ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИСКОВАЯ ПИЛА ДЛЯ РАЗРЕЗАНИЯ НЕКРОЗА КОЖИ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/14 

При экстренном массовом поступлении ожоговых пациентов в хирургические отделения городских и районных больницы возникают проблемы диагностики, профилактики и лечения осложнений ожоговых ран - компартмент синдром, местный отечный синдром и развитие раневой инфекции. Резко возрастет потребность в оказании обожженным пациентам более расширенной хирургической помощи на догоспитальном этапе, которая относится к раннему специализированному лечению.

Некротомия ожоговой раны определяется как лечебно-диагностическое оперативное вмешательство, связанное с рассечением ожогового струпа с целью декомпрессии раны, восстановления кровоснабжения тканей и дыхательной экскурсии грудной клетки, а так же для диагностики глубины поражения [1]. Используемая в данном случае операция некротомия - рассечение ожогового струпа кожи классифицируется как часть более широкой группы декомпрессионных методов лечения, включая фасциотомию, освобождение нервов и декомпрессионную лапаротомию. Оперативное вмешательство в хирургических отделениях выполняется ручным способом с помощью хирургического скальпеля. Традиционная техника оперативного вмешательства с использованием скальпеля занимает значительное время и имеет риск повреждения кожных нервов и сосудов (n. Ulnaris, n. Radialis, n. Fibularis, n.Superficial peronei, а.Posterior tibial ). Техника ее выполнения следующая. Скальпель в положении «писчего пера» под углом 70-80° подводят к обожженной поверхности. Средний палец находится на расстоянии 3-5 мм от острия лезвия и тем самым ограничивает глубину первичного рассечения пораженных тканей. Повторным движением скальпеля первичный разрез углубляют до верхних слоев жизнеспособных тканей, что проявляется умеренной кровоточивостью [2]. Достоинствам некротомии ручным способом с помощью хирургического скальпеля является низкая себестоимость и независимость от электроснабжения. К недостаткам можно отнести продолжительность, утомляемость кистей хирурга, высокий риск травматизации мед. персонала на рабочем месте, необходимость проведения гемостатических мероприятий, а так же необходимость динамического наблюдения за раной с целью предотвращения послеоперационного кровотечения. Кровотечение во время операции требует применения аппаратов электрокоагуляции. Более того, послеоперационный период у тяжелообожженных, на фоне проведения жидкостной реанимации и гепаринизации, требует от персонала активного динамического наблюдения для исключения послеоперационного кровотечения из просвета некротомической ожоговой раны.

Другим предназначением операции некротомии на ожоговой ране является её диагностика. Оценивается глубина поражения кожи и решается вопрос выбора дальнейшей тактики местного лечения ожога. Определяется глубина иссечения некротических тканей предстоящего оперативного вмешательства, связанного с удалением некротических тканей из ожоговой раны - операции некрэктомии.

Прототип изобретения.

Наиболее близким прототипом к предлагаемому способу является способ операционной диагностики ожоговой раны запатентованный Баиндурашвили А.Г. с соавторами, 1999г. [3]. Этот способ осуществляют следующим образом. Пациентам с глубокими (IIIб-IV) ожогами на 2-й - 4-й день после травмы проводят хирургическое вмешательство с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. По краю струпа, на границе его со здоровой кожей, ручным способом проводят окаймляющий разрез на глубину всей толщи кожи и иссекают струп. Отсутствие кровотечения в ране может быть как признаком некроза, так и следствием спазма сосудов. В целях дифференциальной диагностики этих состояний область раневого дефекта инфильтрируют 0,25% раствором новокаина для снятия сосудистого спазма, а неповрежденные мелкие сосуды обкалывают антикоагулянтами для восстановления кровотока в них. Затем приступают к оценке состояния обнаженных тканей под операционным микроскопом при увеличении операционного поля в 16 и 25 крат. Изменение цвета и структуры тканей, нарушение кровоснабжения свидетельствуют об их гибели. Измененные ткани послойно иссекают.

Устройство хирургической дисковой пилы для разрезания некроза кожи.

Хирургическая дисковая пила для дозированного рассечения некроза кожи состоит из числа двух, и (или) более шлифованных опорных ограничительных роликов - 1 на чертеже (фиг.7), число которых избираться оператором индивидуально, в зависимости от того предполагаемого значения расстояния расхождения краев раны, которое образуется после рассечения толщи её некротических тканей, пильного диска - 2, оправки под зажимной патрон - 3 и гайки крепления режущей части 4 - на чертеже. В рабочее состояние хирургическая пила приводится путем сбора на оправке под зажимной патрон двух и (или) более ограничительных роликов и между ними пильным диском, и их фиксацией закручиванием гайки крепления режущей части. Таким образом, конструкция хирургической дисковой пилы призвана обеспечить безопасность и атравматичность рабочего цикла во время разрезания толщи дермального некроза кожи, зависящего от таких двух критических параметров, как расстояние расхождения краев раны и глубины рассекаемых тканей.

Практическое использование хирургической дисковой пилы для разрезания некроза кожи.

Врач-хирург, приступая к оперативному вмешательству - операции некротомии ожоговой раны, при подготовке инструмента к работе учитывает пол, возраст пациента, локализацию ожога, объективные данные клинического осмотра, физикальные данные ожоговой раны, в том числе и её пальпацию, в результате которого выносится клиническое суждение о выборе глубины рассечения некроза, и той величины, на которую разойдутся края раны при её рассечении. Это определяется состоянием компрессии в ране, то есть, величиной интерстициального давления тканей под струпом, определяющегося степень выраженности местного травматического раневого отёка и степенью сжатия струпом подлежащих тканей. Селективность выбора глубины рассечения некроза во время некротомии также основана на средних физиологических значениях толщины кожного покрова человека, обусловленная возрастом, полом и локализацией ожога на различных анатомических областях тела человека (0.5 - 4.0 мм), а также, тем фактором, что при ожоге происходит уменьшение толщины кожного покрова вследствие её поражения. На основании этих данных задается значение выступа пильного диска и число опорных роликов, обеспечивающих не проваливание некротомной пилы вглубь раны во время её продвижения по ране. Например, глубокий влажный некроз с циркулярным расположением на шее, туловище и верхних и нижних конечностях с наличием раневого отека при рассечении некроза до подкожной жировой клетчатки, как правило, «даёт» расхождение краев раны от 1.5 до 3 см. Напротив, сухие некрозы с нециркулярным расположением и невыраженным раневым отека, в меньшей степени вызывают расхождение краев, как правило, от 0.3 см. до 1 - 1.5 см. Поэтому, в тех случаях, когда расхождение краев раны предполагается незначительное, то врач-хирург ограничивается двумя опорными роликами, а в тех случаях, когда расхождение краев превышает 1.5 см, используется дисковая пила с числом более двух опорных роликов. У взрослых пациентов при манипуляциях на глубоком ожоге используется хирургические пилы с глубиной резки 0.9 мм. - 0.95 мм - 1.05 мм., а у детей 0.75 мм. - 0.5мм. (фиг.1).

После этого оператор намечает линейные траектории рассечений ожоговой раны при необходимости пользуясь медицинским маркером или метиленовым синим красителем. Включает электропитание. Соприкосновением вращающегося рабочего органа инструмента и заглублением пильного диска в толщу некроза, линейным продвижением инструмента по ране осуществляется дозированное атравматичное рассечение толщи некротических тканей на всех намеченных траекториях. После рассечения врач-хирург осуществляет контроль гемостаза.

Таким образом, в отличие от прототипа реализуемого в условиях клинических стационаров с техникой использования операционного микроскопа для оценки жизнеспособности тканей окаймляющих разрез по краю струпа на границе его со здоровой кожей, предлагаемое изобретение может реализоваться в догоспитальных условиях с использованием некротомных разрезов с точно заданной глубиной, полученных электромеханическим способом на всей поверхности ожоговой раны, с целью определения тех участков ожоговой раны, где предстоит выполнить их атравматичное удаление.

Клиническое применение.

Пациент Е. поступил в хирургическое отделение Ульяновской Районной Больницы 04.03.22. Травма бытовая. Со слов пациента ожоговая травма была получена в нетрезвом виде 28.02.22, когда в бане опрокинул на себя горячую воду. Госпитализирован в хирургическое отделение ГУЗ УРБ по направлению ГУЗ Старомайнская районная больница. Термический ожог 2 - 3 степени головы, шеи, туловища, обеих верхних конечностей, правой нижней конечности S- 25 % поверхности тела. Ожоговая болезнь (Фиг. № 2), (Фиг. № 3), (Фиг № 4) .

Выработана тактика лечения связанная с проведением лечебно-диагностической некротомией ожоговых ран, и с последующим оперативным вмешательством связанным с удалением из раны некротических тканей хирургическим способом тангенциальной некрэктомией при помощи дискового электродерматома.

05.03.22. Лечебно-диагностическая некротомия покрышки некроза ожоговых ран туловища, правой голени с одномоментной тангенциальной некрэктомией под общим обезболиванием.

Перед выполнением лечебно-диагностической некротомии врач-хирург на сновании оценки клинической картины ожоговой пришел к заключению в пользу использования дисковой пилы с двумя опорными роликами толщиной 0.5 см каждый, поскольку предполагалось, что расхождение краев раны будет не более 1.0 см. Первично выполнена лечебно-диагностическая электро-механическая некрэктомия ожоговой раны хирургической дисковой пилой с выступом режущей кромки пильного диска на величину 0.9 мм на покрышке некроза глубоких ожоговых ран туловища, правой нижней конечности. Средняя скорость резки некроза составила 1.4 см. в секунду. Расхождение краев ран после выполнения некротомных разрезов составило не более 0.5 см. Устранена компрессия покрышки ожогового струпа на подлежащие ожоговые ткани. Через 3 минуты произведена оценка состояния кровообращения в некротомных разрезах на передней и задней поверхности грудной клетки. По задней поверхности признаки кровоточивости из раны отсутствовали. Данное повреждение расценено, как глубокое поражение (Фиг. № 5).

По передней поверхности грудной клетки из дна некротомных разрезов отмечалось незначительное капиллярное кровотечение, эти участки ожогов расценено как пограничное повреждение (Фиг № 6).

На основании инструментальных данных полученных в ходе лечебно- диагностического вмешательства и учета клинической морфологической картины ожоговой раны принято решение о дальнейшей тактики лечения данного пациента. Произвести тангенциальное иссечение некротических тканей с использованием дискового электродерматома с однократным прохождением по избранной раневой поверхности на глубину 0.5 мм. на тех участках ожога, которые были подтверждены как глубокие. Воздержаться от иссечения тканей пограничных ожогов, во избежание периоперативного кровотечения и травматизации жизнеспособных тканей. Некротические ткани глубоких ожоговых ран тангенциально иссечены с минимальной кровопотерей. На участках пограничных ожоговой раны тангенциальное иссечение некроза не производилось

Используемые источники.

1. Хирургическое лечение пострадавших от ожогов: клинические рекомендации / авторы: Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Богданов С.Б., Будкевич Л.И., Крутиков М.Г., Тюрников Ю.И. Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». - Москва 2015.

2. [Интернет] URL: http://extremed.ru/travma/47-povregd/4615-xirurgichlechen (Дата обращения 12 ноября 2022 года).

3. Патент N-2131209 «Способ лечения глубоких ожогов у детей»[3 ]

[Интернет] URL:https://yandex.ru/patents/doc/RU2131209C1_19990610. (Дата обращения 12 ноября 2022 года).

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к хирургической дисковой пиле для разрезания некротических тканей кожи ожоговой раны по глубине. Хирургическая дисковая пила для разрезания некротических тканей кожи ожоговой раны по глубине включает оправку под зажимной патрон, на которой зафиксированы гайкой крепления пильный диск и два или более шлифованных опорных ограничительных ролика для продвижения по ожоговой поверхности и предотвращения погружения пильного диска вглубь дна ожоговой раны при расхождении ее краев. Пильный диск расположен между шлифованными опорными ограничительными роликами, а его режущая кромка выступает над поверхностью шлифованных опорных ограничительных роликов. Использование изобретения позволяет обеспечить безопасность и атравматичность рабочего цикла во время разрезания толщи дермального некроза кожи. 7 ил.

Хирургическая дисковая пила для разрезания некротических тканей кожи ожоговой раны по глубине, включающая оправку под зажимной патрон, на которой зафиксированы гайкой крепления пильный диск и два или более шлифованных опорных ограничительных ролика для продвижения по ожоговой поверхности и предотвращения погружения пильного диска вглубь дна ожоговой раны при расхождении ее краев, причем пильный диск расположен между шлифованными опорными ограничительными роликами, а его режущая кромка выступает над поверхностью шлифованных опорных ограничительных роликов.