Способ ретроперитонеоскопического доступа при выполнении одноэтапной нефрэктомии при гнойных процессах в почке и паранефральной клетчатке Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 A61B17/34 A61M25/01 

Изобретение относится к медицине, а именно к видеоэндоскопической оперативной урологии, и может быть использовано при видеоэндоскопических операциях при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и ограниченного гнойного паранефрита у соматически сохранных больных для одноэтапной нефрэктомии.

Под гнойно-воспалительными поражениями почек и забрюшинного пространства принято понимать состояния, характеризующиеся развитием в очаге воспаления (почке или паранефральной клетчатке) гнойно-деструктивного процесса, сопровождающегося клиническими и лабораторными проявлениями, гнойных инфекций [Лопаткин Н.А., 2013; Синякова Л. А., 2010; Colgan R., 2011]. В эту группу входят все формы гнойного пиелонефрита (апостематозный пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки), нагноившиеся почечные кисты и гематомы, пионефроз, паранефральные абсцессы и гнойный паранефрит [Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М., 1985]. Гнойные воспаления почек и забрюшинной клетчатки относят к осложненным инфекциям мочевых путей. Они представляют актуальную клиническую проблему, связанную с трудностью диагностики, сложностью оптимального выбора тактики лечения и последующего ведения послеоперационного периода [Гончарова Ю.М., 2012; Scholes D. et al., 2005; Nicolle L., 2008; Tanagho E., 2008; ShoffW. H., 2010].

В ряде случаев морфологические изменения при вторичном гнойном пиелонефрите существенно меняют условия дальнейшего течения острого воспалительного процесса или его очередного обострения. В подавляющем большинстве случаев при своевременном и правильном лечении данный патологический процесс обратим за счет резервных нефронов почек и обратного развития ретенционных изменений мочевых путей. В случае длительной обструкции, несвоевременного дренирования, вирулентного инфекционного агента происходит развитие пионефроза и нередко прорыва гноя в паранефральную клетчатку (ПК) с развитием гнойного паранефрита [Стяжкина С.Н., 2015; Еслиевский Ю.Н., 2007; Rossleigh M.A., 2007; Рибун В.В., 2017].

Среди вышеуказанных гнойных форм поражений, наиболее сложную группу составляют, больные с сочетанным гнойным поражением почек и паранефральной клетчаткой.

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний почек и паранефральной клетчатки остается сложной проблемой, в частности в плане выбора метода лечения и своевременного его оказания. Характер выполненной операции зависит от тяжести состоянии больных: при выраженной интоксикацией и тяжелом состоянии больных выполняется чрескожное или эндоскопическое дренирование гнойного очага с одновременным дренированием почки и паранефрии и после стабилизации состоянии выполнении нефрэктомии [Теодорович О.В. 2002; Гаджиев А.Н. 2006; Рибун В.В. 2017]. С другой стороны, обширная гнойная зона паранефрия не всегда может быть адекватно дренирована чрескожно, даже при наличии нескольких дренажей, что существенно удлиняет время, стоимость лечения и реабилитацию пациента.

Чаще всего, основным методом оперативного лечения при массивном гнойно-деструктивном процессе почки и паранефрия является люмботомия с ревизией почки и забрюшинного пространства (ЗП) с иссечением гнойных очагов и пораженной паранефральной клетчаткой и в ряде случаев в зависимости от состоянии больных одномоментной выполнении нефрэктомии [Пытель А.Я., Золотарев И.И., 1975; Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М., 1985; Рибун В.В., 2017].

С другой стороны, открытие оперативные вмешательства из-за травматичности и большого процента осложнений стали применятся реже. Широкое применение видеоэндоскопических методов открыло возможность ретроперитонеоскопического доступа при лечении гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства [Рублевский Б.В., 2010; Кадыров З.А. 2012; Неймарк А.И. 2015]. Однако использование ретроперитонеоскопии вызывает дискуссию из-за отсутствия опыта и достаточного количества операции и возможности метода.

Кроме того, нередко после выполнения нефрэктомии в послеоперационном периоде врачи сталкиваются с развитием нагноения послеоперационной раны, что значительно удлиняет процесс выздоровления и восстановления больных [Стяжкина С.Н., 2015; Еслиевский Ю.Н., 2007; Rossleigh M.A., 2007; Рибун В.В., 2017].

Из уровня техники известен способ создания доступа и обнажения органов забрюшинного пространства внебрюшинным путем по С.П. Федорову. Оперативная урология / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина и проф. И.П. Швецова. - Л.: "Медицина", 1996 - с. 95-96]. Способ выполняют широким разрезом с рассечением в косо-поперечном направлении между костовертебральным углом и пупком кожи подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции, наружной внутренней косой и поперечной мышц и поперечной фасции. Края раны разводят ранорасширителем. Складку брюшины отслаивают тупфером кпереди. Тупым путем расслаивают собственно забрюшинную клетчатку. Вскрывают почечную фасцию. Почку с сосудистой ножкой тупым путем выделяют из окружающей ее околопочечной жировой клетчатки.

Однако из-за травматичности и большого процента осложнений использование в хирургической практике стандартных операционных доступов к органам забрюшинного пространства минимизировано [Шан-Син В.М. Ретроперитонеоскопия в хирургии органов забрюшинного пространства у детей. Автореферат диссертации. Кемерово, 2000 г., стр. 1-2.].

Известен способ нефроуретерэктомии при пионефрозе, где выполняют внебрюшинный поясничный разрез по Бергману-Израэлю около 35 см обнажают забрюшинное пространство. После выделения почки из окружающих тканей тупым путем мобилизуют мочеточник вплоть до мочевого пузыря. У мочевого пузыря мочеточник слегка натягивают, перевязывают и отсекают. Иногда культю мочеточника погружать кисетным швом в стенку мочевого пузыря. Почку выводят в рану, перевязывают ее сосуды и отсекают. К ложу почки подводят резиновую трубку, к культе мочеточника - резиновую полоску. Рану ушивают обычным путем (Оперативная урология: //Руководство/ Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. -780 с).

Недостатки данного метода в том, что традиционные открытые операции требуют больших разрезов, что повышает травматичность, значительно повышается риск кровотечения из окружающих тканей из-за выраженной инфильтрацией окружающих тканей, что в последующем может явиться причиной нагноения и длительной раневой инфекцией.

Способ создания ретроперитонеоскопического забрюшинного доступа к почке и забрюшинному пространству разработан и описан в 1992 г. D.D. Gaur техника доступа с использованием баллонной инсуфляции [Gaur D.D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device // J. Urol. - 1992 - vol/148 p.1137; Ф. Хинман. Оперативная урология. / Под. ред. Ю.Г. Аляева, В.А. Григоряна, г. Москва. Изд. Дом "ГЭОТАР-МЕД", 2001, стр. 1016-1017].

Основой данного способа является расслаивание забрюшинной клетчатки и ткани с помощью баллонного диссектора с целью создания полости для выполнения операций. Разрез около 2 см выполняется в положении больного на боку, через все слои брюшной стенки у края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на 2 см выше гребня подвздошной кости. Далее вскрывают поперечную фасцию, указательным пальцем входят в забрюшинное пространство и формируют в нем промежуток между почечной и поперечной фасцией, куда устанавливается баллонный диссектор (резиновый катетер с укрепленным на его конце пальцем от хирургической перчатки №7 или латексного баллона). В зависимости от локализации процесса баллон-диссектор направляют к пупку - если нужно обнажить верхний отдел мочеточника, к точке Мак-Бурнея - если предполагается вмешательство на нижнем отделе мочеточника, к эпигастрию - для выделения почки. Баллон наполняют, нагнетая в него воздух с помощью специального наконечника до выбухания передней брюшной стенки. Давление в баллоне контролируют с помощью сфигмоманометра через Т-образный переходник (50-110 мм рт.ст.). С целью гемостаза баллон оставляют раздутым на 5 минут, затем из него выпускают содержимое и баллон удаляют. В образовавшееся пространство вводят 10 мм лапароскопический порт типа Хассона и ушивают рану матрацным швом. Через порт инсуфлируют углекислый газ, поддерживая давление в забрюшинном пространстве на уровне 12-15 мм рт.ст. Дополнительные порты рабочих троакаров устанавливают под контролем видеонаблюдения строго внебрюшинно.

Недостатком способа является широкой разрез и потери герметичности вокруг троакара во время манипуляции, что затрудняет ход операции. Другим недостатком его является риск применения данного метода у больных со слабо развитой паранефральной клетчаткой и рубцовым процессом в паранефрии, так как чрезмерное растяжение баллона может повредить брюшину. Кроме того, данный метод применялся при стандартных ситуациях и не использовался при гнойно-воспалительных заболевания почек и забрюшинного пространства [Gaur. D.D., Rathi S.S., Ravandale A.V. and Gopichand M. A single-centre experience of retroperitoneoscopy using the balloon technique // BJU International (2001), 87, P. 602-606].

Известен способ создания доступа при выполнении ретроперитонеоскопической операции на органах забрюшинного пространства, включающий разрез кожи и мышечного слоя, перфорацию апоневроза поперечной мышцы живота, установку троакаров в забрюшинное пространство и подачу углекислого газа, отличающийся тем, что перфорацию апоневроза осуществляют троакаром со стилетом, который вводят под углом, ориентированным в подвздошную область, после чего стилет троакара удаляют, а тубус углубляют на 1-2 см в забрюшинное пространство и по нему под контролем оптики вводят углекислый газ (Патент RU №2578185, от 2016.03.20).

Однако, данный способ в основном использовался для выполнения операции при стандартных ситуациях и нормальных физиологических расположениях органов забрюшинного пространства. И не использовался при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и гнойного паранефрита.

Известен хирургический доступ к почке при пионефрозе, через ретроперитонеоскопический доступ, позволяет мобилизовать почку и ее сосуды (Рибун В.В. Ретроперитонеоскопические операции при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства. Дисс.. канд. мед. наук. - 2017). Создавая ретропневмоперитонеум, мобилизуется задняя поверхность почки с паранефральной клетчаткой и перемещаются медиально. Далее мобилизуется почечная ножка (артерия и вена) на них накладывается клипс и пересекаются. После выделения и пересечения мочеточника почку удаляют с паранефральной клетчаткой единым блоком из минидоступа.

Данный способ используется единичными урологами только при пионефрозе из-за ограничения пространства и отсутствия опыта. Кроме того, отсутствие предоперационной диагностики о состоянии почек и окружающих тканей не обеспечивает адекватный подход к почке и сосудам почечной ножки и не всегда позволяет завершить операцию успешно и риск конверсии высокий. При этом способе интраоперационно не производится опорожнения почки, чаще всего выделяется только почка, а фасция Герота не иссекается и не удаляется и паранефральная клетчатка не всегда удаляются, что могут явиться источником инфекции и причиной послеоперационных осложнений, что являются существенным недостатком метода.

Наиболее близким к заявляемому методу является способ ретроперитонеоскопической одноэтапной нефрэктомии при пионефрозе, включающий проведение ретроперитонеоскопии, мобилизацию задней поверхности почки с паранефральной клетчаткой, обнажение и мобилизацию сосудов почечной ножки и удаление почки с паранефральной клетчаткой, отличающийся тем, что на предоперационном этапе у пациента оценивают состояние почек и окружающих тканей по данным УЗИ и МРТ, устанавливают отсутствие выраженной инфильтрации и паранефрита, после чего осуществляют ретроперитонеоскопию, затем под сочетанным эндоскопическим и УЗ-контролем выполняют пункцию пионефроза и расширение места пункции до 1 см электроножом, затем электроотсосом 10 мм выполняют эвакуацию гнойного содержимого из полостной системы почки, которую с забрюшинным пространством промывают антисептическим раствором до чистых вод; обнажают поясничную мышцу, по ходу нее выделяют сосудистую ножку почки, которую клипируют и пересекают; производят поэтапную мобилизацию почки с паранефральной клетчаткой в пределах фасции Героты и мочеточника; пораженную почку с забрюшинной околопочечной клетчаткой и фасцией Героты удаляют единым блоком с перевязанным и пересеченным мочеточником; после контроля на гемостаз ложе почки дренируют, срединную рану ушивают [Патент RU 2795838 от 12.05.2023].

Данный способ выбран нами в качестве прототипа

Недостатками данного способа является то, что он используется только у больных с отсутствием сочетанного гнойного поражения почки и паранефральной клетчатки и, таким образом, нет необходимости интраоперационно производить санацию гнойных участков забрюшинного пространства.

Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства, снижение риска диссеминации гнойного процесса, создание адекватного доступа к почке и сосудистой ножке, профилактика послеоперационных раневых осложнений.

Поставленная задача решается способом ретроперитонеоскопического доступа при выполнении одноэтапной нефрэктомии при гнойных процессах в почке и паранефральной клетчатке, при котором предварительно осуществляют диагностику степени гнойного поражения почки и гнойных участков в паранефрии по данным УЗИ и МРТ, в положении больного на здоровом боку под УЗ-контролем пунктируют гнойный участок, расширяют рану, вводят в нее электроотсос и эвакуируют гнойное содержимое забрюшинного пространства, промывают гнойную полость, затем удаляют электроотсос, на его место вводят 10 мм троакар с лапароскопом и создают ретропневмоперитонеум инсуфляцией СО2; по передней и средней аксиллярной линии вводят дополнительные троакары, проводят ревизию и санацию забрюшинного пространства, далее по ходу поясничной мышцы обнажают заднюю поверхность почки, почечные сосуды с биполярной коагуляцией тканей, мобилизуют почку по задней поверхности и почечные сосуды, и осуществляют нефрэктомию; в забрюшинное пространство устанавливают циркулярный полихлорвиниловый дренаж и в послеоперационном периоде в течение 2 суток забрюшинное пространство орошают антисептиком - водным раствором хлоргексидином.

Техническим результатом заявленного изобретения является возможность выполнить нефрэктомию одним этапом за счет дооперационной оценки состояния почки и окружающих тканей, создание адекватного доступа к почке и почечным сосудам, снижение риска диссеминации гнойного процесса, профилактика послеоперационных раневых осложнений.

Данный технический результат при гнойно-воспалительных поражениях почек и ограниченного гнойного паранефрита у соматически сохранных больных достигается за счет того, что используется одноэтапная нефрэктомия и санация забрюшинного пространства. Наличие этой патологии обуславливает дальнейшую тактику при оперативном доступе, а именно: проведение точной диагностики гнойных участков в почке и паранефрии с помощью УЗИ и МРТ на начальном этапе, выполнение пункции гнойного очага под УЗ-контролем, эвакуация и промывание гнойной полости физиологическим раствором с целью лучшей визуализации путем введения электроотсоса. Эвакуация гнойного очага создает адекватную полость для создания рабочего пространства. Создание ретропневмоперитонеума введением лапароскопа и инсуфляцией СО2 под оптическим контролем, а также установка дополнительных троакаров, обеспечивает адекватный доступ к почкам и сосудам, что уменьшает риск кровотечения, кровопотери, упрощает оперативное вмешательство. Обработка почечной ножки и мобилизация почки по задней поверхности снижает травму, риск кровотечения и повреждения брюшины, что исключает риск диссеминации гнойного процесса в брюшную полость. Почку с паранефральной клетчаткой в пределах фасции Героты с мочеточником удаляют из минидоступа, что также упрощает операцию и снижает травматичность.

Установка циркулярного полихлорвинилового дренажа в забрюшинное пространство и послеоперационная санация забрюшинного пространства орошением антисептиков значительно снижает риск послеоперационных раневых осложнений. Таким образом, проведение основных этапов операции под ультразвуковым и оптическим контролем, очень важно с точки зрения достижения заявленного технического результата: значительного улучшения визуализации, адекватной санации гнойной полости и снижение риска диссеминации гнойного процесса, профилактики интраоперационных раневых осложнений и возникновения послеоперационных осложнений.

Подробное описание способа и примеры его клинического применения.

Способ осуществляют следующим образом. На предоперационном этапе у пациента оценивают состояние почек и окружающих тканей, проводят объективную диагностику гнойно-пораженной почки и гнойных участков в паранефрии с помощью УЗИ и МРТ. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на здоровом боку, выполняют пункцию гнойного участка под УЗ-контролем, затем расширяя рану до 1 см на этом же месте вводят электрооотсос и эвакуируют гнойное содержимое забрюшинного пространства. Эвакуация гнойного очага создает адекватную полость для создания рабочего пространства. Затем промывают полость и удалют электроотсос. На месте введения электоротсоса вводят 10 мм троакар с лапароскопом и создают ретропневмоперитонеум инсуфляцией СО2. Под оптическим контролем по передней и средней аксиллярной линии вводят дополнительные 5 и 10 мм троакары. Проводят ревизию забрюшинного пространства и санацию имеющихся гнойных очагов периодической ирригацией полости физиологическим раствором с целью лучшей визуализацией и далее по ходу поясничной мышцы обнажают заднюю поверхность почки, почечные сосуды с биполярной коагуляцией тканей. После лигирования и пересечения сосудистой ножки, проводят мобилизацию почки с паранефральной клетчаткой с фасцией Геротой.

Пораженная почка с паранефральной клетчаткой и фасцией Героты удаляется единым блоком с перевязанным и пересеченным мочеточником. После контроля на гемостаз проводится дренирование ложа почки. В забрюшинное пространство устанавливают циркулярный полихлорвиниловый дренаж. Рана ушивается. В послеоперационном периоде с целью профилактики нагноения раны в течение 2 суток забрюшинное пространство постоянно орошают водным раствором хлоргексидином.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка А-ова, возраст 44 года, поступила с жалобами на боли в поясничной области слева, гипертермию до 38,8°С, слабость, тошноту, снижение работоспособности. Общее состояние при поступлении – средней тяжести. АД – 115/70 mm Hg. ЧСС – 85 в 1 мин. По данным комплексного клинико-лабораторного исследования, УЗИ и КТ установлен клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки. Терминальный пионефроз, гнойный паранефрит. Киста правой почки.

Учитывая сохранность соматического состояния, данные УЗИ и МРТ о наличии гнойного поражения почки и ограниченного гнойного паранефрита решено выполнить одноэтапную нефрэктомию заявленным способом. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на здоровом боку, под УЗ-контролем выполнили пункцию гнойного участка, расширили рану до 1 см и в нее ввели электроотсос и эвакуировали около 100 мл гнойного содержимого забрюшинного пространства. Удалили электроотсос. На месте введения электроотсоса ввели 10 мм троакар с лапароскопом и создали ретропневмоперитонеум инсуфляцией СО2. Под оптическим контролем по передней и средней аксиллярной линии введены дополнительные 5 и 10 мм троакары. Осуществили ревизию забрюшинного пространства и санацию гнойных очагов периодической ирригацией забрюшинного пространства физиологическим раствором. Далее по ходу поясничной мышцы обнажили заднюю поверхность почки и почечные сосуды. После лигирования и пересечения сосудистой ножки, провели мобилизацию почки с паранефральной клетчаткой с фасцией Героты, которые единым блоком удалены из минидоступа.

После контроля на гемостаз проведено дренирование ложа почки. В забрюшинное пространство установлен циркулярный полихлорвиниловый дренаж. Раны ушиты. В послеоперационном периоде с целью профилактики нагноения раны в течение 2 суток забрюшинное пространство орошали водным раствором хлоргексидином.

В послеоперационном периоде проводилась активная антибактериальная, дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. При УЗИ-контроле патологических образований в области ложа почки не выявлено. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 7-е сутки после оперативного лечения под наблюдение уролога поликлиники по месту жительства.

Пример 2. Пациент П-ов, возраст 38 лет, поступил с жалобами на боли в поясничной области справа, гипертермию до 39,1°С, ознобы, слабость, тошноту, отсутствие аппетита. Общее состояние при поступлении – средней тяжести. АД – 110/75 mm Hg. ЧСС – 89 в 1 мин. По данным комплексного клинико-лабораторного исследования, УЗИ и КТ установлен клинический диагноз: Острый гематогенный гнойный пиелонефрит. Множественные абсцессы правой почки. Гнойный паранефрит.

Учитывая тотальное поражение почки гнойным процессом с прорывом гнойного процесса в паранефрию по данным УЗИ и МРТ, сохранность соматического состояния, решено выполнить одноэтапную нефрэктомию заявленным способом. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на здоровом боку, под УЗ-контролем выполнили пункцию гнойного участка в паранефрию, расширили рану до 1 см и в нее ввели электроотсос и эвакуировали около 55 мл гнойного содержимого забрюшинного пространства. Удалили электроотсос. На месте введения электроотсоса ввели 10 мм троакар с лапароскопом и создали ретропневмоперитонеум инсуфляцией СО2. Под оптическим контролем по передней и средней аксиллярной линии введены дополнительные 5 и 10 мм троакары. Осуществили ревизию забрюшинного пространства и санацию гнойных очагов периодической ирригацией забрюшинного пространства физиологическим раствором. Далее по ходу поясничной мышцы обнажили заднюю поверхность почки и почечные сосуды. После мобилизация, лигирования и пересечения сосудистой ножки, провели мобилизацию почки с паранефральной клетчаткой с фасцией Героты, которые единым блоком удалены из минидоступа.

После контроля на гемостаз проведено дренирование ложа почки. В забрюшинное пространство установлен циркулярный полихлорвиниловый дренаж. Раны ушиты. В послеоперационном периоде с целью профилактики нагноения раны в течение 2 суток забрюшинное пространство орошали водным раствором хлоргексидином.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 5-е сутки после оперативного лечения под наблюдение уролога поликлиники по месту жительства.

Разработанный нами способ оказался эффективным при лечении 8 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства. Он позволил повысить качество лечебного процесса, избавить больных от болезни в короткие сроки. Операция соответствует требованиям гнойной хирургии.

Преимущества способа ретроперитонеоскопического доступа при выполнении одноэтапной нефрэктомии при гнойных процессах в почке и паранефральной клетчатке:

- возможность выполнить нефрэктомию одним этапом,

- создание адекватного доступа к почке и почечным сосудам,

- снижение риска диссеминации гнойного процесса,

- профилактика послеоперационных раневых осложнений.

- исключение риска инфицирования органов брюшной полости.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. В положении больного на здоровом боку под УЗ-контролем пунктируют гнойный участок. Расширяют рану, вводят в нее электроотсос и эвакуируют гнойное содержимое забрюшинного пространства. Промывают гнойную полость. Затем удаляют электроотсос, на его место вводят 10 мм троакар с лапароскопом и создают ретропневмоперитонеум инсуфляцией СО₂. По передней и средней аксиллярной линии вводят дополнительные троакары, проводят ревизию и санацию забрюшинного пространства. Далее по ходу поясничной мышцы обнажают заднюю поверхность почки, почечные сосуды с биполярной коагуляцией тканей, мобилизуют почку по задней поверхности и почечные сосуды, и осуществляют нефрэктомию. В забрюшинное пространство устанавливают циркулярный полихлорвиниловый дренаж и в послеоперационном периоде в течение 2 суток забрюшинное пространство орошают антисептиком - водным раствором хлоргексидином. Способ позволяет выполнить нефрэктомию одним этапом, улучшает визуализацию операционного поля, обеспечивает повышение эффективности лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства, снижение риска диссеминации гнойного процесса, исключение риска инфицирования органов брюшной полости, создание адекватного доступа к почке и сосудистой ножке, профилактику интраоперационных раневых осложнений и возникновения послеоперационных осложнений. 2 пр.

Способ ретроперитонеоскопического доступа при выполнении одноэтапной нефрэктомии при гнойных процессах в почке и паранефральной клетчатке, включающий на предоперационном этапе оценку состояния почек и окружающих тканей по данным УЗИ и МРТ, отличающийся тем, что осуществляют диагностику степени гнойного поражения почки и гнойных участков в паранефрии, в положении больного на здоровом боку под УЗ-контролем пунктируют гнойный участок, расширяют рану, вводят в нее электроотсос и эвакуируют гнойное содержимое забрюшинного пространства, промывают гнойную полость, затем удаляют электроотсос, на его место вводят 10 мм троакар с лапароскопом и создают ретропневмоперитонеум инсуфляцией СО2; по передней и средней аксиллярной линии вводят дополнительные троакары, проводят ревизию и санацию забрюшинного пространства, далее по ходу поясничной мышцы обнажают заднюю поверхность почки, почечные сосуды с биполярной коагуляцией тканей, мобилизуют почку по задней поверхности и почечные сосуды, и осуществляют нефрэктомию; в забрюшинное пространство устанавливают циркулярный полихлорвиниловый дренаж и в послеоперационном периоде в течение 2 суток забрюшинное пространство орошают антисептиком - водным раствором хлоргексидина.