Способ лечения радикулопатий Российский патент 2023 года по МПК A61N5/67 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при лечении радикулопатий, независимо от ведущих механизмов патогенеза: компрессионно-ишемического, инфекционно-воспалительного, системного дисметаболического.

При многих заболеваниях периферической нервной системы с хроническим рецидивирующим течением ключевым является повреждение спинномозговых корешков. Наибольшую актуальность по распространенности патологии и трудности лечения составляют радикулопатий при дегенеративно-дистрофических поражениях межпозвонковых дисков с формированием грыжи, дисметаболические радикулопатий у пациентов при сахарном диабете, инфекционные герпес-ассоциированные ганглионевриты и радикулиты.

Известен способ лечения межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника (Петрова Н.Н., Герасименко М.Ю. Инфракрасная лазерная терапия в комплексном лечении межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация №1 2012, с. 17-22.). Лазеротерапию у больных со спондилогенными радикулопатиями в послеоперационном периоде проводили в низкоинтенсивном режиме аппаратом "Милта" ежедневно, курс лечения 10 процедур. Лазеротерапию проводили транскутанно паравертебрально по 3 мин. на точку и области локализации триггерных точек с суммарным временем облучения 20 мин при частоте 5 гц. Длина волны лазерного излучения составляла 830 нм, мощность в импульсе - 4 Вт. В результате достигалось значимое уменьшение болевого синдрома, снижался тонус параветребральных мышц, улучшались параметры кровоснабжения нижних конечностей. Это указывает на опосредованное влияние данного типа воздействия на восстановление поврежденного спинномозгового корешка.

Недостатками способа являются длительные сроки наступления эффекта после окончания лечения, отсутствие направленного воздействия на двигательные и чувствительные волокна спинномозгового корешка, большая мощность излучения, воздействие на удалении от локализации повреждения корешка, потеря мощности применяемого преформированного физического фактора при прохождении тканей в области облучения. При этом авторы сами отмечают сохраняющиеся боли и неврологические симптомы после проведенного лечения. Возможность лечения исключительно спондилогенных радикулопатий.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности* лечения радикулопатий при различной этиологии и механизмах патогенеза с использованием низкоинтенсивной лазеротерапии за счет направленного стимулирования выработки тканеспецифических нейротрофических факторов у больных со спондилогенными компрессионно-ишемическими, инфекционными и дисметаболическими радикулопатиями.

Заявленный технический результат достигается в способе лечения радикулопатий, включающем низкоинтенсивное лазерное воздействие на пояснично-крестцовый отдел паравертебрально на стороне поражения, согласно которому в область поражения через иглу для пункции вводят световод до межпозвонкового отверстия и воздействуют на эту область мощностью 10 мВт в течение 5 мин курсом 3-5 процедур через день.

По данным литературы известно, что восстановление поврежденных структур нейрона, независимо от локализации и патогенеза (головной мозг, спинной мозг, спинномозговые корешки, периферические нервные волокна), происходит при активном синтезировании тканеспецифичных нейротрофических факторов - белков. Наиболее изученным является BDNF (BDNF - brain derived neurotrophic factor) - мозговой нейротрофический фактор. Снижение его выработки приводит к утрате функции, возможность увеличения продукции таких специфических молекул позволяет улучшить исходы при повреждениях центральной и периферической нервной системы.

Возможности направленного стимулирования выработки специфических нейротрофических факторов для лечения радикулопатий различной этиологии и механизмах патогенеза в литературе не описаны.

При разработке способа было проведено исследование влияния лазеротерапии на выработку специфического мозгового нейротрофического фактора при повреждении спинномозговых корешков в паравертебральной области у пациентов с различными заболеваниями. Для этого были отобраны пациенты с клиническими признаками повреждения спинномозговых корешков с различными патогенетическими механизмами. В исследование были включены пациенты со спондилогенной - компрессионно-ишемической, диабетической - дисметаболической, герпетической инфекционной радикулопатиями. Диагноз устанавливали на основании стандартных клинико-лабораторных и инструментальных критериев в соответствующей нозологии. В процессе проведенного исследования оценивали динамику клинических признаков болезни, уровень концентрации нейротрофического фактора BDNF до применяемого лечении, в процессе воздействия и после окончания курса лазеротерапии.

В исследовании приняли участие 48 пациентов. Всем пациентам проводилось клинико-неврологическое, инструментальное обследование, определялась концентрация нейротрофического фактора на фоне лечения с применением низкоинтенсивной лазеротерапии. Для оценки достигаемого эффекта и изучения механизмов действия применяли разные режимы облучения.

Основная группа 1 была разделена на подгруппы 1а и 1б по 16 пациентов в каждой. В подгруппы 1а и 1б были включены пациенты с разными заболеваниями, которые вызвали радикулопатии. С грыжей диска (n=6), с герпетической (n=5), с диабетической (n=5). В группе 1 всем пациентам проводили лазеротерапию в низкоинтенсивном режиме. Подгруппа 1а - неинвазивно чрезкожно паравертебрально, подгруппа 1б - пункционное внутритканевое моноканальное по заявленному способу с максимально приближенным воздействием к участку повреждения на уровне патологии. Группа 2 являлась контрольной. В контрольную группу были включены пациенты с аналогичными признаками радикулопатий: спондилогенная компрессионно-ишемическая (n=6), герпетическая (n=5), диабетическая (n=5). Особенностью этой группы являлось стандартное проводимое лечение без использования пептидных препаратов и стимуляторов выработки мозгового нейрторофического фактора. При компрессионно-ишемической радикулопатии использовали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), противоотечные средства, анальгетики, миорелаксанты и другие в соответствие с установленным диагнозом. При герпес-вирусном поражении применяли противовирусные препараты, в случае дисметаболических нарушений - сахароснижающие схемы лечения. В контрольной группе лазеротерапия не применялась. Точки контроля клинические и лабораторные были такими же, как и в основной группе.

Группы и подгруппы пациентов были сопоставимы как по возрасту (р<0,05), так и в соотношении между мужчинами и женщинами, достоверных отличий не было (р<0,05).

Во всех группах наблюдения оценивали жалобы больных, данные анамнеза, результаты неврологического осмотра и результаты инструментальной диагностики. В соответствии с целью и задачами исследования отбор пациентов происходил на основе жалоб, данных анамнеза с выявлением симптомов радикулопатий. Данные анамнеза позволяли рандомизировать пациента в соответствующую группу по нозологическому признаку. Основными проявлениями являлись симптомы вовлечения двигательной и чувствительной части соответствующего уровня: гипестезия (анестезия) или боли, вялые параличи и парезы сегментарного типа. Преимущественно уровень L4-L5, L5-S1.

Наряду с выявлением неврологических нарушений оценивали наличие и выраженность симптома миотомного пареза - снижение мышечной силы, выпадение или снижение рефлекса соответствующего уровня. Нарушения чувствительности в соответствующем дерматоме - гипо- или анестезия сегментарного характера также были учтены. Обращали внимание на наличие симптомов натяжения спинномозговых корешков - симптома Ласега и Вассермана.

В соответствии с дизайном исследования во всех группах и подгруппах на период участия в исследовании исключалось назначение нейротропных витаминов группы В, стимуляторов выработки нейротрофических факторов - пептидные препараты, лекарственные средства из группы вазоактивных. В качестве лабораторного критерия достигаемого эффекта был изучен уровень тканеспецифического нейротрофического фактора BDNF: до начала лечения, на 7-й, 14-й, 21-й и 28 день наблюдения.

В группе 1а и 1б методики лечения отличались. Данные представлены в таблице 1.

В подгруппе 1a использовали лазерный аппарат: «Шатл-комби» (С-Пб фирма «Медлаз»), генерирующий излучение с длиной волны 632,8 нм, мощность на выходе излучателя до 20 мВт, частота импульсов от 0 до 1000 Гц. Пациентам этой выборки осуществляли чрезкожное облучение на уровне пораженного корешка по областям (4 поля) с экспозицией по 5 мин. Общее время облучения не превышало 20 мин. Курс лазерной терапии в этой подгруппе составлял 5 процедур, которые проводились через день.

В группе 16 применяли прибор «Алод» (ООО Алком медика) с возможностью генерирования излучения с длиной волны 662 нм. Мощность на аппарате 100 мВт. На выходе из волокна 10 мВт. Время облучения 5 мин, воздействие проводили по методике моноканальной внутритканевой лазеротерапии: область воздействия пунктировали для обеспечения доступа и через пункционную иглу вводили световод для осуществления непосредственно воздействия. Диаметр иглы - 250-300 мкм. Диаметр световода составлял 200 мкм. Одно поле (точка) облучения. Курс лечения составлял 3-5 процедур через день.

Полученные значения концентрации BDNF в плазме крови сравнивали с нормативными показателями, отражающими интенсивность синтеза пептида: 0-15 пк/мл - низкая продукция, 15-30 пк/мл - средняя продукция, более 30 пк/мл - высокая продукция.

Для объективизации выраженности повреждения двигательного и чувствительного корешка спинномозгового нерва выполнялось нейрофизиологическое обследование - сопоставление особенностей поражения двигательной и чувствительной порции соответствующего спинномозгового корешка. Электронейромиография (ЭНМГ) выполнялась до начала лечения или не позднее первой процедуры основной группы. В группе контроля всем больным данный метод обследования применялся в 1-2 день от момента проведения скрининга и оценки критериев включения/невключения. Во всех группах применялось ЭНМГ исследование нижних конечностей по методике изучения скорости распространения возбуждения (СРВ) по периферическим нервам и оценке амплитуды М-ответа и F-волны на приборе «Viking Quest» (Nicolet, США). Для подтверждения диагноза радикулопатий использовались ЭНМГ методы исследования: F-волна и Н-рефлекс.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований. Выбор соответствующих методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа и моделирования динамических исследований. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения р<0,05.

В структуре корешкового синдрома в большинстве наблюдений отмечались боли с распространением в соответствующую область иннервации - дерматом. Кроме того, отмечались симптомы выпадения функции двигательного и чувствительного корешков сегментарного характера, которые соответствовали уровню локализации патологического процесса.

Сравнительная оценка результатов обследования и динамики BDNF (пг/мл) у пациентов при радикулопатий (L5 - S1) представлена в таблице 2.

Анализ улучшения клинико-неврологических синдромов показал, что в подгруппе 1а основной группы клинически значимое уменьшение болевого корешкового синдрома наблюдалось с 5 процедуры. В то время как у пациентов подгруппы 1б аналогичные изменения отмечены после 2 процедуры. У пациентов группы контроля также отмечено снижение интенсивности боли, однако все наблюдаемые отметили такие изменения с 9 дня наблюдения. Также установлено, что в группе 1б наблюдалась более отчетливая положительная динамика к окончанию курса лечения. Динамика интенсивности болевого синдрома в группе 1б и 2 была достоверно различной (р<0,05). Достоверной разницы по этому показателю у пациентов подгруппы 1а и группы контроля (группа 2) не установлено. Пациенты группы контроля отмечали сохраняющиеся болевые ощущения даже к окончанию курса медикаментозного лечения.

Анализируя уровень BDNF установлено, что у пациентов при выполнении внутритканевой моноканальной лазеротерапии наблюдается достоверный рост его синтезирования в процессе курсового лечения. Однократное применение дает незначительное стимулирование его выработки и находится на уровне низкой продукции, последующее лечение оказывает положительное влияние на его синтезирование и уже через 2-3 процедуры лазеротерапии наблюдается увеличение концентрации этого показателя в периферической крови на уровне средней продукции - более 15 пг/мл. Последующее продолжение лечения с помощью заявленного способа демонстрирует нарастание концентрации этого вещества и достигает показателей диапазона высокой продукции - 31,8 пг/мл.

Способ осуществляют, например, следующим образом. Пальпаторно и по костным ориентирам определяют уровень патологического процесса. Ориентиром является гребень подвздошной кости, крестцово-подвздошное сочленение и поперечный отросток L5 позвонка на соответствующей стороне. После этого, осуществляют этап доступа: пункционную иглу с мандреном вводят непосредственно к пространству межпозвонкового отверстия, мандрен извлекают, устанавливают световод и производят воздействие лазерным облучением, например, прибором «Алод» (ООО Алком медика) с возможностью генерирования излучения с длиной волны 662 нм. Мощность на аппарате 100 мВт. На выходе из волокна 10 мВт. Время облучения 5 мин, курсом 3-5 процедур через день.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

1. Больной Т.А.С. 45 лет. Жалобы на боли в спине, распространяющиеся в правую ногу по задне-боковой поверхности, онемение (ползание мурашек) в этой области. Боли усиливаются при кашле, чихании. Прикосновение в этой области вызывает неприятное ощущение.

Анамнез заболевания. Боли в нижней части спины беспокоят около 2-х лет, обострения возникают после физической нагрузки, около 5 дней отмечает резкое ухудшение состояния после подъема тяжести.

Неврологический статус без очаговых неврологических симптомов. Объем движений в поясничном отделе позвоночника - анталгическая поза с вынужденным положением наклона вправо. Определяется болезненность при пальпации на остистый отросток и поперечный отросток L5 справа. Походка существенно не изменена, симптом Лассега с угла 30 градусов справа, перекрестный симптом Лассега слева 50 градусов.

Обзорная спондилография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами: дегенеративно-дистрофические изменения характера остеохондроза 1-2 периоды, функциональной нестабильности не отмечено.

По данным ЭНМГ отмечено уменьшение амплитуды М-ответа и скорости проведения импульса n. Tibialis dex.

MPT пояснично-крестцового отдела, органов малого таза: выявлены признаки дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела, протрузия диска L4-L5. Грыжа диска правосторонняя L5-S1 до 6 мм, стенозирующая межпозвонковое отверстие справа. Сдавления корешка не выявлено.

Визуальная аналоговая шкала боли - 6 баллов.

Установлен диагноз: пояснично-крестцовая доросопатия, дискогенная (грыжа диска) радикулоишемия L5-S1. Обострение.

Пальпаторно и по костным ориентирам был определен уровень патологического процесса. Ориентиром являлся гребень подвздошной кости, крестцово-подвздошное сочленение и поперечный отросток L5 позвонка на соответствующей стороне. После этого осуществили доступ: пункционную иглу с мандреном ввели непосредственно к пространству межпозвонкового отверстия, мандрен извлекли и ввели световод, выполнили воздействие на указанную область лазерным излучением мощностью 10 мВт в течение 5 мин. Выполнено 5 процедур через день. Во время лечения и после него отмечен рост концентрации BDNF: до лечения 7,3 пг/мл, в середине курса - процедура №3 он составил 15,3 пг/мл. После завершения курса лазеротерапии установлена значимая концентрация - 23,3 пг/мл. Установлен дальнейший рост выработки BDNF, даже после окончания полного курса процедур. На сроке наблюдения 28 день BDNF достигал уровня 31,8 пг/мл.

2. Больной Б.А.А. 43 лет. Жалобы на боли в правой ноге, чувство онемения, распространяющиеся по передне-боковой поверхности. Отмечает папуллезные высыпания в этой области. Боли по типу прострелов, прохождения электрического тока. Незначительное усиление боли при кашле, чихании. Прикосновение в этой области вызывает неприятное ощущение.

Анамнез заболевания. Эпизод переохлаждения предшествовал 3-4 дня до начала заболевания. Появились прострелы в ногу. Без видимого провоцирующего фактора. Затем появились папуллезные высыпания, соответствующие области распространения боли.

По данным стимуляционной ЭНМГ, отмечено уменьшение амплитуды М-ответа и скорости проведения импульса n. Tibialis dex.

Визуальная аналоговая шкала боли - 6 баллов.

Диагноз: герпетическая радикулопатия L5-S1 справа, герпетический ганглионеврит. Обострение.

Пальпаторно по костным ориентирам определен уровень патологического процесса. Гребень подвздошной кости, крестцово-подвздошное сочленение и поперечный отросток L5 позвонка на соответствующей стороне - справа. После этого осуществлен доступ: пункционная игла с мандреном введена непосредственно к пространству межпозвонкового отверстия, мандрен извлечен и введен световод. Произведено воздействие на указанную область лазерным излучением мощностью 10 мВт в течение 5 мин. Выполнено 3 процедуры через день. Наблюдался рост концентрации BDNF: до лечения 6,8 пг/мл, после первой процедуры он составил 16,4 пг/мл. После завершения курса лазеротерапии установлена значимая концентрация - 21,8 пг/мл. На сроке наблюдения 28 день BDNF достигал уровня 33,1 пг/мл.

3. Больная С.Л.А. 40 лет. Жалобы на онемение в левой ноге, по задней поверхности, отмечает эпизодически онемение в кончиках пальцев рук, преимущественно ночью.

Анамнез заболевания. Сахарный диабет выявлен в возрасте 35 лет. Контролируется диетой и сахароснижающими препаратами из группы сульфонилмочевины. Максимальный уровень гликемии натощак - 11 ммоль\л. Гликированный гемоглобин не более 5,9%. Наблюдается у эндокринолога по месту жительства.

Перенесенные заболевания: аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз.

Вредные привычки: на момент осмотра - отрицает.

Неврологический статус без очаговых неврологических симптомов. Объем движений в поясничном отделе позвоночника не ограничен. Симптом Лассега выявлен слева. Гиперестезия L5-S1 слева. Снижение глубоких рефлексов в руках и ногах. Элементы гипестезии дистально в пальцах рук и ног.

По данным стимуляционной ЭНМГ отмечено уменьшение амплитуды М-ответа и скорости проведения импульса n. Tibialis sin.

Диагноз: диабетическая (дисметаболическая) радикулопатия L5-S1 слева. Обострение. Диабетическая сенсорная полиневропатия;

Пальпаторно по костным ориентирам определен уровень патологического процесса. Гребень подвздошной кости, крестцово-подвздошное сочленение и поперечный отросток L5 позвонка на соответствующей стороне - слева. После этого осуществлен доступ: пункционную иглу с мандреном ввели непосредственно к пространству межпозвонкового отверстия, мандрен извлекли и ввели световод. На указанную область воздействовали лазерным излучением мощностью 10 мВт в течение 5 мин. Выполнено 4 процедуры через день. В результате лечения достигнут рост концентрации BDNF: до лечения 7,8 пг/мл, в середине курса - процедура №2 - 15,7 пг/мл, после завершения курса лазеротерапии установлена значимая концентрация - 22,6 пг/мл. Дальнейший рост выработки BDNF после окончания полного курса процедур достиг уровня 31,5 пг/мл на сроке наблюдения 28 день.

Таким образом, использование заявленного способа активизирует процесс биосинтеза нейротрофических факторов, обеспечивая функционально значимое увеличение синтеза нейротрофических факторов в периферических тканях. Выбор участка облучения - спинномозговой корешок, обеспечивает воздействие на локализованном участке двигательных и чувствительных волокон и восстановление поврежденных структур спинномозгового корешка опосредовано через активацию выработки BDNF. Устойчивый эффект возникает с 3-4 процедуры.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано при лечении радикулопатий. В область поражения через иглу для пункции вводят световод до межпозвонкового отверстия и воздействуют на эту область длиной волны 662 нм, мощностью 10 мВт в течение 5 мин курсом 3-5 процедур через день. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения радикулопатий при различных этиологии и механизмах патогенеза с использованием низкоинтенсивной лазеротерапии за счет направленного стимулирования выработки тканеспецифических нейротрофических факторов у больных со спондилогенными компрессионно-ишемическими, инфекционными и дисметаболическими радикулопатиями. 2 табл., 3 пр.

Способ лечения радикулопатий, включающий низкоинтенсивное лазерное воздействие на пояснично-крестцовый отдел паравертебрально на стороне поражения, отличающийся тем, что в область поражения через иглу для пункции вводят световод до межпозвонкового отверстия и воздействуют на эту область длиной волны 662 нм, мощностью 10 мВт в течение 5 мин курсом 3-5 процедур через день.