СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТА КЛЮЧИЦЫ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/60 A61B17/72 

Область техники.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может использоваться при хирургическом лечении дефекта ключицы, посттравматических дефектов и гипотрофических псевдоартрозов ключицы.

Уровень техники.

Способы замещения дефекта ключицы трансплантатами известны. Известен способ свободной пластики ключицы, в котором используют аутотрансплантат взятый из гребня подвздошной кости, состоящий из кортикальной пластинки губчатого вещества кости (Никитин Г.Д. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов / Г.Д.Никитин, А.В.Рак, С.А. Линник. - СПб.: Лит., 2002. - 185 с.).

Способ позволяет получить свободный аутотрансплантат достаточно большого размера, однако фрагмент, взятый из гребня подвздошной кости, требует предварительного моделирования, фрагменту необходимо придать форму, подходящую под трубчатую форму диафиза ключицы. Учитывая губчатый характер подвздошной кости, фрагмент подвздошной кости не обладает необходимыми арматурными свойствами, присущими кортикальным пластинкам, фрагментам трубчатой кости. Фиксация трансплантата проводится накостными пластинами и винтами, что требует проведения в трансплантат винтов и негативно сказывается на его прочностных характеристиках и возможности ремоделирования с реципиентными отломками.

Известен способ несвободной костной пластики ключицы кровоснабжаемым костным аутотрансплантатом взятым из восьмого ребра, пересаженным в составе торакодорзального лоскута на постоянной мышечно-сосудистой питающей ножке, включающей часть широчайшей мышцы спины и питающий ее грудоспинной сосудистый пучок (Шведовченко И.В. Анатомо-клинические обоснования пластики лоскутами с осевым кровоснабжением у детей с мягкоткано-костными дефектами верхней конечности / И.В.Шведовченко, А.Ю.Кочиш, С.И.Голяна, А.Борешков // Травматология и ортопедия России. - 2005. - №3. - С.4-10).

Среди недостатков способа следует отметить высокую травматичность оперативного вмешательства и низкую воспроизводимость способа. Отсутствие возможности выполнения стабильного остеосинтеза, и формирование обезображивающего дефекта на спине.

Известен способ несвободной пластики островковым костным аутотранслантатом из акромиального конца ключицы (RU 2465852). Выделяют аутотрансплантат с последующей его пересадкой в зону реконструкции в сочетании с остеосинтезом ключицы. Несвободный надкостничный аутотрансплантат или аутотрансплантат, включающий часть кортикальной пластинки и губчатого вещества, формируют из передне-нижней поверхности акромиального конца ключицы на собственной сосудистой питающей ножке, включающей постоянные надкостничные питающие веточки акромиальной ветви грудоакромиальной артерии с сопутствующими венами, и перемещают его к зоне дефекта с сохранением питающих сосудов, а остеосинтез ключицы осуществляют металлической пластиной, которую размещают вне зоны нахождения перемещенного комплекса тканей.

Недостатками способа стоит считать необходимость использования приборов оптического увеличения для выполнения прецизионной хирургической техники. Ослабление арматурных свойств материкового акромиального фрагмента кости ввиду забора трансплантата. Ограниченность размера трансплантата. Повышение травматичности вмешательства ввиду накостной фиксации. Гипсовую иммобилизацию верхней конечности до момента сращения ключицы.

Известна пластика свободным васкуляризированным трансплантатом малоберцовой кости

Однако способ предполагает наложение сосудистых анастомозов, что требует использования сложного материально-технического обеспечения: приборов оптического увеличения и прецизионной хирургической техники. Так же в способе необходимо заполнение краевых дефектов в зонах контакта отломков губчатым трансплантатом, взятым из подвздошной кости, что, бесспорно, увеличивает инвазивность и травматичность способа.

Недостатками известных способов следует считать травматичность для донорского ложа, что может повлечь боли, сохраняющиеся даже в позднем послеоперационном периоде. Правильное позиционирование накостной пластины или костных винтов, применяемых в описанных способах, требует диссекции мягких тканей, покрывающих ключицу, что негативно сказывается на кровоснабжении материковых фрагментов кости. Компрессия отломков при применении накостных пластин ограничена техническими характеристиками имплантов, что вызывает трудности при моделировании трансплантата или требует применения дополнительного костно-пластического материала, например губчатой кости.

Проблема известных способов в технической сложности и травматичности при результатах относительно равного качества, не возможность замещения дефекта ключицы без применения микрохирургических техник и сопутствующего оборудования, необходимость скелетирования фрагментов кости, отсутствие возможности оказания стимулирующего влияния на остеогенез путем осуществления дозированной компрессии на стыке трансплантата и материковых фрагментов кости.

Задачей, на решение которой направлен заявляемый способ, является замещение дефекта ключицы менее травматичным способом, снижающим требования к обеспечению оборудованием, с возможностью оказания стимулирующего влияния на остеогенез.

Технический результат заключается в замещении дефекта тела ключицы при минимальном скелетировании отломков ключицы с обеспечением возможности последующей дозированной осевой компрессии на трансплантат, без использования приборов оптического увеличения и микрохирургического оборудования для забора полноценного трансплантата из малоберцовой кости. Достигается консолидация ключицы с появлением рентгенологических признаков ремоделирования трансплантата.

Технический результат достигается тем, что в способе замещения дефекта ключицы, включающем в себя обнажение отломков ключицы, иссечение фиброзной ткани, заполняющей диастаз между отломками ключицы, установку трансплантата, склерозированные отломки ключицы скелетируют и резецируют до кровоснабжаемой костной ткани, оценивают проходимость костномозгового канала, рассверливают костномозговой канал спицей диаметром 1.8 мм на протяжении проксимального и дистального отломков, восстанавливают ось ключицы, спицу устанавливают интрамедуллярно в отломки, измеряют размер дефекта, рану в области ключицы тампонируют на время работы с донорским участком, из линейного разреза кожи по боковой поверхности голени формируют послойный доступ к малоберцовой кости, выполняют скелетирование малоберцовой кости с заведением ретракторов за медиальную поверхность, вибропилой выполняют забор свободного неваскуляризированного фрагмента на полный диаметр малоберцовой кости, необходимой длины для обеспечения замещения дефекта, фрагмент используют в качестве трансплантата, рану на голени ушивают послойно, тампоны из раны в области ключицы удаляют, интрамедуллярную спицу выводят из зоны дефекта, выполняют пластику дефекта с погружением трансплантата в зону дефекта и фиксацией интрамедуллярной спицей отломков ключицы и трансплантата, рану в области ключицы ушивают, в отломки ключицы проводят три консольных спицы и фиксируют их свободные концы аппаратом внешней фиксации, выполняют компрессию до сближения трансплантата и отломков ключицы, в послеоперационном периоде осуществляют поддерживающую компрессию, по 1 мм 1 раз в две недели.

Особенностью способа является возможность замещения дефектов тела ключицы с минимальным скелетированием материковых фрагментов с возможностью последующей дозированной осевой компрессии на трансплантат. Важным является то, что забор полноценного аутотрансплантата проводится без применения микрохирургического оборудования.

Изобретение поясняется схемами:

Фиг.1 – Рентгенограмма ключицы пациента Ш. до лечения. Врожденный дефект-псевдоартроз правой ключицы;

Фиг.2 – Рентгенограмма ключицы пациента Ш. после оперативного лечения;

Фиг.3 – Фото пациента после операции и вид аппарата внешней фиксации;

Фиг.4 – Рентгенограмма ключицы пациента Ш. результат 6 месяцев после снятия аппарата.

5 - аппарат внешней фиксации;

6 - консольная спица.

Осуществление изобретения.

Способ может применяться в равной степени при дефектах посттравматической и врожденной этиологии. В данном способе используют свободный трансплантат 3 из фрагмента диафиза малоберцовой кости пациента, в условиях комбинированной фиксации ключицы за счет интрамедуллярного армирования спицей 4 и аппарата внешней фиксации 5, обеспечивающего возможность компрессии на стыке трансплантата и отломков.

В способе замещения дефекта ключицы из линейного разреза по передней поверхности ключицы выполняют доступ к зоне дефекта 2, иссекают фиброзные ткани, заполняющие диастаз между отломками ключицы 1, склерозированные отломки ключицы 1 скелетируют и резецируют до кровоснабжаемой костной ткани, оценивают проходимость костномозгового канала, рассверливают костномозговой канал спицей 4 диаметром 1.8 мм на протяжении проксимального и дистального отломков, восстанавливают ось ключицы, спицу 4 устанавливают интрамедуллярно.

Измеряют размер сформированного дефекта 2. Рану тампонируют на время работы с донорским участком. В данном способе используют свободный трансплантат 3 из фрагмента диафиза малоберцовой кости пациента. Из линейного разреза кожи по боковой поверхности голени формируют послойный доступ к малоберцовой кости. Выполняют скелетирование малоберцовой кости с заведением ретракторов за медиальную поверхность. Вибропилой выполняют забор свободного неваскуляризированного фрагмента на полный диаметр малоберцовой кости, необходимой длины для обеспечения замещения дефекта, используют в качестве трансплантата 3. Рану ушивают послойно. Тампоны из раны в области ключицы удаляют. Интрамедуллярную спицу 4 выводят из зоны дефекта 2. Выполняют пластику дефекта 2 с погружением трансплантата 3 в зону дефекта и фиксацией интрамедуллярной спицей 4 отломков ключицы 1 и трансплантата 3. Рану ушивают. В отломки ключицы 1 проводятся три консольных спицы 6 фиксируют аппаратом внешней фиксации 5 (компрессионо-дистракционным аппаратом) и на операционном столе выполняют компрессию до плотного сближения трансплантата 3 и отломков ключицы 1, применение интрамедуллярной спицы 4 позволяет избежать смещения трансплантата 3. В послеоперационном периоде с целью стимуляции костеообразования в зонах стыка трансплантата 3 и отломков ключицы 1 осуществляют поддерживающую компрессию по 1 мм 1 раз в две недели. Контроль компрессионных усилий осуществляется посредством рентгенографии в стандартных проекциях (фиг. 2, 3). Снятие аппаратом внешней фиксации 5 и удаление интрамедуллярной спицы 4 выполняют после сращение отломков ключицы 1 с трансплантатом 3 (фиг. 4.).

Таким образом обеспечена возможность замещения дефекта ключицы без применения микрохирургических техник, уменьшение скелетирования отломков ключицы 1 на их протяжении. Способ обеспечивает возможность одномоментного замещения дефекта ключицы кортикальным трансплантатом 3 без использования микрохирургического оборудования. Обеспечено стимулирующее воздействие на остеогенез путем осуществления дозированной компрессии на стыке трансплантата 3 и отломков ключицы 1 за счет использования аппарата внешней фиксации 5. Возможность компрессии на стыке отломков ключицы 1и трансплантата 3 за счет аппарата внешней фиксации 5, без вторичного смещения трансплантата 3 (предотвращается интрамедуллярной спицей 4), с целью стимуляции костеобразования. Достигается консолидация ключицы с появлением рентгенологических признаков ремоделирования трансплантата.

Пример осуществления способа.

Пациентка Ш. 12 лет (фиг. 1). Из анамнеза: родовая травма, неудачная попытка оперативного лечения в возрасте 5 лет. В клинику обратилась с жалобами на боли и деформацию в области ключицы.

Из линейного разреза по передней поверхности ключицы выполняется доступ к зоне дефект-псевдоартроза. Иссекаются фиброзные ткани, заполняющие межфрагментарный диастаз. Склерозированные отломки ключицы скелетируются и резецируются до кровоснабжаемой костной ткани. После резекции оценивается проходимость костномозгового канала, его рассверливание спицей 1.8 мм на протяжении проксимального и дистального отломков. Спица устанавливается интрамедуллярно при восстановлении оси ключицы. Измеряется размер сформированного дефекта. Рана тампонируется на время работы с донорским участком. Из линейного разреза кожи по боковой поверхности голе-ни формируется послойный доступ к малоберцовой кости. Выполняется скелетирование малоберцовой кости с заведением ретракторов за медиальную поверхность. Вибропилой выполняется забор свободного неваскуляризированного аутотрансплантата на полный диаметр малоберцовой кости необходимой длины. Рана ушивается послойно. Тампоны из раны в области ключицы удаляются. Интрамедуллярная спица выводится из зоны дефекта. Выполняется пластика дефекта с погружением аутотрансплантата в зону дефекта и фиксацией интрамедуллярной спицей материковых фрагментов и трансплантата. Рана ушивается. В материковые фрагменты ключицы проводятся три консольных спицы. Ключицу фиксируют компрессионно-дистракционным аппаратом и на операционном столе выполняют компрессию до плотного сближения трансплантата и материковых фрагментов, применение интрамедуллярной спицы позволяет избежать смещения трансплантата. В послеоперационном периоде с целью стимуляции костеообразования в зонах стыка трансплантата с материковыми фрагментами осуществляют поддерживающую компрессию по 1 мм 1 раз в две недели. Контроль компрессионных усилий осуществляется посредством рентгенографии в стандартных проекциях (фиг. 2, 3). Снятие компрессионно-дистракционного аппарата и удаление интрамедуллярной спицы выполняют после сращение материковых фрагментов с аутотрансплантатом (фиг. 4).

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может использоваться для замещения дефекта ключицы. Способ включает обнажение отломков ключицы, иссечение фиброзной ткани, заполняющей диастаз между отломками ключицы, установку трансплантата. Склерозированные отломки ключицы скелетируют и резецируют до кровоснабжаемой костной ткани. Оценивают проходимость костномозгового канала. Рассверливают костномозговой канал спицей диаметром 1,8 мм на протяжении проксимального и дистального отломков. Восстанавливают ось ключицы. Спицу устанавливают интрамедуллярно в отломки. Измеряют размер дефекта. Рану в области ключицы тампонируют на время работы с донорским участком. Из линейного разреза кожи по боковой поверхности голени формируют послойный доступ к малоберцовой кости, выполняют скелетирование малоберцовой кости с заведением ретракторов за медиальную поверхность. Вибропилой выполняют забор свободного неваскуляризированного фрагмента на полный диаметр малоберцовой кости необходимой длины для обеспечения замещения дефекта. Фрагмент используют в качестве трансплантата. Рану на голени ушивают послойно, тампоны из раны в области ключицы удаляют, интрамедуллярную спицу выводят из зоны дефекта, выполняют пластику дефекта с погружением трансплантата в зону дефекта и фиксацией интрамедуллярной спицей отломков ключицы и трансплантата. Рану в области ключицы ушивают. В отломки ключицы проводят три консольные спицы и фиксируют их свободные концы аппаратом внешней фиксации. Выполняют компрессию до сближения трансплантата и отломков ключицы, в послеоперационном периоде осуществляют поддерживающую компрессию по 1 мм 1 раз в две недели. Способ обеспечивает замещение дефекта тела ключицы при минимальном скелетировании отломков ключицы и возможность последующей дозированной осевой компрессии на трансплантат без использования приборов оптического увеличения и микрохирургического оборудования для забора полноценного трансплантата из малоберцовой кости за счет особенностей забора трансплантата и особенностей замещения дефекта ключицы. 4 ил., 1 пр.

Способ замещения дефекта ключицы, включающий в себя обнажение отломков ключицы, иссечение фиброзной ткани, заполняющей диастаз между отломками ключицы, установку трансплантата, характеризующийся тем, что склерозированные отломки ключицы скелетируют и резецируют до кровоснабжаемой костной ткани, оценивают проходимость костномозгового канала, рассверливают костномозговой канал спицей диаметром 1,8 мм на протяжении проксимального и дистального отломков, восстанавливают ось ключицы, спицу устанавливают интрамедуллярно в отломки, измеряют размер дефекта, рану в области ключицы тампонируют на время работы с донорским участком, из линейного разреза кожи по боковой поверхности голени формируют послойный доступ к малоберцовой кости, выполняют скелетирование малоберцовой кости с заведением ретракторов за медиальную поверхность, вибропилой выполняют забор свободного неваскуляризированного фрагмента на полный диаметр малоберцовой кости необходимой длины для обеспечения замещения дефекта, фрагмент используют в качестве трансплантата, рану на голени ушивают послойно, тампоны из раны в области ключицы удаляют, интрамедуллярную спицу выводят из зоны дефекта, выполняют пластику дефекта с погружением трансплантата в зону дефекта и фиксацией интрамедуллярной спицей отломков ключицы и трансплантата, рану в области ключицы ушивают, в отломки ключицы проводят три консольные спицы и фиксируют их свободные концы аппаратом внешней фиксации, выполняют компрессию до сближения трансплантата и отломков ключицы, в послеоперационном периоде осуществляют поддерживающую компрессию по 1 мм 1 раз в две недели.