СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЭКТОМИИ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61B1/313 A61B8/12 

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ, К КОТОРОЙ ОТНОСИТСЯ ИЗОБРЕТЕНИЕ

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии, реконструктивно-пластическим операциям (лапароскопическая миомэктомия) на матке с использованием интраоперационной ультразвуковой диагностики.

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ

Одиночные или множественные миоматозные узлы больших размеров (по крайней мере 5 см) являются одной из самых распространенных гинекологических патологий, в последние годы все чаще диагностируемое у молодых пациенток, еще не успевших реализовать свою репродуктивную функцию. Удаление подобных узлов, является необходимостью у женщин, планирующих беременность, так как данные миоматозные узлы могут оказывать негативное влияние на фертильность, а также снижать риски успехов в программах вспомогательных репродуктивных технологий и проявлять себя яркими клиническими признаками, в том числе обильными менструациями, приводящими к стойкой анемизации, болевому симптому и сдавлению смежных органов.

Поиск оптимального и, немаловажно, безопасного способа оперативного лечения, является важной проблемой современной хирургии, посвященной разделу реконструктивно-пластических операций на матке. Согласно практике, объем кровопотери при лапароскопической миомэктомии может достигать до 800 мл, что значительно ухудшает как течение самого оперативного пособия, так и послеоперационный период. Применение временной окклюзии сосудов, кровоснабжающи х матку, при лапароскопической миомэктомии, является оптимальной кровосберегающей технологией, особенно относительно хирургии больших миоматозных узлов. Для понимания безопасности и эффективности данного способа необходимо применять интраоперационное ультразвуковое исследование, дополненное допплерометр ической оценкой сосудов, кровоснабжающих матку. Сонографическая оценка позволяет отслеживать в режиме реального времени в операционной с помощью гибкого ультразвукового датчика основные гемодинамические показатели сосудов. Ультразвуковой контроль после наложения клипс на маточные артерии, регистрирует снижения пиковой скорости кровотока, что регистрирует снижение кровотока в матке, но не прекращается вовсе, тем самым не возникают необратимые некротические изменения. Внутрибрюшной У3-датчик характеризуется повышенной точностью измерений. На основе его применения, можно судить о качестве и эффективность временной окклюзии, а также состояния миометрия матки, что снижает наличия осложнений и сохранения репродуктивной функции.

Способ проведения лапароскопической миомэктомии, отличающийся тем, что миомэктомия проводится с этапом временной окклюзии сосудов, кровоснабжающих матку, при одиночных или множественных миоматозных узлах размером по крайней мере 5 сантиметров, диссекция которой производится путем вскрытия брюшины в месте отхождения маточной артерии от внутренней подвздошной артерии в проекции яичниковых ямок с обеих сторон с последующим наложением атравматичных титановых клипс 8 мм на маточные артерии и на основании воронко-тазовых связок под контролем интраоперационного ультразвукового исследования с использованием гибкого лапароскопического датчика, позволяет повысить точность диагностики и сократить объем интраоперационной кровопотери, увеличить эффективность хирургического лечения.

Из уровня техники известен СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КОНТРАСТНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ, описанный в патенте РФ RU 2188580, опубликованном 18.04.2001 г. Путем проведения эхографического исследования в динамике, посредством введения лапароскопического датчика во время оперативного лечения и анализа полученного изображения, отличающегося тем, что предварительно в полость матки при гистероскопии или гистерорезектоскопии вводят 400-600 мл жидкости для создании акустического окна, после чего трансректальным ультразвуковым датчиком с рабочей частотой 5,0 МГц и лапароскопическим ультразвуковым датчиком с рабочими частотами 5,0 и 7,5 МГц введеным через троакар в брюшную полость до контакта с исследуемой областью органа через акустическое окно, одновременно проводят исследование и получают эхографическое гистероскопическое и лапароскопическое изображения, по которым уточняют локализацию, характер и границы патологического процесса исследуемого органа.

Недостатками представленного способа является тот факт, что техническое решение сопряженно с повышенным риском кровопотери, не подходит для хирургического лечения миомы матки больших размеров, что позволяет считать данной метод не универсальным и наводит на поиск новых методик. Дополнительное использование трансректального датчика, проведение гистероскопии и применение лапароскопического датчика делают процедуру трудоемкой и длительной.

Также из уровня техники известен СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЭКТОМИИ, описанный в патенте РФ RU2771729 C1, опубликованном 11.05.2022 г. Характеризующийся тем, что, в брюшную полость в асептических условиях под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в параумбиликальной области вводят иглу Вереша, далее вводят лапароскоп, подключенный к видеокамере, далее под контролем лапароскопа в правой и левой подвздошной областях вводят два 6-миллиметровых и один 12-миллиметровый троакар для манипуляторов, далее вскрывают париетальную брюшину переднего листка широкой связки матки спереди от круглой связки матки в направлении к пузырно-маточной складке, прослеживают ход маточной артерии, глубокой маточной и поверхностной маточной вены, вскрывают задний листок широкой связки матки латеральнее поверхностной маточной вены и проводят аналогичные манипуляции с противоположной стороны, далее вскрывают брюшину пузырно-маточной складки и мобилизуют переднюю губу шейки матки и через 12- миллиметровый троакар в брюшную полость вводят катетер Фолея у которого отсечен проксимальный конец с антивозвратным клапаном, катетер Фолея проводят через проведенные отверстия в широкой связке матки и формируют самозатягивающийся узел на передней губе шейки матки, далее свободный конец выводят через 12-миллиметровый троакар, и туго затягивают узел вокруг шейки матки, дополнительно в брюшную полость вводят сосудистые зажимы и накладывают на собственные связки яичников и круглые связи матки, далее с помощью монополярного электрода производят вылущивание узлов миомы, выполняют ушивание раны на матке двухрядным или трехрядным швом, миоматозные узлы удаляют из брюшной полости, сосудистые зажимы снимают и удаляют.

Недостатками данного способа является то, в данном техническом решении в качестве гемостатического турникета используется катетер Фолея, применение гемостатического турникета делает выполнение миомэктомии очень трудоемким и даже невозможным. Игнорирование удаления данных миоматозных узлов может привести к таким осложнениям, как нарушение работы смежных органов, в том числе мочевого пузыря. Также дополнительное использование сосудистых зажимов на собственные связки яичников круглые связки матки увеличивают время операции, а саму кровосберегающую манипуляцию делают более трудоемкой и затратной по времени.

Ближайшим аналогом изобретения является техническое решение, представленное в статье Баширов Э.В., Куценко И.И., Крутова В.А., Бабкина А.В. Ремоделирование рубца на матке после миомэктомии и роль допплерометрии в его оценке. 2017; 24(4):22-26. DOI: 10.25207 / 1608-6228-2017-24-4-22-26. Техника проведения: матка подается в брюшную полость на маточном манипуляторе, тем самым открывая доступ к ребру матки на уровне перешейка и сводя к минимуму риск травмы мочеточника и мочевого пузыря; несколько выше места разделения arteria uterina на ramus ascendens и ramus descendens в натянутой и истонченной широкой связке матки формируется отверстие-доступ к восходящей ветви маточной артерии, временная окклюзия которой достигается путем биполярной коагуляции. Эхографический мониторинг с допплерометрией осуществляли при помощи сканеров высокого и экспертного класса. Использовались трансабдоминальный и трансвагинальный датчики с частотой 3,5 и 7 МГц. Маточную артерию определяли в сагиттальном сечении на уровне внутреннего зева трансвагинальным доступом, перемещая датчик к боковым поверхностям матки. Далее, переходя к регистрации внутриматочного кровотока, размер цветовой рамки Допплера размещали с визуализацией радиальных, спиральных и базальных артерий - для определения степени васкуляризации, равномерности внутриматочной перфузии. Для улучшения качества визуализации размеры «зоны интереса» устанавливали тем меньше, чем более мелкий сосуд необходимо было исследовать, при этом использовалось максимальное увеличение для серошкального изображения. Анализ кривой проводили с помощью автоматических встроенных расчетных программ. В случае несоответствия аппроксимирующей кривой кривым скоростей кровотока - анализ проводили в ручном режиме.

В данном техническом решении используется временная окклюзия исключительно восходящей ветви маточной артерии, что характеризуется недостаточной по эффективности процедурой с точки зрения активного коллатерального кровотока и в последующем проявиться большей кровопотерей при лапароскопической миомэктомии. Также проведение временной окклюзии при помощи биполярной коагуляции является недостаточно безопасным методом, с точки зрения восстанавливающих способностей кровотока после оперативного лечения, так как данный сосуд исключается из кровотока безвозвратно. Дополнительно используется ультразвуковой контроль оперативного пособия интраоперационно при помощи и трансвагинального и трансабдоминального узи-датчика, что может значительно увеличить время операции, а в условиях временной ишемии матки увеличение времени операции оказывает выраженное негативное влияние на состояние миометрия и в дальнейшем репаративные процессы.

Неожиданно было обнаружено, что способ проведения лапароскопической миомэктомии, отличающийся тем, что миомэктомия проводится с этапом временной окклюзии сосудов, кровоснабжающих матку, при одиночных или множественных миоматозных узлах размером по крайней мере 5 сантиметров, диссекция которой производится путем вскрытия брюшины в месте отхождения маточной артерии от внутренней подвздошной артерии в проекции яичниковых ямок с обеих сторон с последующим наложением атравматичных титановых клипс 8 мм на маточные артерии и на основании воронко-тазовых связок под контролем интраоперационного ультразвукового исследования с использованием гибкого лапароскопического датчика обеспечивает эффективность хирургического лечения, повысив точность диагностики и сократив объем интраоперационной кровопотери. Указанному способу удалось преодолеть недостатки способов из уровня техники, а также недостатки ближайшего аналога.

РАСКРЫТИЕ СУЩНОСТИ ИЗОБРЕТЕНИЯ ПРИМЕРЫ

Пример 1. Пациентка Е., 42 лет

Пациентка Е., 42 лет, поступила в клинику с жалобами на обильные длительные менструации со сгустками, схваткообразную боль внизу живота в момент менструации, беспокоящую пациентку в течение последних 2-х лет. В течение последних 10 лет пациентка не посещала гинеколога. Установлен клинический диагноз: миома матки больших размеров (тип 5 по классификации FIGO) с болевым симптомом и симптомом кровотечения. Миома матки выявлена в 2020 году. Проводилось динамическое наблюдение в течение 2 лет. При постановке диагноза в 2020 году изначальный диаметр фиброида составлял 6 см, предлагалось оперативное лечение, от которого пациентка добровольно отказалась. В анамнезе 2 беременности, которые закончились срочными самопроизвольными родами без осложнений. Пациентка планирует беременность. ИМТ 23, 2 кг/м². По данным вагинального исследования, тело матки увеличено в размерах до четырнадцати недель условной беременности за счет миоматозного узла, исходящего из задней стенки матки с переходом на правое ребро;

По данным ультразвукового исследования органов малого таза: тело матки размерами 85×83×98 мм, объем 360,19 см³, миоматозный узел (тип 5 по классификации FIGO) определяется в области задней стенки с переходом на правое маточное ребро размерами 92×73×67 мм, патологических включений в проекции придатков не обнаружено. На дооперационном этапе уровень АМГ составляет 1,15 нг/мл. Клинический анализ крови на момент госпитализации: гемоглобин 119 г/л, эритроциты 4,53×10¹² /л, гематокрит 35,1%, лейкоциты 5,2×10⁹ /л, тромбоциты 266×10⁹/ л.

Пациентке была выполнена операция: лапароскопия, гистероскопия, биопсия эндометрия и эндоцервикса, временная окклюзия маточных артерий и сосудов воронко-тазовых связок, миомэктомия.

Под общим эндотрахеальным наркозом в надпупочной области введена игла Вереша, через которую осуществлен пневмоперитонеум посредством CO2. Введен оптический (11 мм) троакар. При обзорной лапароскопии обнаружено: матка увеличена в размерах до 14 недель условной беременности за счет множественной миомы матки. В проекции задней стенки матки с переходом на правое ребро визуализируется субсерозно-интерстициальный миоматозный узел (тип 5 по классификации FIGO) диаметром 90 мм. Левые придатки: левый яичник размерами 20×25×20 мм, без видимой патологии, левая маточная труба извита, свободна на всем протяжении. Правые придатки: правый яичник размерами 20×20×25 мм, без видимой патологии, правая маточная труба свободна на всем протяжении, фимбрии свободны выражены.

По контролем зрения установлен дополнительный (11 мм) троакар над левой передней верхней подвздошной остью, по срединной линии в надлобковой зоне установлен дополнительный 6 мм троакар, над правой передней верхней остью установлен дополнительный 6 мм троакар. В 11 мм левый троакар введен лапароскопический гибкий ультразвуковой датчик BK-Medical 8666. Диапазон частот данного датчика 10-4.3 МГц, контрактная поверхность 30×5 мм, конвексная решетка пьезоэлементов, сканирующая поверхность отклоняется в четырех направлениях. До этапа энуклеации миоматозных узлов проведена оценка основных допплерометрических показателей в маточных артериях, а также проведена сосудов перинодулярной области. ПСК правой маточной артерии 37,50 см/сек, СрСкор 25,98 см/сек. ПСК левой маточной артерии 28, 94 см/сек, СрСкор 13,79 см/сек. ПСК левой яичниковой артерии 26,68 см/сек, СрСкор 10,90 см/сек. ПСК правой яичниковой артерии 26,12 см/сек, СрСкор 14,5 см/сек. Оценка допплерометрических данных сосудов миоматозных узлов: ПСК 27,00 см/сек, СрСкор 13,62 см/сек.

Устанавливается внутриматочная канюля Cohen для более удобного манипулирования и маневрирования телом матки. Далее при помощи биполярного зажима и лапароскопических ножниц производится диссекции забрюшинного пространства в проекции отхождения маточной артерии от ствола внутренней подвздошной артерии. Ориентирами служат пупочная артерия и мочеточник: в условно созданном треугольнике и производится поиск маточной артерии слева и справа соответственно. Выделена правая и левая маточная артерия, прослежен ход мочеточников с обеих сторон. Далее в 11 мм троакар установлен лапароскопический клипатор. На правую и левую маточную артерию установлены 8 мм атравматичные титановые клипсы с использованием которых произведено временное ограничение кровотока в матке с целью снижения уровня кровопотери. Лапароскопический клипатор извлечен из брюшной полости. Повторно в 11 мм левый троакар введен лапароскопический ультразвуковой датчик. Интраоперационно проведена допплерометрия: ПСК в маточных артериях 14,5 см/сек; ПСК в сосудах миоматозного узла 22, 3 см/сек, СрСкор 11,7 см/сек. Исходя из вышеизложенных показателей допплерометрии решено провести дополнительное временное клипирование воронко-тазовых связок, учитывая недостаточное снижение скорости кровотока в сосудах миоматозного узла, вероятно изолированное клипирование маточных артерий в данной клинической ситуации является недостаточном в виду выраженного развития маточно-яичниковых коммуникаций. Оптимальной кровосберегающей технологией в данной клинической ситуации является временное клипирование маточных артерий и дополнительная окклюзия воронко-тазовых связок. На основание воронко-тазовых связок установлены 8 мм атравматичные клипсы. Интраоперационно проведена допплерометрия при помощи лапароскопического ультразвукового датчика. ПСК левой яичниковой артерии 14,5 см/сек, ПСК правой яичниковой артерии 12,4 см/сек. ПСК сосудов миоматозного узла 10, 5 см/сек, СрСкор 6,5 см/ сек. Из брюшной полости извлечен ультразвуковой лапароскопический датчик. В 11 мм троакар введены лапароскопические пулевые щипцы. При помощи монополярного крючка, установленного в центральный 6 мм троакар, произведен продольный разрез на матке до поверхности капсулы миоматозного узла в области задней стенки матки с переходом на правое маточное ребро. Частично острым, частично тупым путем произведена энуклеация миоматозного узла диаметром 90 мм. Полость матки не вскрывалась. Миорафия выполнена двумя рядами отдельных экстракорпоральных швов монофиламентной нитью в условиях «сухого поля»: 1 ряд отдельные мышечно-мышечные швы нитью монокрил 0-0, 2 ряд отдельные серозно-мышечные швы нитью монокрил 0-0. Данная кровосберегающая технология позволяет выполнять работу в максимально комфортных условиях, обеспечив качественное сопоставление тканей. 8 мм клипсы сняты с обеих маточных артерий и воронко-тазовых связок, клипсы извлечены из брюшной полости. Целостность маточных артерий и воронко-тазовых связок не нарушены. В 11 мм левый троакар установлен лапароскопический ультразвуковой датчик. Данные допплерометрии к моменту окончания операции, после снятия временных клипс с маточных артерий, и возобновления временно ограниченного кровотока в матке: ПСК в правой маточной артерии 32,3 см/сек, СрСкор 15,3 см/сек. ПСК в левой маточной артерии 20,80 см/ сек, СрСкор 11, 64 см/сек. ПСК в левой яичниковой артерии ПСК 36,14 см/сек, СрСкор 26,40 см/сек. ПСК в правой яичниковой артерии 38,72 см/сек, СрСкор 31,64 см/сек. Допплерометрические данные маточных артерий после возобновления кровотока демонстрируют возобновление адекватного кровоснабжения органа и исключает необратимую ишемию матки.

Миоматозные узлы извлечены из брюшной полости путем морцелляции при помощи 15 мм морцеллятора KarlStorz через левое троакарное отверстие. Санация. Гемостаз. Операция завершено удалением троакаров и ушиванием троакарных ран. Объем интраоперационной кровопотери оценивался при помощи количественного метода. В данном клиническом примере кровопотеря составила 65 мл.

Течение послеоперационного периода гладкое. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (цефотаксим 1,0 2 раза в день), симптоматическая, инфузионная терапия, профилактика ВТЭО (антикоагулянтная терапия эноксапарин натрия 0, 4 1 раз в день, ношение компрессионного трикотажа).

Пациентка выписана на вторые сутки послеоперационного периода. Повышение температуры тела в послеоперационном периоде не отмечалось, болевой синдром, слабовыраженный и легко купируемый приемом НПВС (кеторол 1,0 в/м). Проведено клинико-лабораторное обследование на первые сутки после операции. Клинический анализ крови: эритроциты 3,83×10¹²/л, гематокрит 32,0%, гемоглобин 103 г/л, лейкоциты 11,3×10⁹/л, тромбоциты 229×10⁹/л. Гистологическое заключение: фрагменты лейомиомы.

УЗИ малого таза на вторые сутки после операции: тело матки округлой формы размерами 69×57×78 мм, объем 144 см³, по задней стенке определяются лигатуры, отек миометрия, гематом нет. Полость матки определяется на всем протяжении, эндометрий толщиной 3,5 мм. Правый яичник размерами 29×12×17 мм, объем 3,5 см3, в структуре 3-4 фолликула, левый яичник размерами 35×15×22 мм, объем 6,0 см3, в структуре 2-3 фолликула. Допплерометрические показатели на 1-е сутки послеоперационного периода: ПСК правой маточной артерии 48,43 см/сек, СрСкор 13,21 см/сек. ПСК левой маточной артерии 20,70 см/сек, СрСкор 11,64 см/сек. ПСК левой яичниковой артерии 36,14 см/сек, СрСкор 26,40 см/сек. ПСК правой яичниковой артерии 38,72 см/сек, СрСкор 31,64 см/сек.

Через 3 месяца проведено контрольное ультразвуковое исследование: тело матки не деформировано, размерами 57×46×54 мм, 75 см³. Зона рубца после миомэктомии достоверно не определяется. Полость матки не деформирована, эндометрий 4,6 мм, нормальный толщины. Правый яичник размерами 31×11×20 мм, объем 3,5 см³, левый яичник размерами 35×15×22 мм, объем 6,0 см³. Допплерометрические показатели через 3 месяца: ПСК правой маточной артерии 46,45 см/сек, СрСкор 14,21 см/сек. ПСК левой маточной артерии 30,85 см/сек, СрСкор 14,22 см/сек. ПСК правой яичниковой артерии 18,26 см/сек, СрСкор 15,24 см/сек. ПСК левой яичниковой артерии 17,15 см/сек, СрСкор 13,57 см/сек. Уровень АМГ спустя три месяца послеоперационного периода составляет 1,14 нг/мл, что говорит об отсутствии негативного влияния временной окклюзии на овариальный резерв пациентки. Уровень гемоглобина через 3 месяца после операции составляет 137 г/л., гематокрит 42,0%. На протяжении всего послеоперационного периода пациентка принимает антианемическую терапию, направленную на улучшения основных клинико-лабораторных показателей.

Контрольный осмотр проведен через 6 месяцев послеоперационного периода. УЗИ органов малого таза: тело матки не деформировано, размерами 65×58×47 мм, 94,6 см³. Зона рубца после миомэктомии достоверно не определяется. Полость матки не деформирована, эндометрий 11,7 мм, нормальный толщины. Правый яичник размерами 25×19×22 мм, объем 5,8 см³, левый яичник размерами 33×23×30 мм, объем 11,94 см. Допплерометрические показатели через 6 месяцев: ПСК правой маточной артерии 37,48 см/сек, СрСкор 19,52 см/сек. ПСК левой маточной артерии 34,14 см/сек, СрСкор 21,11 см/сек. ПСК левой яичниковой артерии 20,00 см/сек, СрСкор 18,99 см/сек. ПСК правой яичниковой артерии 27,36 см/сек, СрСкор 24,80 см/сек. Уровень гемоглобина через 6 месяцев после операции составляет 138 г/л, гематокрит 43%. Объективно пациентка чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет.

Учитывая удовлетворительные данные ультразвукового исследование органов малого таза, адекватные допплерометрические показатели, планирование беременности не противопоказано.

Пример 2. Пациентка Е., 35 лет

Пациентка Е., 35 лет, поступила в клинику с жалобами на обильные длительные менструации со сгустками, ощущение инородного тела внизу живота, слабость, головокружение, снижение памяти. Данные жалобы беспокоят пациентку в течение последнего года. Диагноз миома матки установлен три года назад при проведении ультразвукового исследования органов малого таза. В течение последнего года, по данным клинико-лабораторных данных, обнаружена анемия легкой степени (минимальный уровень гемоглобина составляет 90 г/л), в связи с чем пациентка принимает препараты железа на постоянной основе. В анамнезе 2 беременности: 1 беременность в 2020 году, неразвивающаяся на сроке 5-6 недель, 2 беременность в 2021 году, неразвивающаяся на сроке 11 недель, в обоих случаях произведено выскабливание стенок полости матки, без осложнений. Пациентка планирует беременность. ИМТ 27,16 кг/м2. По данным вагинального исследования тело матки увеличено в размерах до двенадцати недель условной беременности за счет миоматозного узла, исходящего из передней стенки матки с переходом на левое ребро, диаметром 8 см. По данным ультразвукового исследования органов малого таза: тело матки размерами 93×85×94 мм, объем 339, 5 см³, миоматозный узел (тип 2-5 по классификации FIGO) определяется в области передней стенки с переходом на левое маточное ребро размерами 80×74×71 мм, патологических включений в проекции придатков не обнаружено. На дооперационном этапе уровень АМГ составляет 0,47 нг/мл. Клинический анализ крови на момент госпитализации: гемоглобин 131 г/л, эритроциты 4,66×10¹² /л, гематокрит 37,95%, лейкоциты 4,68×10⁹ /л, тромбоциты 310×10⁹ / л.

Пациентке была выполнена операция: лапароскопия, гистероскопия, биопсия эндометрия и эндоцервикса, временная окклюзия маточных артерий, миомэктомия.

Под общим эндотрахеальным наркозом в надпупочной области введена игла Вереща, через которую осуществлен пневмоперитонеум посредством CO2. Введен оптический (11 мм) троакар. При обзорной лапароскопии обнаружено: матка увеличена в размерах до 12 недель условной беременности за счет миомы матки. В проекции передней стенки матки с переходом на левое ребро визуализируется субсерозно-интерстициальный миоматозный узел (тип 2-5 по классификации FIGO) диаметром 80 мм. Левые придатки: левый яичник размерами 20×25×20 мм, без видимой патологии, левая маточная труба свободна на всем протяжении, фимбрии свободны, выражены. Правые придатки: правый яичник размерами 30×20×25 мм, без видимой патологии, правая маточная труба свободна на всем протяжении, фимбрии свободны выражены.

По контролем зрения установлен дополнительный (11 мм) троакар над левой передней верхней подвздошной остью, по срединной линии в надлобковой зоне установлен дополнительный 6 мм троакар, над правой передней верхней остью установлен дополнительный 6 мм троакар. В 11 мм левый троакар введен лапароскопический гибкий ультразвуковой датчик BK-Medical 8666. Диапазон частот данного датчика 10-4.3 МГц, контрактная поверхность 30×5 мм, конвексная решетка пьезоэлементов, сканирующая поверхность отклоняется в четырех направлениях. До этапа энуклеации миоматозных узлов проведена оценка основных допплерометрических показателей в маточных артериях, а также проведена сосудов перинодулярной области. ПСК правой маточной артерии 34,17 см/сек, СрСкор 8,07 см/сек. ПСК левой маточной артерии 26,3 см/сек, СрСкор 7,71 см/сек. ПСК левой яичниковой артерии 20,9 см/сек, СрСкор 7,5 см/сек. ПСК правой яичниковой артерии 19,73 см/сек, СрСкор 6, 07 см/сек. Оценка допплерометрических данных сосудов миоматозных узлов: ПСК 10,20 см/сек, СрСкор 6, 33 см/сек.

Устанавливается внутриматочная канюля Cohen для более удобного манипулирования и маневрирования телом матки. Далее при помощи биполярного зажима и лапароскопических ножниц производится диссекции забрюшинного пространства в проекции отхождения маточной артерии от ствола внутренней подвздошной артерии. Ориентирами служат пупочная артерия и мочеточник: в условно созданном треугольнике и производится поиск маточной артерии слева и справа соответственно. Выделена правая и левая маточная артерия, прослежен ход мочеточников с обеих сторон. Далее в 11 мм троакар установлен лапароскопический клипатор. На правую и левую маточную артерию установлены 8 мм атравматичные титановые клипсы с использованием которых произведено временное ограничение кровотока в матке с целью снижения уровня кровопотери. Лапароскопический клипатор извлечен из брюшной полости. Повторно в 11 мм левый троакар введен лапароскопический ультразвуковой датчик. Интраоперационно проведена допплерометрия: ПСК в маточных артериях 9,7 см/сек; ПСК в сосудах миоматозного узла 9,18 см/сек, СрСкор 5, 1 см/сек. Исходя из вышеизложенных показателей допплерометрии решено провести дополнительное временное клипирование воронко-тазовых связок, учитывая недостаточное снижение скорости кровотока в сосудах миоматозного узла, вероятно изолированное клипирование маточных артерий в данной клинической ситуации является недостаточном в виду выраженного развития маточно-яичниковых коммуникаций. Оптимальной кровосберегающей технологией в данной клинической ситуации является временное клипирование маточных артерий и дополнительная окклюзия воронко-тазовых связок. На основание воронко-тазовых связок установлены 8 мм атравматичные клипсы. Интраоперационно проведена допплерометрия при помощи лапароскопического ультразвукового датчика. ПСК сосудов миоматозного узла 5,3 см/сек, СрСкор 4,2 см/ сек. Из брюшной полости извлечен ультразвуковой лапароскопический датчик. В 11 мм троакар введены лапароскопические пулевые щипцы. При помощи монополярного крючка, установленного в центральный 6 мм троакар, произведен продольный разрез на матке до поверхности капсулы миоматозного узла в области задней стенки матки с переходом на правое маточное ребро. Частично острым, частично тупым путем произведена энуклеация миоматозного узла диаметром 80 мм. Полость матки не вскрывалась. Миорафия выполнена двумя рядами отдельных экстракорпоральных швов монофиламентной нитью в условиях «сухого поля»: 1 ряд отдельные мышечно-мышечные швы нитью монокрил 0-0, 2 ряд отдельные серозно-мышечные швы нитью монокрил 0-0. Данная кровосберегающая технология позволяет выполнять работу в максимально комфортных условиях, обеспечив качественное сопоставление тканей. 8 мм клипсы сняты с обеих маточных артерий и воронко-тазовых связок, клипсы извлечены из брюшной полости. Целостность маточных артерий и воронко-тазовых связок не нарушены. В 11 мм левый троакар установлен лапароскопический ультразвуковой датчик. Данные допплерометрии к моменту окончания операции, после снятия временных клипс с маточных артерий, и возобновления временно ограниченного кровотока в матке: ПСК в правой маточной артерии 30,1 см/сек, СрСкор 13,7 см/сек. ПСК в левой маточной артерии 21,5 см/ сек, СрСкор 11, 7 см/сек. ПСК в левой яичниковой артерии ПСК 22, 5 см/сек, СрСкор 15,40 см/сек. ПСК в правой яичниковой артерии 28,72 см/сек, СрСкор 18,64 см/сек. Допплерометрические данные маточных и яичниковых артерий после возобновления кровотока демонстрируют возобновление адекватного кровоснабжения органа и исключает необратимую ишемию матки.

Миоматозные узлы извлечены из брюшной полости путем морцелляции при помощи 15 мм морцеллятора KarlStorz через левое троакарное отверстие. Санация. Гемостаз. Операция завершено удалением троакаров и ушиванием троакарных ран.

Объем интраоперационной кровопотери оценивался при помощи количественного метода. В данном клиническом примере кровопотеря составила 30 мл.

Течение послеоперационного периода без осложнений. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (цефотаксим 1,0 2 раза в день), симптоматическая, инфузионная терапия, профилактика ВТЭО (антикоагулянтная терапия эноксапарин натрия 0, 4 1 раз в день, ношение компрессионного трикотажа).

Пациентка выписана на вторые сутки послеоперационного периода. Повышение температуры тела в послеоперационном периоде не отмечалось, болевой синдром, слабовыраженный и легко купируемый приемом НПВС (кеторол 1,0 в/и). Проведено клинико-лабораторное обследование на первые сутки после операции. Клинический анализ крови: эритроциты 4,4×10¹²/л, гематокрит 36,7%, гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 5,1×10⁹/л, тромбоциты 300×10⁹/л. Гистологическое заключение: фрагменты лейомиомы.

УЗИ малого таза на вторые сутки после операции: тело матки округлой формы размерами 72×61×78 мм, объем 156,5 см³, по передней стенке с переходом на левое ребро определяются лигатуры, отек миометрия, гематом нет. Полость матки определяется на всем протяжении, эндометрий толщиной 5,5 мм. Правый яичник размерами 29×18×17 мм, объем 4,05 см3, в структуре 3-4 фолликула, левый яичник размерами 25×15×22 мм, объем 3,7 см3, в структуре 2-3 фолликула. Допплерометрические показатели на 1-е сутки послеоперационного периода: ПСК правой маточной артерии 34,60 см/сек, СрСкор 14,32 см/сек. ПСК левой маточной артерии 45,50 см/сек, СрСкор 25,11 см/сек. ПСК левой яичниковой артерии 27,2 см/сек, СрСкор 18,40 см/сек. ПСК правой яичниковой артерии 28,72 см/сек, СрСкор 21,64 см/сек.

Через 3 месяца проведено контрольное ультразвуковое исследование: тело матки не деформировано, размерами 52×46×54 мм, 72 см³. Зона рубца после миомэктомии достоверно не определяется. Полость матки не деформирована, эндометрий 4,8 мм, нормальный толщины. Правый яичник размерами 30×11×20 мм, объем 3,5 см³, левый яичник размерами 33×17×22 мм, объем 6,0 см³. Допплерометрические показатели через 3 месяца: ПСК правой маточной артерии 30,0 см/сек, СрСкор 10, 13 см/сек. ПСК левой маточной артерии 36,38 см/сек, СрСкор 13,92 см/сек. ПСК правой яичниковой артерии 18,20 см/сек, СрСкор 14,55 см/сек. ПСК левой яичниковой артерии 25,00 см/сек, СрСкор 14,62 см/сек. Уровень АМГ спустя три месяца послеоперационного периода составляет 0,5 нг/мл, что говорит об отсутствии негативного влияния временной окклюзии на овариальный резерв пациентки, так как текущий уровень АМГ не отличается от изначального. Уровень гемоглобина через 3 месяца после операции составляет 132 г/л., гематокрит 41, 5%. На протяжении всего послеоперационного периода пациентка принимает антианемическую терапию, направленную на улучшения основных клинико-лабораторных показателей.

Контрольный осмотр проведен через 6 месяцев послеоперационного периода. УЗИ органов малого таза: тело матки не деформировано, размерами 65×58×47 мм, 94,6 см³. Зона рубца после миомэктомии достоверно не определяется. Полость матки не деформирована, эндометрий 11,7 мм, нормальный толщины. Правый яичник размерами 25×19×22 мм, объем 5,8 см³, левый яичник размерами 33×23×30 мм, объем 11,94 см³. Допплерометрические показатели через 6 месяцев: ПСК правой маточной артерии 38,92 см/сек, СрСкор 15, 60 см/сек. ПСК левой маточной артерии 42, 37 см/сек, СрСкор 14,82 см/сек. ПСК левой яичниковой артерии 21,00 см/сек, СрСкор 17,8 см/сек. ПСК правой яичниковой артерии 25,32 см/сек, СрСкор 18,6 см/сек. Уровень гемоглобина через 6 месяцев после операции составляет 127 г/л, гематокрит 38%. Объективно пациентка чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет.

Учитывая удовлетворительные данные ультразвукового исследование органов малого таза, адекватные допплерометрические показатели, планирование беременности не противопоказано.

Таким образом, разразработанный авторами способ проведения лапароскопической миомэктомии, отличающийся тем, что миомэктомия проводится с этапом временной окклюзии сосудов, кровоснабжающих матку, при одиночных или множественных миоматозных узлах размером по крайней мере 5 сантиметров, диссекция которой производится путем вскрытия брюшины в месте отхождения маточной артерии от внутренней подвздошной артерии в проекции яичниковых ямок с обеих сторон с последующим наложением атравматичных титановых клипс 8 мм на маточные артерии и на основании воронко-тазовых связок под контролем интраоперационного ультразвукового исследования с использованием гибкого лапароскопического датчика, обеспечивает эффективность хирургического лечения, повысив точность диагностики и сократив объем интраоперационной кровопотери.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. При выявлении одиночного или множественных миоматозных узлов размером по крайней мере 5 сантиметров миомэктомию проводят с временной окклюзией сосудов, кровоснабжающих матку. При этом проводят диссекцию матки путем вскрытия брюшины в месте отхождения маточной артерии от внутренней подвздошной артерии в проекции яичниковых ямок с обеих сторон. До этапа энуклеации миоматозных узлов измеряют допплерометрические показатели маточных артерий и сосудов перинодулярной области с использованием гибкого лапароскопического датчика. Накладывают атравматичные титановые клипсы 8 мм на маточные артерии и на основании воронко-тазовых связок проводят повторную допплерометрию, выполняют энуклеацию миоматозного узла или узлов. После снятия временных клипс с маточных артерий и воронко-тазовых связок повторно устанавливают лапароскопический датчик и выполняют допплерометрию. Способ позволяет повысить точность диагностики и сократить объем интраоперационной кровопотери, увеличить эффективность хирургического лечения. 2 пр.

Способ проведения лапароскопической миомэктомии, характеризующийся тем, что при выявлении одиночного или множественных миоматозных узлов размером по крайней мере 5 сантиметров, миомэктомию проводят с временной окклюзией сосудов, кровоснабжающих матку, при этом проводят диссекцию матки путем вскрытия брюшины в месте отхождения маточной артерии от внутренней подвздошной артерии в проекции яичниковых ямок с обеих сторон, до этапа энуклеации миоматозных узлов измеряют допплерометрические показатели маточных артерий и сосудов перинодулярной области с использованием гибкого лапароскопического датчика, накладывают атравматичные титановые клипсы 8 мм на маточные артерии и на основании воронко-тазовых связок проводят повторную допплерометрию, выполняют энуклеацию миоматозного узла или узлов, после снятия временных клипс с маточных артерий и воронко-тазовых связок повторно устанавливают лапароскопический датчик и выполняют допплерометрию.