Способ устранения паралитического выворота с восстановлением опорной функции нижнего века Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61L27/36 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, реконструктивно-восстановительной, пластической и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для восстановления и/или укрепления каркасной, формообразующей и опорной функции нижнего века при хирургическом устранении паралитического выворота или атонии нижнего века при паралитическом лагофтальме, а также при других трудноустранимых видах выворота нижнего века.

Известен способ устранения паретического (паралитического) выворота нижнего века с использованием полимерного эндопротеза, заключающийся в проведении двух разрезов (до 5 мм) в проекции нижне-наружного и нижне-внутреннего углов входа в глазницу. Расслоив тупым путем волокна мышцы, между ней и хрящевой (тарзальной) пластинкой формируют тоннель от одной кожной раны до другой. В него проводят стерильную силиконовую ленту (эндопротез) шириной около 3 мм, в которой имеется 5-7 отверстий (перфораций) диаметром до 1,5 мм. Имплантат по длине делают на 3-5 мм меньше расстояния между внутренним и наружным краями глазницы. Концы ленты фиксируют матрацными (П-образными) швами, проведенными соответственно под внутреннюю и наружную связки век и выведенными из глубины на поверхность. Швы затягивают на «кнопках» (прокладках), и таким образом концы ленты оказываются фиксированными к связкам, а слегка натянувшаяся лента приподнимает (подвешивает) край нижнего века («Офтальмохирургия с использованием полимеров». Под редакцией В.В. Волкова. - Изд.2-е, переработанное и дополненное. - СПб.: Гиппократ, 2009. Стр. 155-156).

Однако авторы указывают, что при обнажении имплантата (эндопротеза) попытки прикрыть его перемещением местных тканей обычно не удаются и обнаженный эндопротез приходится удалять. Кроме того, недостатками данного способа являются:

1. Высокий риск протрузии эндопротеза, поскольку при натягивании силиконовой ленты она прорезает реберный край века.

2. Способ не предполагает устранение избытков атоничного и/или паретичного перерастянутого века и не позволяет восстановить его нормальную форму и оптимальное прилегание века к глазному яблоку.

3. Силиконовая лента не обеспечивает укрепление каркасных свойств тарзальной пластинки.

Также известен способ устранения паралитического и/или атонического выворота века, заключающийся в проведении разреза кожи скальпелем от внутренней до наружной спайки век вдоль ресничного края века, отступя от него 2-3 мм, отсепаровки кожи на всем протяжении разреза от круговой мышцы на 5-7 мм по направлению к орбитальному краю с последующим вскрытием круговой мышцы на всем протяжении кожного разреза, отсепаровыванием кожно-мышечного лоскута по направлению к орбитальному краю, иссечением пятиугольного сквозного фрагмента с основанием у реберного края в латеральных отделах века, фиксацией вершины пятиугольного сквозного дефекта со стороны пальпебральной конъюнктивы П-образным швом, выведенным на кожу, ушиванием боковых краев внутренней хирургической пластинки (конъюнктива и тарзальная пластинка) пятиугольного сквозного дефекта века и серой каймы реберного края узловыми швами, отслаивании круговой мышцы от тарзальной пластинки до реберного края, а также в медиальную и в латеральную сторону до внутренней спайки и до наружной спайки век соответственно, формирование тоннелей в области спаек век, накладывании на тарзальную пластинку полимерного перфорированного эндопротеза (имплантата), например "Реперен-7" (производства "Репер-НН", г. Нижний Новгород) и фиксации его П-образными узловыми швами к передней поверхности тарзальной пластинки и к спайкам век, фиксации латерального края круговой мышцы внутренним П-образным швом к наружной спайке век и ушивании кожи узловыми и непрерывным швом (Патент РФ №2662418 от 25.07.2018 по заявке №2017126677 с приоритетом от 26.07.2017).

Данный способ позволяет укрепить тарзальную пластинку, обеспечить прилегание реберного края века к глазному яблоку и восстановить правильное положение нижнего века в раннем послеоперационном периоде. Однако в отдаленном послеоперационном периоде в условиях паралича мимической мускулатуры под воздействием силы тяжести денервированных мышц лица реберный край опускается (Груша, Я.О. Паралитический лагофтальм / Я.О. Груша, Е.И. Фетцер, А.А. Федоров. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - стр. 48), сползая по поверхности глазного яблока вниз и нижнее веко перестает выполнять опорную функцию, при этом смыкание глазной щели нарушается (рецидив лагофтальма). Данный способ принят за прототип.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа стабильного восстановления правильного положения и опорной функции нижнего века при устранении паралитического выворота или атонии века, развивающихся в результате поражения лицевого нерва (паралич мимической мускулатуры), а также при других трудно-устранимых видах выворота нижнего века и исключить осложнения, связанные с протрузией и инфицированием эндопротеза.

Техническим результатом является восстановление анатомо-функциональной состоятельности нижнего века при паралитическом вывороте или атонии за счет его укрепления с помощью индивидуально смоделированного полимерного эндопротеза с опорой на нижний край орбиты (глазницы), изготовленного на базе 3-Д реконструкции с использованием данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) орбит, а также восстановление нормальной формы перерастянутого нижнего века с его плотным прилеганием к глазному яблоку.

Технический результат достигается за счет того, что:

1. Исключается риск протрузии полимерного эндопротеза, поскольку опорная часть индивидуально смоделированного полимерного эндопротеза имплантата устанавливается под надкостицей и фиксируется между листками надкостницы передней поверхности верхней челюсти и нижней (нижнее-наружной) стенки орбиты, а выступающая консоль, поддерживающая тарзальную пластинку - в глубоких слоях нижнего века между задней хирургической пластинкой с прослойкой орбитального жира и орбитальной перегородкой, при этом эндопротез опирается на нижний и нижне-наружный орбитальный край и занимает стабильное положение, а верхний край консоли, выступающей над нижним и нижнее-наружным орбитальным краем, поддерживает тарзальную пластинку снизу, выполняя роль спейсера и обеспечивая надежное укрепление нижнего века и стабильность его положения, при этом исключая негативное воздействие силы тяжести ниже лежащих денервированных мимических мышц лица.

2. Способ предполагает устранение избытков атоничного перерастянутого века (горизонтальное укорочение века), восстановление нормальной формы нижнего века и прилегание его реберного края к поверхности глазного яблока.

3. Перфорированная структура передне-нижнего крыла эндопротеза обеспечивает прорастание фиброваскулярной ткани через его сквозные отверстия, при этом образуется прочный комплекс "соединительная ткань - эндопротез", что дополнительно обеспечивает стабильность его положения, исключает возможность дислокации и протрузии.

Технический результат достигается тем, что в способе устранения паралитического выворота с восстановлением опорной функции нижнего века, включающем проведение разрезов, отсепаровывание кожи от круговой мышцы по направлению к орбитальному краю, иссечение в латеральных отделах века пятиугольного сквозного фрагмента, начинающегося своим основанием от реберного края века, а вершина обращена к нижнему орбитальному краю, проведение через вершину образовавшегося пятиугольного дефекта П-образного шва, ушивание боковых краев пятиугольного дефекта и серой каймы реберного края века узловыми швами, использование полимерного эндопротеза с отверстиями, фиксацию эндопротеза П-образными швами, фиксацию латерального края круговой мышцы, наложение швов на кожную рану, согласно изобретению, предварительно выполняют МСКТ орбит и периорбитальной области, на основе которой изготавливают 3-Д модель орбиты и периорбитальной области, затем в области нижнего и нижненаружного края 3-Д модели орбиты формируют шаблон из медицинского воска, который имеет опорную нижнюю часть соответственно нижнему и нижне-наружному краю орбиты, представленную передним соответствующим передне-верхней поверхности верхней челюсти и задним крылом соответствующим нижней и нижне-наружной поверхности стенки орбиты в ее передних отделах, а также возвышающуюся консоль от места их соприкосновения на уровне нижнего и нижне-наружного края орбиты, далее проводят его примерку и корректировку, таким образом, чтобы поднять реберный край нижнего века на 2-3 мм выше нижнего лимба; затем по шаблону изготавливают гипсовую форму, в которой формируют полимерный эндопротез, который затем перфорируют, нанося сквозные отверстия вдоль его передненижнего крыла и подвергают его предстерилизационной обработке и стерилизации в автоклаве в течение 40 мин при 120 градусах по Цельсию и 1,1 атмосфере давления; операцию проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза (кЭТН), после обработки операционного поля и гидродесекции тканей нижнего века, первоначально проводят субцилиарный разрез кожи от проекции слезной точки до проекции наружного края орбиты вдоль края века, отступя от ресничного края 1-1,5 мм и далее по кожной складке («гусиные лапки») латерально и вниз, затем кожу отсепаровывают на всем протяжении разреза от круговой мышцы на 6-8 мм по направлению к орбитальному краю, затем на этом же уровне ножницами тупо вскрывают круговую мышцу параллельно кожному разрезу на всем протяжении, кожно-мышечный лоскут отсепаровывают по направлению к орбитальному краю параллельно которому вскрывают орбитальную перегородку вдоль нижнего и нижне-наружного края орбиты, далее в латеральных отделах века иссекают пятиугольный фрагмент, начинающийся своим основанием от реберного края века, формируя сквозной его дефект, далее два противоположных боковых края фрагмента продолжаются на всю толщу внутренней (задней) хирургической пластинки века, равны 10-12 мм по длине и при этом они перпендикулярны основанию, а далее продолжаются навстречу друг другу, образуя пятиугольный дефект и вершина его обращена к нижнему орбитальному краю, через вершину образовавшегося пятиугольного дефекта века, со стороны пальпебральной конъюнктивы проводят П-образный лигатурный шов, далее боковые края пятиугольного дефекта века ушивают между собой послойно, вначале накладывают узловые швы на тарзальную пластинку таким образом, чтобы узлы были над ее передней поверхностью, затем сверху ушитый пятиугольный дефект укрывают мобилизованным лоскутом орбитальной клетчатки, чтобы создать прослойку и фиксируют его несквозными узловыми швами 6-0 (полигликолевое волокно) к неповрежденным тканям внутренней хирургической пластинки века с латеральной и медиальной стороны от ушитого разреза, далее сквозной дефект серой каймы реберного края века ушивают тремя узловыми швами, которые накладывают на внутреннее ребро, наружное ребро и в области плоскости серой линии, затем вскрывают надкостницу по нижнему и нижне-наружному краю орбиты от уровня проекции носослезного канала до проекции наружной спайки век, отсепаровывают надкостницу вперед от верхней челюсти и кзади от нижней и нижне-наружной стенки орбиты на 10-15 мм, проводят гемостаз и устанавливают индивидуально смоделированный полимерный перфорированный эндопротез таким образом, чтобы его передненижнее крыло прилегало к передней поверхности верхней челюсти, задненижнее крыло к нижней и нижне-наружной стенке орбиты, а место их соприкосновения - адаптировалось к нижнему и нижнее-наружному краю орбиты; далее фиксируют его 3-4 П-образным узловыми швами 5-0 (полигликолевое волокно) к переднему и заднему листку отсепарованной надкостницы, таким образом, чтобы каждый П-образный шов проходил через верхний край переднего (со стороны верхней челюсти) листка, основание, выступающей по направлению к нижнему краю тарзальной пластинки, консоли и верхний край заднего (со стороны орбиты) листка надкостницы, при этом фиксируют к верхнему краю заднего листка надкостницы ранее наложенный на вершину, укрытого орбитальной клетчаткой, пятиугольного дефекта П-образный лигатурный шов, а затем укладывают и фиксируют орбитальную перегородку 4-6 П-образными узловыми швами 5-0 (полигликолевое волокно) к верхнему краю переднего листка надкостницы таким образом, чтобы она полностью прикрывала, выступающую по направлению к нижнему краю, консоль; после этого накладывают узловой шов на кожу в области ушитого сквозного дефекта реберного края века между ресницами и краем субцилиарного разреза кожи века, затем латеральный край круговой мышцы фиксируют внутренним П-образным узловым швом 5-0 (полигликолевое волокно) к надкостнице наружного края орбиты в проекции наружной спайки век, далее в области наружного угла глаза накладывают узловой провизорный шов, сопоставляя края продольной субцилиарной кожной раны и ушивают кожную рану непрерывным интрадермальным швом синтетическим моноволокном 6-0, на нижнее веко накладывают стерильную компрессионную повязку, которую в послеоперационном периоде ежедневно меняют повязку; непрерывный и провизорный швы снимают на 5-7 день.

Способ осуществляют следующим образом.

Предварительно выполняют МСКТ орбит и периорбитальной области, на базе которой изготавливают 3-Д модель орбиты и периорбитальной области (Фиг. 1). В области нижнего и нижнее-наружного края 3-Д модели орбиты формируют шаблон из медицинского воска (Фиг. 2), который имеет опорную нижнюю часть (соответственно нижнему и нижне-наружному краю орбиты), представленную передним (соответствующим передне-верхней поверхности верхней челюсти) и задним крылом (соответствующим нижней и нижне-наружной поверхности стенки орбиты в ее передних отделах), а также возвышающуюся консоль от места их соприкосновения (на уровне нижнего и нижне-наружного края орбиты), далее проводят его примерку и корректировку, таким образом, чтобы поднять реберный край нижнего века на 2-3 мм выше нижнего лимба (Фиг. 3). Далее по шаблону изготавливают гипсовую форму, в которой формируют полимерный эндопротез, который затем перфорируют, нанося сквозные отверстия вдоль его передненижнего крыла (Фиг. 4), затем его подвергают предстерилизационной обработке и стерилизации в автоклаве в течение 40 мин при 120 градусах по Цельсию и 1,1 атмосфере давления.

Операцию проводят под комбинированным эндотрахеальным наркозом (кЭТН). Операционное поле обрабатывают антисептиками по стандартной методике. Далее стандартными растворами производят гидропрепаровку (гидродиссекцию) тканей нижнего века. Скальпелем проводят субцилиарный разрез кожи от проекции слезной точки до проекции наружного края орбиты вдоль края века, отступя от ресничного края 1-1,5 мм и далее по кожной складке («гусиные лапки») латерально и вниз, затем кожу отсепаровывают на всем протяжении разреза от круговой мышцы на 6-8 мм по направлению к орбитальному краю. Затем на этом же уровне ножницами тупо вскрывают круговую мышцу параллельно кожному разрезу на всем протяжении, кожно-мышечный лоскут отсепаровывают по направлению к орбитальному краю параллельно которому вскрывают орбитальную перегородку вдоль нижнего и нижне-наружного края орбиты. Далее в латеральных отделах века иссекают пятиугольный фрагмент, начинающийся своим основанием от реберного края века, формируя сквозной его дефект, далее два противоположных боковых края фрагмента продолжаются на всю толщу внутренней (задней) хирургической пластинки века, равны 10-12 мм по длине и при этом они перпендикулярны основанию, а далее продолжаются навстречу друг другу, образуя пятиугольный дефект и вершина его обращена к нижнему орбитальному краю. Затем через вершину образовавшегося пятиугольного дефекта века, со стороны пальпебральной конъюнктивы проводят П-образный лигатурный шов, далее боковые края пятиугольного дефекта века ушивают между собой послойно, вначале накладывают узловые швы на тарзальную пластинку таким образом, чтобы узлы были над ее передней поверхностью, затем сверху ушитый пятиугольный дефект укрывают мобилизованным лоскутом орбитальной клетчатки и фиксируют его несквозными узловыми швами 6-0 (полигликолевое волокно) к неповрежденным тканям внутренней хирургической пластинки века с латеральной и медиальной стороны от ушитого разреза, чтобы создать прослойку. Далее сквозной дефект серой каймы реберного края века ушивают тремя узловыми швами, которые накладывают на внутреннее ребро, наружное ребро и в области плоскости серой линии, затем вскрывают надкостницу по нижнему и нижне-наружному краю орбиты от уровня проекции носослезного канала до проекции наружной спайки век, отсепаровывают надкостницу вперед от верхней челюсти и кзади от нижней и нижне-наружной стенки орбиты на 10-15 мм. Проводят гемостаз и устанавливают индивидуально смоделированный полимерный перфорированный эндопротез таким образом, чтобы его передненижнее крыло прилегало к передней поверхности верхней челюсти, задненижнее крыло к нижней и нижнее-наружной стенке орбиты, а место их соприкосновения - адаптировалось к нижнему и нижнее-наружному краю орбиты. Далее фиксируют его 3-4 П-образным узловыми швами 5-0 (полигликолевое волокно) к переднему и заднему листку отсепарованной надкостницы, таким образом, чтобы каждый П-образный шов проходил через верхний край переднего (со стороны верхней челюсти) листка, основание, выступающей по направлению к нижнему краю тарзальной пластинки, консоли и верхний край заднего (со стороны орбиты) листка надкостницы, при этом фиксируют к верхнему краю заднего листка надкостницы ранее наложенный на вершину, укрытого орбитальной клетчаткой, пятиугольного дефекта П-образный лигатурный шов, а затем укладывают и фиксируют орбитальную перегородку 4-6 П-образными узловыми швами 5-0 (полигликолевое волокно) к верхнему краю переднего листка надкостницы таким образом, чтобы она полностью прикрывала, выступающую по направлению к нижнему краю, консоль. После этого накладывают узловой шов на кожу в области ушитого сквозного дефекта реберного края века между ресницами и краем субцилиарного разреза кожи века. Затем латеральный край круговой мышцы фиксируют внутренним П-образным узловым швом 5-0 (полигликолевое волокно) к надкостнице наружного края орбиты в проекции наружной спайки век. Далее в области наружного угла глаза накладывают узловой провизорный шов, сопоставляя края продольной субцилиарной кожной раны и ушивают кожную рану непрерывным интрадермальным швом синтетическим моноволокном 6-0.

На завершающих этапах операции на нижнее веко накладывают стерильную компрессионную повязку, которую в послеоперационном периоде ежедневно меняют.

Повязку, непрерывный и провизорный швы снимают на 5-7 день.

Способ поясняется следующими фигурами:

Фигура 1. Изображена 3-Д модель орбиты и периорбитальной области.

Фигура 2. Изображен шаблон из медицинского воска, смоделированный в области нижнего и нижне-наружного края орбиты.

Фигура 3. Изображен этап примерки изготовленного шаблона: реберный край нижнего века при накладывании шаблона приподнимается на 2 мм выше нижнего лимба.

Фигура 4. Изображен силиконовый эндопротез со сквозными отверстиями вдоль его передненижнего крыла, установленный в области нижнего и нижне-наружного края 3-Д модели орбиты.

Фигура 5. Изображена пациентка Б., 33 года с открытыми глазами до операции (паралич мимической мускулатуры в зоне иннервации I, II ветви лицевого нерва, парез мимической мускулатуры в зоне иннервации III, IV ветви лицевого нерва, остаточный паралитический лагофтальм, атония и остаточный выворот нижнего века, деформация глазной щели и реберного края век, трихиаз, состояние после рассечения ранее наложенной постоянной тарзорафии, устранения выворота нижнего века и рецессии леватора, помутнение роговичного трансплантата, рецидивирующая фистула роговицы слева).

Фигура 6. Изображена пациентка Б., 33 года с закрытыми глазами до операции (остаточный паралитический лагофтальм 4-5 мм).

Фигура 7. Изображена пациентка Б., 33 года с открытыми глазами через 2 года после операции (нижнее веко хорошо прилегает к глазному яблоку, состояние роговицы улучшилось, фистула заэпителизировалась)

Фигура 8. Изображена пациентка Б., 33 года с закрытыми глазами через 2 года после операции (лагофтальм уменьшился до 1,5 мм).

Фигура 9. Изображено положение эндопротеза по данным МСКТ.

Способ поясняется следующими клиническими данными.

Клинический пример 1. Пациентка Б., 33 года. Диагноз: Паралич мимической мускулатуры в зоне иннервации I, II ветви лицевого нерва, парез мимической мускулатуры в зоне иннервации III, IV ветви лицевого нерва, остаточный паралитический лагофтальм 4-5 мм, атония и остаточный выворот нижнего века, деформация глазной щели и реберного края век, трихиаз, состояние после рассечения ранее наложенной постоянной тарзорафии, устранения выворота нижнего века и рецессии леватора, помутнение роговичного трансплантата, рецидивирующая фистула роговицы слева (Фигура 5-6).

Пациентке было проведено лечение по заявленному способу.

На первом этапе была выполнена МСКТ орбит и периорбитальной области, на базе которой изготовили 3-Д модель орбиты и периорбитальной области. В области нижнего и нижне-наружного края 3-Д модели орбиты (Фигура 1) сформировали шаблон из медицинского воска, который имеет опорную нижнюю часть, представленную передним и задним крылом, а также возвышающуюся консоль от места их соприкосновения (Фигура 2), далее провели его примерку и корректировку, таким образом, чтобы поднять реберный край нижнего века на 2 мм выше нижнего лимба (Фигура 3). Далее по шаблону изготовили гипсовую форму, в которой сформировали полимерный эндопротез, который затем перфорировали, нанося сквозные отверстия вдоль его передненижнего крыла (Фигура 4), затем его подвергли предстерилизационной обработке и стерилизации в автоклаве в течение 40 мин при 120 градусах по Цельсию и 1,1 атмосфере давления.

На втором этапе провели операцию в условиях кЭТН. Операционное поле обработали антисептиками по стандартной методике. Далее стандартными растворами произвели гидропрепаровку (гидродиссекцию) тканей нижнего века. Скальпелем провели субцилиарный разрез кожи от проекции слезной точки до проекции наружного края орбиты вдоль края века, отступя от ресничного края 1 мм и далее по кожной складке («гусиные лапки») латерально и вниз. Затем кожу отсепаровали на всем протяжении разреза от круговой мышцы на 6 мм по направлению к орбитальному краю. Далее на этом же уровне ножницами тупо вскрыли круговую мышцу параллельно кожному разрезу на всем протяжении, кожно-мышечный лоскут отсепаровали по направлению к орбитальному краю параллельно которому вскрыли орбитальную перегородку вдоль нижнего и нижне-наружного края орбиты. Далее в латеральных отделах века иссекли пятиугольный фрагмент, начинающийся своим основанием от реберного края века, формируя сквозной его дефект, далее два противоположных боковых края фрагмента продолжили на всю толщу внутренней хирургической пластинки века на протяжении 10 мм и при этом они были перпендикулярны основанию, а далее продолжались навстречу друг другу, образуя пятиугольный дефект, вершина которого была обращена к нижнему орбитальному краю. Затем через вершину образовавшегося пятиугольного дефекта века, со стороны пальпебральной конъюнктивы провели П-образный лигатурный шов, далее боковые края пятиугольного дефекта века ушили между собой послойно, вначале накладывали узловые швы на тарзальную пластинку таким образом, чтобы узлы были над ее передней поверхностью, затем сверху ушитый пятиугольный дефект укрыли мобилизованным лоскутом орбитальной клетчатки и фиксировали его несквозными узловыми швами 6-0 (полигликолевое волокно) к неповрежденным тканям внутренней хирургической пластинки века с латеральной и медиальной стороны от ушитого разреза, чтобы создать прослойку. Далее сквозной дефект серой каймы реберного края века ушили тремя узловыми швами, которые накладывали на внутреннее ребро, наружное ребро и в области плоскости серой линии, затем вскрыли надкостницу по нижнему и нижне-наружному краю орбиты от уровня проекции носослезного канала до проекции наружной спайки век, отсепаровали надкостницу вперед от верхней челюсти и кзади от нижней и нижне-наружной стенки орбиты на 10 мм. Провели гемостаз и установили индивидуально смоделированный полимерный перфорированный эндопротез таким образом, чтобы его передненижнее крыло прилегало к передней поверхности верхней челюсти, задненижнее крыло к нижней и нижнее-наружной стенке орбиты, а место их соприкосновения - адаптировалось к нижнему и нижнее-наружному краю орбиты. Далее фиксировали его 3 П-образным узловыми швами 5-0 (полигликолевое волокно) к переднему и заднему листку отсепарованной надкостницы, таким образом, чтобы каждый П-образный шов проходил через верхний край переднего листка, основание, выступающей по направлению к нижнему краю тарзальной пластинки, консоли и верхний край заднего листка надкостницы, при этом фиксировали к верхнему краю заднего листка надкостницы ранее наложенный на вершину, укрытого орбитальной клетчаткой, пятиугольного дефекта П-образный лигатурный шов, а затем уложили и зафиксировали орбитальную перегородку 4 П-образными узловыми швами 5-0 (полигликолевое волокно) к верхнему краю переднего листка надкостницы таким образом, чтобы она полностью прикрывала, выступающую по направлению к нижнему краю, консоль. После этого наложили узловой шов на кожу в области ушитого сквозного дефекта реберного края века между ресницами и краем субцилиарного разреза кожи века. Затем латеральный край круговой мышцы зафиксировали внутренним П-образным узловым швом 5-0 (полигликолевое волокно) к надкостнице наружного края орбиты в проекции наружной спайки век. Далее в области наружного угла глаза наложили узловой провизорный шов, сопоставляя края продольной субцилиарной кожной раны и ушили кожную рану непрерывным интрадермальным швом синтетическим моноволокном 6-0.

На завершающих этапах операции на нижнее веко наложили стерильную компрессионную повязку, которую в послеоперационном периоде ежедневно меняли.

Повязку, непрерывный и провизорный швы сняли на 5 день.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Срок наблюдения составил 2 года, за это время рецидива паралитического выворота нижнего века не было. Нижнее веко хорошо прилегало к глазному яблоку. Лагофтальм уменьшился до 1,5 мм, состояние роговицы улучшилось, фистула заэпителизировалась (Фигура 7-8).

При контрольных обследованиях, по данным МСКТ, положение эндопротеза стабильное, признаков воспаления окружающих тканей нет (Фигура 9).

Клинический пример 2. Пациент С, 53 года. Диагноз: Паралич мимической мускулатуры, паралитический лагофтальм 8 мм, паралитический выворот нижнего века, кератопатия роговицы справа.

Пациенту было проведено лечение по заявленному способу.

На первом этапе была выполнена МСКТ орбит и периорбитальной области, на базе которой изготовили 3-Д модель орбиты и периорбитальной области. В области нижнего и нижне-наружного края 3-Д модели орбиты сформировали шаблон из медицинского воска, который имеет опорную нижнюю часть, представленную передним и задним крылом, а также возвышающуюся консоль от места их соприкосновения, далее провели его примерку и корректировку, таким образом, чтобы поднять реберный край нижнего века на 3 мм выше нижнего лимба. Далее по шаблону изготовили гипсовую форму, в которой сформировали полимерный эндопротез, который затем перфорировали, нанося сквозные отверстия вдоль его передненижнего крыла, затем его подвергли предстерилизационной обработке и стерилизации в автоклаве в течение 40 мин при 120 градусах по Цельсию и 1,1 атмосфере давления.

На втором этапе провели операцию в условиях кЭТН. Операционное поле обработали антисептиками по стандартной методике. Далее стандартными растворами произвели гидропрепаровку (гидродиссекцию) тканей нижнего века. Скальпелем провели субцилиарный разрез кожи от проекции слезной точки до проекции наружного края орбиты вдоль края века, отступя от ресничного края 1,5 мм и далее по кожной складке («гусиные лапки») латерально и вниз. Затем кожу отсепаровывали на всем протяжении разреза от круговой мышцы на 8 мм по направлению к орбитальному краю. Далее на этом же уровне ножницами тупо вскрыли круговую мышцу параллельно кожному разрезу на всем протяжении, кожно-мышечный лоскут отсепаровали по направлению к орбитальному краю параллельно которому вскрыли орбитальную перегородку вдоль нижнего и нижне-наружного края орбиты. Далее в латеральных отделах века иссекли пятиугольный фрагмент, начинающийся своим основанием от реберного края века и сформировали сквозной его дефект, далее два противоположных боковых края фрагмента продолжили на всю толщу внутренней хирургической пластинки века на протяжении 12 мм и при этом они были перпендикулярны основанию, а далее продолжались навстречу друг другу, образуя пятиугольный дефект, вершина которого была обращена к нижнему орбитальному краю. Затем через вершину образовавшегося пятиугольного дефекта века, со стороны пальпебральной конъюнктивы провели П-образный лигатурный шов, далее боковые края пятиугольного дефекта века ушили между собой послойно, вначале накладывали узловые швы на тарзальную пластинку таким образом, чтобы узлы были над ее передней поверхностью, затем сверху ушитый пятиугольный дефект укрыли мобилизованным лоскутом орбитальной клетчатки и фиксировали его несквозными узловыми швами 6-0 (полигликолевое волокно) к неповрежденным тканям внутренней хирургической пластинки века с латеральной и медиальной стороны от ушитого разреза, чтобы создать прослойку. Далее сквозной дефект серой каймы реберного края века ушили тремя узловыми швами, которые накладывали на внутреннее ребро, наружное ребро и в области плоскости серой линии, затем вскрыли надкостницу по нижнему и нижне-наружному краю орбиты от уровня проекции носослезного канала до проекции наружной спайки век, отсепаровали надкостницу вперед от верхней челюсти и кзади от нижней и нижне-наружной стенки орбиты на 15 мм. Провели гемостаз и установили индивидуально смоделированный полимерный перфорированный эндопротез (имплантат) таким образом, чтобы его передненижнее крыло прилегало к передней поверхности верхней челюсти, задненижнее крыло к нижней и нижнее-наружной стенке орбиты, а место их соприкосновения - адаптировалось к нижнему и нижнее-наружному краю орбиты. Далее фиксировали его 4 П-образным узловыми швами 5-0 (полигликолевое волокно) к переднему и заднему листку отсепарованной надкостницы, таким образом, чтобы каждый П-образный шов проходил через верхний край переднего листка, основание, выступающей по направлению к нижнему краю тарзальной пластинки, консоли и верхний край заднего листка надкостницы, при этом фиксировали к верхнему краю заднего листка надкостницы ранее наложенный на вершину, укрытого орбитальной клетчаткой, пятиугольного дефекта П-образный лигатурный шов, а затем уложили и зафиксировали орбитальную перегородку 6 П-образными узловыми швами 5-0 (полигликолевое волокно) к верхнему краю переднего листка надкостницы таким образом, чтобы она полностью прикрывала, выступающую по направлению к нижнему краю, консоль. После этого наложили узловой шов на кожу в области ушитого сквозного дефекта реберного края века между ресницами и краем субцилиарного разреза кожи века. Затем латеральный край круговой мышцы зафиксировали внутренним П-образным узловым швом 5-0 (полигликолевое волокно) к надкостнице наружного края орбиты в проекции наружной спайки век. Далее в области наружного угла глаза наложили узловой провизорный шов, сопоставляя края продольной субцилиарной кожной раны и ушили кожную рану непрерывным интрадермальным швом синтетическим моноволокном 6-0.

На завершающих этапах операции на нижнее веко наложили стерильную компрессионную повязку, которую в послеоперационном периоде ежедневно меняли.

Повязку, непрерывный и провизорный швы сняли на 7 день.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Срок наблюдения составил 1,5 года, за это время рецидива паралитического выворота нижнего века не было. Нижнее веко хорошо прилегало к глазному яблоку. Лагофтальм уменьшился до 1,0 мм, состояние роговицы улучшилось.

При контрольных обследованиях по данным МСКТ положение эндопротеза стабильное, признаков воспаления окружающих тканей нет.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает восстановление анатомо-функциональной состоятельности нижнего века при паралитическом вывороте или атонии за счет его укрепления с помощью индивидуально смоделированного полимерного эндопротеза с опорой на нижний край орбиты (глазницы), изготовленного на базе 3-Д реконструкции с использованием данных МСКТ орбит, а также восстановление нормальной формы перерастянутого атоничного нижнего века с его плотным прилеганием к глазному яблоку.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, реконструктивно-восстановительной, пластической и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения паралитического выворота с восстановлением опорной функции нижнего века. Для этого выполняют мультиспиральную компьютерную тормографию орбиты и периорбитальной области. Изготавливают 3-Д модель орбиты и периорбитальной области. В области нижнего и нижненаружного края 3-Д модели орбиты формируют шаблон из медицинского воска. Шаблон имеет опорную нижнюю часть, соответствующую нижнему и нижненаружному краю орбиты, представленную передним, соответствующим передневерхней поверхности верхней челюсти, и задним крылом, соответствующим нижней и нижненаружной поверхности стенки орбиты в ее передних отделах, возвышающуюся консоль от места их соприкосновения, на уровне нижнего и нижненаружного края орбиты. Далее проводят его примерку и корректировку таким образом, чтобы поднять реберный край нижнего века на 2-3 мм выше нижнего лимба. Затем по шаблону изготавливают гипсовую форму. В форме формируют полимерный эндопротез, который затем перфорируют, нанося сквозные отверстия вдоль его передненижнего крыла. Затем его подвергают предстерилизационной обработке и стерилизации в автоклаве в течение 40 мин при 120 градусах по Цельсию и 1,1 атмосфере давления. Операцию проводят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Операционное поле обрабатывают антисептиками. Далее производят гидропрепаровку тканей нижнего века. Скальпелем проводят субцилиарный разрез кожи от проекции слезной точки до проекции наружного края орбиты вдоль края века, отступя от ресничного края 1-1,5 мм, и далее по кожной складке латерально и вниз. Затем кожу отсепаровывают на всем протяжении разреза от круговой мышцы на 6-8 мм по направлению к орбитальному краю. На этом же уровне ножницами тупо вскрывают круговую мышцу параллельно кожному разрезу на всем протяжении. Кожно-мышечный лоскут отсепаровывают по направлению к орбитальному краю, параллельно которому вскрывают орбитальную перегородку вдоль нижнего и нижненаружного края орбиты. Далее в латеральных отделах века иссекают пятиугольный фрагмент, начинающийся своим основанием от реберного края века, формируя сквозной его дефект. Два противоположных боковых края фрагмента продолжаются на всю толщу внутренней (задней) хирургической пластинки века, равны 10-12 мм по длине и при этом они перпендикулярны основанию, а далее продолжаются навстречу друг другу, образуя пятиугольный дефект. Вершина его обращена к нижнему орбитальному краю. Затем через вершину образовавшегося пятиугольного дефекта века, со стороны пальпебральной конъюнктивы, проводят П-образный лигатурный шов. Далее боковые края пятиугольного дефекта века ушивают между собой послойно. Вначале накладывают узловые швы на тарзальную пластинку таким образом, чтобы узлы были над ее передней поверхностью. Затем сверху ушитый пятиугольный дефект укрывают мобилизованным лоскутом орбитальной клетчатки и фиксируют его несквозными узловыми швами 6-0 к неповрежденным тканям внутренней хирургической пластинки века с латеральной и медиальной стороны от ушитого разреза, чтобы создать прослойку. Далее сквозной дефект серой каймы реберного края века ушивают тремя узловыми швами, которые накладывают на внутреннее ребро, наружное ребро и в области плоскости серой линии. Затем вскрывают надкостницу по нижнему и нижненаружному краю орбиты от уровня проекции носослезного канала до проекции наружной спайки век. Отсепаровывают надкостницу вперед от верхней челюсти и кзади от нижней и нижненаружной стенки орбиты на 10-15 мм. Проводят гемостаз и устанавливают индивидуально смоделированный полимерный перфорированный эндопротез таким образом, чтобы его передненижнее крыло прилегало к передней поверхности верхней челюсти, задненижнее крыло к нижней и нижненаружной стенке орбиты, а место их соприкосновения - адаптировалось к нижнему и нижненаружному краю орбиты. Далее фиксируют его 3-4 П-образным узловыми швами 5-0 к переднему и заднему листку отсепарованной надкостницы таким образом, чтобы каждый П-образный шов проходил через верхний край переднего, со стороны верхней челюсти, листка, основание выступающей по направлению к нижнему краю тарзальной пластинки, консоли и верхний край заднего, со стороны орбиты, листка надкостницы. При этом фиксируют к верхнему краю заднего листка надкостницы ранее наложенный на вершину укрытого орбитальной клетчаткой пятиугольного дефекта П-образный лигатурный шов. Затем укладывают и фиксируют орбитальную перегородку 4-6 П-образными узловыми швами 5-0 к верхнему краю переднего листка надкостницы таким образом, чтобы она полностью прикрывала выступающую по направлению к нижнему краю консоль. После этого накладывают узловой шов на кожу в области ушитого сквозного дефекта реберного края века между ресницами и краем субцилиарного разреза кожи века. Латеральный край круговой мышцы фиксируют внутренним П-образным узловым швом 5-0 к надкостнице наружного края орбиты в проекции наружной спайки век. Далее в области наружного угла глаза накладывают узловой провизорный шов, сопоставляя края продольной субцилиарной кожной раны, и ушивают кожную рану непрерывным интрадермальным швом синтетическим моноволокном 6-0. На завершающих этапах операции на нижнее веко накладывают стерильную компрессионную повязку, которую в послеоперационном периоде ежедневно меняют. Изобретение обеспечивает восстановление анатомо-функциональной состоятельности нижнего века при паралитическом вывороте за счет его укрепления с помощью индивидуально смоделированного полимерного эндопротеза с опорой на нижний край орбиты, изготовленного на базе 3-Д реконструкции с использованием данных МСКТ орбит, а также восстановление нормальной формы перерастянутого атоничного нижнего века с его плотным прилеганием к глазному яблоку. 2 пр., 9 ил.

Способ устранения паралитического выворота с восстановлением опорной функции нижнего века, включающий проведение разрезов, отсепаровывание кожи от круговой мышцы по направлению к орбитальному краю, иссечение в латеральных отделах века пятиугольного сквозного фрагмента, начинающегося своим основанием от реберного края века, с вершиной, обращенной к нижнему орбитальному краю, проведение через вершину образовавшегося пятиугольного дефекта П-образного шва, ушивание боковых краев пятиугольного дефекта и серой каймы реберного края века узловыми швами, использование полимерного эндопротеза с отверстиями, фиксацию эндопротеза П-образными швами, фиксацию латерального края круговой мышцы, наложение швов на кожную рану, отличающийся тем, что предварительно выполняют мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) орбит и периорбитальной области, на основе которой изготавливают 3-Д модель орбиты и периорбитальной области, затем в области нижнего и нижненаружного края 3-Д модели орбиты формируют шаблон из медицинского воска, который имеет опорную нижнюю часть соответственно нижнему и нижненаружному краю орбиты, представленную передним, соответствующим передневерхней поверхности верхней челюсти, и задним крылом, соответствующим нижней и нижненаружной поверхности стенки орбиты в ее передних отделах, а также возвышающуюся консоль от места их соприкосновения на уровне нижнего и нижненаружного края орбиты, далее проводят его примерку и корректировку таким образом, чтобы поднять реберный край нижнего века на 2-3 мм выше нижнего лимба; затем по шаблону изготавливают гипсовую форму, в которой формируют полимерный эндопротез, который затем перфорируют, нанося сквозные отверстия вдоль его передненижнего крыла, и подвергают его предстерилизационной обработке и стерилизации в автоклаве в течение 40 мин при 120 градусах по Цельсию и 1,1 атмосфере давления; операцию проводят в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза (кЭТН) после обработки операционного поля и гидродесекции тканей нижнего века, первоначально проводят субцилиарный разрез кожи от проекции слезной точки до проекции наружного края орбиты вдоль края века, отступя от ресничного края 1-1,5 мм, и далее по кожной складке латерально и вниз, затем кожу отсепаровывают на всем протяжении разреза от круговой мышцы на 6-8 мм по направлению к орбитальному краю, затем на этом же уровне ножницами тупо вскрывают круговую мышцу параллельно кожному разрезу на всем протяжении, кожно-мышечный лоскут отсепаровывают по направлению к орбитальному краю, параллельно которому вскрывают орбитальную перегородку вдоль нижнего и нижненаружного края орбиты, далее в латеральных отделах века иссекают пятиугольный фрагмент, начинающийся своим основанием от реберного края века, формируя сквозной его дефект, далее два противоположных боковых края фрагмента продолжаются на всю толщу внутренней хирургической пластинки века, равны 10-12 мм по длине и при этом они перпендикулярны основанию, далее продолжаются навстречу друг другу, образуя пятиугольный дефект, и вершина его обращена к нижнему орбитальному краю, через вершину образовавшегося пятиугольного дефекта века, со стороны пальпебральной конъюнктивы, проводят П-образный лигатурный шов, далее боковые края пятиугольного дефекта века ушивают между собой послойно, вначале накладывают узловые швы на тарзальную пластинку таким образом, чтобы узлы были над ее передней поверхностью, затем сверху ушитый пятиугольный дефект укрывают мобилизованным лоскутом орбитальной клетчатки, чтобы создать прослойку, и фиксируют его несквозными узловыми швами 6-0 к неповрежденным тканям внутренней хирургической пластинки века с латеральной и медиальной стороны от ушитого разреза, далее сквозной дефект серой каймы реберного края века ушивают тремя узловыми швами, которые накладывают на внутреннее ребро, наружное ребро и в области плоскости серой линии, затем вскрывают надкостницу по нижнему и нижненаружному краю орбиты от уровня проекции носослезного канала до проекции наружной спайки век, отсепаровывают надкостницу вперед от верхней челюсти и кзади от нижней и нижненаружной стенки орбиты на 10-15 мм, проводят гемостаз и устанавливают индивидуально смоделированный полимерный перфорированный эндопротез таким образом, чтобы его передненижнее крыло прилегало к передней поверхности верхней челюсти, задненижнее крыло к нижней и нижнеенаружной стенке орбиты, а место их соприкосновения - адаптировалось к нижнему и нижненаружному краю орбиты, далее фиксируют его 3-4 П-образными узловыми швами 5-0 к переднему и заднему листку отсепарованной надкостницы таким образом, чтобы каждый П-образный шов проходил через верхний край переднего листка, основание выступающей по направлению к нижнему краю тарзальной пластинки, консоли и верхний край заднего листка надкостницы, при этом фиксируют к верхнему краю заднего листка надкостницы ранее наложенный на вершину укрытого орбитальной клетчаткой пятиугольного дефекта П-образный лигатурный шов, затем укладывают и фиксируют орбитальную перегородку 4-6 П-образными узловыми швами 5-0 к верхнему краю переднего листка надкостницы таким образом, чтобы она полностью прикрывала выступающую по направлению к нижнему краю консоль, после этого накладывают узловой шов на кожу в области ушитого сквозного дефекта реберного края века между ресницами и краем субцилиарного разреза кожи века, затем латеральный край круговой мышцы фиксируют внутренним П-образным узловым швом 5-0 к надкостнице наружного края орбиты в проекции наружной спайки век, далее в области наружного угла глаза накладывают узловой провизорный шов, сопоставляя края продольной субцилиарной кожной раны, и ушивают кожную рану непрерывным интрадермальным швом синтетическим моноволокном 6-0, на нижнее веко накладывают стерильную компрессионную повязку, которую в послеоперационном периоде ежедневно меняют; повязку, непрерывный и провизорный швы снимают на 5-7 день.