ним относятся панкреонекроз, опухоли поджелудочной железы. Основным методом лечения данной патологии является хирургический. Развитие диагностических методик позволяет на дооперационном этапе определить особенности кровоснабжения поджелудочной железы у конкретного пациента, определить оптимальный объем оперативного вмешательства и свести к минимуму интраоперационные осложнения.

Уровень техники.

Новатором, первым выполнившим ангиографию в клинической практике, по праву считают А.Е. Moniz из Лиссабонского университета. В 1923 г. он впервые описал технику пункционной церебральной ангиографии и данные первого в мире контрастного исследования сосудов головы у больного с опухолью мозга (Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: Т3. Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания / под ред. акад. РАН Б.Г. Алекяна, 2017 г, 600 с). Следующим революционным шагом в развитии ангиографии стало изобретение в 1953 году методики пункции артерий S.I. Seldinger (Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: Т3. Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания / под ред. акад. РАН Б.Г. Алекяна, 2017 г, 600 с). Этот метод в различных модификациях до сих пор является золотым стандартом контрастных исследований артериального русла.

Исследование кровотока по селезеночной артерии в первую очередь проводится при подозрении на аневризму селезеночной артерии, патологии селезенки. Разные авторы отдают предпочтение различным способам исследования селезеночной артерии. Наиболее доступным является ультразвуковое исследование с допплерометрией (Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Издательский дом Видар-М, 2019. 756 с., ил.). Данная методика используется практически во всех медицинских учреждениях. Не требует сверхдорогого оборудования и расходных материалов. Не оказывает вредного воздействия на пациентов и персонал. Однако она обладает более низкой разрешающей способностью по сравнению с другими методами исследования, ограничивается определенной зоной исследования, не позволяет смоделировать трехмерное изображение.

Более информативным является мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным усилением (Егорова Е.А., Алимова Ш.Б., Сангаева Л.М., Шапошникова Е.А. Значение мультисрезовой компьютерной томографии в диагностике и определении тактики лечения аневризм селезеночной артерии (обзор литературы с собственными клиническими наблюдениями). Радиология - практика. 2020;(5): 32-45.; Егоров В.И., Яшина Н.И., Кармазановский Г.Г., Федоров А.В. КТ-ангиография как надежный метод верификации заболеваний, вариантов строения и послеоперационных изменений артерий целиако-мезентериального бассейна. Медицинская визуализация. 2009;(3): 82-94.). Данная методика зарекомендовала себя, как высокоинформативный метод исследования артериального русла, которая позволяет определить топографо-анатомические характеристики патологического процесса, выполнить мультипланарные реконструкции, изменения в окружающих органах. Ангиография среди доступных методов исследования артериального русла считается «золотым стандартом» диагностики (Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: Т3. Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания / под ред. акад. РАН Б.Г. Алекяна, 2017 г, 600 с.; Вишнякова М.В., Лобаков А.И., Лерман А.В., Сташук С.Э. Аневризмы селезеночной артерии: возможности методов лучевой диагностики и лечения. Альманах клинической медицины. 2010;(22): 3-9). Данные ангиографии позволяют максимально оценить топографию и диаметр артерии, наличие в них патологического процесса, обладают высоким пространственным разрешением.

Необходимость тщательного дооперационного исследования артериального русла продиктована большой вариативностью анатомического строения артерий целиако-мезентериального бассейна, и, в частности селезеночной артерии и ее ветвей (Рубцова Н.А., Федулеев М.Н., Нерестюк Я.И., Хамидов Д.Х. Артериальное кровоснабжение печени, целиако-мезентериальный бассейн (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2021;(2): 74-83.; Якшиева Г.М., Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Гудзь А.А. Новый вариант артериальной анатомии гепатопанкреатобилиарной зоны. Эндоваскулярная хирургия. 2020; 7(4): 399-403). Селезеночная артерия является одной из основной артерии кровоснабжающих тело и хвост поджелудочной железы и селезенки (Каган И.И., Железнов Л.М. Поджелудочная железа: микрохирургическая и компьютерно-томографическая анатомия. М.: Медицина, 2004. - 152 с.: илл.). Операции, выполняемые на дистальных участках поджелудочной железы и селезенки, сопровождаются высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений, связанных с нарушением кровообращения в этой области (Егоров В.И., Яшина Н.И., Журенкова Т.В., Петухова М.В. Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. На какие коллатерали можно рассчитывать? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(11): 10-18). Исходя из этого обследование кровеносного русла в области планируемой операции на поджелудочной железе, селезенке должно быть комплексным с возможностью дооперационного планирования объема вмешательства.

Известен способ прижизненной системной компьютерной визуализации органного сосудистого русла предложенный И.И. Каганом с соавторами (Каган И.И., Ким В.И., Левошко Л.И., Чемезов С.В., Железнов Л.М., Ким А.В., Демин В.В. Способ прижизненной системной компьютерной визуализации органного сосудистого русла. Патент РФ №2134065, МПК А61В 6/00, дата публ. 10.08.1999) Используют создание графических компьютерных файлов, окрашивают в разные цвета прижизненные изображения разных фаз кровотока, производят их графическое компьютерное совмещение. По полученному смешанному цветовому изображению и интенсивности окраски судят о динамике кровенаполнения органа.

Верзакова И.В. с соавторами предложила способ исследования висцеральных ветвей брюшной аорты методом компьютерно-томографической ангиографии с последующей их трехмерной реконструкцией (Верзакова И.В., Давлетов Р.Г., Сайфуллина Э.И. Способ исследования висцеральных ветвей брюшной аорты методом компьютерно-томографической ангиографии с последующей их трехмерной реконструкцией. Патент РФ №2303400, МПК А61В 8/13, дата публ. 27.07.2007, Бюл. №21).

Известен способ рентгенэндоваскулярной эмболизации висцеральных ветвей через артерии верхних конечностей при помощи катетера Headhunter при различных патологиях желудочно-кишечного тракта (Дурлештер В.М., Бухтояров А.Ю., Никитин С.П., Чехоев С.В., Лясковский К.О. Способ рентгенэндоваскулярной эмболизации висцеральных ветвей через артерии верхних конечностей при помощи катетера Headhunter при различных патологиях желудочно-кишечного тракта. Патент РФ №2652743, МПК A61M 25/01, дата публ. 28.04.2018, Бюл. №13). При использовании данного способа упрощается техника катетеризации артерий чревного ствола, снижается риск развития забрюшинных гематом.

С целью облегчения селективной катетеризации и ангиографического исследования висцеральных ветвей брюшной аорты был предложен диагностический катетер (Хайрутдинов Е.Р., Громов Д.Г., Воронцов И.М., Леонов О.В., Игнатьев Ю.Т. Диагностический катетер для селективной катетеризации и ангиографии висцеральных ветвей брюшной аорты доступом через лучевую артерию. Патент РФ №178025, МПК A61M 25/00, дата публ. 19.03.2018, Бюл. №8). Его конструктивной особенностью является длина 110 см, а дистальный конец катетера имеет длину 5 мм и располагается под углом 90° к плоскости проксимальной части катетера.

Среди недостатков этих методик можно выделить следующие: недостаточно четкая визуализация мелких ветвей основных артерий, большой расход контрастного препарата из-за быстрого его «вымывания» в дистальные отделы исследуемых бассейнов. В ряде случаев требуется использование специального программного обеспечения

Прототипом заявленного способа является методика рентгенэндоваскулярной ангиографии висцеральных ветвей органов ЖКТ при различной патологии с помощью катетеризационной техники трансфеморальным способом по Seldinger (Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: Т3. Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания / под ред. акад. РАН Б.Г. Алекяна, 2017 г, 600 с; Grossman & Bairn's cardiac catheterization, angiography, and intervention I editor, Mauro Moscucci, MD, MBA, professor of medicine, chairman, Department of Medicine, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida. - Eighth edition. 2014. P 1141.) При проведении ангиографии контраст подается в диагностический катетер при помощи автоматического инъектора в просвет сосуда. Полученное изображение фиксируется на компьютере. Скорость распространения контрастного препарата равна скорости кровотока, которая в селезеночной артерии равняется по данным разных авторов 58,47 +/- 7,52 см/с. Врач пытается провести ангиографию как можно быстрее, чтобы сократить воздействие рентгеновского излучения на организм пациента. Часто, для получения качественных снимков приходится повторять несколько раз введение контрастного препарата, так как он быстро выводится из нужного сосуда током крови, при этом, в большинстве случаев плохо контрастируются мелкие артерии, затрудняется оценка вариантной анатомии сосудистого русла. При затягивании времени исследования увеличивается лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал, увеличивается расход контрастного препарата, повышается риск развития побочных эффектов на контрастный препарат.

Задача изобретения.

Задача изобретения - создание оптимального способа селективной ангиографии селезеночной артерии с улучшенной визуализацией кровеносного русла с минимальной лучевой нагрузкой на пациента, медицинский персонал.

Раскрытие изобретения.

Предлагаемый способ заключается в том, что ангиография селезеночной артерии выполняется при окклюзированном баллонным катетером дистальном участке селезеночной артерии на уровне начала деления селезеночной артерии на конечные селезеночные ветви и отхождения левой желудочно-сальниковой артерии. Благодаря этому увеличивается наполнение более мелких ветвей, отходящих от основной артерии к поджелудочной железе, что приводит к усилению их контрастирования.

Новизной предполагаемого способа является выполнение селективной ангиографии селезеночной артерии с обтурацией просвета баллонным катетером последней на уровне начала деления селезеночной артерии на конечные селезеночные ветви и отхождения левой желудочно-сальниковой артерии.

Указанный способ осуществляется следующим образом. (Фиг. 1). В асептических условиях, после обработки операционного поля под местной анестезией раствором лидокаина 80 мг производят пункцию общей бедренной артерии справа по методике Сельдингера с целью установки интродьюсера. Устанавливается интродьюсер 6Fr - 23 см. Далее производится промывка интродьюсера гепаринизированным физиологическим раствором. Внутривенное введение гепарина (из расчета 70 ед/кг). Через установленный интродьюсер на 0,035 ' проводнике в просвет абдоминального отдела аорты проводят диагностический катетер «Pigtail» - 5F длиною 110 см.

Для оценки варианта анатомии артерий чревного ствола (1) и его ветвей: селезеночной артерии (2), общей печеночной артерии (3), левой желудочной артерии (4) выполняется обзорная ангиография в передне-прямой проекции через автоматический инъектор (объем контраста - 40 мл, скорость введения 15 мл\с). Далее производится селективная катетеризация чревного ствола проводниковым катетером JR4 - 6 F длиною 100 см (5).

В дистальный сегмент селезеночной артерии проводится интервенционный проводник BMW Universal II (Abbott) 0,014''. Выполняется баллонная окклюзия в дистальном сегменте селезеночной артерии на уровне деления последней на конечные селезеночные ветви (6), (7) и до уровня отхождения левой желудочно-сальниковой артерии (8), баллонным катетером Sapphire II (Orbusneich Medical) 4,0×10 мм (9), и выполняется селективная ангиография селезеночной артерии с визуализацией панкреатических ветвей (10) идущих к поджелудочной железе (11).

Оценка сделанных ангиограмм. Оперативное вмешательство заканчивается удалением баллонного катетера после его сдувания, удалением проводника, проводникового катетера и интродьюсера. Гемостаз места пункции наложением асептической давящей повязки на 24 часа.

Существенные отличия данного способа следующие:

- селективная ангиография селезеночной артерии выполняется при обтурации дистально участка селезеночной артерии баллонным катетером.

- более качественное контрастирование всех ветвей селезеночной артерии благодаря ограничению поступления тока крови в селезенку и левую желудочно-сальниковую артерии.

- уменьшенный расход контрастного препарата.

Технический результат.

Представленный способ селективной ангиографии селезеночной артерии с окклюзией дистального отрезка селезеночной артерии баллонным катетером позволяет получить более качественное контрастирование всех ветвей селезеночной артерии по сравнению с традиционным методом ангиографии без обтурации дистального участка селезеночной артерии. Способ делает возможным получить четкое представление об анатомии и топографии всех ветвей селезеночной артерии у конкретного пациента, что позволит провести дооперационное планирование вмешательства и избежать интра- и послеоперационных осложнений.

Пример конкретного выполнения.

Пациентка Н., 38 лет. (Фиг. 2). Находилась на стационарном лечении с диагнозом: Панкреонекроз в стадии гнойных осложнений. При поступлении перенесла лапароскопическое дренирование брюшной полости по поводу разлитого серозно-геморрагического перитонита на фоне острого смешанного панкреонекроза. В послеоперационном периоде получала терапию в полном объеме. На десятые сутки после операции появилась стойкая фибрильная лихорадка, воспалительные изменения в анализах крови. По данным МСКТ - признаки панкреонекроза, парапанкреатита с внепанкреатическим распространением процесса, формированием парапанкреатического абсцесса.

Выполнена ангиография селезеночной артерии по предложенной методике. Произведена селективная катетеризация чревного ствола (1) проводниковым катетером JR4 - 6 F длиною 100 см (2). Визуализированы его ветви: селезеночная артерия (3), общая печеночная артерия (4), левая желудочная артерия (5). В дистальный сегмент селезеночной артерии проведен интервенционный проводник BMW Universal II (Abbott) 0,014''. Выполнена баллонная окклюзия в дистальном сегменте селезеночной артерии на уровне деления последней на полярные артерии селезенки (6), (7), баллонным катетером Sapphire II (Orbusneich Medical) 4,0×10 мм (8), и выполнена селективная ангиография селезеночной артерии с визуализацией панкреатических ветвей (9). Выбрана безопасная траектория вскрытия парапанкреатического абсцесса. Операция под общим обезболиванием вскрытие, дренирование ретропанкреатического абсцесса, некрсеквестрэктомия. Операция выполнена практически бескровно. Интра- и послеоперационный осложнений не было.

Пациент П, 28 лет, госпитализирован 12.11.2020 г. с клинической картиной острого панкреатита. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) свободная жидкость в брюшной полости. 12.11.2020 года выполнена лапароскопия, дренирование брюшной полости по поводу острого смешанного панкреонекроза, разлитого серозно-геморрагического перитонита. В послеоперационном периоде получал консервативное лечение в соответствии с имеющимися рекомендациями. 27.11.2020 года, по данным УЗИ выявлено жидкостное скопление в сальниковой сумке, которое было дренировано под ультразвуковой навигацией 28.11.2020 года. 10.12.2020 года, при контрольной компьютерной томографии (МСКТ) выявлены секвестры в проекции хвоста поджелудочной железы. 11.12.2020 года выполнена селективная ангиография селезеночной артерии по оригинальной методике. С учетом топографии селезеночной артерии и ее ветвей намечен оптимальный доступ и объем оперативного вмешательства. 12.12.2020 года оперативное вмешательство под общим наркозом - минилапаротомия, некрсеквестрэктомия в области хвоста поджелудочной железы, оментобурсостомия. Интра- и послеоперационный осложнений не было. В дальнейшем пациент в удовлетворительном состоянии выписан из клиники.

Таким образом, способ эффективен, технически прост, выполним в любом стационаре, оснащенным ангиографом. Учитывая полученные результаты при использовании данной методики предоперационной ангиографии селезеночной артерии уменьшается количество интра- и послеоперационных осложнений, снижается вероятность ятрогенных осложнений.

Источники информации

1. Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: Т3. Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания / под ред. акад. РАН Б.Г. Алекяна, 2017 г, 600 с.

2. Вишнякова М.В., Лобаков А.И., Лерман А.В., Сташук С.Э. Аневризмы селезеночной артерии: возможности методов лучевой диагностики и лечения. Альманах клинической медицины. 2010;(22): 3-9.

3. Егорова Е.А., Алимова Ш.Б., Сангаева Л.М., Шапошникова Е.А. Значение мультисрезовой компьютерной томографии в диагностике и определении тактики лечения аневризм селезеночной артерии (обзор литературы с собственными клиническими наблюдениями). Радиология - практика. 2020;(5): 32-45.

4. Егоров В.И., Яшина Н.И., Кармазановский Г.Г., Федоров А.В. КТ-ангиография как надежный метод верификации заболеваний, вариантов строения и послеоперационных изменений артерий целиако-мезентериального бассейна. Медицинская визуализация. 2009;(3): 82-94.

5. Егоров В.И., Яшина Н.И., Журенкова Т.В., Петухова М.В. Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. На какие коллатерали можно рассчитывать? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011; (11): 10-18.

6. Иванов В.А., Кохан Е.П., Белякин С.А., Трунин И.В. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных артерий брюшной аорты. Интервенционная кардиология. 2010; (23): 26-31.

7. Каган И.И., Железнов Л.М. Поджелудочная железа: микрохирургическая и компьютерно-томографическая анатомия. М.: Медицина, 2004. - 152 с.: илл.

8. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Издательский дом Видар-М, 2019. 756 с., ил.

9. Рубцова Н.А., Федулеев М.Н., Нерестюк Я.И., Хамидов Д.Х. Артериальное кровоснабжение печени, целиако-мезентериальный бассейн (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2021;(2): 74-83.

10. Якшиева Г.М., Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Гудзь А.А. Новый вариант артериальной анатомии гепатопанкреатобилиарной зоны. Эндоваскулярная хирургия.2020; 7(4): 399-403.

11. Grossman & Bairn's cardiac catheterization, angiography, and intervention I editor, Mauro Moscucci, MD, MBA, professor of medicine, chairman, Department of Medicine, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Florida. - Eighth edition.2014. P 1141.

12. Каган И.И., Ким В.И., Левошко Л.И., Чемезов СВ., Железнов Л.М., Ким А.В., Демин В.В. Способ прижизненной системной компьютерной визуализации органного сосудистого русла. Патент РФ №2134065, МПК А61В 6/00, дата публ. 10.08.1999.

13. Верзакова И.В., Давлетов Р.Г., Сайфуллина Э.И. Способ исследования висцеральных ветвей брюшной аорты методом компьютерно-томографической ангиографии с последующей их трехмерной реконструкцией. Патент РФ №2303400, МПК А61В 8/13, дата публ. 27.07.2007, Бюл. №21.

14. Дурлештер В.М., Бухтояров А.Ю., Никитин С.П., Чехоев С.В., Лясковский К.О. Способ рентгенэндоваскулярной эмболизации висцеральных ветвей через артерии верхних конечностей при помощи катетера Headhunter при различных патологиях желудочно-кишечного тракта. Патент РФ №2652743, МПК A61M 25/01, дата публ. 28.04.2018, Бюл. №13.

15. Хайрутдинов Е.Р., Громов Д.Г., Воронцов И.М., Леонов О.В., Игнатьев Ю.Т. Диагностический катетер для селективной катетеризации и ангиографии висцеральных ветвей брюшной аорты доступом через лучевую артерию. Патент РФ №178025, МПК A61M 25/00, дата публ. 19.03.2018, Бюл. №8.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и может быть использовано для диагностики патологий поджелудочной железы. Для этого на этапе предоперационного планирования пациенту выполняют селективную ангиографию селезеночной артерии с окклюзией дистального участка селезеночной артерии баллонным катетером на уровне начала деления селезеночной артерии на конечные селезеночные ветви и отхождения левой желудочно-сальниковой артерии. Изобретение обеспечивает качественное контрастирование всех ветвей селезеночной артерии, позволяет получить четкое представление об анатомии и топографии всех ветвей селезеночной артерии у конкретного пациента, что, в свою очередь, позволит провести дооперационное планирование вмешательства и избежать интра- и послеоперационных осложнений. 2 ил., 2 пр.

Способ селективной ангиографии селезеночной артерии, отличающийся тем, что селективную ангиографию селезеночной артерии на этапе предоперационного планирования выполняют с окклюзией дистального участка селезеночной артерии баллонным катетером на уровне начала деления селезеночной артерии на конечные селезеночные ветви и отхождения левой желудочно-сальниковой артерии.