СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОАРТРОЗА НАРУЖНОГО МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 

Область техники.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, предназначено для устранения ложного сустава, восстановления оси верхней конечности и функции локтевого сустава, после застарелого перелома наружного мыщелка плечевой кости с дефицитом костной ткани.

Уровень техники.

Из уровня техники известны различные хирургические способы для устранения ложного сустава и замещения дефекта, при переломах мыщелка плечевой кости.

Для замещения костных дефектов используют широкий набор способов, таких как свободная пересадка аутотрансплантата, несвободная костная пластика, пересадка аутотрансплантата на сосудистой ножке, установка металлических, полимерных, композитных имплантатов, аллотрансплантатов, несвободная пересадка костной ткани и образование новой костной ткани по Г.А. Илизарову и комбинированные способы. (ФИЛИППОВ В.В. Васкуляризированные надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты в реконструктивной хирургии конечностей. Автореферат дисс. докт. мед. наук, М., 2013; Консервативное лечение ложных суставов длинных трубчатых костей. - Кишинев, 1990, с.28-58. КОРХОВ В.В. Хирургическое лечение ложных суставов. - М., 1966, с.38-46. МЮЛЛЕР М.Е. и др. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Медицина, 1996, с.721.).

Наиболее биологичным способом замещения дефектов костей является способ дистракционного остеогенеза по Г.А. Илизарову (Илизаров Г. А., Швед С. И., Мартель И. И. Чрескостный остеосинтез тяжелых открытых переломов костей плеча: метод. рекомендации / МЗ РСФСР; ВКНЦ «ВТО». Курган, 1990. 29 с.), когда дефект полностью замещается новообразованной костной тканью.

Однако недостатком способа является необходимость длительной дистракции костного фрагмента, так как регенерат формируется со скоростью от 1 до 2 мм в день. В связи с этим в настоящее время как правило используют способы, включающие открытую репозицию отломка и внутреннюю фиксацию, для этого осуществляют разрез в области ложного сустава, иссечение рубцовых тканей области ложного сустава, обработку поверхностей кости и отломка до «кровавой росы», сопоставление отломка с костью и фиксацию, с помощью винтов (МЮЛЛЕР М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу - Springer-Verlag, 1996, с.726).

Известен способ оперативного лечения перелома мыщелка плечевой кости у детей и подростков (патент RU 2593230). В способе используют закрытую репозицию и внешнюю чрескостную фиксацию аппаратом внешней фиксации. Проводят две параллельные спицы с упорными площадками во фронтальной плоскости, через мыщелки плечевой кости во встречном направлении, фиксируют их при помощи наружной опоры аппарата. По наружно-боковой поверхности нижней трети плеча проводят один внутрикостный стержень Шанца и фиксируют его к опоре через кронштейн с резьбовым отверстием.

Однако данный способ не позволяет обеспечить сращение отломка с костью при застарелом переломе и наличии ложного состава, не позволяет осуществить обработку концов кости и восполнить дефект кости при дефиците костной ткани.

Известен способ восстановления функции локтевого сустава при псевдоартрозе мыщелка плечевой кости (RU 2521536). Первый этап способа заключается в закрытой репозиции фрагментов мыщелка плечевой кости, туннелизации зоны псевдоартроза. Закрытом остеосинтезе плечевой кости аппаратом Илизарова ^тм. Спицы с упорными площадками проводят через фрагмент мыщелка плечевой кости. Спицы закрепляют на опоре аппарата. Второй этап лечения осуществляется после демонтажа аппарата на плече и заключается в проведении клиновидной остеотомии локтевого отростка локтевой кости и остеосинтезе плеча и предплечья аппаратом Илизарова.

Однако данный способ предполагает длительное лечение, в два этапа, не позволяет восполнить дефект кости при дефиците костной ткани, восстановить ось конечности.

Указанные способы не применимы при лечении застарелых ложных суставов головки мыщелка плечевой кости со смещением, когда развиваются трофические нарушения костного фрагмента и присутствует существенное искривление оси конечности с углом между осью плеча и предплечья от 30 до 40 градусов.

Известен способ лечения ложных суставов головки мыщелка плечевой кости (RU 97111424), заключающийся в механической фиксации отломанного фрагмента головки мыщелка плечевой кости к своему анатомическому костному ложу. Плоскость ложного сустава перекрывается костным аутотрансплантатом, выкроенным из дистального отдела плечевой кости с прикрепляющейся к нему плечелучевой мышцей с сосудами и нервами, а фиксация фрагмента головки мыщелка плечевой кости к материнскому ложу осуществляется с помощью винта.

Также известен способ лечения ложных суставов (патент RU 2158114), заключающийся в обработке костных отломков, остеосинтезе, пластике ложного сустава костным трансплантатом, выкроенным из дистального отдела плечевой кости с прикрепляющейся к ней плечелучевой мышцей с сосудами и нервами.

Указанные способы повышают риск развития осложнений и замедляют консолидацию отломка и кости, так как забор костного трансплантата осуществляют из дистального отдела поврежденной плечевой кости с участком мышцы, в сочетании с операционным разрезом на той же конечности, такие манипуляции приводят к нарушению кровоснабжения плеча, нарушают трофику тканей и способность к регенерации кости. Выполнение разрезов кожи, мышц, сосудов, поврежденной конечности увеличивает продолжительность консолидации аутотрансплантата и костных отломков, требуется больше времени на восстановление функции конечности.

При псевдоартрозах, развившихся после несросшихся переломов со смещением, без нарушения артикуляции с головкой лучевой кости, центральная часть блока и наружная часть мыщелка отстают в развитии, подвергаются рассасыванию, образуется дефект костной ткани эпиметафиза, в мыщелке исчезает локтевая ямка, предплечья устанавливается в положении наружного отклонения под углом от 30 до 40⁰ (см.фиг.1), развивается посттравматический поздний неврит локтевого нерва вследствие перерастяжения и сдавление его к внутреннему надмыщелку, развивается вторичная контрактура сустава, формируется остеопороз несросшегося отломка.

Известен способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей (RU 2359632). В способе на стыке отломков удаляют рубцовые ткани, производят забор аутотрансплантата из гребня подвздошной кости при помощи остеоперфоратора, заполняют образовавшийся дефект на стыке отломков спонгиозной костной тканью, взятой из гребня подвздошной кости.

Однако трансплантат из подвздошной кости не обладает достаточной прочностью и опороспособностью, например в сравнении с трансплантатом взятом из диафиза малоберцовой кости, не обладает необходимыми механическими свойствами присущими трансплантату с кортикальными пластинками. Трансплантат требует предмоделирования, обработки перед установкой до требуемой геометрической формы. Отсутствие компрессии в зоне несросшегося перелома или ложного сустава может привести к неудовлетворительному исходу лечения.

Проблема заключается в том, что известные способы не позволяют производить эффективное лечение псевдоартоза наружного мыщелка плечевой кости, одновременно устранить ложный сустав, восстановить ось верхней конечности и функцию локтевого сустава, после застарелого перелома наружного мыщелка плечевой кости с дефицитом костной ткани.

Требуется расширение арсенала способов хирургической реконструкции плечевой кости, позволяющих осуществлять консолидацию зоны псевдоартроза с последующим восстановлением функции локтевого сустава, оси конечности, избежать неврита локтевого нерва.

Сущность технического решения.

Технический результат заключается в устранении ложного сустава, восстановлении оси верхней конечности и функции локтевого сустава, после застарелого перелома наружного мыщелка плечевой кости с дефицитом костной ткани. Способ обеспечивает заполнение костного дефекта, достижение сращения ложного сустава, исправление оси верхней конечности, создание благоприятных анатомических условий для восстановления функции локтевого сустава и устранения посттравматического неврита.

Технический результат достигаются тем, что в способе хирургического лечения псевдоартроза наружного мыщелка плечевой кости у детей выполняют хирургический доступ к ложному суставу, производят иссечение рубцовой ткани области ложного сустава, обнажение поверхности костного отломка и плечевой кости до кровоточивости, производят поворот предплечья относительно плеча, совмещая ось плеча и предплечья, устанавливают отломок в анатомически правильное положение, измеряют поперечные размер диастаза между отломком и плечевой костью, формируют аутотрансплантат, для этого производят забор фрагмента из диафиза малоберцовой кости пациента по длине в два раза превышающий поперечный размер диастаза, фрагмент рассекают на две части неравного по длиннее размера, укладывают аутотрансплантат в дефект между метафизом плечевой кости и отломком, длинный фрагмент укладывают латеральнее короткого фрагмента, осуществляют фиксацию аутотрансплантатов спицами проведенными через отломок в плечевую кость, иммобилизацию конечности аппаратом внешней фиксации.

Способ иллюстрируется графическими материалами:

Фиг.1 - Рентгенограммы верхней конечности, виден псевдоартроз наружного мыщелка плечевой кости, при исправлении оси конечности видна величина образованного костного дефекта.

Фиг.2 - Схема, иллюстрируются этапы операции: слева кости конечности до операции, справа кости конечности после исправления оси (показан аутотрансплантат), справа кости конечности после установки аутотрансплантата;

Фиг.3 - Рентгенограммы верхней конечности после установки аутотрансплантата, видны спицы, замещение костного дефекта, трансплантатами, фиксация четырьмя спицами;

Фиг.4 - Рентгенограммы верхней конечности после лечения.

Фиг.5 - Рентгенограммы верхней конечности пациент У.У., 2012 г.рожд. псевдоартроз наружного мыщелка плечевой кости, псевдоартроз ГМПК с костным дефектом;

Фиг.6 - Фото пациента У.У., 2012 г.рож., после лечения рентгенограммы локтевого сустава, результат сращение ложного сустава; ось руки правильная, функция сустава «хорошая»;

Фиг.7 - Рентгенограммы верхней конечности пациент М.С. 2011 г.р. после лечения.

На графических материалах обозначено:

1 - плечевая кость;

2 - кости предплечья;

3 - отломок;

4 - часть фрагмента малоберцовой кости;

5 - часть фрагмента малоберцовой кости;

6 - диастаз;

7 - спицы.

Осуществление способа хирургического лечения псевдоартоза наружного мыщелка плечевой.

Выполняют общее обезболивание. В стерильных условиях, наружным доступом проводится кожный разрез, обнажается область ложного сустава, выполняют хирургический доступ к ложному суставу. Производят иссечение рубцовой ткани области ложного сустава. Иссекаются рубцы, фиброзная ткань, костная рана метафиза и несросшегося отломка 3 тщательно очищается от фиброзных наслоений. Обнажают поверхности костного отломка 3 и плечевой кости 1 до кровоточивости. Производят поворот предплечья относительно плеча, совмещая ось плеча и предплечья. При исправлении оси конечности образуется полость – диастаз 6, указывающий на недостаток костной ткани.

Устанавливают отломок 3 в анатомически правильное положение для обеспечения функции локтевого сустава. Измеряют поперечные размер диастаза 6 между отломком 3 и плечевой костью 1.

Формируют аутотрансплантат для восполнения дефекта костной ткани, для этого производят забор фрагмента из диафиза малоберцовой кости пациента по длине в два раза превышающий поперечный размер диастаза, фрагмент рассекают на две части 4 и 5 неравного по длине размера. Малоберцовая кость позволяет сформировать устойчивый к продольной нагрузке аутотрансплантат. Форма диафиза малоберцовой кости приближается к цилиндрической, поэтому для восполнения дефекта, требуется использовать два фрагмента разной длины 4 и 5. Фрагмент берут поднадкостнично из диафиза малоберцовой кости пациента. Рамзер аутотрансплантата соответствует размеру диастаза, определенному во время операции, по устранению вальгусного отклонения предплечья - cubitus valgus. Как правило требуются фрагменты 4 и 5 длиной от 5 до 20 мм.

Укладывают аутотрансплантат в диастаз 6 между метафизом плечевой кости 1 и отломком 3, длинный фрагмент 5 укладывают латеральнее короткого фрагмента 4.

После замещения костного дефекта condylus humeri, фиксацию аутотрансплантата и отломка 3 осуществляют спицами 7 с последующей иммобилизацией для достижения сращения аппаратом внешней фиксации, типа Илизарова ^тм.

Фиксацию аутотрансплантата производят двумя спицами, проведенными через отломок в плечевую кость 1, и двумя спицами 7 соединяют отломок 3 и кость 1.

Эта операция устраняет дефект костной ткани мыщелка, приводит к сращению ложного сустава, восстанавливается ось конечности и нормальные анатомические взаимоотношения, плеча и предплечья, создается условия для опоры локтевого отростка во время разгибательного движения, и функции локтевого сустава.

В одном из вариантов осуществления способа, при формировании аутотрансплантата фрагменты 4 и 5 малоберцовой кости, две части, обрабатывают по боковой поверхности создавая плоскость для сопряжения, обеспечивают контакт двух частей 4 и 5 фрагмента плоскостями, и соединяют части 4 и 5 фрагмента лавсановой лентой, тем самым образуя аутотрансплантат состоящий из двух частей. Это позволяет создать единый костный блок для трансплантации, причем обеспечивается взаимная подвижность частей 4 и 5 аутотрансплантата, что позволяет корректировать его положение в ране, обеспечивая заполнение дефекта наиболее оптимальным способом, причем обеспечивается удобство установки аутотрансплантата в ране. Обработка боковой поверхности позволяет прислонить части фрагмента друг другу и не позволяет им поворачиваться друг относительно друга в диастазе, при фиксации спицами.

Клинический пример. Пациент У.У., 2012 г.рожд. (фиг.3;4;5)

Выполняют общее обезболивание. В стерильных условиях, наружным доступом проводится кожный разрез, обнажается область ложного сустава, выполняют хирургический доступ к ложному суставу. Производят иссечение рубцовой ткани области ложного сустава. Иссекаются рубцы, фиброзная ткань, костная рана метафиза и несросшегося отломка тщательно очищается от фиброзных наслоений. Обнажают поверхности костного отломка и плечевой кости до кровоточивости. Производят поворот предплечья относительно плеча, совмещая ось плеча и предплечья. При исправлении оси конечности образуется полость – диастаз, указывающий на недостаток костной ткани.

Устанавливают отломок в анатомически правильное положение для обеспечения функции локтевого сустава. Измеряют поперечный размер диастаза между отломком и плечевой костью.

Формируют аутотрансплантат для восполнения дефекта костной ткани, для этого производят забор фрагмента из диафиза малоберцовой кости пациента по длине в два раза превышающий поперечный размер диастаза, фрагмент рассекают на две части неравного по длиннее размера. Малоберцовая кость позволяет сформировать устойчивый к продольной нагрузке трансплантат. Форма диафиза малоберцовой кости приближается к цилиндрической, поэтому требуется использовать два фрагмента разной длины. Фрагмент берут поднадкостнично из диафиза малоберцовой кости пациента. Длина аутотрансплантата соответствует размеру диастаза, определенному во время операции, по устранению вальгусного отклонения предплечья - cubitus valgus. Как правило требуются фрагменты длиной от 15 до 20 мм.

Клинический пример (фиг.7), показывающий сращение трансплантатов в начале со стороны метафиза, и сращение их с отломком ГМПК после наложение аппарата Илизарова. Пациент М.С. 2011 г.р., поступил диагнозом: ложный сустав ГМПК, состояние после операции костной пластики фиксированные спицами. На рентгенограмме, сделанной в день поступления выявляется сращение трансплантатов со стороны метафиза, слабая консолидация их с отломком ГМПК.

Произведена операция.

Выполняют общее обезболивание. В стерильных условиях, наружным доступом проводится кожный разрез, обнажается область ложного сустава, выполняют хирургический доступ к ложному суставу. Производят иссечение рубцовой ткани области ложного сустава. Иссекаются рубцы, фиброзная ткань, костная рана метафиза и несросшегося отломка тщательно очищается от фиброзных наслоений. Обнажают поверхности костного отломка и плечевой кости до кровоточивости. Производят поворот предплечья относительно плеча, совмещая ось плеча и предплечья. При исправлении оси конечности образуется полость – диастаз, указывающий на недостаток костной ткани.

Устанавливают отломок в анатомически правильное положение для обеспечения функции локтевого сустава. Измеряют поперечные размер диастаза между отломком и плечевой костью.

Формируют аутотрансплантат для восполнения дефекта костной ткани, для этого производят забор фрагмента из диафиза малоберцовой кости пациента по длине в два раза превышающий поперечный размер диастаза, фрагмент рассекают на две части неравного по длиннее размера. Малоберцовая кость позволяет сформировать устойчивый к продольной нагрузке трансплантат. Форма диафиза малоберцовой кости приближается к цилиндрической, поэтому требуется использовать два фрагмента разной длины. Фрагмент берут поднадкостнично из диафиза малоберцовой кости пациента. Длина аутотрансплантата соответствует размеру диастаза, определенному во время операции, по устранению вальгусного отклонения предплечья - cubitus valgus. Требуются фрагменты 15 мм и 20 мм.

Техника операции: Разрез кожи латеральным доступом. Рассекают и иссекают фиброзную, рубцовая ткань между метафизом и головкой мыщелка и метафиза. На метафизе подготавливается площадка для размещения трансплантата. Рука на операционном столе разгибается, выводится из вальгусного положения, в этот момент образуется диастаз между метафизом и головкой мыщелка. Измеряется величина диастаза. Взятие костного трансплантата из малоберцовой кости: в области средне-нижней трети голени, после разреза кожи, отодвигание мышц поднадкостнично, при помощи пилы Джигли берется трансплантат необходимой длины. Накладываются послойные швы, шов на кожу. Трансплантат рассекается на 2 половины. Один более длинный, чем другой. Во время укладки трансплантатов надо иметь ввиду физиологический угол между диафизом и головкой мыщелка. Для этого суставу придается согнутое положение (под углом 130-140°). Уложенные трансплантаты фиксируются, вначале возможно проведение через костные каналы, обязательно черезфрагментарно. Еще одна-две спицы проводятся от головки мыщелка к блоку (ориентир внутренний надмыщелок). Эта спица является осевой, в случаях наложения аппарата Илизарова. В тех случаях, когда стабильность фиксации спицами считается достаточной, наружная иммобилизация проводится гипсовой лонгетой.

Укладывают аутотрансплантат в дефект между метафизом плечевой кости и отломком, длинный фрагмент укладывают латаральнее короткого фрагмента.

После замещения костного дефекта condylus humeri, фиксацию аутотрансплантата и отломка осуществляют спицами с последующей иммобилизацией для достижения сращения аппаратом внешней фиксации, типа Илизарова ^тм.

Фиксацию аутотрансплантата производят двумя спицами проведенными через отломок в плечевую кость, и двумя спицами соединяют отломок и кость

Закрытое наложение аппарата, собранного из одного проксимального и ½ дистального кольца. Спустя 2 месяца и 17 дней на рентгенограмме выявлено сращение и аппарат был снят (фиг.7).

Таким образом, способ позволяет расширить арсенал способов хирургической реконструкции плечевой кости.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения псевдоартроза наружного мыщелка плечевой кости у детей. Выполняют хирургический доступ к ложному суставу. Производят иссечение рубцовой ткани области ложного сустава, обнажение поверхности костного отломка и плечевой кости до кровоточивости. Производят поворот предплечья относительно плеча, совмещая ось плеча и предплечья, устанавливают отломок в анатомически правильное положение. Измеряют поперечный размер диастаза между отломком и плечевой костью. Формируют аутотрансплантат, для этого производят забор фрагмента из диафиза малоберцовой кости пациента, по длине в два раза превышающего поперечный размер диастаза, фрагмент рассекают на две части неравного по длиннее размера. Укладывают аутотрансплантат в дефект между метафизом плечевой кости и отломком. Длинный фрагмент укладывают латеральнее короткого фрагмента, осуществляют фиксацию аутотрансплантатов спицами, проведенными через отломок в плечевую кость. Иммобилизуют конечность аппаратом внешней фиксации. При этом части фрагмента малоберцовой кости обрабатывают по боковой поверхности, создавая плоскость, обеспечивают контакт двух частей фрагмента плоскостями и соединяют части фрагмента лавсановой лентой. При этом одна часть фрагмента малоберцовой кости выполнена длиной 15 мм, вторая часть - длинной 20 мм. Способ обеспечивает заполнение костного дефекта, достижение сращения ложного сустава, исправление оси верхней конечности, создание благоприятных анатомических условий для восстановления функции локтевого сустава и устранения посттравматического неврита за счет устранения ложного сустава и восстановления оси верхней конечности и функции локтевого сустава. 2 з.п. ф-лы, 7 ил, 2 пр.

1. Способ хирургического лечения псевдоартроза наружного мыщелка плечевой кости у детей, характеризующийся тем, что выполняют хирургический доступ к ложному суставу, производят иссечение рубцовой ткани области ложного сустава, обнажение поверхности костного отломка и плечевой кости до кровоточивости, производят поворот предплечья относительно плеча, совмещая ось плеча и предплечья, устанавливают отломок в анатомически правильное положение, измеряют поперечный размер диастаза между отломком и плечевой костью, формируют аутотрансплантат, для этого производят забор фрагмента из диафиза малоберцовой кости пациента, по длине в два раза превышающего поперечный размер диастаза, фрагмент рассекают на две части неравного по длиннее размера, укладывают аутотрансплантат в дефект между метафизом плечевой кости и отломком, длинный фрагмент укладывают латеральнее короткого фрагмента, осуществляют фиксацию аутотрансплантатов спицами, проведенными через отломок в плечевую кость, иммобилизацию конечности аппаратом внешней фиксации.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что части фрагмента малоберцовой кости обрабатывают по боковой поверхности, создавая плоскость, обеспечивают контакт двух частей фрагмента плоскостями и соединяют части фрагмента лавсановой лентой.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что одна часть фрагмента малоберцовой кости выполнена длиной 15 мм вторая часть - длинной 20 мм.