Способ формирования интракорпорального колоректального анастомоза при выполнении робот-ассистированной передней резекции прямой кишки Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 A61B17/11 A61B17/00 A61L17/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии, и касается способа лечения резектабельного рака прямой кишки.

За последние годы в России отмечается тенденция к увеличению заболеваемости раком прямой кишки. Современные методы лечения рака прямой кишки подразумевают мультидисциплинарный подход, однако хирургический способ лечения рака прямой кишки остается основным. Стандартом хирургического лечения рака прямой кишки является передняя резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза. Наиболее опасными послеоперационными осложнениями после формирования анастомоза являются несостоятельность швов и стриктура в области анастомоза. Доказано влияние несостоятельности анастомоза на увеличение риска развития местных рецидивов, и тем самым, ухудшения отдаленных результатов лечения.

Важным условием для хирургического лечения является удобство и техническая простота. Формирование анастомоза «бок-в-конец» ведет к улучшению функциональных результатов за счет резервуара, не увеличивает длительность операции и частоту послеоперационных осложнений.

Благодаря активному развитию высокотехнологичных аппаратов достигается лучшие условия для хирургии. Например, использование робота Da-Vinci позволяет в удобных для хирурга условиях с улучшенной визуализацией выполнять оперативные вмешательства в наиболее сложных и неудобных анатомических областях.

Постоянное развитие малоинвазивных хирургии в лечении колоректального рака способствует разработке новых методик, направленных на достижение лучших непосредственных и отдаленных результатов. Тем не менее, знания, навыки и профессионализм хирурга по-прежнему являются важным интраоперационным ресурсом, т.к. могут возникнуть обстоятельства, при которых формирование межкишечного анастомоза ручным способом будет являться наилучшим вариантом.

Существует несколько способов восстановления непрерывности толстой кишки после выполнения резекции прямой кишки.

Известен способ формирования колоректального анастомоза с использованием циркулярных двух- или трехрядных сшивающих аппаратов (Oprescu С, Beuran М, Nicolau AG, Negoi I, Venter MD, Morteanu S, Opreecu-Macovei AM. Anastomotic dehiscence (AD) in colorectal cancer surgery: mechanical anastomosis versus manual anastomosis. J Med Life. 2012 Dec 15;5(4):444-51. Epub 2012 Dec 25. PMID: 23346248; PMCID: PMC3539850.) При этом после выполнения резекционного этапа операции, в культю сигмовидной кишки устанавливают головку циркулярного сшивающего аппарата. Далее в прямую кишку заводят основную часть циркулярного сшивающего аппарата, выполняют прокалывание троакаром культи прямой кишки. Затем выполняют соединение головки сшивающего аппарата с основной его частью и их максимальное сближение. При повороте ручки аппарата согласно инструкции последовательно выполняют прошивание и циркулярное иссечение внутренних частей культей с формированием просвета анастомоза. При удалении аппарата формируют «кольца анастомоза». При необходимости можно укрепить «слабые» места или весь анастомоз ручным швом. Данную методику возможно использовать как при открытом доступе, так при использовании видеоэндоскопических технологий.

Преимуществами данного способа являются удобство выполнения, меньшая длительность операции. Недостатком данного способа является высокая частота возникновения таких осложнений, как несостоятельность анастомоза, кровотечения и формирование свищей.

Известен способ формирования анастомоза при трансанальной мезоректумэктомии (ТМЭ, другое название способа ТаТМЭ). (Atallah S, Martin-Perez В, Albert М, deBeche-Adams Т. Nassif G, Hunter L, Larach S. Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal excision (TAMIS-TME): results and experience with the first 20 patients undergoing curative-intent rectal cancer surgery at a single institution. Tech Coloproctol. 2014 May;18(5):473-80. doi: 10.1007/s10151-013-1095-7. Epub 2013 Nov 23. PMID: 24272607.). После выполнения абдоминального этапа операции, включающего мобилизацию сигмовидной кишки с пересечением нижних брыжеечных сосудов и сигмовидной кишки, трансанально устанавливают гибкую платформу для ТаТМЕ, с помощью которой выполняют этап тотальной мезоректумэктомии и пересечения кишки. Далее между прямой и низводимой кишкой формируют однорядный анастомоз с использованием непрерывного шва.

Преимуществом данного способа является снижение частоты периоперационных осложнений у пациентов с ожирением и функциональными ограничениями, такими, как анатомически узкий мужской таз. Недостатком данного способа является высокий риск развития местных рецидивов, высокий риск ятрогенного повреждения уретры или влагалища. Также очевидным недостатком метода является отсутствие адекватной мобилизации культи прямой кишки, что негативно сказывается на надежности анастомоза.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ формирования ручного колоректо- или колоанального анастомоза в случаях, когда опухоль расположена слишком низко или формирование анастомоза из абдоминального доступа не представляется возможным по техническим причинам (J Р Velez, R Т Villavicencio, W Schraut, К Lee, Outcome analysis of external coloanal anastomosis, Am J Surg 1999 Jun;177(6):467-71. doi: 10.1016/s0002-9610(99)00090-2 PMID: 10414695). В таких случаях выполняют брюшно-анальную резекцию прямой кишки (ультранизкая резекция прямой кишки). После завершения основного этапа операции, включающего в себя пересечение нижних брыжеечных сосудов, медиолатеральную и латеромедиальную мобилизацию сигмовидной и нисходящей ободочной кишки, полную мобилизацию селезеночного изгиба, мобилизацию прямой кишки до мышц тазового дна согласно принципам ТМЭ, выполняют дивульсия ануса, устанавливают ретрактор и происходит фиксация анального края крючками к ретрактору. Отступив дистальнее опухоли не менее 1 см, формируют кисетный шов на стенку прямой кишки с целью исключения опухолевого и бактериального обсеменения операционного поля. Далее на уровне 1,5-2,0 см от анального кольца выполняют циркулярное пересечение прямой кишки. Далее из минилапаротомного доступа в левой мезогастральной области извлекают толстую кишку с опухолью, ободочную кишку пересекают на границе нисходящей и сигмовидной кишки. Трансанально узловыми швами формируют однорядный колоанальный анастомоз.

Преимуществами данного метода является возможность сохранения непрерывности толстой кишки после выполнения ультранизкой резекции прямой кишки, а также простота выполнения, возможность сокращения времени операции.

Недостатками данного метода являются необходимость использования специального оборудования (ретрактор), развитие анальной инконтиненции в позднем послеоперационном периоде, что приводит к снижению качества жизни.

Задачей настоящего изобретения является создание эффективного хирургического способа формирования интракорпорального колоректального анастомоза при выполнении робот-ассистированной передней резекции прямой кишки.

Техническим результатом заявленного способа является формирование анастомоза, отвечающего условиям герметичности, прецизионности, снижение частоты послеоперационных осложнений, сокращение времени пребывания в стационаре, рисков смертности от послеоперационных осложнений и улучшение качества жизни.

Поставленная задача решается тем, что предложен способ формирования интракорпорального колоректального анастомоза при выполнении робот-ассистированной передней резекции прямой кишки, который отличается тем, что интракорпорально формируют ручной однорядный сигморектоанастомоз бок-в-конец с использованием двух нитей шовного материала V-loc длиной 15 см. С помощью первой нити, начиная с середины задней стенки, по направлению по часовой стрелке формируют непрерывный шов до середины передней стенки. Аналогичным образом второй нитью формируют вторую половину шва против часовой стрелки. После соединения в середине передней стенки между двумя нитями устанавливают танталовую клипсу для лучшей фиксации шва.

Способ выполняют следующим образом.

На первом этапе позиционируют робота и выполняют докинг (от англ. docking) - это процесс стыковки стойки пациента с установленными и зафиксированными в пациенте канюлями (портами), через которые роботические инструменты проникают к оперируемому органу. Пациента укладывают в модифицированную литотомическую позицию в положении Тренделенбурга с правым отклонением операционного стола для выведения тонкой кишки из полости малого таза. Далее с использованием роботической ассистенции выполняют медиолатеральную мобилизацию сигмовидной и нисходящей ободочной кишок, высокое пересечение нижних брыжеечных сосудов, латеромедиальную мобилизацию сигмовидной и нисходящей ободочной кишок, мобилизацию прямой кишки до мышц тазового дна согласно принципам ТМЭ. Отступив не менее 5 см дистальнее опухоли, подготавливают площадку для пересечения прямой кишки. Пересечение прямой кишки выполняют с помощью линейно-режущего сшивающего аппарата. Выполняют минилапаротомию в левой мезогастральной области, устанавливают протектор раны. Подготавливают площадки для пересечения сигмовидной кишки. После проверки кровоснабжения по краевому сосуду выполняют пересечение сигмовидной кишки с помощью линейного сшивающего аппарата. Культю сигмовидной кишки укрепляют серозно-мышечными швами и погружают в брюшную полость.

Далее интракорпорально с помощью шовного материала V-loc формируют ряд фиксирующих швов между задними стенками анастомозируемых кишок. Затем рассекают стенки сигмовидной и прямой кишок для формирования просвета будущего анастомоза. Для формирования анастомоза подготавливают две шовного материала V-loc, длинною 15 см. С помощью первой нити, начиная с середины задней стенки, по направлению по часовой стрелке формируют непрерывный шов до середины передней стенки. Аналогичным образом второй нитью формируют вторую половину шва против часовой стрелки. После соединения в середине передней стенки между двумя нитями устанавливают танталовую клипсу для лучшей фиксации шва.

Примеры заявленного способа.

Пример 1.

Больная Б., 60 лет.

Клинический диагноз: Рак прямой кишки на 9 см cT3N1M0 (ycT2N0M0) IIIB стадия, состояние после 4-х курсов ПХТ по схеме СарОх (15.12.2021-07.03.2022).

Гистологический диагноз: аденокарцинома. В октябре 2021 г выполнена колоноскопия, при которой в прямой кишке на 6 см от ануса визуализирована опухоль. С 15.12.2021 г по 07.03.2022 г. было проведено 4 курса ПХТ по схеме СарОх, перенесла без осложнений. 23.05.2022 г. выполнена робот-ассистированная резекция прямой кишки с формированием интракорпорального ручного однорядного сигморектоанастомоза бок-в-конец с использованием двух нитей шовного материала V-loc длиной 15 см. С помощью первой нити, начиная с середины задней стенки, по направлению по часовой стрелке формировали непрерывный шов до середины передней стенки. Аналогичным образом второй нитью формировали вторую половину шва против часовой стрелки. После соединения в середине передней стенки между двумя нитями установили танталовую клипсу для лучшей фиксации шва.

Гистологическое заключение послеоперационного материала: ypT2N2, TRG-3. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. За период наблюдения (13 месяцев) признаков прогрессирования заболевания не выявлено.

Пример 2

Больная А., 70 лет.

Клинический диагноз: Рак прямой кишки на 8 см cT3N1cM0 (ycT0N1cM0) IIIB стадия, состояние после курса ДЛТ СОД 25 Гр., 4х курсов ПХТ по схеме СарОх.

Гистологический диагноз: аденокарцинома. В октябре 2021 г. по месту жительства было выполнено МРТ органов малого таза, выявлена опухоль прямой кишки. С 24.11.2021 г. по 29.11.2021 г. был проведен курс ДЛТ СОД 25 Гр на область первичной опухоли прямой кишки, пораженных, регионарных и периферических лимфатических узлов, перенесла удовлетворительно. С декабря 2021 г. по март 2022 г. было проведено 4 курса ПХТ по схеме СарОх. На фоне лечения отмечалась слабость, тошнота и рвота I степени. 24.05.2022 г была выполнена робот-ассистированная резекция прямой кишки с формированием интракорпорального ручного однорядного сигморектоанастмоза бок-в-конец с использованием двух нитей шовного материала V-loc длиной 15 см. С помощью первой нити, начиная с середины задней стенки, по направлению по часовой стрелке формировали непрерывный шов до середины передней стенки. Аналогичным образом второй нитью формировали вторую половину шва против часовой стрелки. После соединения в середине передней стенки между двумя нитями установили танталовую клипсу для лучшей фиксации шва.

Гистологическое заключение послеоперационного материала: ypT0N0, TRG-4. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. За период наблюдения (13 месяцев) признаков прогрессирования заболевания не выявлено.

Пример 3

Больная М, 53 года

Клинический диагноз: Рак прямой кишки на 13 см cT3cN1cM0 (ycT3bN1cM0) III стадия, состояние после 5 курсов ПХТ по схеме FOLFOX6 с07.02.2023 г по 26.04.2023 г.

Гистологический диагноз: аденокарцинома. В январе 2022 г по месту жительства была выявлена опухоль прямой кишки. Обратилась в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Рекомендовано проведение 5 курсов ПХТ по схеме FOLFOX 06.02.2023 г. С 07.02.2023 г. по 26.04.2023 г. было проведено 5 куров ПХТ по схеме FOLFOX. На фоне проводимого лечения отмечалась нейтропения легкой степени, нейропатия I степени. 17.05.2022 г была выполнена робот-ассистированная резекция прямой кишки с формированием интракорпорального ручного однорядного сигморектоанастомоза с использованием двух нитей шовного материала V-loc длиной 15 см. С помощью первой нити, начиная с середины задней стенки, по направлению по часовой стрелке формировали непрерывный шов до середины передней стенки. Аналогичным образом второй нитью формировали вторую половину шва против часовой стрелки. После соединения в середине передней стенки между двумя нитями установили танталовую клипсу для лучшей фиксации шва.

Гистологическое заключение послеоперационного материала: ypT2N1b, TRG-3. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. За период наблюдения (14 месяцев) признаков прогрессирования заболевания не выявлено.

Эффективность заявляемого способа формирования колоректального анастомоза состоит в простоте и удобстве выполнения за счет формирования шва в направлении от середины задней стенки к передней, отсутствии формирования «слабых» мест анастомоза - так называемых «ушек» - углов анастомоза, достижении формирования анастомоза, отвечающего условиям герметичности, прецизионности, снижении частоты послеоперационных осложнений, сокращении времени пребывания в стационаре, рисков смертности от послеоперационных осложнений и улучшения качества жизни.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и колоректальной хирургии. При выполнении робот-ассистированной передней резекции прямой кишки интракорпорально формируют ручной однорядный сигморектоанастомоз бок-в-конец с использованием двух нитей шовного материала V-loc. С помощью первой нити, начиная с середины задней стенки, по направлению по часовой стрелке формируют непрерывный шов до середины передней стенки. Второй нитью формируют вторую половину шва против часовой стрелки, после соединения в середине передней стенки между двумя нитями устанавливают танталовую клипсу. Способ прост в выполнении, позволяет сформировать анастомоз, отвечающий условиям герметичности, прецизионности при отсутствии формирования «слабых» мест анастомоза, снижает частоту послеоперационных осложнений, сокращает время пребывания в стационаре, риски смертности от послеоперационных осложнений, улучшает качество жизни. 3 пр.

Способ формирования интракорпорального колоректального анастомоза при выполнении робот-ассистированной передней резекции прямой кишки, отличающийся тем, что интракорпорально формируют ручной однорядный сигморектоанастомоз бок-в-конец с использованием двух нитей шовного материала V-loc, с помощью первой нити, начиная с середины задней стенки, по направлению по часовой стрелке формируют непрерывный шов до середины передней стенки, второй нитью формируют вторую половину шва против часовой стрелки, после соединения в середине передней стенки между двумя нитями устанавливают танталовую клипсу.