Способ интраоперационной оценки мозгового кровотока при удалении внемозговых опухолей основания задней черепной ямки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B8/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с внемозговыми опухолями основания задней черепной ямки (вестибулярными шванномами, менингиомами и эпидермоидными кистами).

Оптимальным методом лечения внемозговых опухолей задней черепной ямки, включая вестибулярные шванномы и менингиомы, является их радикальное хирургическое удаление [Хирургия основания черепа. Под. Ред. А.Н. Коновалова. - М.: 2004. - С. 312-315; Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Шевченко К.В., Одаманов Д.А. Хирургическое лечение неврином слухового нерва (вестибулярных шванном) / Вопросы нейрохирургии им Н.Н. Бурденко. 2017. - № 81 (3). - С. 66-76; Шиманский В.Н., Карнаухов В.В., Галкин М.В., Таняшин С.В., Голанов А.В., Пошатаев В.К., Шевченко К.В. Лечение петрокливальных менингиом: современное состояние проблемы / Вопросы нейрохирургии им Н.Н. Бурденко. 2018. - №83 (6). - С. 78-89; Almefty R., Dunn I.F., Pravdenkova S., Abolfotoh M., Al-Mefty O. True petroclival meningiomas: results of surgical management. J Neurosurg. 2014 Jan; 120 (1): 40-51. doi: 10.3171/2013.8.JNS13535. Epub 2013 Oct 25. PMID: 24160473]. Однако, несмотря на применение современного оборудования и микрохирургической техники при удалении вестибулярных шванном и менингиом задней черепной ямки большого и гигантского размера, показатели послеоперационной инвалидности остаются высокими, а уровень качества жизни больных после операции низким [Шиманский В.Н., Карнаухов В.В., Галкин М.В., Таняшин С.В., Голанов А.В., Пошатаев В.К., Шевченко К.В. Лечение петрокливальных менингиом: современное состояние проблемы / Вопросы нейрохирургии им Н.Н. Бурденко. 2018. - №83 (6). - С. 78-89; Magill T.S., Rick J.W., Chen W.C., Haas D.A., Raleigh D.R. et al. Petrous Face Meningiomas: Classification, Clinical Syndromes, and Surgical Outcomes / World Neurosurg. 2018 Jun; 114: 1266-1274. doi: 10.1016/j.wneu.2018.03.194. Epub 2018 Apr 4; Xu F., Karampelas I., Megerian C.A., Selman W.A., Bambakidis N.C. Petroclival meningiomas: an update on surgical approaches, decision making, and treatment results / Neurosurg Focus 2013 Dec; 35 (6): E11. doi: 10.3171/2013.9.FOCUS13319; Huang X., Xu J., Xu M., Chen M., Ji K., Ren J., Zhong P. Functional outcome and complications after the microsurgical removal of giant vestibular schwannomas via the retrosigmoid approach: a retrospective review of 16-year experience in a single hospital/BMC Neurol. 2017 Jan 31; 17 (1): 18. doi: 10.1186/s12883-017-0805-6]. Обусловлено это близостью и частым вовлечением в структуру опухоли черепных нервов, стволовых и мозжечковых сосудов и пиальной оболочки моста [Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Шевченко К.В., Одаманов Д.А. Хирургическое лечение неврином слухового нерва (вестибулярных шванном) / Вопросы нейрохирургии им Н.Н. Бурденко. 2017. - № 81 (3). - С. 66-76; Шиманский В.Н., Карнаухов В.В., Галкин М.В., Таняшин С.В., Голанов А.В., Пошатаев В.К., Шевченко К.В. Лечение петрокливальных менингиом: современное состояние проблемы / Вопросы нейрохирургии им Н.Н. Бурденко. 2018. - №83 (6). - С. 78-89; Magill T.S., Rick J.W., Chen W.C., Haas D.A., Raleigh D.R. et al. Petrous Face Meningiomas: Classification, Clinical Syndromes, and Surgical Outcomes / World Neurosurg. 2018 Jun; 114:1266-1274. doi: 10.1016/j.wneu.2018.03.194. Epub 2018 Apr 4].

Наиболее близким по способу осуществления является метод хирургического удаления с использованием ретросигмовидного субокципитального доступа [Хирургия основания черепа. Под. Ред. А.Н. Коновалова. - М.: 2004. - С. 312-315; Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Шевченко К.В., Одаманов Д.А. Хирургическое лечение неврином слухового нерва (вестибулярных шванном) / Вопросы нейрохирургии им Н.Н. Бурденко. 2017. - № 81 (3). - С. 66-76]. Стандартом при удалении новообразования является препаровка поверхности опухоли по арахноидальной оболочке с отделением черепных нервов, сосудистых и мозговых структур. Главным достоинством метода является хороший панорамный обзор мосто-мозжечкового угла и возможность радикального удаления новообразований [Хирургия основания черепа. Под. Ред. А.Н. Коновалова. - М.: 2004. - С. 312-315; Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Шевченко К.В., Одаманов Д.А. Хирургическое лечение неврином слухового нерва (вестибулярных шванном) / Вопросы нейрохирургии им Н.Н. Бурденко. 2017. - № 81 (3). - С. 66-76].

Однако при внемозговых опухолях основания задней черепной ямки этот способ имеет свои недостатки. Контроль за состоянием артерий, кровоснабжающих стволовые структуры и мозжечок, осуществляется хирургом только визуально. Между тем, визуальная оценка не всегда позволяет адекватно оценить состояние сосуда. Следует отметить, что одним из серьезных и зачастую фатальных осложнений при удалении данных опухолей, является развитие инфарктов в стволовых структурах и мозжечке за счет нарушений мозгового кровообращения в бассейнах передней нижней и задней нижней мозжечковых артерий [Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Шевченко К.В., Одаманов Д.А. Хирургическое лечение неврином слухового нерва (вестибулярных шванном) / Вопросы нейрохирургии им Н.Н. Бурденко. 2017. - № 81 (3). - С. 66-76].

Задача предлагаемого изобретения: оценка вида и скоростей кровотока в передней нижней и задней нижней мозжечковых артериях в процессе отделения этих сосудов от капсулы или из стромы новообразования и как следствие коррекция интраоперационной тактики удаления опухоли.

Поставленную задачу решают за счет того, что сначала на этапе визуализации задней и предней нижних мозжечковых артерий, а затем на самых ответственных этапах операции - во время отделения капсулы опухоли от мозжечковых артерий или при выделении сосудов из ее стромы от двух до четырех раз оценивают вариант кровотока и линейную скорость кровотока в задней нижней и передней нижней мозжечковых артериях посредством интраоперационной контактной ультразвуковой допплерографии.

Способ осуществляют следующим образом: стандартный ретросигмовидный субокципитальный доступ на стороне операции осуществляют в положении пациента сидя или лежа на противоположном боку. После выполнения костно-пластической трепанации, вскрытия твердой мозговой оболочки, эвакуации ликвора из базальных цистерн и нежной тракции полушария мозжечка в медиальном направлении осуществляют вскрытие капсулы опухоли и ее внутреннюю декомпрессию. Во время последующего, наиболее ответственного этапа, осуществляют постепенное отделение капсулы опухоли от черепных нервов, мозжечковых артерий, моста и полушария мозжечка [Хирургия основания черепа. Под. Ред. А.Н.Коновалова. - М.: 2004. - С. 312-315; Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Шевченко К.В., Одаманов Д.А. Хирургическое лечение неврином слухового нерва (вестибулярных шванном) / Вопросы нейрохирургии им Н.Н. Бурденко. 2017. - № 81 (3). - С. 66-76]. Однако, в отличие от стандартного метода удаления опухоли, сразу после визуализации задней и передней нижних мозжечковых артерий, определяют скорость и вариант кровотока в них до начала хирургических манипуляций на этих сосудах, посредством приложения микродопплеровского датчика к их стенкам (Фиг. 1). В своей работе мы используем переносной портативный аппарат для транскраниальной допплерографии и 16 МГц 1-2 мм допплеровские датчики. Для удобства использования в ряде случаев допплеровский датчик помещали в аспирационную канюлю соответствующего размера.

Ламинарный или турбулентный вариант кровотока оценивали визуально. Показатели линейной скорости кровотока оценивали количественно. Показатели первичного определения скоростей кровотока в мозжечковых артериях учитывают как исходные. Затем в процессе отделения капсулы новообразования от мозжечковых артерий от двух до четырех раз контролируют скорости и вариант кровотока в них. В случае появления турбулентного кровотока, или при выявлении значимых изменений линейной скорости ламинарного кровотока (увеличение или уменьшение показателя более чем на 30% по сравнению с исходным) меняют хирургическую тактику: на 1-2 минуты прекращают манипуляции на данном сосуде, а после нормализации показателей (возобновление ламинарного кровотока или восстановление исходной скорости кровотока) возобновляют действия по удалению опухоли. В случае медленного (более двух минут) восстановления показателей кровотока или при стойком сохранении изменений - оставляют неудаленные фрагменты капсулы опухоли на стенке сосудов и латеральной поверхности моста. Количество эпизодов определения варианта и скорости кровотока зависит от длительности проводимых манипуляций и степени вовлечения мозжечковых артерий в ткань опухоли. Если диссекция капсулы от мозжечковых артерий продолжается до 10 минут - достаточно двукратного определения, а в случаях длительных манипуляций (более 10 минут) вид кровотока и его скорость оценивают 3-4 раза.

По предложенному способу в нейрохирургическом отделении ККБ г. Красноярска прооперировано 8 пациентов с внемозговыми новообразованиями основания задней черепной ямки (5 с вестибулярными шванномами и 3 с менингиомами пирамиды височной кости) (основная группа). Сравнение результатов операции (табл. 1) у больных основной группы с пациентами, оперированными без оценки мозгового кровотока (контрольная группа), показало, что у пациентов основной группы не было ишемических осложнений и отмечались лучшие функциональные исходы (функциональный статус по шкале Карновского, в баллах).

Таблица 1. Результаты операций у пациентов с внемозговыми опухолями основания задней черепной ямки

Вид операции Основная группа (n=8) Контрольная группа (n=10) Количество пациентов с функциональным статусом 70 баллов и выше к моменту выписки 6 (75%) 5 (50%) Количество пациентов с послеоперационной ишемией ножки или полушария мозжечка 0 1 (10%)

В группе пациентов, которым осуществляли интраоперационную оценку кровотока во время удаления новообразований, отсутствовали ишемические осложнения, а функциональные исходы были лучше.

Клинический пример №1. Пациентка Ц., 52 лет, поступила в НХО ККБ с жалобами на глухоту на правое ухо, периодическую головную боль, периодические головокружения. На основании анамнестических, неврологических и МРТ данных диагностирована вестибулярная шваннома IVb по Самий справа. Произведена операция: Костно-пластическая трепанация задней черепной ямки ретросигмовидным субокципитальным доступом справа. Микрохирургическое радикальное удаление опухоли. Во время операции выявлено интимное прилегание передней и задней нижних мозжечковых артерий к капсуле опухоли. Диссекция капсулы от мозжечковых артерий продолжалась до 10 минут.

На этапе диссекции капсулы опухоли от мозжечковых сосудов осуществлялась интраоперационная оценка кровотока в этих артериях. Исходная линейная скорость кровотока по задней нижней мозжечковой артерии до начала диссекции капсулы опухоли составила 58 см/с. Во время отделения капсулы опухоли от задней нижней мозжечковой артерии отмечено увеличение линейной скорости кровотока до 90 см/с (на 55%). Манипуляции по отделению капсулы опухоли от артерии приостановлены на 1 минуту до возвращения показателей к исходным, после чего продолжены. Подобная тактика позволила избежать сосудистых нарушений в бассейне данной артерии. После операции общемозговая симптоматика регрессировала, функциональный статус по шкале Карновского к моменту выписки составил 80 баллов. Отдаленный результат (через год) - головной боли не отмечает, вернулась к прежней работе, по данным контрольного МРТ опухоли нет, уровень качества жизни по шкале Карновского - 100 баллов.

Клинический пример №2. Пациентка Р., 48 лет, поступила в НХО ККБ с жалобами на двоение в глазах, выраженную шаткость при ходьбе, головную боль, онемение левой половины лица, снижение слуха на левое ухо. На основании анамнестических, неврологических и МРТ данных диагностирована петрокливальная менингиома слева. Произведена операция: Костно-пластическая трепанация задней черепной ямки ретросигмовидным субокципитальным доступом слева. Микрохирургическое субтотальное удаление опухоли. Во время операции выявлено интимное прилегание передней нижней мозжечковой артерии к капсуле опухоли. Диссекция капсулы от мозжечковых артерий продолжалась более 10 минут.

На этапе диссекции капсулы опухоли от артерии осуществлялась интраоперационная оценка кровотока. Исходная линейная скорость кровотока по передней нижней мозжечковой артерии до начала диссекции составила 52 см/с. Во время отделения капсулы опухоли от артерии отмечено появление турбулентного кровотока. Манипуляции по отделению капсулы опухоли от артерии приостановлены на 1 минуту до восстановления нормального ламинарного кровотока. Повторная оценка кровотока через 5 минут показала увеличение линейной скорости кровотока до 100 см/с (повышение на 92% от исходной). Манипуляции по отделению капсулы опухоли от артерии приостановлены на 1 минуту, скорость кровотока уменьшилась до 80 см/с (повышение на 53% от исходной), манипуляции приостановлены еще на 1 минуту, скорость кровотока уменьшилась до 74 см/с (на 42% от исходной). Учитывая стойкое повышение скорости кровотока с медленной нормализацией показателей дальнейшие попытки отделения опухоли от артерии прекращены. На артерии оставлен фрагмент капсулы опухоли до 2×5 мм размером. Подобная тактика позволила избежать сосудистых нарушений в бассейне данной артерии. После операции общемозговая симптоматика регрессировала, отмечалась положительная динамика в отношении атактических нарушений, нарушения функции черепных нервов не наросли. Функциональный статус по шкале Карновского к моменту выписки составил 70 баллов. Отдаленный результат (через год) - головной боли не отмечает, сохраняются снижение слуха на левое ухо и диплопия при взгляде влево, вернулась к прежней работе, по данным контрольной МРТ - остаточный фрагмент опухоли не визуализируется, уровень качества жизни по шкале Карновского - 90 баллов.

Предлагаемый способ интраоперационной оценки мозгового кровообращения при удалении внемозговых опухолей основания задней черепной ямки является простым в осуществлении, безопасным оперативным методом, позволяет избежать послеоперационных ишемических осложнений и улучшить функциональные результаты операций.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, ультразвуковой диагностике, и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с менингиомами основания задней черепной ямки. Способ включает в себя интраоперационную оценку мозгового кровотока при удалении внемозговых опухолей. Определяют характер кровотока и линейную скорость кровотока в задней и передней нижних мозжечковых артериях посредством интраоперационной контактной ультразвуковой допплерографии. Измеряют исходную скорость кровотока, в случае турбулентного кровотока или увеличения или уменьшения скорости кровотока по сравнению с исходным на 30% и более меняют интраоперационную тактику: на 1-2 минуты прекращают манипуляции на сосуде, а после возобновления ламинарного кровотока или восстановления скорости кровотока продолжают операцию. В случае восстановления кровотока более двух минут или турбулентного характера кровотока оставляют неудаленные фрагменты капсулы опухоли на стенке сосудов и латеральной поверхности моста. Способ позволяет избежать послеоперационных ишемических осложнений и улучшить функциональные результаты операций за счёт определения характера кровотока и линейной скорости кровотока. 1 з.п. ф-лы, 1 ил., 1 табл., 2 пр.

1. Способ удаления внемозговых опухолей основания задней черепной ямки ретросигмовидным субокципитальным доступом, включающий в себя интраоперационную оценку мозгового кровотока при удалении внемозговых опухолей, отличающийся тем, что определяют характер кровотока и линейную скорость кровотока в задней и передней нижних мозжечковых артериях посредством интраоперационной контактной ультразвуковой допплерографии; измеряют исходную скорость кровотока, в случае турбулентного кровотока или увеличения или уменьшения скорости кровотока по сравнению с исходным на 30% и более меняют интраоперационную тактику: на 1-2 минуты прекращают манипуляции на сосуде, а после возобновления ламинарного кровотока или восстановления скорости кровотока продолжают операцию; в случае восстановления кровотока более двух минут или турбулентного характера кровотока оставляют неудаленные фрагменты капсулы опухоли на стенке сосудов и латеральной поверхности моста.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что если отделение капсулы от мозжечковых сосудов продолжается до 10 минут, то характер и скорость кровотока в задней и передней нижних мозжечковых артериях определяют дважды, а если более 10 минут, то характер кровотока и его скорость оценивают 3-4 раза.