Способ выполнения доступа при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава Российский патент 2023 года по МПК A61B17/56 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применимо при тотальном эндопротезировании коленного сустава.

На применение мини-инвазивных доступов приходится 3,9% от всех случаев тотального эндопротезирования коленного сустава [Swedish Hip Arthroplasty Register, 2017]. Выбор доступа может повлиять на реабилитацию после тотального эндопротезирования коленного сустава. Требования к минимально травматичным доступам обусловлены особенностями анатомии пациента [Алабут А.В. и соавт., 2013]. Функция коленного сустава в краткосрочном (через 1,5-3 месяца) и долгосрочном наблюдениях (более 2-х лет) была значительно лучше у пациентов, которым применялся мини-инвазивный доступ при эндопротезировании коленного сустава. Была найдена взаимосвязь между выраженностью послеоперационного болевого синдрома и отдаленными результатами ЭКC [Alcelik I. et al., 2012; Kazarian G.S. et al., 2018]. Применение малотравматичных доступов при выполнении эндопротезирования коленного сустава способствует ранней реабилитации и повышает удовлетворенность пациентов [Berstock J.R. et al., 2018; Wei B. et al., 2021]. Показано, что сохранение мышечного тонуса способствует лучшим результатам эндопротезирования коленного сустава [Шимарова О.В., 2019]. Минимально инвазивный доступ снижает риск ревизионных оперативных вмешательств на 20% в сравнении с наиболее часто используемой стандартной техникой [Blom A.W. et al., 2019]. Мини-инвазивные доступы являются эффективной альтернативой стандартной технике [Migliorini F. et al., 2021; Zhang L. et al., 2021].

Известны минимально травматичные субвастус и мидвастус доступы.

Субвастус (subvastus) доступ (Hofmann AA. et al., 1991), включает выполнение кожного разреза, обнажение дистальной части m. vastus medialis, надколенника, медиального удерживателя надколенника, собственной связки надколенника. При использовании способа выполняют артротомию от верхне-средней трети надколенника в области сухожильного прикрепления m. vastus medialis, далее вдоль нижнего края m. vastus medialis кзади и дистально вдоль внутреннего края надколенника и его сухожилия до середины бугристости большеберцовой кости. При выполнении способа необходимо всегда оставлять узкую полоску ткани сухожилия на нижнем крае внутренней широкой мышцы бедра для обеспечения адекватной прочности при ушивании раны.

Противопоказаниями для его выбора в качестве доступа при эндопротезировании коленного сустава являются: сгибание в коленном суставе менее 120 градусов, фронтальная деформация коленного сустава более 15 градусов, окружность бедра более 55 сантиметров, дистальное прикрепление m. vastus medialis obliquus, занимающее >60% длины надколенника, а также долгая «кривая обучения». Таким образом, способ имеет ограничения.

Известен мидвастус (midvastus) доступ (Cooper RE Jr. et al., 1999). При использовании способа выполняют кожный разрез, обнажают дистальную часть m. vastus medialis, надколенник, медиальный удерживатель надколенника, собственную связку надколенника. Артротомию выполняют от верхне-внутреннего угла надколенника, далее медиально вдоль собственной связки надколенника до бугристости большеберцовой кости. M. vastus medialis рассекают вдоль мышечных волокон под углом 45-50 градусов 4,5-6 см.

Основным недостатком данного доступа является высокий риск сосудисто-нервного повреждения, а именно a. genicular descending основной артериальной ветви, кровоснабжающей верхне-латеральный сегмент надколенника и терминальную ветвь бедренного нерва (ramus infrapatellaris n. saphenus), которая обеспечивает дистальную чувствительность широкой мышцы бедра; ограничение визуализации наружного плата большеберцовой кости при ее избыточной наружной ротации; отсутствие.

Данный доступ выбран в качестве прототипа.

Задача предлагаемого изобретения - создание усовершенствованного доступа при эндопротезировании коленного сустава, лишенного недостатков прототипа.

Технический результат - снижение риска повреждения разгибательного аппарата коленного сустава и сосудисто-нервных структур, создание лучшего обзора операционного поля, обеспечение условий выполнения латерального релиза.

Технический результат достигается тем, что выполняют артротомию от границы проксимальной и средней третей медиального края надколенника по внутреннему краю надколенника, по сухожилию надколенника до бугристости большеберцовой кости; от начала артротомии производят рассечение ткани сухожилия медиальной широкой мышцы с переходом на ее мышечную часть, проксимальней от ее дистального края и продолжают по направлению мышечных волокон проксимально и кзади так, чтобы отступ от дистальной части мышечной части внутренней головки квадрицепса был не более чем 1 см.

Сущность предлагаемого доступа поясняется фигурами, где на фиг. 1 - схема выполнения доступа (вид спереди), на фиг. 2 - схема выполнения доступа (вид с внутренней стороны).

Минимально травматичный доступ эпивастус (epivastus) при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава осуществляют следующим образом. Производят кожный разрез выше надколенника и продолжают до бугристости большеберцовой кости, выделяют дистальную часть медиальной широкой мышцы бедра. Артротомию выполняют от границы проксимальной и средней третей медиального края надколенника (1) по внутреннему краю надколенника, отступя 5 мм кнутри, и сухожилию надколенника до бугристости большеберцовой кости (2). От начала артротомии (1) производят рассечение ткани сухожилия медиальной широкой мышцы с переходом на ее мышечную часть, продолжают по направлению мышечных волокон проксимально и кзади так, чтобы отступ от дистальной части мышечной части внутренней головки квадрицепса был не более чем 1 см (3) (Фиг. 1, Фиг. 2).

Мини-инвазивный доступ при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава исключает риск повреждения a. genicular descending, кровоснабжающей разгибательный аппарат надколенника, риск повреждения терминальной ветви бедренного нерва (ramus infrapatellaris n. saphenus), которая обеспечивает иннервацию дистальной части медиальной широкой мышцы бедра за счет того, что артротомию начинают от границы проксимальной и средней третей медиального края надколенника, то есть дистальнее, чем в прототипе, но не накладывает ограничений в применении субвастуса, рассечение ткани сухожилия медиальной широкой мышцы с переходом на ее мышечную часть от начала артротомии, проксимальней от ее дистального края и продолжение по направлению мышечных волокон проксимально и кзади так, чтобы отступ от дистальной части мышечной части внутренней головки квадрицепса был не более чем 1 см.

Пример использования способа

Больная Н, 62 лет, поступила с диагнозом: «Правосторонний посттравматический гонартроз 3 ст.». Жалобы при поступлении: боль, щелчки, ограничение движений, деформация правого коленного сустава, нарушение опоры и ходьбы. Боль в коленном суставе беспокоят несколько лет. Отмечает неоднократные травмы коленного сустава. Длительное время передвигается при помощи трости, хромает на правую ногу. Консервативное лечение без эффекта. При осмотре: варусная деформация правого коленного сустава; движения в коленном суставе болезненны, ограничении: сгибание 0\0\60 гр.; симптомов нестабильности наружной и внутренней боковой связки нет; симптомы «переднего и заднего выдвижного ящика» отрицательны. В плановом порядке было выполнено тотальное эндопротезирование правого коленного сустава. Ход операции. Выполнена 3-кратная обработка операционного поля раствором антисептика. На 1 см выше надколенника выполнен кожный разрез и продолжен до бугристости большеберцовой кости. Выделена дистальная часть медиальной широкой мышцы бедра. Артротомия начата от границы проксимальной и средней трети медиального края надколенника, далее вскрытие продолжили по внутреннему краю надколенника отступя 5 мм кнутри, и сухожилию надколенника до бугристости большеберцовой кости. Выделилось около 20 мл синовиальной жидкости желтого цвета. От места начала артротомии произвели рассечение ткани сухожилия медиальной широкой мышцы с переходом на ее мышечную часть, проксимальней от дистального ее края и продолжали по направлению мышечных волокон проксимально и кзади на расстоянии 5 см так, что максимальное расстояние от дистального края составило 1 см. Произвели частичное иссечение жирового тела Гоффа для лучшей визуализации латерального отдела коленного сустава, резекцию наружного и внутреннего менисков, передней крестообразной связки. Выполнена синовэктомия, латеральный релиз надколенника. Надколенник вывихнут кнаружи, выполнена моделирующая резекция надколенника, периферическая деинервация. Мыщелки бедра и большеберцовой кости деформированы с проседанием внутреннего мыщелка, хрящ на суставных поверхностях отсутствует, по краям мыщелков бедра и большеберцовой кости множественные костно-хрящевые разрастания, последние удалены. Мыщелки бедренной кости резецированы под бедренный компонент размера E, мыщелки большеберцовой кости обработаны под тибиальную площадку №5. Сформированы симметричные разгибательный и сгибательный промежутки. Установлены контрольные компоненты эндопротеза, ось конечности правильная, объем движений в суставе достаточный после установки шаблона тибиального вкладыша с высотой 12 мм. Надмыщелки бедра и большеберцовой кости установлены оригинальные компоненты на костный цемент, выполнена реконструкция биологической оси конечности. По ходу операции производился тщательный гемостаз, рана промыта раствором антисептика. Послойное ушивание операционной раны наглухо. Асептическая повязка. Пациентка переведена в ОРИТ до разрешения спинального блока. Дозированная опора на оперированную конечность разрешена на следующий день. На 4-й день после оперативного вмешательства, объем движений в оперированном суставе составил 0\0\80, оценка боли по шкале ВАШ составил 1 балл. При контрольной рентгенограмме положение компонентов правильное. При контрольном осмотре через 2 месяца отмечалось: амплитуда движений 0\0\110, ВАШ - 0.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для выполнения доступа при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава. Выполняют разрез кожи выше надколенника до бугристости большеберцовой кости. Проводят выделение дистальной части медиальной широкой мышцы бедра и выполнение артротомии. При этом артротомию выполняют от границы проксимальной и средней третей медиального края надколенника, отступя 5 мм кнутри, по внутреннему краю надколенника, по сухожилию надколенника до бугристости большеберцовой кости. От начала артротомии производят рассечение ткани сухожилия медиальной широкой мышцы с переходом на ее мышечную часть проксимальней от ее дистального края и продолжают по направлению мышечных волокон проксимально и кзади так, чтобы отступ от дистальной части мышечной части внутренней головки квадрицепса был не более чем 1 см. Способ обеспечивает снижение риска повреждения разгибательного аппарата коленного сустава и сосудисто-нервных структур, создает лучший обзор операционного поля и условия для выполнения латерального релиза за счет особенностей проведения рассечения сухожилия медиальной широкой мышцы. 2 ил., 1 пр.

Способ выполнения доступа при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава, включающий выполнение кожного разреза выше надколенника до бугристости большеберцовой кости, выделение дистальной части медиальной широкой мышцы бедра, выполнение артротомии, отличающийся тем, что выполняют артротомию от границы проксимальной и средней третей медиального края надколенника, отступя 5 мм кнутри, по внутреннему краю надколенника, по сухожилию надколенника до бугристости большеберцовой кости; от начала артротомии производят рассечение ткани сухожилия медиальной широкой мышцы с переходом на ее мышечную часть проксимальней от ее дистального края и продолжают по направлению мышечных волокон проксимально и кзади так, чтобы отступ от дистальной части мышечной части внутренней головки квадрицепса был не более чем 1 см.