Способ осуществления малоинвазивного оперативного доступа при селективной дорзальной ризотомии Российский патент 2023 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, хирургии, нейрохирургии, и предназначено для хирургической коррекции спастичности.

Селективная дорзальная ризотомия (СДР) - метод нейрохирургической коррекции спастичности с доказанной эффективностью и безопасностью для лечения пациентов со спастическими формами, например, детского церебрального паралича (ДЦП).

Согласно классическому определению (Lance JW. Symposium synopsis. Spasticity: Disordered Motor Control; 1980. P. 485-494), спастичность представляет собой зависящее от скорости движения увеличение мышечного тонуса и повышение сухожильных рефлексов, возникающее в результате гипервозбудимости рецепторов растяжения в мышцах в рамках синдрома повреждения верхнего мотонейрона. Соответственно, большинство консервативных и оперативных методов лечения спастичности направлено на симптоматическое снижение патологического мышечного тонуса (Ganguly J, Kulshreshtha D, Almotiri M, et al. Muscle Tone Physiology and Abnormalities. Toxins (Basel), 2021;13(4):282, doi: https://doi.org/10.3390/toxins13040282; Novak I, Morgan C, Fahey M, et al. Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy, Curr. Neurol. Neurosci Rep.2020;20(2):3. doi: https://doi.org/10.1007/s 11910-020-1022-z).

СДР представляет собой необратимое хирургическое воздействие на афферентное звено рефлекторной дуги, контролирующей мышечный тонус. Операция может быть проведена на корешках шейного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, но на сегодняшний день СДР применяют, в основном, для коррекции спастичности в мышцах ног у детей с церебральным параличом, т.е. вмешательство проводят на уровне пояснично-крестцового отдела спинного мозга.

Исходно методика дорзальной ризотомии для коррекции спастичности, предложенная О. Foerster в 1908 г., заключалась в неселективном пересечении задних (чувствительных) корешков спинномозговых нервов (Foerster О. Über eine neue operative Methode der Behandlung spastischer Lahmimgen mittels Resektion hinterer Rticken-markswurzeln. Z Orthop Chir. 1908; 22, p.203-223.). Однако риски, связанные с избыточной, неизбирательной деафферентацией и необходимостью удаления нескольких дужек позвонков для доступа к спинному мозгу (нередко приводившей к нестабильности позвоночника и сколиозу), превышали потенциальную пользу вмешательства, в связи с чем методика не нашла распространения.

Позднее было предложено частичное пересечение чувствительных корешков, основанное на предоперационной оценке функций пациента (Gros С, Ouaknine G, Vlahovitch В et al., La radicotomie selective posterieure dans le traitement neuro-chirurgical de Thypertonie pyramidale [Selective posterior radicotomy in the neurosurgical treatment of pyramidal hypertension, Neurochirurgie. 1967;13(4), p.505-518), а потом и селективная ризотомия под контролем интраоперационной миографии (Fasano VA, Broggi G, Barolat-Romana G, et al. Surgical treatment of spasticity in cerebral palsy. Childs Brain. 1978;4(5), p.289-305. doi: https://doi.org/10.1159/000119785).

Peacock и Arens усовершенствовали технику операции, предложив осуществлять доступ к корешкам не на уровне конуса спинного мозга, а дистальнее - на уровне конского хвоста, что позволило сократить частоту случаев дисфункции мочевого пузыря и кишечника (Peacock WJ, Arens LJ. Selective posterior rhizotomy for the relief of spasticity in cerebral palsy. S Afr Med J. 1982;62(4), p.119-124). Техника операции no Peacock была и остается широко распространенной во всем мире, предлагая в качестве операционного доступа удаление остистых отростков множества позвонков LI-SII. К недостаткам этого вмешательства относится чрезвычайная травматичность, обуславливаемая именно доступом к операционному полю: большой разрез, удаление остистых отростков множества позвонков ведут к сложной реабилитации, поздней активации пациента, риску присоединения инфекции, а в дальнейшем - деформации позвоночника.

На сегодняшний день большинство нейрохирургических центров используют модификации операционной техники Peacock, предложенные T.S. Park и J.M. Johnston, описанные, например, в источнике ТАЕ SUNG PARK, M.D., AND JAMES M. JOHNSTON, M.D., Surgical techniques of selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy. Technical note, Neurosurg Focus 21 (2):E7, 2006, vol.21, https://www.semanticscholar.org/paper/Surgical-techniques-of-selective-dorsal-rhizotomy-Park-Johnston/d3528f0cb80f0ca005c944b9f7c09b7f5613d61)

Данный способ взят нами за ближайший аналог.

Во время операции пациент находится в положении на животе. Электромиографические датчики располагают на мышцах нижних конечностей и паховой области (анального сфинктера). Хирургический доступ к конусу и корешкам спинного мозга осуществляют, ориентируясь на УЗИ признаки уровня нахождения конуса, посредством ламинэктомии обычно на уровне позвонков Th12-L1 (реже L2-L4). Моторные корешки отделяют от сенсорных и защищают от повреждения. Сенсорные корешки идентифицируют по уровням миотомов и разделяют на 4-5 пучков, проводят их электрическую стимуляцию, фиксируя ответы от мышц. Волокна, продемонстрировавшие патологический ответ, пересекают. Максимальная доля резецируемых волокон корешка отличается в разных нейрохирургических центрах и подбирается таким образом, чтобы в достаточной степени снизить спастичность, но при этом не допустить гипотонии и значимых нарушений чувствительности (Graham D, Aquilina K, Mankad K, et al. Selective dorsal rhizotomy: Current state of practice and the role of imaging. Quant Imaging Med Surg. 2018;8(2):209-218. doi: https://doi.org/10.21037/ qims.2018.01.08; Wang KK, Munger ME, Chen BP, et al. Selective dorsal rhizotomy in ambulant children with cerebral palsy. J Child Orthop.2018; 12(5): 413-427. doi: https://doi.org/10.1302/1863-2548.12.180123: Warsi NM, Tailor J, Coulter 1С, Shakil H, Workewych A, Haldenby R, Breitbart S, Strantzas S, Vandenberk M, Dewan MC, Ibrahim GM. Selective dorsal rhizotomy: an illustrated review of operative techniques. J Neurosurg Pediatr. 2020 Feb 7:1-8. doi: 10.3171/2019.12.PEDS19629. Epub ahead of print. PMID: 32032949).

Недостатком этого способа также является наличие большого разреза (около 6-7 см), ламинэктомия с удалением остистого отростка, то есть наличие при осуществлении доступа к спинному мозгу факторов, приводящих в дальнейшем к низкому эстетическому эффекту, возможности присоединения инфекционных осложнений, появлению постламинэктомического синдрома, ятрогенной нестабильности или деформации позвоночника.

На настоящий момент применяется также оперативный доступ по Sindou под названием DREZ, который заключается в частичном скусывании костных структур справа и слева (билатерально) от остистого отростка в месте выхода каждого корешка с LI по SI. Отрицательная сторона данного доступа -многоуровневость, большой рубец, множественные повреждения позвонков, большая длительность операций (5-6 часов). (M.Sindou, G.Georgoulis. Keyhole interlaminar dorsal rhizotomy for spastic diplegia in cerebral palsy. Acta neurochirurgica, 157 (2015), 929-934). Данный способ может считаться одним из аналогов предложенного, однако не выбран нами в качестве наиболее близкого, так как имеет больше отличий и в приемах, и в подходе, и в получаемом техническом результате.

Задачей изобретения является разработка нового хирургического доступа при проведении селективной дорсальной ризотомии, обеспечивающего максимальный обзор для ее выполнения и при этом минимальную травматичность.

Технический результат, достигаемый при использовании способа, заключается в улучшении функциональных исходов операции за счет уменьшения травматизации тканей как при разрезе (функциональный исход: меньше рубец - меньше риск инфекционных осложнений; меньше боль - раньше реабилитация), так и при обеспечении доступа к корешкам спинного мозга (функциональный исход: сохранение опорной функции позвоночника за счет обеспечения стабильности позвоночных сегментов на уровне оперативного вмешательства ввиду отсутствия необходимости удаления остистых отростков, что сводит на нет риск развития постламинэктомического синдрома) при обеспечении достаточного обзора операционного поля при проведении манипуляций.

Способ осуществляется следующим образом:

Для определения уровня доступа проводят клиническую оценку спастичности разных групп мышц нижних конечностей (тест Дункана-Эли, тест на отведение бедра, Хамстринг-тест, тест Сильвершельда). При выявлении спастичности на уровне подвздошно-поясничных, приводящих мышц бедра, уровень доступа определяется как межостистое пространство LI-LII. При выявлении нормотонии на уровне подвздошно-поясничных, приводящих мышц бедра и выявлении спастичности на уровне Хамстринг группы, трехглавой мышцы голени уровень доступа определяется как межостистое пространство LIII-LIV. При выявлении изолированной спастичности трехглавой мышцы голени уровень доступа определяется как межостистое пространство LV-S1.

На выбранном уровне осуществляют линейный вертикальный разрез размером 3-5 см, мышцы подшивают к коже, обеспечивая необходимую видимость глубжележащих структур. Пересекают межостистую связку и обеспечивают доступ к спинному мозгу путем выкусывания прямоугольного фрагмента размером 10-15 мм (ширина) на 5 мм (высота) с нижней стороны основания вышележащего остистого отростка в медиальной его части в пределах суставных отростков. Далее идентичный по размерам и форме фрагмент выкусывают в медиальной части основания нижележащего остистого отростка с верхней стороны. Следствием выполнения этих приемов с учетом размеров межостистого пространства является получение медиального доступа к спинному мозгу размером, который является достаточным для осуществления последующих приемов СДР.

Схематическое изображение места доступа приведено на фигуре 1, где:

1 - Суставной отросток

2 - Остистый отросток

3 - Зоны удаления костных структур.

На фигурах 2 и 3 приведены схематические изображения ранее известных доступов, при этом на фигуре 2 - выполнение доступа из способа, выбранного в качестве ближайшего аналога, а на фигуре 3 - доступа по Sindou под названием DREZ, при этом обозначения 1-3 соответствуют упомянутым выше.

Возможность реализации предложенного способа с достижением указанного технического результата подтверждается нашими клиническими наблюдениями.

Клинический пример 1: Мальчик С, 5 лет. Диагноз: ДЦП: спастическая диплегия. При дооперационном осмотре определяется повышение тонуса мышц нижних конечностей на уровне подвздошно-поясничных, приводящих мышц бедра, Хамстринг группы, трехглавых мышц голени по типу спастичности. Походка с поддержкой, постановка стопы на передний свод, перекрест на уровне бедер. Произведено оперативное вмешательство: селективная дорзальная ризотомия по предложенному способу. Уровень доступа LI-LII. Разрез кожи 4 см. Размеры костной резекции прямоугольной формы 1.2 см (ширина) х0,5 см (высота) основания вышележащего остистого отростка медиально в пределах суставных отростков с аналогичными размерами резекции основания нижележащего остистого отростка медиально в пределах суставных отростков. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Ребенок вертикализирован на 3и п.о. сутки. Отмечается увеличение объема пассивных движений в суставах нижних конечностей, нивелирование спастичности. Походка с поддержкой, постановка стопы на полный свод, перекреста нет. На 7 п.о. сутки швы сняты полностью, п.о. рубец состоятельный, признаков воспаления, ликвореи нет. Ребенок выписан по м.ж. для прохождения реабилитации.

Клинический пример 2: Девочка Р., 2 года. Спастичность на уровне трехглавых мышц голени. Выполнена операция по предложенному способу. Уровень доступа LV-S1. Разрез 3 см. Размер костной прямоугольной резекции: 1,0 см (ширина)х0,5 см (высота) в основании вышележащего остистого отростка медиально в пределах суставных отростков, 1,0×0,5 см в основании нижележащего остистого отростка медиально в пределах суставных отростков. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Ребенок вертикализован на 3и п.о. сутки. Отмечается увеличение объема пассивных движений в суставах нижних конечностей, нивелирование спастичности. Походка с поддержкой, постановка стопы на полный свод. На 7 п.о. сутки швы сняты полностью, п.о. рубец состоятельный, признаков воспаления, ликвореи нет. Ребенок выписан по м.ж. для прохождения реабилитации.

Клинический пример 3: Мальчик Р., 7 лет. Диагноз: ДЦП: спастическая диплегия. При дооперационном осмотре определяется нормотония на уровне подвздошно-поясничных, приводящих мышц бедра, спастичность на уровне Хамстринг группы, трехглавой мышцы голени. Походка самостоятельная, постановка стопы на передний свод, тенденция к перекресту на уровне бедер. Произведено оперативное вмешательство: селективная дорзальная ризотомия. Уровень доступа LIII-LIV. Разрез кожи 5 см. Размеры костной прямоугольной резекции 1.5 см (ширина) х0,5 см (высота) основания вышележащего остистого отростка медиально в пределах суставных отростков с аналогичными размерами резекции основания нижележащего остистого отростка медиально в пределах суставных отростков. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Ребенок вертикализован на 3-и п.о. сутки. Отмечается увеличение объема пассивных движений в суставах нижних конечностей, нивелирование спастичности. Походка самостоятельная, постановка стопы на полный свод, перекреста нет. На 7 п.о. сутки швы сняты полностью, п.о. рубец состоятельный, признаков воспаления, ликвореи нет. Ребенок выписан по м.ж. для прохождения реабилитации.

Общие наблюдения за пациентами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде показали, что порядка 82% из них отмечали улучшение функции перемещения по сравнению с дооперационным уровнем, порядка 18% сохранили прежний уровень активности, при отсутствии случаев клинически значимой деформации позвоночника после оперативного вмешательства, случаев инфекционных послеоперационных осложнений, ликвореи. При литературном обзоре иных техник выявлено, что сколиотические деформации развиваются примерно в 12-32% случаев (Warsi NM, Tailor J, Coulter IC, Shakil H, Workewych A, Haldenby R, Breitbart S, Strantzas S, Vandenberk M, Dewan MC, Ibrahim GM. Selective dorsal rhizotomy: an illustrated review of operative techniques. J Neurosurg Pediatr. 2020 Feb 7:1-8. doi: 10.3171/2019.12.PEDS19629. Epub ahead of print. PMID: 32032949.), Park описывает частоту деформаций позвоночника в 31% при длительном катамнезе, 3% пациентов потребовался спондилодез (Park TS, Liu JL, Edwards С, Walter DM, Dobbs MB. Functional Outcomes of Childhood Selective Dorsal Rhizotomy 20 to 28 Years Later. Cureus. 2017 May 17;9(5):el256. doi: 10.7759/cureus.l256. PMID: 28649479; PMCID: PMC5473717.).

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, хирургии, нейрохирургии, и предназначено для хирургической коррекции спастичности, представляя собой способ малоинвазивного оперативного доступа при селективной дорзальной ризотомии. Осуществляют тестирование мышц для определения уровня доступа. Выполняют линейный вертикальный разрез на выбранном уровне размером 3-5 см. Пересекают межостистую связку. В основании вышележащего остистого отростка медиально в пределах суставных отростков с нижней стороны выкусывают прямоугольный фрагмент шириной 10-15 мм и высотой 5 мм. Идентичный по размерам и форме фрагмент выкусывают в медиальной части основания нижележащего остистого отростка в пределах суставных отростков с верхней стороны. Способ обеспечивает улучшение функциональных исходов операции, сводит на нет риск развития постламинэктомического синдрома за счет уменьшения травматизации тканей как при разрезе и одновременном обеспечении доступа к корешкам спинного мозга, а также отсутствия необходимости удаления остистых отростков. 3 з.п. ф-лы., 3 ил., 3 пр.

1. Способ осуществления оперативного доступа при селективной дорзальной ризотомии, включающий тестирование мышц для определения уровня доступа, выполнение линейного вертикального разреза на выбранном уровне, пересечение межостистой связки и обеспечение доступа к спинному мозгу, отличающийся тем, что линейный разрез выполняют размером 3-5 см; для обеспечения доступа к спинному мозгу выкусывают с нижней стороны основания вышележащего остистого отростка прямоугольный фрагмент шириной 10-15 мм и высотой 5 мм медиально в пределах суставных отростков; идентичный по размерам и форме фрагмент выкусывают в основании нижележащего остистого отростка с верхней стороны медиально в пределах суставных отростков.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при определении спастичности на уровне подвздошно-поясничных, приводящих мышц бедра, а также Хамстринг группы и трехглавой мышцы голени доступ осуществляется в межостистом пространстве LI-LII.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при определении нормотонии на уровне подвздошно-поясничных, приводящих мышц бедра и выявлении спастичности на уровне Хамстринг группы, трехглавой мышцы голени доступ осуществляется в межостистом пространстве LIII-LIV.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при спастичности трехглавой мышцы голени доступ осуществляется в межостистом пространстве LV-SI.