Способ хирургического лечения изолированной гипоплазии проксимального сегмента дуги аорты Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть применено при устранении изолированной гипоплазии проксимального сегмента дуги аорты, в том числе после предшествующего устранения коарктации аорты.

Сочетание коарктации аорты с гипоплазией дуги аорты является распространенной ситуацией у пациентов неонатального возраста, выявляясь от 65% до 80% случаев (Vouhe P, Trinquet F, Lecompte Y, et al. Aortic coarctation with hypoplastic aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:557–63; Conte S, Lacour-Gayet F, Serraf A, et al. Surgical management of neonatal coarctation. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:663–75. Некоторые авторы отмечают достаточное развитие отделов дуги аорты после устранения коарктации и отсутствие необходимости одновременной коррекции гипоплазированного сегмента при первичной коррекции (Brouwer M. H. J., Cromme-Dijkhuis A. H., Eijgelaar A. et al. Growth of the hypoplastic aortic arch after simple coarctation resection and end-to-end anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:426-33; Siewers R., Ettedgui J., Pahl E. et al. Coarctation and Hypoplasia of the Aortic Arch: Will the Arch Grow? Ann Thorac Surg 1991;52:608-14; Kaushal S, Backer CL, Patel JN, et al. Coarctation of the aorta: midterm outcomes of resection with extended end‐to‐end anastomosis. Ann Thorac Surg Elsevier. 2009;88:1932-1938). С этим может быть связана относительно невысокая частота повторных вмешательств по поводу рекоарктации.

К тому же устранение коарктации с реконструкцией дуги аорты заплатой или аутотканями с использованием искусственного кровообращения в условиях окклюзии аорты и циркуляторного ареста или моногемисферальной перфузии головного мозга у новорожденных детей существенно повышает риски хирургического вмешательства в ближайшем и отдаленном периодах после операции (Selma O. Algra, Nicolaas J.G. Jansen, Ingeborg van der Tweel, Antonius N.J. Schouten, Floris Groenendaal, Mona Toet, Wim van Oeveren, Ingrid C. van Haastert, Paul H. Schoof, Linda S. de Vries, Felix Haas. Neurological Injury After Neonatal Cardiac Surgery A Randomized, Controlled Trial of 2 Perfusion Techniques. Circulation. 2014;129:224-233), что может обусловливать выбор хирурга в пользу меньшего радикализма в период новорожденности с расчетом на адекватный рост гипоплазированной дуги аорты. Тем не менее, несмотря на отмечаемый многими авторами рост проксимальной дуги, ее развитие в некоторых случаях может быть недостаточным (Kotani Y, Anggriawan S, Chetan D, et al. Fate of the hypoplastic proximal aortic arch in infants undergoing repair for coarctation of the aorta through a left thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2014;98(4): 1386‐1393). Резидуальная гипоплазия проксимального сегмента в ряде случаев остается гемодинамически значимой и приводит к необходимости повторного хирургического вмешательства с целью устранения стеноза на уровне проксимальной дуги аорты (Carlos M. Mery, Francisco A. Guzman-Pruneda, Kathleen E. Carberry et al. Aortic Arch Advancement for Aortic Coarctation and Hypoplastic Aortic Arch in Neonates and Infants. Ann Thorac Surg 2014;98:625–33).

В настоящее время для устранения резидуальной обструкции дуги аорты используются различные техники, среди которых можно отметить как пластику аорты с использованием собственных тканей (анастомоз «конец-в-конец», анастомоз «конец-в-бок»), так и выполнение аортопластики заплатами из различных материалов. Недостатком применения различного вида заплат считается повышенная вероятность развития аневризм (Ronald J. Walhout, Jaco C. Lekkerkerker, Gordon H. Oron, Francois J. Hitchcock, Erik J. Meijboom. Comparison of polytetrafluoroethylene patch aortoplasty

and end-to-end anastomosis for coarctation of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:521-8). Использование при реконструкции аорты аутотканей в вариантах анастомоз «конец-в-конец» или анастомоз «конец-в-бок» имеет хороший потенциал для роста даже у пациентов младшего возраста, но может приводить к изменению геометрии дуги аорты и, как следствие, к развитию отсроченной артериальной гипертензии (Bari Murtuza, Bahaaldin Alsoufi. Current Readings on Surgery for the Neonate With Hypoplastic Aortic Arch. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Nov 26;S1043-0679(17)30294-0).

Наиболее близким из известных существующих вариантов реконструкции дуги аорты с использованием аутотканей, принятым за прототип, является способ «скользящей» аортопластики (E. Dean McKenzie, Michal Klysik, David L. S. Morales, Jeffrey S. Heinle, Charles D. Fraser, Jr, John Kovalchin. Ascending Sliding Arch Aortoplasty: A Novel Technique for Repair of Arch Hypoplasia. Ann Thorac Surg 2011;91:805–10), включающий полное пересечение восходящей аорты и реконструкцию дуги аорты аутотканями восходящей аорты с формированием анастомоза между восходящей аортой и дугой аорты по внутреннему радиусу.

Недостатком прототипа является меньшая анатомичность реконструированной дуги ввиду производимого расширения аорты по внутренней полуокружности (радиусу), в то время как локализация сужения располагается по наружной полуокружности (радиусу), а именно – между устьями брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии. К недостаткам прототипа можно отнести также пересечение восходящей аорты и рассечение дуги аорты по внутреннему радиусу, что, с одной стороны, технически усложняет процедуру ввиду вынужденности в этом случае выполнения моногемисферальной перфузии не через восходящую аорту, а через брахиоцефальный ствол или через синтетический протез, фиксированный к брахиоцефальному стволу (при этом возникает риск развития его стеноза), а с другой - избыточно удлиняет линию анастомоза из-за необходимости продления разреза за пределы устья левой общей сонной артерии, что чревато увеличением натяжения анастомоза с повышением риска кровотечения и деформации. Продление разреза за пределы левой общей сонной артерии также обусловливает более расширенную мобилизацию дуги аорты в сторону нисходящего сегмента, где вплотную к аорте проходит левый возвратный нерв (n.recurrens sinister), что повышает риск его травмирования, особенно при наличии спаечного процесса в случае повторного вмешательства.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в повышении эффективности способа хирургического лечения гипоплазии проксимального сегмента дуги аорты за счет использования тканей левой общей сонной артерии и уменьшения натяжения при формировании анастомоза, снижении турбулентности кровотока за счет улучшения анатомичности формы дуги аорты (при этом сохраняется ее нормальная «романическая» конфигурация) ввиду устранения сужения путем выравнивания контура внутреннего просвета дуги аорты именно в проекции стеноза, а не просто за счет расширения просвета на этом уровне, а также в снижении риска травмирования левого возвратного нерва и устранения риска развития сужения или деформации брахиоцефального ствола.

Заявленный технический результат достигается за счет того, что в способе хирургического лечения гипоплазии проксимального сегмента дуги аорты, включающем реконструкцию проксимальной дуги аорты аутотканями аорты, проксимальную дугу пересекают косопоперечно в направлении на левую общую сонную артерию, разрез дистально продлевают на боковую, обращенную в сторону брахиоцефального ствола поверхность левой сонной артерии, а разрез проксимально продлевают на восходящую аорту по внутреннему радиусу, далее производят встречное смещение лоскутов аутоткани пересеченного проксимального сегмента дуги и выполняют объединение наружного лоскута пересеченного проксимального сегмента дуги аорты с рассеченным проксимальным участком левой общей сонной артерии путем их анастомозирования, а внутреннего лоскута проксимального сегмента дуги аорты - с дистальным сегментом рассеченной по внутреннему радиусу восходящей аорты. При этом внутренняя полуокружность дуги аорты остается интактной.

Изобретение иллюстрируется следующим графическим материалом,

где:

на фиг. 1-3 представлена последовательность действий хирурга в процессе хирургической операции.

Способ осуществляется следующим образом.

После начала искусственного кровообращения и перевода аортальной канюли в брахиоцефальный ствол 1 (фиг.1) (для проведения моногемисферальной перфузии), пережатия левой общей сонной артерии 2 (фиг.1), левой подключичной артерии 3, дуги аорты дистальнее левой общей сонной артерии 4 и восходящей аорты 5 (в случае выполнения коррекции на работающем сердце в условиях моногемисферальной и коронарной перфузии или для проведения кардиоплегии) и выполняется косопоперечное пересечение проксимального сегмента дуги аорты 6 (линия пересечения 7 показана пунктиром) между брахиоцефальным стволом и левой общей сонной артерией) в направлении на устье левой общей сонной артерии с продлением разреза 8 (показан пунктиром) дистально на устье левой общей сонной артерии по боковой поверхности, обращенной к брахиоцефальному стволу, проксимально разрез 9 (показан пунктиром) продлевается на восходящую аорту по внутреннему контуру (радиусу). Далее производится встречное смещение лоскутов (показано стрелками 10, (фиг.2)) пересеченной проксимальной дуги и выполняется объединение наружного лоскута 11 (по наружному радиусу дуги) пересеченного проксимального сегмента дуги аорты с рассеченным проксимальным участком левой общей сонной артерии 12 путем их анастомозирования, а внутреннего лоскута 13 (по внутреннему радиусу дуги) проксимального сегмента дуги аорты - с дистальным сегментом рассеченной по внутреннему контуру восходящей аорты 14. На фиг.3 представлен окончательный вид коррекции.

Эффективность заявленного способа подтверждена результатами хирургического лечения у 3 детей с нулевой летальностью и отсутствием осложнений, связанных с применяемой методикой (кровотечение, деформация дуги аорты, рестеноз дуги аорты, стеноз или деформация брахиоцефальных сосудов, нарушение функции возвратного нерва), в среднесрочном периоде (до 2 лет после операции).

Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пример: Больная Д., 2 г 11 мес. Диагноз: Врожденный порок сердца: Коарктация аорты. Гипоплазия дистальной дуги аорты. Первично оперирована в возрасте 12 дней из левосторонней боковой торакотомии в 3 межреберье по поводу коарктации аорты в сочетании с выраженной гипоплазией дистальной части дуги аорты и умеренной гипоплазией проксимальной части дуги аорты. Выполнено устранение коарктации аорты с одновременным расширением дистальной дуги аорты аутотканями. При динамическом наблюдении отмечается недостаточный рост проксимального сегмента дуги аорты с постепенным нарастанием градиента давления на его уровне. Выставлены показания к хирургическому лечению гипоплазии проксимального отдела дуги аорты. Доступом из срединной стернотомии в условиях искусственного кровообращения, моногемисферальной церебральной и коронарной перфузии на работающем сердце после пережатия левой общей сонной артерии, левой подключичной артерии, дуги аорты дистальнее левой общей сонной артерии и восходящей аорты (дистальнее установленной канюли для коронарной перфузии) проксимальная дуга пересечена косопоперечно в направлении на левую общую сонную артерию с продлением разреза дистально на боковую, обращенную в сторону брахиоцефального ствола поверхность левой сонной артерии, а разрез проксимально продлен на восходящую аорту по внутреннему радиусу. Далее выполнено встречное смещение лоскутов пересеченной проксимальной дуги с объединением наружного лоскута (по наружному радиусу дуги) пересеченного проксимального сегмента дуги аорты с рассеченным проксимальным участком левой общей сонной артерии путем их анастомозирования, а внутреннего лоскута (по внутреннему радиусу дуги) проксимального сегмента дуги аорты - с дистальным сегментом рассеченной по внутреннему контуру восходящей аорты. Внутренняя полуокружность дуги аорты оставлена интактной. Длительность моногемисферальной перфузии головного мозга составила 26 минут. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка экстубирована в день операции, переведена в общее отделение на вторые сутки, выписана в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции. При выписке градиента давления рука/нога нет, разницы давления левая рука/правая рука не отмечается, пульсация на периферических артериях всех конечностей хорошая, по данным Эхо-КГ градиент давления на уровне дуги аорты 6 мм рт.ст. При обследовании через 1 год у пациентки признаков рестеноза не выявлено, брахиоцефальные сосуды без признаков сужения, артериальное давление в пределах нормальных значений.

Таким образом, применение заявленного способа при гипоплазии проксимального сегмента дуги аорты позволяет адекватно расширить проксимальный отдел дуги аорты без применения инородных материалов, что может способствовать лучшему потенциалу роста сосудов в зоне хирургического вмешательства и снижению риска формирования стеноза дуги аорты или аневризмы в отдаленном послеоперационном периоде, позволяет избежать развития деформации или стеноза брахиоцефального ствола за счет отсутствия необходимости его канюляции, снижению риска травмирования левого возвратного нерва ввиду меньшей мобилизации дистальной дуги из окружающих тканей, а также уменьшению вероятности развития резидуальной артериальной гипертензии за счет сохранения правильной формы дуги аорты.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Осуществляют реконструкцию проксимальной дуги аорты аутотканями аорты. Выполняют косопоперечное пересечение проксимального сегмента дуги аорты между брахиоцефальным стволом и левой общей сонной артерией в направлении на устье левой общей сонной артерии с продлением разреза дистально на устье левой общей сонной артерии по боковой поверхности, обращенной к брахиоцефальному стволу, и далее проксимально разрез продлевают на восходящую аорту по внутреннему радиусу. Производят встречное смещение лоскутов аутоткани пересеченного проксимального сегмента дуги и выполняют объединение наружного лоскута пересеченного проксимального сегмента дуги аорты с рассеченным проксимальным участком левой общей сонной артерии путем их анастомозирования, а внутреннего лоскута проксимального сегмента дуги аорты - с дистальным сегментом рассеченной по внутреннему радиусу восходящей аорты, с сохранением интактной внутренней полуокружности дуги аорты. Способ позволяет устранить гипоплазию проксимального сегмента дуги аорты за счет использования тканей левой общей сонной артерии и уменьшить натяжение при формировании анастомоза, снизить турбулентность кровотока за счет улучшения анатомичности формы дуги аорты, а также в снизить риск травмирования левого возвратного нерва и устранить риск развития сужения или деформации брахиоцефального ствола. 3 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения изолированной гипоплазии проксимального сегмента дуги аорты, включающий реконструкцию проксимальной дуги аорты аутотканями аорты, отличающийся тем, что выполняют косопоперечное пересечение проксимального сегмента дуги аорты между брахиоцефальным стволом и левой общей сонной артерией в направлении на устье левой общей сонной артерии с продлением разреза дистально на устье левой общей сонной артерии по боковой поверхности, обращенной к брахиоцефальному стволу, и далее проксимально разрез продлевают на восходящую аорту по внутреннему радиусу, производят встречное смещение лоскутов аутоткани пересеченного проксимального сегмента дуги и выполняют объединение наружного лоскута пересеченного проксимального сегмента дуги аорты с рассеченным проксимальным участком левой общей сонной артерии путем их анастомозирования, а внутреннего лоскута проксимального сегмента дуги аорты - с дистальным сегментом рассеченной по внутреннему радиусу восходящей аорты, с сохранением интактной внутренней полуокружности дуги аорты.