СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВЕНТРАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЭНДОНАЗАЛЬНОМ ТРАНСКЛИВАЛЬНОМ ДОСТУПЕ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 A61B6/03 A61B1/313 

Область техники

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для определения тактики хирургического лечения новообразований основания черепа, распространяющихся в вентральные отделы задней черепной ямки.

Уровень техники

Новообразования области основания черепа срединной локализации, распространяющиеся в заднюю черепную ямку, представляют сложную и актуальную проблему в современной хирургии основания черепа. При нейрохирургических операциях, в особенности, на структурах основания черепа, травматичность выполнения доступов превосходит травматичность основного этапа операции (удаление опухоли); в этой связи востребованными являются малоинвазивные хирургические технологии, поэтому в последние десятилетия активно развиваются и внедряются в хирургию основания черепа минимально-инвазивные методики с использованием эндоскопической техники.

Использование эндоскопических методов в хирургии основания черепа улучшает визуализацию области операции, делает панорамным и хорошо освещенным обзор анатомических структур, находящихся в зоне оперативного вмешательства. У оперативных доступов, широко применяемых в эндоскопической трансназальной хирургии, имеется ряд преимуществ в сравнении с известными транскраниальными микрохирургическими доступами: хорошее освещение глубокой операционной раны, отсутствие тракции головного мозга, прямой подход к опухолевым структурам с вентральной поверхности, обзор латеральных границ опухолей в случаях их распространения в область мостомозжечкового угла. Имеющиеся недостатки эндоскопических трансназальных операций представлены сложностью осуществления гемостаза, риском развития послеоперационной назальной ликвореи и последующими воспалительными осложнениями.

Наиболее близким к заявленному изобретению является способ определения показаний и противопоказаний применения эндоскопического трансназального транскливального доступа к новообразованиям вентральных отделов задней черепной ямки, включающий определение положения базилярной артерии, при котором показанием к применению вышеуказанного доступа является смещение базилярной артерии кзади и латерально, а противопоказанием является переднее срединное расположение базилярной артерии [Коваль К.В. Эндоскопическая эндоназальная хирургия новообразований основания черепа, распространяющихся в вентральные отделы задней черепной ямки, с использование транскливального доступа / диссертация на соискание степени кандидата медицинских наук, 2021].

Однако в данном способе представлено описание вариантов расположения базилярной артерии, при которых возможно применение эндоскопического трансназального транскливального доступа к новообразованиям вентральных отделов задней черепной ямки, при этом отсутствуют данные, связывающие топографию базилярной артерии относительно опухоли в комплексе с объемом петрифицированной части опухоли, которые значимо влияют на выбор тактики лечения пациента и принятие решения об объеме хирургического вмешательства.

Решаемой технической проблемой является разработка способа выбора тактики хирургического лечения новообразований основания черепа, распространяющихся в вентральные отделы задней черепной ямки, с использованием эндоскопического эндоназального транскливального доступа, основанного на оценке показателей, учитывающих топографию базилярной артерии относительно опухоли в комплексе с объемом петрифицированной части опухоли.

Раскрытие изобретения

Технический результат изобретения заключается в выборе тактики хирургического лечения новообразований основания черепа на основании определении объема петрифицированной части опухоли и взаимоотношения опухоли с базилярной артерией.

Технический результат достигается за счет следующих приемов:

определяют топографию базилярной артерии относительно опухоли вентрального отдела задней черепной ямки,

определяют наличие и протяженность распространения петрификатов в опухоли по компьютерной томограмме (объем петрифицированной части опухоли),

осуществляют эндоскопическим эндоназальным транскливальным доступом удаление опухоли путем фрагментации при наличии одного из вариантов расположения базилярной артерии относительно опухоли: заднем, задне-латеральном справа, задне-латеральном слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью справа, передне-латеральное слева, передне-латеральное справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью слева, центральном, и петрифицировании опухоли на 40 и менее процентов относительно ее объема;

выполняют паллиативную операцию (парциальное удаление опухоли) при наличии одного из вариантов расположения базилярной артерии относительно опухоли: заднем, задне-латеральном справа, задне-латеральном слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью справа, передне-латеральное слева, передне-латеральное справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью слева, центральном, и петрифицировании опухоли более 40 процентов относительно ее объема.

Удаление опухоли основания черепа возможно при отсутствии крупных магистральных сосудов по ходу доступа ввиду того, что магистральный сосуд значимо снижает объем безопасных манипуляций, а его ранение неизбежно приводит к жизнеугрожающему состоянию. Плотность опухоли определяет степень возможной ее резекции, а при выраженной петрифицированности опухоли ее удаление становится невозможным из-за анатомических особенностей: близкого расположения критических важных анатомических структур (ствол головного мозга, магистральные сосуды, черепные нервы). В этой связи, оценка комплекса показателей, включающего топографию базилярной артерии относительно опухоли и объем петрифицированной части опухоли позволяет выбрать один из двух вариантов хирургического лечения – либо осуществить эндоскопическим эндоназальным транскливальным доступом удаление практически всей опухоли путем фрагментации, либо выполнить паллиативную операцию с парциальным удалением опухоли.

Использование заявленного способа позволяет повысить радикальность удаления новообразования, снизить частоту тяжелых осложнений.

Краткое описание чертежей

Заявленное изобретение поясняется фигурами 1 - 17.

На фиг. 1 изображены варианты расположения базилярной артерии относительно опухоли вентрального отдела задней черепной ямки, где 1 – базилярная артерия, 2 – опухоль вентральных отделов задней черепной ямки, 3 – задняя черепная ямка, 4 – задняя локализация базилярной артерии, 5 – промежуточная область между задне-латеральной и передне-латеральной областью слева, 6 – промежуточная область между задне -латеральной и передне-латеральной областью справа, 7 – задне-латеральная область слева, 8 – задне-латеральная область справа, 9 – передне-латеральная область слева, 10 – передне-латеральная область справа, 11 - промежуточная область между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью слева, 12 - промежуточная область между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью справа, 13 – центральное расположение базилярной артерии, 14 – переднее расположение базилярной артерии, 15 - стволовые структуры.

На фиг. 2 изображена магнитно-резонансная томограмма пациента К. в сагиттальной проекции до операции

На фиг. 3 изображена магнитно-резонансная томограмма пациента К. в аксиальной проекции до операции.

На фиг. 4 изображена магнитно-резонансная томограмма пациента К. в аксиальной проекции до операции. Признаки гидроцефалии – расширение желудочковой системы и перивентрикулярный отек.

На фиг. 5 изображена компьютерная томограмма пациента К. в сагиттальной проекции до операции.

На фиг. 6 изображена компьютерная томограмма пациента К. в аксиальной проекции до операции.

На фиг. 7 изображена компьютерная томограмма пациента К. во фронтальной проекции до операции.

На фиг. 8 изображена интраоперационная фотография.

На фиг. 9 изображена магнитно-резонансная томограмма пациента К. в сагиттальной проекции после операции

На фиг. 10 изображена магнитно-резонансная томограмма пациентки Р. в аксиальной проекции после операции

На фиг. 11 изображена компьютерная томограмма пациентки Р. в аксиальной проекции до операции на уровне средних отделов задней черепной ямки, где 16 - петрификат в опухоли (или петрифицированная часть опухоли).

На фиг. 12 изображена компьютерная томограмма пациентки Р. в аксиальной проекции до операции на уровне нижних отделов затылочных долей.

На фиг. 13 изображена компьютерная томограмма пациентки Р. в сагиттальной проекции до операции.

На фиг. 14 изображена магнитно-резонансная томограмма пациентки Р. в аксиальной проекции нижних отделов затылочных долей до операции.

На фиг. 15 изображена магнитно-резонансная томограмма пациентки Р. в аксиальной проекции средних отделов задней черепной ямки до операции.

На фиг. 16 изображена магнитно-резонансная томограмма пациентки Р. в сагиттальной проекции до операции.

На фиг. 17 представлены схемы взаимоотношения опухоли с базилярной артерией.

Осуществление изобретения

Способ выбора тактики хирургического лечения новообразований основания черепа, распространяющихся в вентральные отделы задней черепной ямки, с использованием эндоскопического эндоназального транскливального доступа, включает определение расположения базилярной артерии 1 относительно опухоли вентрального отдела 2 задней черепной ямки 3, а также исследование компьютерных томограмм на наличие в опухоли петрификатов, и при их выявлении – определение распространения (или объема) опухоли, содержащей петрификаты.

В предоперационном периоде пациенту с новообразованием вентральных отделов задней черепной ямки выполняют МРТ с контрастным усилением и СКТ с контрастным усилением. По данным СКТ в единицах Хаунсфилда определяют наличие и объем петрификатов, что позволяет прогнозировать возможный объем удаления опухоли: при объеме петрификатов более 40% объема опухоли возможно выполнение парциального удаления опухоли, а при объем петрификатов 40% и менее возможно выполнение более радикальной операции. Объем петрификатов определяют волюметрически путем сложения всех участков на томограммах с плотностью 350-850 ед. Н.

Далее в зависимости от объема петрифицированной части опухоли и варианта расположения базилярной артерии относительно опухоли либо эндоскопическим эндоназальным транскливальным доступом удаляют опухоль путем фрагментации, либо выполняют паллиативную операцию с парциальным удалением опухоли.

Эндоскопическим эндоназальным транскливальным доступом опухоль удаляют путем фрагментации при наличии одного из вариантов расположения базилярной артерии относительно опухоли: заднем, задне-латеральном справа, задне-латеральном слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью справа, передне-латеральное слева, передне-латеральное справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью слева, центральном, и петрифицировании опухоли на 40 процентов и менее относительно ее объема;

Паллиативную операцию выполняют при наличии одного из вариантов расположения базилярной артерии относительно опухоли: заднем, задне-латеральном справа, задне-латеральном слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью справа, передне-латеральное слева, передне-латеральное справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью слева, центральном, и петрифицировании опухоли более 40 процентов относительно ее объема.

Заявленным способом выполнена 191 операция по поводу различных новообразований вентральных отделов задней черепной ямки с использованием эндоскопического трансназального транскливального доступа. Схемы взаимоотношения опухоли с базилярной артерией представлены на фиг.1, где синей стрелкой обозначено направление доступа, розовым цветом выделена опухоль, зеленой штриховкой – прогнозируемый остаток опухоли (резидуальная опухоль), красным цветом обозначены магистральные сосуды, бежевой заштрихованной областью выделен ствол головного мозга. Каждый из вариантов расположения базилярной артерии относительно опухоли встречался примерно с одинаковой частотой, при этом петрифицированные опухоли выявлены в 14,6% (чаще менингиомы и хордомы), а не петрифицированные в 85,4% (хордомы, холестеатомы, менингиомы, аденомы гипофиза). Предоперационное планирование по данным МРТ и СКТ с учетом степени петрифицированности опухоли и расположения базилярной артерии относительно новообразования позволяло прогнозировать объем удаления опухоли, что соответствовало результату операции.

Пример реализации способа №1.

Пациент К. 44 года поступила в Центр нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко с жалобами на головную боль, нарушение глотания, поперхивание жидкой и твердой пищей, грубые нарушения глазодвигательных функций справа, нарушение чувствительности на правой половине лица, пошатывание при ходьбе.

При МРТ головы с контрастным усилением выявлена опухоль срединной локализации вентрального отдела 2 задней черепной ямки 3, грубо компремирующая стволовые структуры 15. Базилярная артерия 1 располагалась в задней -латеральной области 5, что стало показанием к применению эндоскопического трансназального доступа.

На КТ не обнаружены петрификаты в строме опухоли.

Пациенту выполнена операция: эндоскопическое трансназальное транскливальное удаление опухоли вентрального отдела 2 задней черепной ямки 3.

Протокол операции:

Наркоз интубационный. Установлен наружный люмбальный дренаж. Положение больного лежа. Через правый носовой ход осуществлен типичный эндоскопический доступ к проекции передней стенки пазухи основной кости. Для расширения доступа резецирована средняя носовая раковина. Трепанирована пазуха. Удалена слизистая пазухи. В полости основной пазухи опухоли не обнаружено. Трепанирован скат (от нижних отделов турецкого седла до границы среднего и нижнего отдела). Обнаружена ТМО синюшного цвета, которая напряжена. ТМО вскрыта, обнаружена опухоль бело-серого цвета, гетерогенной плотности: местами очень плотная (особенно в нижних отделах - ближе к скату), местами мягкая и серо-желтого цвета. По данным срочной биопсии - саркома (возможно хондро-саркома). Опухоль гетерогенной плотности. Опухоль удалялась кюретками, кусачками, отсосом, а также путем вапоризации (удаление путем коагуляции монополярным коагулятором в режиме резки). Опухоль грубо внедрялась в область моста, обрастала базилярную артерию 1 на всем протяжении, прирастала к коротким ветвям базилярной артерии 1, обеим позвоночным артериям, а также к развилке бизилярной артерии 1.

Поэтапно опухоль фрагментирована и полностью удалена. Если бы опухоль была костной плотности, то удаление опухоли путем фрагментации (кусачками, отсосом, ультразвуковым дезинтегратором) и вапоризацией была бы невозможной. Отмечено небольшое кровотечение из веточки базилярной артерии 1, которое остановлено "Суржицелем". На область дефекта ската уложен "Тахокомб", "Суржицель", фрагмент широкой фасции бедра, который герметизирован клеем "Тиссукол". Затем уложен фрагмент жировой ткани, который фиксирован клеем "Тиссукол". В носовые ходы установлены мягкие тампоны. Люмбальный дренаж оставлен.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Регрессировала общемозговая, гипертензионно-гидроцефальная, бульбарная и мозжечковая симптоматика. Больной активен, восстановилось глотание, значительно регрессировали глазодвигательные нарушения с 2-х сторон. Пациент выписан на 21 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Окончательное гистологическое заключение - саркоматозная хордома.

При контрольной МРТ через 6 месяцев после операции – радикальное удаление опухоли.

Пример реализации способа №2

Пациентка Р. 73 лет, поступила в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с жалобами на нарушение походки, снижение памяти, головокружение.

Из анамнеза известно, что в течение полутора лет пациентка отмечает сложности при передвижении: появилась слабость в ногах, нарушение координации.

При МРТ выявлено гигантское новообразование (менингиома) вентрального отдела 2 задней черепной ямки 3, петрокливальной области слева, вовлекающая в процесс скат, распространяющаяся до С-1 позвонка, а также признаки гидроцефалии. Опухоль обрастала базилярную артерию 1 (вариант центрального расположения базилярной артерии), грубо компремировала стволовые структуры 15.

По КТ определяются пертрификаты 16 плотностью от 459 до 750 ед. Н. в опухоли.

Ввиду петрифицированности в опухоли более 50% (содержание петрификатов было определено волюметрическим способом), гигантских размеров образования, удаление опухоли (как трансназальным транскливальным доступом, так и транскраниальным – ретросигмовидным доступом) заведомо нерадикально и сопряжено с крайне высоким риском тяжелых осложнений. Принято решение о проведении ликворошунтирующей операции (паллиативной) с последующим облучением.

После установки вентрикуло-перитонеального шунта пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 3 сутки после операции с рекомендациями пройти лучевое лечение.

Таким образом, предложенный способ выбора тактики хирургического лечения новообразований основания черепа, распространяющихся в вентральные отделы задней черепной ямки, с использованием эндоскопического эндоназального транскливального доступа с учетом возможных вариантов взаимоотношения новообразования и базилярной артерии, позволяет определить верную хирургическую тактику в каждом конкретном случае, что обеспечивает повышение радикальности удаления новообразования и снижения частоты тяжелых осложнений, что, в свою очередь, повышает качество оказываемой хирургической помощи.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Определяют топографию базилярной артерии относительно опухоли вентрального отдела задней черепной ямки. Выявляют наличие и объем петрификатов в опухоли по компьютерной томограмме. В случае петрифицирования опухоли на 40 процентов и менее относительно ее объема осуществляют эндоскопическим эндоназальным транскливальным доступом удаление опухоли путем фрагментации при наличии одного из вариантов расположения базилярной артерии относительно опухоли: заднем, задне-латеральном справа, задне-латеральном слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью справа, передне-латеральном слева, передне-латеральном справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью слева, центральном. В случае петрифицирования опухоли более 40 процентов относительно ее объема выполняют паллиативную операцию при наличии одного из вариантов расположения базилярной артерии относительно опухоли: заднем, задне-латеральном справа, задне-латеральном слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью справа, передне-латеральном слева, передне-латеральном справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью слева, центральном. Способ позволяет повысить радикальность удаления новообразований основания черепа, распространяющихся в вентральные отделы задней черепной ямки, снизить частоту тяжелых осложнений. 17 ил., 2 пр.

Способ выбора тактики хирургического лечения новообразований вентральных отделов задней черепной ямки,

включающий определение топографии базилярной артерии относительно опухоли вентрального отдела задней черепной ямки,

отличающийся тем, что

дополнительно определяют наличие и протяженность распространения петрификатов в опухоли по компьютерной томограмме,

осуществляют эндоскопическим эндоназальным транскливальным доступом удаление опухоли путем фрагментации при наличии одного из вариантов расположения базилярной артерии относительно опухоли: заднем, задне-латеральном справа, задне-латеральном слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью справа, передне-латеральном слева, передне-латеральном справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью слева, центральном, и петрифицировании опухоли на 40 и менее процентов относительно ее объема;

выполняют паллиативную операцию при наличии одного из вариантов расположения базилярной артерии относительно опухоли: заднем, задне-латеральном справа, задне-латеральном слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью слева, в промежуточной области между задней областью и задне-латеральной областью справа, передне-латеральном слева, передне-латеральном справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью справа, в промежуточной области между задне-латеральной областью и передне-латеральной областью слева, центральном, и петрифицировании опухоли более 40 процентов относительно ее объема.