Способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа Российский патент 2019 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и может быть использовано для профилактики и лечения базальной ликвореи при повреждении центральных отделов основания черепа.

Известен способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа, включающий формирование первого аутотрансплантата из гибкого фрагмента, формирование второго аутотрансплантата из твердого фрагмента, а также герметизацию дефекта твердой мозговой оболочки и костного дефекта основания черепа, после этого используют фрагмент аутожира для последующего его закрепления (патент RU 2655784).

Недостаток этого способа заключается в повышенном риске возможной травматичности, связанной с необходимостью проникновения вглубь черепа в сторону мозга при установке первого аутотрансплантата из гибкого фрагмента и второго аутотрансплантата из твердого фрагмента.

Решаемой технической проблемой являлась разработка методики пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа, минимизирующая риск развития осложнений, обусловленных травматичностью установки аутотрансплантатов.

Достигаемым техническим результатом является снижение риска травматичности операции, связанной с пластикой и герметизацией дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа, при условии повышения герметичности закрытия дефекта.

Технический результат достигается благодаря тому, что первый аутотрансплантат из гибкого фрагмента размещают между твердой мозговой оболочкой и основанием черепа, далее размещают второй аутотрансплантат из твердого фрагмента между первым аутотрансплантатом из гибкого фрагмента и основанием черепа, а также того, что после этого устанавливают фрагмент аутожира на втором аутотрансплантате из твердого фрагмента и закрепляют его фибрин-тромбиновым клеем на основании черепа, что приводит к надежной герметизации полости черепа и снижению травматичности операции.

Именно описанные приемы установки и фиксации аутотрансплантатов, позволяют, с одной стороны, практически исключить риск повреждения тканей, а, с другой стороны, добиться надежной герметизации дефекта.

Нами было выявлено, что размещение первого и второго аутотрансплантатов по разработанной нами технологии не вызывает компрессии субарахноидального пространства и подлежащих сосудисто-нервных структур. То, что первый аутотрансплантат из гибкого фрагмента больше второго аутотрансплантата из твердого фрагмента, позволяет надежно отграничить второй аутотрансплантат из твердого фрагмента от подлежащего субарахноидального пространства и сосудисто-нервных структур.

Указанный технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков: формируют первый аутотрансплантат из гибкого фрагмента, а второй аутотрансплантат из твердого фрагмента. Выполняют герметизацию дефекта твердой мозговой оболочки и костного дефекта основания черепа посредством размещения сформированных первого и второго аутотрансплантатов. Для чего формируют костный дефект основания черепа с габаритными размерами (Д) больше габаритных размеров твердой мозговой оболочки (С), габаритные размеры первого аутотрансплантата (А) больше габаритных размеров второго аутотрансплантата (В), больше С и больше Д. При этом второй аутотрансплантат выполнен из аутокости в виде плоского удлиненного элемента с габаритными размерами В1 и В2, при этом В1 больше В2. Габаритные размеры С меньше В1 и В2, причем В1 больше Д, а В2 меньше Д. Размещают первый аутотрансплантат между твердой мозговой оболочкой и основанием черепа, далее размещают второй аутотрансплантат между первым аутотрансплантатом и основанием черепа, после этого устанавливают фрагмент аутожира на втором аутотрансплантате и закрепляют его биологическим клеем на втором аутотрансплантате и на основании черепа.

В частных случаях осуществления способа:

- первый аутотрасплантат выполняют из широкой фасции бедра или слизистой оболочки перегородки носа;

- второй аутотрасплантат выполняют из костной части носовой перегородки или хрящевой части носовой перегородки.

Способ осуществляется следующим образом.

Формируют костный дефект основания черепа с габаритными размерами (Д) больше габаритных размеров твердой мозговой оболочки (С).

Формируют первый аутотрансплантат из гибкого фрагмента (например, из широкой фасции бедра или слизистой оболочки перегородки носа) с габаритными размерами А. Формируют второй аутотрансплантат из твердого фрагмента (например, из костной части носовой перегородки или хрящевой части носовой перегородки) с габаритными размерами В.

Осуществляют герметизацию дефекта с габаритными размерами С твердой мозговой оболочки и костного дефекта с габаритными размерами Д основания черепа.

При этом габаритные размеры Д костного дефекта больше габаритных размеров С твердой мозговой оболочки, габаритные размеры А первого аутотрансплантата из гибкого фрагмента больше габаритных размеров В второго аутотрансплантата из твердого фрагмента, больше габаритных размеров С дефекта твердой мозговой оболочки и больше габаритных размеров Д костного дефекта основания черепа.

Второй аутотрансплантат выполняют в виде плоского удлиненного элемента с габаритными размерами В1 и В2, при этом В1 больше В2, а габаритные размеры С дефекта твердой мозговой оболочки меньше В1 и В2. Причем В1 больше габаритного размера Д костного дефекта основания черепа, а В2 меньше габаритного размера Д костного дефекта основания черепа.

Размещают первый аутотрансплантат из гибкого фрагмента между твердой мозговой оболочкой и основанием черепа, далее размещают второй аутотрансплантат из твердого фрагмента между первым аутотрансплантатом из гибкого фрагмента и основанием черепа, после этого устанавливают фрагмент аутожира на втором аутотрансплантате из твердого фрагмента и закрепляют его фибрин-тромбиновым клеем на основании черепа.

При этом первый аутотрасплантат может быть выполнен, например, из фрагмента широкой фасции бедра (как правило, аутотрансплантат берется с передне-боковой поверхности верхней трети бедра) или фрагмента слизистой оболочки перегородки носа.

Разработанный способ иллюстрируется рядом фигур:

На фиг. 1 изображена схема пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта задних отделов площадки основной кости.

На фиг. 2 изображено выполнение аутотрансплантата из твердого фрагмента.

На фиг. 3 изображена схема пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта дна турецкого седла.

На фиг. 4 изображена схема пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта ската.

На фиг. 5 изображена МРТ пациента О. до операции. Большая хордома, грубо компремирующая стволовые структуры головного мозга.

На фиг. 6 изображена интраоперационная фотография: этап пластики дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта ската. Установка свободного аутотрансплантата (фрагмента широкой фасции бедра) при помощи пуговчатого зонда.

На фиг. 7 изображена интраоперационная фотография: этап пластики дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта ската. Установка аутокости (фрагмента костной части носовой перегородки) в костный дефект основания черепа при помощи кусачек Блексли.

На фиг. 8 изображена МРТ пациента О. через 48 месяцев после операции. Нет признаков продолженного роста.

Способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа, изображенный на фиг. 1, реализуется следующим образом. На фиг. 1 показана схема пластики и герметизации в области задних отделов площадки основной кости. Способ включает формирование первого аутотрансплантата из гибкого фрагмента 1 с габаритными размерами А. В качестве первого аутотрансплантата из гибкого фрагмента 1 можно использовать фрагмент широкой фасции бедра. После этого формируют второй аутотрансплантат из твердого фрагмента 2 с габаритными размерами В. В качестве второго аутотрансплантата из твердого фрагмента 2 можно использовать аутокость (из костной части носовой перегородки) или аутохрящ (из хрящевой части носовой перегородки). Далее осуществляют герметизацию дефекта 3 с габаритными размерами С твердой мозговой оболочки 4 и костного дефекта 5 основания черепа 6 с габаритными размерами Д. Преимущественно дефект 3 твердой мозговой оболочки 4 и костный дефект 5 основания черепа 6 имеет округлую форму, а габаритные размеры Д костного дефекта 5 больше габаритных размеров С твердой мозговой оболочки 4. При этом аутотрансплантат из гибкого фрагмента 1 также преимущественно должен иметь округлую форму. Причем габаритные размеры А первого аутотрансплантата из гибкого фрагмента 1 больше габаритных размеров В второго аутотрансплантата из твердого фрагмента 2, больше габаритных размеров С дефекта 3 твердой мозговой оболочки 4 и больше габаритных размеров Д костного дефекта 5 основания черепа 6. Второй аутотрансплантат из аутокости 2 выполняют в виде плоского удлиненного элемента (например, овального) с габаритными размерами В1 и В2 (фиг. 2). При этом должно выполняться условие, при котором В1 больше В2. Габаритные размеры С дефекта 3 твердой мозговой оболочки 4 меньше В1 и В2. Причем В1 больше габаритного размера Д костного дефекта 5 основания черепа 6, а В2 меньше габаритного размера Д костного дефекта 5 основания черепа 6. После этого размещают первый аутотрансплантат из гибкого фрагмента 1 между твердой мозговой оболочкой 4 и основанием черепа 6. Далее размещают второй аутотрансплантат из твердого фрагмента 2 между первым аутотрансплантатом из гибкого фрагмента 1 и основанием черепа 6. После этого устанавливают фрагмент аутожира 7 на втором аутотрансплантате из твердого фрагмента 2 и закрепляют его фибрин-тромбиновым клеем 8 на основании черепа 6. На заключительном этапе пластика дополняется закреплением аутожира 7 баллоном-катетером 10.

Возможны варианты, в которых дефект 3 твердой мозговой оболочки 4 и костный дефект 5 основания черепа 6 имеют прямоугольную или овальную форму. При этом аутотрансплантат из гибкого фрагмента 1 также должен иметь прямоугольную или овальную форму. Указанные выше соотношения размеров дефекта 3, костного дефекта 5 и гибкого фрагмента должны сохраняться. Форма второго аутотрансплантата из твердого фрагмента 2 также в этом случае будет иметь прямоугольную или овальную форму, также с указанными выше соотношениями размеров, обеспечивающими его введение в костный дефект 5 основания черепа 6 с поворотом на 90° и перекрытие костного дефекта 5.

Способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа, изображенный на фиг. 3 реализуется следующим образом. После удаления опухоли селлярной локализации (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, хордомы и др.) может образовываться дефект костных структур турецкого седла и твердой мозговой оболочки. Аутотрансплантат 1 из фрагмента широкой фасции бедра устанавливается между твердой мозговой оболочкой 4 и основанием черепа 6. Далее размещают второй аутотрансплантат из твердого фрагмента 2 между первым аутотрансплантатом из гибкого фрагмента 1 и основанием черепа 6. После этого устанавливают фрагмент аутожира 7 на втором аутотрансплантате из твердого фрагмента 2 и закрепляют его фибрин-тромбиновым клеем 8 на основании черепа 6. На заключительном этапе пластика дополняется закреплением аутожира 7 баллоном-катетером 10.

Способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа, изображенный на фиг. 4. реализуется следующим образом. После удаления опухоли области ската (хордомы, менингиомы, холестеатомы и др.) может образовываться дефект костных структур ската и твердой мозговой оболочки. Аутотрансплантат 1 из фрагмента широкой фасции бедра устанавливается между твердой мозговой оболочкой 4 и основанием черепа 6. Далее размещают второй аутотрансплантат из твердого фрагмента 2 между первым аутотрансплантатом из гибкого фрагмента 1 и основанием черепа 6. После этого устанавливают фрагмент аутожира 7 на втором аутотрансплантате из твердого фрагмента 2 и закрепляют его фибрин-тромбиновым клеем 8 на основании черепа 6. На заключительном этапе пластика дополняется закреплением аутожира 7 баллоном-катетером 10.

Клинический пример.

Пациент О. 26 лет с диагнозом «Большая хордома основания черепа, грубо сдавливающая стволовые структуры головного мозга» (фиг. 5) 08.10.2013 г. поступил в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России для хирургического лечения. В клинической картине: грубые стволовые нарушения - поперхивается при глотании твердой и жидкой пищей, грубые нарушения походки, спонтанный горизонтальный нистагм при взоре в стороны в крайних отведениях.

14.10.2013 выполнена операция "Эндоскопическое трансназальное удаление большой хордомы области ската, грубо компремирующей стволовые структуры (задний расширенный, транскливальный доступ)".

Протокол операции:

Наркоз интубационный. Установлен наружный люмбальный дренаж. Положение больного лежа с приподнятым головным концом. Через правый носовой ход осуществлен типичный эндоскопический доступ к передней стенке пазухи основной кости. Трепанирована пазуха основной кости. Костные структуры турецкого седла и ската не изменены. Трепанирован скат (использована высокооборотная дрель с алмазной фрезой). Экстрадурально обнаружена незначительная часть опухоли сероватого цвета (по виду - хордома). Опухоль перфорировала твердую мозговую оболочку (ТМО) в области ската и была вся расположена интрадурально. Произведено дополнительное рассечение ТМО области ската. Опухоль плотная, местами гетерогенная (участки более мягкой опухоли). Плотная нижняя часть опухоли постепенно уменьшена в размерах при помощи костных кусачек и микроножниц. Более мягкая часть опухоли удалялась кюреткой и отсосом. По данным срочной биопсии - хордома. Обнаружена базилярная артерия, которая была смещена влево. Опухоль практически на всем протяжении была очень плотно приращена к базилярной артерии. Две короткие, но крупные ветви, отходящие от базилярной артерии, были полностью окружены опухолью.

Опухоль удалена при помощи ультразвукового дезинтегратора, а также путем микрохирургической диссекции. Поэтапно опухоль мобилизована, отделена от стволовых структур и удалена. Оставлен незначительный фрагмент опухоли, который не представлялось возможным отделить от верхних отделов базилярной артерии и в этот фрагмент опухоли входили две ветви от базилярной артерии. При удалении опухоли использованы 0°, 30° и 45° эндоскопы. Гемостаз. Пластика дефекта ТМО 3 фрагментом широкой фасции бедра 1, который установлен между твердой мозговой оболочкой 4 и основанием черепа 6. После чего была установлена аутокость 2 (из костной части носовой перегородки) в костный дефект 5 между фрагментом широкой фасции бедра 1 и основанием черепа 6. После чего установлен фрагмент аутожира 7 на аутокости 2 и он закреплен фибрин-тромбиновым клеем 8 на основании черепа 6. В конце пластика дополнительно закреплена баллоном-катетером 10.

В неврологическом статусе после операции регрессировали грубые стволовые нарушения - нормализовано глотание твердой и жидкой пищей, нормализована походка, регрессировал горизонтальный спонтанный нистагм.

При динамическом наблюдении ЛОР врача - признаков назальной ликвореи не выявлено. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 31 сутки после операции. В катамнезе через 48 месяцев после операции по данным МРТ (фиг. 7) нет признаков продолженного роста опухоли.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и может быть использовано для профилактики и лечения базальной ликвореи при повреждении центральных отделов основания черепа. Формируют первый аутотрансплантат из гибкого фрагмента и второй аутотрансплантат из твердого фрагмента. Выполняют герметизацию дефекта твердой мозговой оболочки и костного дефекта основания черепа посредством размещения сформированных первого и второго аутотрансплантатов. Формируют костный дефект основания черепа с габаритными размерами (Д) больше габаритных размеров твердой мозговой оболочки (С), габаритные размеры первого аутотрансплантата (А) больше габаритных размеров второго аутотрансплантата (В), больше С и больше Д. Второй аутотрансплантат выполняют из аутокости в виде плоского удлиненного элемента с габаритными размерами В1 и В2, при этом В1 больше В2. Габаритные размеры С меньше В1 и В2, причем В1 больше Д, а В2 меньше Д. Размещают первый аутотрансплантат между твердой мозговой оболочкой и основанием черепа, далее размещают второй аутотрансплантат между первым аутотрансплантатом и основанием черепа, после этого устанавливают фрагмент аутожира на втором аутотрансплантате и закрепляют его биологическим клеем на втором аутотрансплантате и на основании черепа. Способ обеспечивает надежную герметизацию полости черепа и снижает травматичность операции. 2 з.п. ф-лы, 8 ил.

1. Способ пластики и герметизации дефекта твердой мозговой оболочки в области костного дефекта основания черепа, включающий

формирование первого аутотрансплантата из гибкого фрагмента, формирование второго аутотрансплантата из твердого фрагмента, герметизацию дефекта твердой мозговой оболочки и костного дефекта основания черепа посредством размещения сформированных первого и второго аутотрансплантатов, отличающийся тем, что

формируют костный дефект основания черепа с габаритными размерами (Д) больше габаритных размеров дефекта твердой мозговой оболочки (С), габаритные размеры первого аутотрансплантата (А) больше габаритных размеров второго аутотрансплантата (В), больше С и больше Д,

второй аутотрансплантат выполнен из аутокости в виде плоского удлиненного элемента с габаритными размерами В1 и В2, при этом В1 больше В2,

габаритные размеры С меньше В1 и В2, причем В1 больше Д, а В2 меньше Д,

размещают первый аутотрансплантат между твердой мозговой оболочкой и основанием черепа,

далее размещают второй аутотрансплантат между первым аутотрансплантатом и основанием черепа,

после этого устанавливают фрагмент аутожира на втором аутотрансплантате и закрепляют его биологическим клеем на втором аутотрансплантате и на основании черепа, дополнительно аутожир закрепляют баллоном-катетером.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что первый аутотрасплантат выполнен из широкой фасции бедра или слизистой оболочки перегородки носа.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что второй аутотрасплантат выполнен из костной части носовой перегородки или хрящевой части носовой перегородки.