СПОСОБ ТАНГЕНЦИАЛЬНОЙ НЕКРЭКТОМИИ ОЖОГОВОЙ РАНЫ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/322 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и комбустиологии, и может быть использовано при проведении тангенциальной некрэктомии ожоговой раны.

Способ оперативного вмешательства реализуется врачом-хирургом с последовательным выполнением первого и второго компонента в условиях операционной под общим обезболиванием.

Первый компонент - лечебно-диагностический. Он заключается в разрезании хирургической дисковой пилой некротических тканей кожи в сагиттальной плоскости, которые расцениваются, как глубокое поражение. После выполнения хирургической обработки некроз ожоговой раны рассекается посредством двух, или, более линейных параллельных некротомных разрезов. Глубина сагиттальных разрезов для каждого клинического случая индивидуальная, зависящая от возраста пациента и глубины распространения некроза, а расстояние между разрезами определяется размером имеющейся в наличии у оператора рабочей насадки к дисковому электродерматому предназначенной для удаления некротических тканей. После рассечения некроза кожи оператор в течении 2-3 минут оценивает глубину поражения по критериям состояния кровообращения в тканях на всей площади оперативного вмешательства. Первый компонент завершается принятием клинического решения в пользу выбора тех участков некроза с тотальным поражением кожи подлежащих иссечению (фиг. 1), или с частичным поражением не подлежащих иссечению (фиг. 5), а также определением глубины предстоящей резки некроза электродерматомом на определенных для этого участках ожоговой раны. Наиболее оптимальной глубиной рассечения сухого некроза глубокого ожога кожи данным способом у взрослого пациента является значение 0.95 мм, а расстояние между линейными разрезами - 32 мм, что соответствует размеру диаметра дискового ножа сменной насадки электродерматома ДЭ-40-01. Отсутствие капиллярного кровотечения из дна некротомного разреза свидетельствуют о тотально глубоком поражении всех слоев дермы, а наличие капиллярного кровотечения свидетельствуют о частично глубоким поражении, так же, называемым пограничном поражением кожи, с сохранении кровотока в глубоких слоев дермы (фиг. 5), что является между ними важным дифференциально диагностическим признаком.

Второй компонент - элиминационный. Он связан с механической резкой и удалением из раны тотально глубоких некротических тканей подготовленных для этого в ходе первого компонента. Оператор выставляет соответствующее значение глубины резания на механизме регулятора дискового электродерматома согласно глубине ранее проведенных сагиттальных разрезов, или с меньшим значением, что зависит от тактики радикальности иссечения некроза. Включив электродерматом, оператор устанавливает его в ожоговой ране таким образом, чтобы края лезвия вращающегося дискового ножа электродерматома, ограниченные защитным кожухом, находились в пределах стенки ранее полученных сагиттальных разрезов (фиг. 2) и (фиг. 3). Линейным продвижением инструмента по касательной, хирург иссекает пласт выкроенного некроза на протяжении всего рабочего цикла, следя за тем, чтобы придерживаться кругового движения ножа в пределах границ стенок, ранее полученных сагиттальных ограничительных разрезов (фиг. 4). Второй компонент завершается оценкой раневого ложа на предмет необходимости в проведении гемостатических мероприятий и при отсутствии необходимости, на рану накладывается повязка.

Наиболее близким прототипом к предлагаемому способу является методика операции тангенциальная некрэктомия (Арьев Т.А., 1966). «В первые 3-4 дня после ожога, когда еще не наступила поверхностная мумификация омертвевшей кожи, можно произвести иссечение омертвевшей кожи послойно, с помощью электродерматома или ножа Хамби-Бурмистрова. Эта методика названа тангенциальной некрэктомией. Применяя тангенциальную некрэктомию можно избежать иссечение глубоких участков дермы, сохраняющих жизнеспособность. Тангенциальная некрэктомия сопровождается значительно меньшим кровотечением, чем иссечение омертвевшей кожи ножом и в пределах подкожной клетчатки. Несравнимо и время, потребное для ее выполнения" [1]

При этой методике некроз иссекается послойно подачей инструмента по касательной, когда врач-хирург изначально выставляет на дерматоме глубину резки с обще принятым средним значением, как правило 0.5 мм, и по касательной тангенциально приступает к пошаговому кожно-подкожному иссечению некротических тканей, добиваясь при этом появления капиллярного кровотечения свидетельствующего о жизнеспособности тканей. После первого прохода толщиной 0.5 мм не добившись капиллярного кровотечения, он приступает к иссечению данного участка повторно на ту же глубину, повторяя эту последовательность до появления тканей с признаками капиллярного кровотечения. Выполнение этой методики требует от оператора практического опыта в диагностике в глубине поражения кожи, которая достигается многолетним практическим опытом, но не гарантирует от таких осложнений, как кровотечение и травматизация жизнеспособных тканей, поэтому, несмотря на многолетнее использование и ту явную очевидную клиническую выгоду, которую дает методика тангенциального иссечения некроза, в хирургии ожогов по прежнему продолжают оставаться нерешенными ряд очень важных практических вопросов связанных с операционной техникой данного оперативного вмешательства. По мнению ведущих специалистов в хирургии ожогов их сущность определяется отсутствием убедительных данных о показаниях к использованию метода. Не определены: допустимая площадь одномоментно иссекаемых тканей и глубина иссечения. Не разработана методика выполнения тангенциальной некрэктомии с использованием электродерматома [2].

Таким образом, кинематика рабочего цикла традиционной методики тангенциальной некрэктомии осуществляемой дисковым ножом электродерматома, связанна с одновременной резкой некротических тканей в двух плоскостях. В первой плоскости сагиттальной резка тканей осуществляется по краям ограниченными защитным кожухом инструмента, а второй, по касательной в фронтальной плоскости на ширину дискового ножа. Кинематика резки тканей неоднородна, что связано с анатомическим строением кожи. Поверхностные слои кожи преобразованные в некроз и режущиеся в сагиттальной плоскости, обладают более значительной механической прочностью [3] и сопротивлением к резке, по сравнению с глубокими слоями дермы, представленными тканями более рыхлыми и податливыми к разрезанию во фронтальной плоскости.

Целью предложения способа является разобщение цикла резки общепринятой электродерматомной тангенциальной некрэктомии на два компонента. Первый компонент резки выполняется на более плотных поверхностных некротических тканях, резистентных к механическому воздействию резкой, выполняемый хирургической дисковой пилой. Второй компонент резки выполняется на глубоких слоях некроза кожи, тканях более мягких и податливых к механической резке с помощью дискового ножа электродерматома. Это упрощает технику оперативного вмешательства, делая наиболее объективной оценку глубины поражения, более легким посыл инструмента по ране, а само иссечение некротических тканей избирательным и атравматичным. Этому способствует то, что после сагиттального разреза происходит мобилизация краев некротических тканей, делая их более податливыми для последующего иссечение некроза дисковым ножом в фронтальной плоскости, поскольку не тратятся дополнительные усилия на разрезание некроза по краям, а процесс резки дисковым ножом осуществляется во фронтальной плоскости глубоких слоев дермы, или гиподермы, тканей более мягких и податливых.

Клиническое применение.

Пациент Е. поступил в хирургическое отделение Ульяновской Районной Больницы 04.03.2022. Травма бытовая. Со слов пациента, ожоговая травма была получена в нетрезвом виде 28.02.2022, когда в бане опрокинул на себя горячую воду. Госпитализирован в хирургическое отделение ГУЗ УРБ по направлению ГУЗ Старомайнская районная больница. Термический ожог 2-3 степени головы, шеи, туловища, обеих верхних конечностей, правой нижней конечности S-25% поверхности тела. Ожоговая болезнь, (фиг. 6), (фиг. 7), (фиг. 8) пациента.

Выработана тактика лечения, связанная с проведением тангенциальной некрэктомии ожоговой раны по заявляемому способу с удалением из ожоговой раны тотально глубоких ожоговых ран при помощи дискового электродерматома. 05.03.202 года проведена операция тангенциальной некрэктомии ожоговой раны (ожоговых ран туловища, правой голени) под общим обезболиванием.

Перед выполнением первого компонента некрэктомии врач-хирург на основании оценки клинической картины ожоговой раны, пришел к заключению в пользу использования дисковой пилы с двумя опорными роликами толщиной 0.5 см каждый и глубиной резки 0.95 мм, поскольку, предполагалось, что расхождение краев раны будет не более 1.0 см. Под общим обезболиванием, глубокие ожоговые раны на левой половине грудной клетки, ее передней и задней поверхности, правой голени были рассечены линейными параллельными некотомными разрезами дисковой пилой на глубину 0.9 мм с расстоянием между ними - 32 мм. Средняя скорость резки некроза составила 1.4 см в секунду. Расхождение краев ран после выполнения некротомных разрезов составило не более 0.5 см. Устранена компрессия покрышки ожогового струпа на подлежащие ожоговые ткани. Через 3 минуты произведена оценка состояния кровообращения в некротомных разрезах на передней и задней поверхности грудной клетки. По задней поверхности признаки кровоточивости из раны отсутствовали. Данное повреждение расценено, как тотально глубокое поражение (фиг. 1). По передней поверхности грудной клетки из дна некротомных разрезов отмечалось незначительное капиллярное кровотечение, этот участок ожога расценен как пограничное повреждение (фиг. 5). Проведение гемостатических мероприятий не требовалось. На основании инструментально полученных диагностических данных в ходе первого компонента и с учетом клинической морфологической картины ожоговой раны, принято решение о дальнейшей тактики лечения данного пациента. Произвести тангенциальное иссечение некротических тканей с использованием дискового электродерматома с однократным прохождением по избранной раневой поверхности на глубину 0.5 мм на тех участках ожога, которые были диагностированы, как тотально глубокие. Данное значение оказалось меньше заявленной глубины резки, но позволяло иссечь ожоговый струп, хотя и менее радикальным образом, но с минимальной кровопотерей, также было принято решение воздержаться от иссечения ожоговых тканей с пограничным повреждением, во избежание периоперативного кровотечения и травматизации жизнеспособных тканей.

Реализация второго компонента. Хирург установил на механизме регулятора дискового электродерматома глубину резки 0.5 мм. Включив электродерматом, оператор устанавливает его в ожоговой ране таким образом, чтобы края лезвия вращающегося дискового ножа электродерматома, ограниченные защитным кожухом, находились в пределах стенки ранее полученных сагиттальных разрезов (фиг. 2) и (фиг. 3). Линейным продвижением инструмента по касательной, хирург иссек все пласты ранее выкроенного некроза на протяжении всего рабочего цикла, следя за тем, чтобы придерживаться кругового движения ножа в пределах границ стенок ранее полученных сагиттальных ограничительных разрезов (фиг. 4). Некротические ткани тотально глубоких ожоговых ран тангенциально иссечены с минимальной кровопотерей. На участках пограничных ожоговой раны тангенциальное иссечение некроза не производилось. Второй компонент завершился оценкой раневого ложа на предмет необходимости в проведении гемостатических мероприятий. Необходимость в них отсутствовала. На ожоговую рану наложена повязка.

Используемые источники.

1. Арьев Т.А. Ожоги и отморожения // Л.: Медицина, Ленинградское отделение. 1971. С. 129;

2. К вопросу о тангенциальной некрэктомии в хирургии ожогов (обзор литературы) / Е.В. Зиновьев, В.В. Солошенко, А.С. Коуров, С.Г. Шаповалов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2020. - №3. - С. 24-35. - DOI 10.25016/2541-7487-2020-0-3-24-35.-EDN QWAXQO;

3. Кожа (строение, функция, общая патология и терапия). Под редакцией академика АМН СССР А.М. Чернуха и профессора Е.П. Фролова. Москва « Медицина» 1982 г., стр. 19.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и комбустиологии, и может быть использовано при проведении тангенциальной некрэктомии ожоговой раны. Некрэктомию осуществляют в два этапа. На первом этапе выполняют линейные параллельные разрезы в сагиттальной плоскости на одинаковую глубину с расстоянием, соответствующим размеру сменной насадки комплекта дискового электродерматома. После выполнения разрезов оценивают глубину поражения тканей по наличию капиллярного кровотечения. Затем с помощью дискового ножа электродерматома осуществляют рассечение некротических тканей линейным продвижением по касательной в пределах ранее полученных сагиттальных разрезов, с выставленной на регуляторе глубины резания электродерматома значения, равнозначного определенной ранее глубине поражения тканей до появления капиллярного кровотечения. Способ обеспечивает упрощение техники иссечения некротических тканей ожоговой раны за счет оценки глубины поражения тканей и осуществления избирательного и атравматичного иссечения тканей дисковым ножом. 8 ил., 1 пр.

Способ тангенциальной некрэктомии, отличающийся тем, что некроз ожоговой раны рассекают путем выполнения линейных параллельных разрезов в сагиттальной плоскости на одинаковую глубину и с расстоянием между ними, соответствующим размеру сменной насадки комплекта дискового электродерматома, после выполнения разрезов оценивают глубину поражения тканей по наличию капиллярного кровотечения, затем с помощью дискового ножа электродерматома осуществляют рассечение некротических тканей линейным продвижением по касательной в пределах ранее полученных сагиттальных разрезов, с выставленной на регуляторе глубины резания электродерматома значения, равнозначного определенной ранее глубине поражения тканей до появления капиллярного кровотечения.