Способ диагностики объективной природы шума, обусловленного компрессией слухового нерва на фоне неврологической патологии центральной нервной системы Российский патент 2023 года по МПК A61B8/08 A61B5/55 

Изобретение относится к области медицины, в частности неврологии и может быть использовано для диагностики объективной природы шума, обусловленного компрессией слухового нерва на фоне неврологической патологии центральной нервной системы.

Шум в ушах или голове представляет собой равномерное, одно- или двустороннее звуковое ощущение, одностороннее или диффузно распространяющееся по всей голове. Шум редко носит пульсирующий характер. При этом, звук может исходить с одной стороны, но больной не всегда улавливает одностороннюю локализацию. Шум в голове, ушах нередко представляет дифференциально-диагностические трудности для неврологов, оториноларингологов, реже сурдологов и чаще трактуется как субъективный. Это обусловлено тем, что специалисты объективно c помощью аудиометрии, тимпанометрии, акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) не исследуют слуховую функцию, даже не проводят акуметрию (исследование шопотной и разговорной речью), простые камертональные тесты, аускультацию поверхности головы с помощью фонендоскопа (для исключения артерио-венозной мальформации).

Причиной шума может быть любой патологический процесс, локализующийся по ходу слухового проводящего пути от волосковых клеток внутреннего уха до коры головного мозга. Это может происходить при различной патологии наружного слухового прохода (серная пробка, наружный отит), среднего или внутреннего уха, а также корешка VIII черепно-мозгового нерва, области задней черепной ямки. Что касается наличия серной пробки и воспалительного процесса в наружном или среднем ухе, то консультация ЛОР-врача решает проблему диагностики и лечения.

Синдром Меньера не представляет трудности для диагностики в случаях развития его на фоне четкого повышения АД и нейросенсорной тугоухости, не характерной для болезни Меньера.

Также имеются особенности, связанные с развитием заболевания в зрелом возрасте у пациентов, которые уже несколько лет страдают артериальной гипертензией.

Значительные трудности возникают при наличии у больного ретрокохлеарной патологии преддверно-акустического нерва или проводящих слуховых и вестибулярных путей в стволе мозга.

Известен способ диагностики васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва, включающий проведение комплекса обследования больных с кохлео-вестибулярными расстройствами с целью их дифференциальной диагностики, включающий современные аудиологические, вестибулярные тесты и методы нейровизуализации структур мосто-мозжечкового угла путем МРТ-исследования мосто-мозжечковых углов в режимах Т2 FSE, 3D-SPGR 3D-TOF с внутривенным контрастированием препаратами гадолиния (парамагнетики «Магневист», «Омнискан»). Для четкой визуализации нерва и определения его топографии проводят трёхмерную реконструкцию изображения - 3D-SPGR с использованием следующих параметров: TR-35, ТЕ-6,9, угол наклона - 20°, зона визуализации - 16 см, матрица - 256x128, 60 мм блок, толщина среза - 1 мм, разрешения - 0,6 х 1,2 мм. Блок срезов устанавливается в зоне входа корешка преддверно-улиткового нерва в мост. С обеих сторон визуализировались преддверно-улитковые нервы, с детализацией их кохлеарной и вестибулярной порций. У 7 больных определялось интимное прилежание передне-верхней мозжечковой артерии в зоне выхода корня преддверно-улиткового нерва (у трех больных справа, у четырех - слева). У 5 больных имелись признаки вазоневрального конфликта преддверно-улиткового нерва рострального типа с нижне-мозжечковой артерией (у трех человек — слева, у двух человек — справа). (Сыроежкин Ф.А. Васкулярная компрессия преддверно-улиткового нерва: особенности слуховых и вестибулярных нарушений. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Санкт-Петербург, 2007, 28с.) Однако данный способ трудоемок в исполнении и используется только для диагностики васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва у больных с кохлео-вестибулярными расстройствами.

Известен способ диагностики объективной природы шума путем оценки характера звука в виде пульсирующего шума, совпадающего с пульсом, или сосудистого шума, затем проводят верификацию посредством МРТ головного мозга в сосудистом режиме и КТ височных костей при этом выявляют гломусную опухоль; либо высокое стояние луковицы яремной вены; либо артерио-венозные мальформации; либо артериальные аневризмы, шум в виде щелканья, «пулеметной очереди», «трепетания крыльев мотылька», «стрекота кузнечика», или мышечного шума (клонических сокращений мышц среднего уха и мягкого неба), затем проводят верификацию посредством наблюдения колебаний рукоятки молоточка при отоскопии и наблюдения сокращений мягкого неба при фарингоскопии (О.В. Веселаго Алгоритмы диагностики и лечения шума в ушах. Атмосфера. Нервные болезни, 2006, № 2, с. 9-16). Недостатками способа является не высокая достоверность диагностики объективной природы шума, так как учитывается одна из причин возникновения данного шума посредством верификация МРТ головного мозга в сосудистом режиме и КТ височных костей с выявлением гломусной опухоли.

Технический результат заключается в повышении достоверности диагностики объективной природы шума, обусловленного компрессией слухового нерва на фоне неврологической патологии центральной нервной системы, то есть объективное поражение слуховых путей от улитки до ядер ствола головного мозга.

Технический результат достигается тем, что диагностику объективной природы шума, обусловленного компрессией слухового нерва на фоне неврологической патологии центральной нервной системы, осуществляют путем отоневрологического обследования при наличие жалоб на шум в голове или одном ухе, при этом проводят отоневрологическое обследование с применением нейровизуализации и УЗ-методов исследования кровотока по сосудам и при наличии патологии магистральных сосудов головы (МАГ) в виде аномалии, извитости или гипоплазии позвоночных артерий, вертеброгенного снижения кровотока в позвоночной артерии (ПА), а также нарушении венозного оттока по внутренним яремным венам назначают МР-цистернографию, и при наличие патологических изменений в виде сосудистых петель во внутреннем слуховом проходе или в боковой цистерне варолиевого моста в виде интимного расположения артерий или вен к преддверно-слуховому нерву с признаками нейроваскулярного конфликта или нейроваскулярного взаимодействия, такой шум считают объективным, обусловленным компрессией слухового нерва сосудом или нечеткой дифференциацией VII и VIII черепных нервов на фоне неврологической патологии центральной нервной системы в виде внутриканальной невриномы, или начального проявления недостаточности кровоснабжения в вертебробазилярной системе (НПНК в ВБС), или синдрома Меньера.

Способ осуществляют следующим образом.

При обращении пациента с жалобами на шум в голове или одном ухе назначают проведение отоневрологического обследования с применением нейровизуализации и УЗ-методов исследования кровотока по сосудам. При этом используют методы исследования слуховой функции с применением комплекса аудиометрических методов. Поражение как центральных, так и периферических слуховых путей определяют по данным аудиометрии, тимпанометрии, акустических стволовых вызванных потенциалов, метода исследования вестибулярной функции. Вестибулометрию проводят посредством вестибулярной пробы (вращательной). Затем для уточнения причины шума проводят УЗ-методику исследования кровотока магистральных артерий головного мозга и внутренним яремным венам. При наличии патологии магистральных сосудов головы (МАГ) в виде аномалии, извитости или гипоплазии позвоночных артерий, вертеброгенного снижения кровотока в позвоночной артерии (ПА), а также нарушении венозного оттока по внутренним яремным венам назначают МР-цистернографию (тонкими срезами -1 мм) в виде нейровизуализации черепно-мозговых нервов в области мосто-мозжечкового угла и внутреннего слухового прохода. И при наличие патологических изменений в виде сосудистых петель во внутреннем слуховом проходе или в боковой цистерне варолиевого моста в виде интимного расположения артерий или вен к преддверно-слуховому нерву с признаками нейроваскулярного конфликта или нейроваскулярного взаимодействия, такой шум считают объективным, обусловленным компрессией слухового нерва сосудом или нечеткой дифференциацией VII и VIII черепных нервов на фоне неврологической патологии центральной нервной системы в виде внутриканальной невриномы, или начального проявления недостаточности кровоснабжения в вертебробазилярной системе (НПНК в ВБС), или синдрома Меньера.

Под наблюдением находилось 100 пациентов с жалобами на шум в голове или одном ухе, в возрасте от 25 до 75 лет, мужчин - 66, женщин - 34. Всем пациентам проводилось отоневрологическое обследование с применением УЗ-методов исследования кровотока по сосудам и нейровизуализации. При наличии патологии магистральных сосудов головы в виде аномалии, извитости или гипоплазии позвоночных артерий, вертеброгенного снижения кровотока в позвоночной артерии, а также нарушении венозного оттока по внутренним яремным венам пациентам назначали МР-цистернографию (тонкими срезами -1 мм) в виде нейровизуализации черепно-мозговых нервов в области мосто-мозжечкового угла и внутреннего слухового прохода. У 10 пациентов были выявлены патологические изменения в виде сосудистых петель во внутреннем слуховом проходе. У 16 пациентов - в боковой цистерне варолиевого моста в виде интимного расположения артерий или вен к преддверно-слуховому нерву с признаками нейроваскулярного конфликта или нейроваскулярного взаимодействия. Данный шум рассматривался как объективный, обусловленным компрессией слухового нерва сосудом или нечеткой дифференциацией VII и VIII черепных нервов на фоне неврологической патологии центральной нервной системы либо в виде внутриканальной невриномы, либо начального проявления недостаточности кровоснабжения в вертебробазилярной системе (НПНК в ВБС), либо синдрома Меньера.

При этом достоверность диагностики была в пределах 98 % случаев.

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример 1.

Пациентка М., 64 года. Поступила с жалобами на постоянный шум в правом ухе, неустойчивость, легкое снижение слуха справа. Больна в течение 1-2 последних лет. Неустойчивость проявляется редко, постоянно беспокоит шум в правом ухе, незначительное снижение слуха на правое ухо из-за шума. При отоневрологическом осмотре с применением УЗ-методов исследования кровотока по сосудам выявлено следующее:

1) снижение роговичного рефлекса, чувствительности в полости носа и полости рта справа, снижение вкуса на передних 2/3 языка справа (нарушение функции ХIII ЧН),

2) незначительная тугоухость справа по нейросенсорному типу без латерализации звука в опыте Вебера, что характерно для ретролабиринтного уровня поражения слухового нерва,

3) снижение вестибулярной возбудимости на стороне шума с асимметрией и сохранной функцией лабиринта на противоположной стороне.

При проведении МРТ выявлена опухоль небольших размеров во внутреннем слуховом проходе и мосто-мозжечковом углу справа. Предварительное заключение – внутриканальная невринома, которая накапливает контрастное вещество.

Было проведено УЗ-исследование кровотока по внутренним яремным венам. ДС МАГ и ВЯВ: исследование кровотока по ВЯВ выявило нарушение венозного оттока с справа и гипоплазию левой ПА, вертеброгенное снижение кровотока по правой ПА.

Была назначена МР-цистернография в виде нейровизуализации черепно-мозговых нервов в области мосто-мозжечкового угла и внутреннего слухового прохода. При этом у пациентки были выявлены следующие патологические изменения.

МР-цистернография позволила выявить сосудистую петлю в боковой цистерне варолиева моста в виде интимного расположения вен к преддверно-слуховому нерву с признаками нейроваскулярного взаимодействия. Такой шум имеет объективную природу, обусловленную нечеткой дифференциацией VIII и VII черепных нервов на фоне внутриканальной невриномы.

При проведении МРТ выявлена опухоль небольших размеров во внутреннем слуховом проходе и мосто-мозжечковом углу справа. Предварительное заключение – внутриканальная невринома, которая накапливает контрастное вещество. Таким образом, невринома или менингиома не даёт шума в ухе, в то время как, при наличие сосудистой петли, близко расположенной к слуховому нерву возникает шум, связанный с нейроваскулярным взаимодействием.

Пример 2.

Пациентка П, 43года. Поступила с жалобами на выраженный шум в правом ухе и незначительное снижение слуха на правое ухо. До этого в детстве (с 2-х лет) перенесла хронический средний отит слева с перфорацией барабанной перепонки и снижением слуха на левое ухо, которое ее не беспокоило, потому, что правое ухо слышало хорошо. На фоне повышения АД до 180/100 мм рт. ст., связанного со стрессом, у больной внезапно развился сильный шум в правом ухе и снижение слуха до 3-4 степени нейросенсорной тугоухости. При этом нет никаких признаков изменения барабанной перепонки справа, как следствия перенесенного отита справа. Также нет изменений на МРТ головного мозга, указывающих на перенесенный воспалительный процесс в среднем ухе и мастоидальном отростке справа. В течение 4-х месяцев лечилась у ЛОР-врачей без эффекта. Шум настолько выражен, что занимает ½ головы и правое ухо, иногда сопровождается наличием мелодий в голове. С учетом наличия снижения слуха и слева больная практически плохо слышит, невротизирована. При отоневрологическом осмотре с применением УЗ-методов исследования кровотока по сосудам выявлено следующее:

1.односторонний шум и 3-4 степень тугоухости при аудиометрическом обследовании (практическая глухота);

2. выраженная атаксия, асимметрия вестибулярных экспериментальных проб с раздражением с одной стороны (справа);

3. повышение АД по всем параметрам (систолическое, диастолическое, средне-динамическое);

4. ДС МАГ - исследование кровотока по ПА выявило гипоплазию правой ПА и нарушение венозного оттока по внутренним яремным венам на стороне шума.

Была назначена МР-цистернография в виде нейровизуализации черепно-мозговых нервов в области мосто-мозжечкового угла и внутреннего слухового прохода. При этом у пациентки были выявлены следующие патологические изменения:

МР-цистернография позволила выявить сосудистую петлю во внутреннем слуховом проходе с интимным сближением VIII и VII ЧН, что явилось причиной шума в правом ухе и снижения слуха на фоне повышения АД.

Таким образом, интимное расположение VIII и VII черепных нервов в области внутреннего слухового прохода, как косвенный признак перенесенного арахноидита мосто-мозжечкового угла справа на фоне недостаточности кровотока по правой позвоночной артерии, задней нижней артерией мозжечка.

Такие патологические изменения позволяют сделать вывод об объективной природе шума, обусловленной сдавлением слухового нерва во внутреннем слуховом проходе в результате сосудистой петли и повышения артериального давления на фоне начального проявления недостаточности кровоснабжения в вертебробазилярной системе (НПНК в ВБС).

Пациентке была назначена адекватная терапия, которая позволила улучшить состоянии вестибулярной функции и значительно уменьшить шум в правом ухе.

Таким образом, при наличии вышеописанной симптоматики и неэффективности лечения с использованием знаний ЛОР-врачей и сурдологов, но без проведения УЗ-методов исследования кровотока по сосудам и тем более режима МР-цистернографии, невозможно было определить природу появления шума и снижения слуха на стороне, без признаков воспаления среднего уха. Именно отоневрологическая симптоматика ишемического кохлеовестибулярного синдрома поствоспалительного генеза позволила в дальнейшем назначить МРТ мозга. Длительный воспалительный процесс в среднем ухе привел к изменению микроциркуляции в вертебрально-базилярном бассейне, не обеспечивающей нормальное кровоснабжение функции внутреннего уха и слухового нерва, особенно в условиях нарушения венозного оттока и гипоплазии позвоночной артерий.

Пример 3.

Пациент Т., 65 лет. Поступил с жалобами на снижение слуха на левое ухо в течение 2-х лет, незначительные вестибулярные жалобы в виде единственного приступа головокружения. В течение этого времени лечился у сурдолога с целью уменьшения шума и улучшения слуха. Однако слух прогрессивно ухудшался, шум усиливался, в этот период отмечал гиперакузию (повышение порогов чувствительности к любым звукам). Несмотря на изменение характера работы (учитель музыкальной школы) внезапно, без видимых предшествующих симптомов возник приступ падения с кратковременной потерей сознания (на несколько секунд). Больной был обеспокоен случившимся и после второго приступа падения стал дообследоваться. Было выявлено, что у больного имеется повышение АД по типу транзиторной артериальной гипертонии.

При отоневрологическом осмотре выявлена очаговая симптоматика в виде снижения слуха на левое ухо по типу нейросенсорной тугоухости с латерализацией звука в лучше слышащее ухо.

Выявлен спонтанный нистагм влево, неустойчивость в позе Ромберга (отклоняется вправо), вращательная проба протекает с асимметрией вестибулярной возбудимости и раздражением левого лабиринта.

При отоневрологическом осмотре с применением УЗ-методов исследования кровотока по сосудам ДС МАГ была выявлена извитость внутренних сонных артерий, характерная для артериальной гипертонии, асимметрия венозного оттока с нарушением слева. Далее была назначена МР-цистернография

МР-цистернография выявила симптоматику нейроваскулярного конфликта слева между VIII ЧН и петлей передней верхней артерией мозжечка. Больному проведена операция микроваскулярной декомпрессии слухового нерва, которая достигнута путем установки протектора. Такие патологические изменения позволяют сделать вывод об объективной природе шума, обусловленной наличием нейроваскулярного конфликта.

Спустя 8 лет после операции у больного не было приступов падения и слух сохраняется на прежнем уровне.

Данный клинический пример показывает, что симптоматика поражения лабиринта при болезни Меньера и нейроваскулярный конфликт близки по своим клиническим проявлениям. Однако, наличие снижение слуха по типу неврита, сохранность вестибулярных изменений вне приступа, наличие у больного АГ позволили диагностировать синдром Меньера, обусловленный наличием нейроваскулярного конфликта, а не гидропса лабиринта, что было доказано во время операции и практического выздоровления после установки протектора между сосудом и слуховым нервом.

Таким образом, заявленный способ обеспечивает повышение достоверности диагностики объективной природы шума, обусловленного компрессией слухового нерва на фоне неврологической патологии центральной нервной системы, то есть объективное поражение слуховых путей от улитки до ядер ствола головного мозга.

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии. При наличии жалоб на шум в голове или одном ухе проводят отоневрологическое обследование с применением нейровизуализации и УЗ-методов исследования кровотока по сосудам. При наличии патологии магистральных сосудов головы (МАГ) в виде аномалии, извитости или гипоплазии позвоночных артерий, вертеброгенного снижения кровотока в позвоночной артерии (ПА), а также нарушении венозного оттока по внутренним яремным венам назначают МР-цистернографию. При наличии патологических изменений в виде сосудистых петель во внутреннем слуховом проходе или в боковой цистерне варолиевого моста в виде интимного расположения артерий или вен к преддверно-слуховому нерву с признаками нейроваскулярного конфликта или нейроваскулярного взаимодействия такой шум считают объективным, обусловленным компрессией слухового нерва сосудом или нечеткой дифференциацией VII и VIII черепных нервов на фоне неврологической патологии центральной нервной системы в виде внутриканальной невриномы, или начального проявления недостаточности кровоснабжения в вертебробазилярной системе (НПНК в ВБС), или синдрома Меньера. Способ позволяет повысить достоверность диагностики объективной природы шума, обусловленного компрессией слухового нерва на фоне неврологической патологии центральной нервной системы. 3 пр.

Способ диагностики объективной природы шума, обусловленного компрессией слухового нерва на фоне неврологической патологии центральной нервной системы, включающий проведение при наличие жалоб на шум в голове или одном ухе отоневрологического обследования, отличающийся тем, что проводят отоневрологическое обследование с применением нейровизуализации и УЗ-методов исследования кровотока по сосудам, и при наличии патологии магистральных сосудов головы (МАГ) в виде аномалии, извитости или гипоплазии позвоночных артерий, вертеброгенного снижения кровотока в позвоночной артерии (ПА), а также нарушении венозного оттока по внутренним яремным венам назначают МР-цистернографию, и при наличии патологических изменений в виде сосудистых петель во внутреннем слуховом проходе или в боковой цистерне варолиевого моста в виде интимного расположения артерий или вен к преддверно-слуховому нерву с признаками нейроваскулярного конфликта или нейроваскулярного взаимодействия такой шум считают объективным, обусловленным компрессией слухового нерва сосудом или нечеткой дифференциацией VII и VIII черепных нервов на фоне неврологической патологии центральной нервной системы в виде внутриканальной невриномы, или начального проявления недостаточности кровоснабжения в вертебробазилярной системе (НПНК в ВБС), или синдрома Меньера.