СПОСОБ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I-II СТАДИИ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ОПУХОЛИ В ВЕРХНЕМ НАРУЖНОМ КВАДРАНТЕ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, и может быть использовано при выполнении органосохраняющих операций при раке молочной железы с расположением опухоли в верхнем наружном квадранте.

Хирургический метод лечения рака молочной железы является базисным для пациентов с данной нозологией, особенно на ранних стадиях. К сожалению, у данной группы пациентов даже при правильно выполненной операции развиваются такие осложнения как: гематома, серома аксилярной области, инфекции, некроз лоскута - все эти осложнения приводят к психологическому и физиологическому дискомфорту пациенток.

При лечении рака при помощи органосохраняющих операций традиционно выполняется два отдельных разреза: один используется для удаления первичной опухоли, второй для подмышечной лимфодиссекции. Дальнейшая лучевая терапия, наличие карманов после резекции опухоли и ткани молочной железы приводит к неблагоприятным условиям для течения раневого процесса в проекции аксиллярной области и области нахождения первичной опухоли.

Известны различные варианты органосохраняющих операций на молочной железе: квадрантэктомия, сегментарное иссечение молочной железы\ лампэктомия.

Органосохраняющее лечение первичнооперабельного рака молочной железы I-II стадий включает в себя выполнение резекции пораженной молочной железы из одного или двух кожных доступов. Данная методика подразумевает удаление в едином блоке опухоли, отступая 4-5 см от ее пальпируемых краев, фрагмента собственной фасции большой грудной мышцы, подмышечной, подлопаточной и подключичной клетчатки с лимфатическими узлами. (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. - М., - 2008).

Известно применение радикальной резекции молочной железы, включающей удаление 1/3 1/4 её объема в виде широкого сектора ткани единым блоком с жировой клетчаткой, включающей лимфатические узлы I, II и III уровней по Berg. Аналогичная операция была описана в 1981 в Италии U. Veronesi с соавторами как квадрантэктомия с подмышечной диссекцией (quadrantectomy with axillary dissection) RU2092112C1.

В США такая операция известна под названием сегментарной или частичной мастэктомии с подмышечной диссекцией, которая широко используется на сегодняшний момент.

Основными недостатками данных методик является то, что не всегда доступ в аксиллярной области оказывается анатомически удобным для оперирующих хирургов, в результате чего возможна травматизация подмышечных сосудисто-нервных образований, а наличие плотного подкожно-жирового слоя приводит к формированию нависающего кармана в аксиллярной области, что приводит к эстетическому и психологическому, а как следствие, и социальному дискомфорту пациентов.

Известен способ выполнения органосохраняющей операции при наличии опухоли в нижних квадрантах ткани молочной железы. Данный способ описан как техника латеральной ротации латеральной части молочной железы. При этой операции выкраивают 2 равнобедренных треугольника с равными основаниями: один - с опухолью - с вершиной к соску и основанием к периферии железы, и второй для доступа к лимфатическим узлам - в аксиллярной области. Протяженным разрезом по субмаммарной складке и сбоку от железы соединяют основания обоих треугольников (Jeryong Kim, Jeongmi Yoo, Jinsun Lee, Eilsung Chang, and Kwangsun Suh Oncoplastic Reconstruction with Superior Based Lateral Breast Rotation Flap after Lower Quadrant Tumor Resection.J Breast Cancer. 2012 Sep; 15(3): 350-355. Published online 2012 Sep 28. doi:10.4048/ jbc.2012.15.3.350). Способ основан на технике ротационного лоскута с треугольниками Бурова, что позволяет компенсировать смещение соска.

Одним из недостатков данного способа является формирование трудно скрываемого послеоперационного рубца, как в области ткани молочной железы, так и в подмышечной области. К тому же данную методику нельзя применять в верхних квадрантах по причине малого количества ткани.

Известен способ выполнения хирургического лечения рака молочной железы путем кожного разреза, заключающийся в том, что выполняют кожный разрез, иссечение и отсепаровку кожи больной молочной железы, секторальную резекцию ткани молочной железы, ушивание ткани молочной железы и кожи с последующей подмышечной лимфаденэктомией со стороны опухоли, при этом кожный разрез выполняют циркулярно по краю ареолы, внизу - по субмаммарной складке, на передней поверхности железы - в виде "W", причем боковые вершины "W" соответствуют верхним окончаниям разреза по субмаммарной складке, а среднюю вершину разреза выполняют выше верхнего края ареолы на расстоянии, которое определяют точкой планируемого перемещения сосково-ареолярного комплекса, иссечение кожи выполняют на нижней части молочной железы в рамках кожного разреза, исключая ареолу; после секторальной резекции ткани железы производят мобилизацию основания железы, а затем операцию аналогичного объема выполняют на здоровой молочной железе (патент RU №2092112, А61В17/00, А61В17/322, 10.10.1997). Данный способ выбран авторами в качестве прототипа.

Основными недостатками данного способа являются деформация и изменения физиологических форм молочной железы, особенно у пациенток с объемными тканями молочной железы. А так же формирование карманов, которые в последующем могут стать причиной скопления серомы и трудно заживающей раной в подмышечной области при выполнении лимфадиссекции.

Задача, на решение которой направлено изобретение, - улучшение качества жизни пациенток после органосохраняющего лечения рака молочной железы 1 и 2 стадии с наличием злокачественной опухоли в верхне-наружном квадранте молочной железы.

Техническим (лечебным) результатом заявленного изобретения является снижение травматичности, обеспечение анатомически благоприятных условий для выполнения органосохраняющей операции при раке молочной железы с соответствием всех критериев онкологической безопасности, без формирования кожно-подкожного кармана в аксиллярной области, создание благоприятных условий для течения раневого процесса у данной группы пациенток.

Указанный технический результат в способе органосохраняющей операции при раке молочной железы I-II стадии с локализацией опухоли в верхнем наружном квадранте достигается тем, что, выполняют разрез кожи, широкую подкожную диссекцию паренхимы окружающей злокачественную опухолевую ткань, иссекают сегмент молочной железы с подлежащей фасцией, выполняют лимфаденэктомию подмышечных лимфатических узлов, после чего на рану послойно накладывают швы, причем разрез кожи имеет форму и начинают его в верхне-наружном квадранте, отступив 3 см от границы злокачественной опухоли в сторону соска и продолжают по направлению к аксиллярной области длиной 5 см, далее, повернув скальпель под углом 45° по направлению вниз, выполняют разрез кожи длиной 3 см по латеральному краю большой грудной мышцы, затем, повернув скальпель под углом 45°, выполняют разрез кожи длиной 3 см по направлению к переднему краю широчайшей мышцы спины.

Новизна способа заключается в выполнении кожного разреза по форме , который способствует формированию удобного доступа к лимфатическим узлам подмышечной области с сохранением целостности сосудисто-нервного пучка данной анатомической зоны, таких структур как: межреберный нерв, длинный грудной нерв, торакодорсальную артерию и вену, предотвращая развитие послеоперационных осложнений в подмышечной области таких как: паралич передней зубчатой мышцы, серомы, инфицирование послеоперационной раны, развитие лимфореи.

Данный способ проиллюстрирован изображением, где на Фиг. 1 изображена молочная железа с кожным разрезом в форме , при этом, 1 – злокачественная опухоль молочной железы, 2 - точка начала кожного разреза расположенная в верхне-наружном квадранте; 3 - линия разреза от точки верхне-наружного квадранта к аксиллярной области длиной 5 см; 4 – разрез кожи длиной 3 см по латеральному краю большой грудной мышцы; 5 - разрез кожи длиной 3 см по направлению к переднему краю широчайшей мышцы спины. Пунктирной линией 6 изображена область разведения раны аксиллярной области.

На практике способ осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля раствором антисептиков выполняют разрез кожи, при этом разрез начинают от точки 2 расположенной на расстоянии не менее 3 см от границы злокачественной опухоли 1 в сторону ареолы соска в верхне-наружном квадранте, при этом линия разреза 3 длиной 5 см от точки верхне-наружного квадранта направлена к аксиллярной области. Затем, повернув скальпель под углом 45°, направляют разрез кожи 4 длиной 3 см вниз по латеральному краю большой грудной мышцы, далее, повернув скальпель под углом 45°, продолжают разрез кожи 5 длиной 3 см по направлению к переднему краю широчайшей мышцы спины. Иссекают сегмент молочной железы с злокачественной опухолью и подлежащей фасцией. С краев операционной раны (верхнего, нижнего и ложа) отдельными скальпелями выполняют соскобы, которые отправляют на срочное цитологическое исследование. Далее, после разведения раны аксиллярной области 6, выполняют диссекцию подкожной клетчатки в указанной области с выделением лимфатических узлов с сохранением целостности сосудисто-нервного пучка данной анатомической зоны. В рану заводят резиновый выпускник. На завершающем этапе на рану послойно накладывают швы. После чего накладывают умеренно тугую асептическую повязку.

Использование предлагаемого способа позволяет более эффективно обходить анатомические структуры аксиллярной области, предотвращая их повреждение и развитие послеоперационных осложнений. Предлагаемая форма разреза кожи позволяет предотвратить формирование кожно-подкожного кармана в аксиллярной области при сведении краев раны без их натяжения, что снижает травматичность, обеспечить анатомически благоприятные условия для выполнения органосохраняющей операции при раке молочной железы с соответствием всех критериев онкологической безопасности, а также обеспечить благоприятные условия для течения раневого процесса у данной группы пациенток и улучшить их психологическое и физиологическое здоровье.

Применение способа органосохраняющей операции при раке молочной железы I-II стадии с локализацией опухоли в верхнем наружном квадранте иллюстрируется примерами конкретного выполнения.

Клинический пример 1.

Пациентка П., 48 лет, поступила в Самарский областной онкологический диспансер по поводу рака правой молочной железы IIa ст.(T1N1M0), при локализации опухоли верхнем-наружном квадранте. Диагноз подтвержден цитологическим исследованием. Произведена операция - радикальная резекция правой молочной железы по типу радикальной резекции описанным способом. Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля выполнен линейный разрез кожи отступив 3 см от злокачественной опухоли в сторону соска по направлению к аксиллярной области длиной 5 см, далее разрез кожи направляют вниз по латеральному краю большой грудной мышцы длиной 3 см угол поворота скальпелем 45°, затем продолжают разрез кожи в сторону переднего края широчайшей мышцы спины длиной 3 см. Иссекается сегмент молочной железы с злокачественной опухолью и подлежащей фасцией. С краев операционной раны (верхнего, нижнего и ложа) отдельными скальпелями выполнялись соскобы, которые были отправлены на срочное цитологическое исследование. Далее выполнялась диссекция подкожной клетчатки в асиллярной области с выделением лимфатических узлов без повреждения целостности сосудисто-нервного пучка данной анатомической зоны. Подкожно-жировой карман в асиллярной области не сформировался, натяжения тканей не было. В рану заведен резиновый выпускник. Завершающим этапом на рану накладывались внутрикожные (косметические) швы. Накладывалась асептическая умеренно тугая асептическая повязка.

Послеоперационное течение - гладкое. Резиновый выпускник удален на 2 сутки после операции. Пациентка выписана на амбулаторное долечивание на 10 сутки после оперативного лечения без раневых осложнений.

Клинический пример 2.

Пациентка А., 53 года, поступила в Самарский областной онкологический диспансер по поводу рака левой молочной железы I ст. (T1N0M0), локализация опухоли - верхне-наружный квадрант. Диагноз подтвержден цитологическим исследованием. Произведена операция радикальной резекции левой молочной железы. Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционого поля выполнен выполнен линейный разрез кожи отступив 3 см от злокачественной опухоли в сторону соска по направлению к аксиллярной области длиной 5 см, далее разрез кожи направляют вниз по латеральному краю большой грудной мышцы длиной 3 см угол поворота скальпелем 45°, затем продолжают разрез кожи до переднего края широчайшей мышцы спины длиной 3 см угол поворота скальпелем 45°. Иссекается сегмент молочной железы с злокачественной опухолью и подлежащей фасцией. С краев операционной раны (верхнего, нижнего и ложа) отдельными скальпелями выполнялись соскобы, мазки были отправлены на срочное цитологическое исследование. Далее выполнялась диссекция подкожной клетчатки в асиллярной области с выделением лимфатических узлов без повреждения целостности сосудисто-нервного пучка данной анатомической зоны. Подкожно-жировой карман не сформирован. В рану заводят резиновый выпускник. Завершающим этапом на рану послойно накладывались швы. Наложена асептическая повязка. Послеоперационное течение - гладкое. Гистологическое исследование: Инвазивный протоковый рак левой молочной железы III степени анаплазии. В крае резекции опухолевого роста нет. В лимфоузлах метастазов нет. Иммуногистохимическое исследование: Эстроген рецептор позитивный Эр+(Н=220), прогестерон рецептор позитивный Пр+(H=100) рак с негативным статусом по онкогену пей. Учитывая объем операции, больной начат курс дистанционной гамма-терапии.

Послеоперационное течение - гладкое. Резиновый выпускник удален на 2 сутки после операции. Пациентка выписана на амбулаторное долечивание на 10 сутки после оперативного лечения без раневых осложнений и развития неврологических осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии. Выполняют разрез кожи, широкую подкожную диссекцию паренхимы, окружающей злокачественную опухолевую ткань. Иссекают сегмент молочной железы с подлежащей фасцией, выполняют лимфаденэктомию подмышечных лимфатических узлов. После чего на рану послойно накладывают швы. Причем разрез кожи, имеющий форму, как показано на фиг.1, начинают в верхненаружном квадранте, отступив 3 см от границы злокачественной опухоли в сторону соска, и продолжают по направлению к аксиллярной области длиной 5 см, далее, повернув скальпель под углом 45° по направлению вниз, выполняют разрез кожи длиной 3 см по латеральному краю большой грудной мышцы, затем, повернув скальпель под углом 45°, выполняют разрез кожи длиной 3 см по направлению к переднему краю широчайшей мышцы спины. Способ позволяет более эффективно обходить анатомические структуры аксиллярной области, предотвращая их повреждение и развитие послеоперационных осложнений; позволяет предотвратить формирование кожно-подкожного кармана в аксиллярной области при сведении краев раны без их натяжения, что снижает травматичность; обеспечить анатомически благоприятные условия для выполнения органосохраняющей операции при раке молочной железы с соответствием всех критериев онкологической безопасности, а также обеспечить благоприятные условия для течения раневого процесса. 1 ил., 2 пр.

Способ органосохраняющей операции при раке молочной железы I-II стадии с локализацией опухоли в верхнем наружном квадранте, заключающийся в выполнении разреза кожи, широкой подкожной диссекции паренхимы, окружающей опухолевую ткань, иссечении сегмента молочной железы с подлежащей фасцией, выполнении лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов, накладывании послойных швов, отличающийся тем, что выполняют разрез кожи, как показано на фиг.1, при этом начинают его, отступив не менее 3 см от границы опухоли в сторону ареолы соска, из точки в верхнем наружном квадранте молочной железы, и выполняют по направлению к аксиллярной области длиной 5 см, далее, повернув скальпель под углом 45° по направлению вниз, выполняют разрез кожи длиной 3 см по латеральному краю большой грудной мышцы, затем, повернув скальпель под углом 45°, выполняют разрез кожи длиной 3 см по направлению к переднему краю широчайшей мышцы спины.