СПОСОБ ГЕРМЕТИЗАЦИИ РОГОВИЧНОГО ДЕФЕКТА КОНЬЮКТИВАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ В КОМБИНАЦИИ С ТАМПОНАДОЙ АМНИОТИЧЕСКОЙ ОБОЛОЧКОЙ С ШОВНОЙ ФИКСАЦИЕЙ Российский патент 2023 года по МПК A61F9/00 A61F9/07 

Способ относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть применен для герметизации полнослойных дефектов роговицы с дефицитом ткани воспалительного или дистрофического генеза, реконструктивной хирургии открытой травмы глаза, и позволяет обеспечить герметизацию глазного яблока, подготовку пациента к сквозной кератопластике, что повышает вероятность успешного исхода при трансплантации роговицы.

Одним из известых способов хирургического лечения дефектов роговицы является использование аутотрансплантата теноновой оболочки [Поромова И.Ю. Комплексный подход к лечению тяжелых язвенных кератитов: Автореф. дис… канд. мед. наук: 14.00.08. / Петрозаводский государственный университет.- СПб. 2000. - C. 11-13.]. Метод-аналог не позволяет обеспечить достижение технического результата заявленного способа ввиду следующего. По результатам клинических наблюдений автора изобретения теноновая оболочка в норме обладает выраженной растяжимостью и относительно высокой адгезионной способностью, что позволяет относительно легко фиксировать теноновый трансплантат на дефекте роговицы, создавая предпосылки для хорошей герметизации покрытия. Однако, в силу особенностей морфологического строения успешное применение теноновой оболочки в качестве герметизирующей ткани возможно только при ее морфофункциональной полноценности. Стабильная герметизация зоны достигается в случаях, когда размер тенонового трансплантата соответствует размеру дефекта роговицы или незначительно меньше последнего. Неравномерное, неплотное прилегание тенонового трансплантата к поверхности роговицы в сочетании с отсутствием блефарорафии не позволяет предотвратить механическое воздействие век, что значительно увеличивает вероятность смещения лоскута с зоны дефекта роговицы в послеоперационном периоде, которое исключает возможность формирования рубцовой ткани в указанной зоне, обусловливая необходимость повторной операции.

Известно, что теноновая оболочка состоит из эластичных волокон, содержащих плазматические клетки и лимфоциты, а конъюнктива - из плоского эпителия [Клиническая анатомия органа зрения человека / Е.Е. Сомов. - 4-е изд. - М.: МЕД пресс-информ, 2016. - 136 с.: ил. ISBN 978-5-00030-366-5]. Результаты клинических наблюдений авторов заявленного решения показали, что плазматические клетки практически не обладают способностью к переходу на ткань роговицы, в отличие от клеток плоского эпителия. Невозможность создания условий для протекания процесса миграции клеток эпителия с герметизирующей ткани на роговицу в зоне дефекта роговицы также вносит свой отрицательный вклад в процесс формирования полноценной рубцовой ткани в указанной зоне. И наконец, предусмотренное методикой рассматриваемого способа иссечение «излишков» конъюнктивы (после фиксации тенонового трансплантата к склере) приводит к тому, что могут иссекаться функционально важные при синдроме «сухого глаза» зоны конъюнктивы, что обусловливает сокращение количества добавочных слезных желез и уменьшение глубины конъюнктивальных сводов. В результате может происходить снижение репаративных свойств роговицы и ухудшаться состояние поверхностных слоев ксеротически измененной ткани роговицы вне зоны дефекта роговицы. Все это негативно отражается на формировании полноценной рубцовой ткани, исключает возможность ускоренного улучшения состояния эпителиального слоя ксеротически измененной роговицы вне зоны дефекта роговицы и, как правило, обусловливает необходимость консервативной терапии с повышенной дозировкой препаратов «искусственной слезы», что может приводить к ухудшению «качества жизни» пациента.

Известен способ хирургического лечения дефекта роговицы с дефицитом ткани по Кунту с использованием аутоконъюнктивального лоскута (на одной или двух питающих ножках) [Kuhnt H. Uver die Verwerbarkeit der Bindehant in der praktischen operativen // Augenheilkunde, Wiesbaden - 1898. - P. 149.]. Способ-аналог не обеспечивает достижения технического результата предложенного способа по следующим причинам. Для того, чтобы обеспечить предусмотренную способом-аналогом фиксацию конъюнктивального лоскута, необходимым действием является перемещение отсепарованной полосы конъюнктивы (перекидывание свободного конца полосы либо сдвиг полосы) через всю роговицу, включая дефект роговицы. В связи с этим размер лоскута должен заведомо превышать размер дефекта роговицы Завышенные параметры конъюнктивального лоскута обусловливают повышенную травматизацию конъюнктивы в ходе выкраивания.

По данным клинических наблюдений авторов изобретения, конъюнктива обладает относительно высокой сократительной способностью при практически полном отсутствии адгезионной способности. В этих условиях избыточно отсепарованная конъюнктива не позволяет достигнуть равномерного, плотного прилегания лоскута к поверхности дефекта роговицы. Предусмотренная методикой Кунта фиксация конъюнктивального лоскута (двумя матрасными швами у края/краев роговицы) является, относительно свободной, что приводит к аналогичным негативным последствиям. Отсутствие равномерного, плотного прилегания конъюнктивального трансплантата к поверхности дефекта роговицы, его выступание над поверхностью роговицы в сочетании с отсутствием блефарорафии обусловливает относительно высокую частоту смещения лоскута относительно дефекта роговицы в послеоперационном периоде (по данным авторов изобретения, 70-75%), что исключает возможность формирования рубцовой ткани в зоне дефекта роговицы и приводит к относительно большому проценту повторных операций (по данным авторов изобретения - в 50-60% случаев).

Существует способ хирургического закрытия дефектов роговицы, с использованием аутоконъюнктивального лоскута, фиксируемого край в край в роговичном ложе [RU 2134561 C1, 20.08.1999 (прототип)]. При реализации способа-прототипа технический результат заявленного способа не может быть достигнут по следующим причинам. Отсутствие предварительного определения размера конъюнктивального трансплантата может приводить к выкраиванию лоскута как с неоправданно заниженными, так и с неоправданно завышенными параметрами. В случае, если размер выкроенного лоскута окажется меньше, чем размер дефекта роговицы, по мнению авторов изобретения, может иметь место перерастяжение лоскута, в результате чего может нарушаться его питание и, как следствие, возрастает риск потери лоскутом жизнеспособности, что препятствует формированию рубцовой ткани в зоне дефекта роговицы и может обусловить необходимость повторной операции. При завышенных параметрах лоскута могут возникнуть технические сложности при укладке его в тоннель-ложе (в частности, может потребоваться дополнительная корректировка лоскута). Предусмотренная в способе-прототипе послойная глубокая некрэктомия в зоне дефекта роговицы существенно увеличивает травматизацию ткани роговицы, что ухудшает состояние всей роговицы, в т.ч. и вне зоны дефекта роговицы.

Для более точного установления зоны выкраивания конъюнктивального лоскута была предложена методика расчета [Патент №2373908 C1 Российская Федерация, МПК A61F 9/007. Способ хирургического лечения язвы роговицы ксеротической этиологии: №2008134574/14: заявл. 19.08.2008: опубл. 27.11.2009]. Из конъюнктивы с теноновой оболочкой выкраивают лоскут на питающей ножке, причем перед выкраиванием лоскута определяют локализацию зоны выкраивания лоскута и параметры выкраиваемого лоскута по соответствующим формулам. Технический результат заключается в создании условий для перехода клеток эпителия с герметизирующей ткани на роговицу в зоне язвенного дефекта и формирования полноценной рубцовой ткани в сочетании с ускоренным улучшением состояния эпителиального слоя роговицы вне зоны дефекта роговицы, исключении повреждения стволовых клеток лимба и поверхностных слоев роговицы вне зоны повреждения. Кроме того, сохраняется герметичность покрытия дефекта роговицы в период формирования рубцовой ткани независимо от морфофункционального состояния составных частей герметизирующей ткани. Методика подходит для более точного расчета выкраиваемого участка конъюнктивы.

Рассматриваемые выше методики не всегда обеспечивают надежную герметизацию глазного яблока, в результате чего в ряде случаев образуется свищ, либо накопление внутриглазной жидкости под конъюнктивой, что приводит к неэффективности лечебных мероприятий.

Для лечения перфорации роговицы используют сквозную кератопластику [Гурко В.В., Фабрикантов О.Л. // Сквозная кератопластика при перфорациях роговицы различного генеза Практическая медицина, Т. 1, №4 (59), 91-94 с.2012.]. Перфорация глазного яблока - состояние ургентное, сопряженное с крайне высоким риском инфицирования внутриглазных структур. Поэтому риск неудачи кератопластики как операции выбора весьма высок (инфекционный процесс, мутное приживление трансплантата, реакция отторжения трансплантата). Кроме того, существует дефицит донорского материала, отсутствие его запасов, дороговизна консервированной роговицы, что делает ее недоступной при неотложных вмешательствах.

При лечении перфорации роговицы используют цианоакрилатный клей. [Труфанов, С. В. Применение цианоакрилатного клея в хирургическом лечении перфорации роговицы (клиническое наблюдение) / С. В. Труфанов // Вестник офтальмологии. - 2020. - Т. 136, №5-2. - С.232-236. - DOI 10.17116/oftalma2020136052232. - EDN KHUKTD.] Синтетический цианоакрилатный клей применяется в офтальмологии с 60-х годов прошлого столетия. Его использовали для лечения глубоких язв и перфораций роговицы. Цианоакрилатный клей может подавлять прогрессирующий лизис стромы в зоне изъязвления за счет ингибирования полиморфноядерных лейкоцитов, обладающих выраженной коллагенолитической и протеолитической активностью. Кроме того, одним из преимуществ цианоакрилатного клея является его способность проявлять бактериостатическую активность, главным образом, против грамположительных микроорганизмов.

При перфорации большего диаметра существует риск попадания клея в переднюю камеру, его токсического влияния на эндотелий и хрусталик при непосредственном контакте с этими структурами, формирования задних и передних синехий. Также основные минусы рассматриваемой методики - это вероятность возникновения ожога роговицы, недостаточная герметичность и малое усилие на разрыв, недостаточное время биодеградации. Кроме того, перечень подобных препаратов, зарегистрированных на территории Российской Федерации резко ограничен.

В настоящее время разработана технология получения двухкомпонентного аутологичного фибринового клея [патент РФ №RU 2 704 256 С1 МПК, опубл. 18.02.2019], отличающаяся простотой исполнения, безопасностью для пациентов и меньшей стоимостью по сравнению с прототипом. Изобретение обеспечивает получение клея с высокой адгезивностью, биосовместимостью, способностью к биодеградации, а также с противовоспалительным и гемостатическим эффектом. Однако показаниями к применению клея для лечения роговицы считаются перфорации, обычно не превышающие 1-2 мм в диаметре и десцеметоцеле различной этиологии.

Для лечения язв роговицы используют временное покрытие роговицы амниотической мембраной, выполняющей роль биологической повязки, способствующей эпителизации роговицы [Влияние экстракта амниотической мембраны на эпителизацию и неоваскуляризацию в моделях повреждения роговицы / Д.С. Мальцев, А.С. Рудько, А.Н. Куликов, В.Ф. Черныш // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2018. - №2(72). - С. 46-49. - DOI 10.17238/PmJ1609-1175.2018.2.46-49. - EDN XPUYFN.] Амниотическая мембрана - внутренний бессосудистый слой трехслойной плодной оболочки. Амнион имеет высокую прочность и пластичность, не препятствует прохождению лекарственных веществ в конъюнктивальную полость, что дает возможность использовать ее в качестве универсального биологически активного барьера, а также обладает интерфероногенными и бактерицидными свойствами благодаря наличию лизоцима, пропердина, системы комплемента. Амнион, обладая антимикробным действием, также подавляет воспалительную реакцию, угнетает процесс рубцевания, ангиогенез и используется в качестве биологической повязки для покрытия зоны повреждения и воспаления, оказывая анальгезирующий эффект. В амнионе содержатся ферменты, вызывающие апоптоз воспалительных клеток, ответственных за лизис стромы роговицы. Они опосредованно влияют на синтез биологически активных веществ в кератоцитах в ответ на действие медиаторов воспаления. Наличие (наряду с вышеупомянутыми свойствами) в составе амниотической мембраны коллагена IV типа, входящего в состав базальных мембран всех эпителиев, это обеспечивает возможность использованя амниотической оболочки в роли субстрата для эпителизации, в частности при конъюнктивальной пластике [Абрамова И.А. Амниотическая мембрана в пластике бульбарной конъюнктивы (экспериментальное исследование): Автореф. дис.канд. мед. наук. - СПб. 2005. - 24 с.].

С этой же целью амнион применяют для оптимизации заживления роговичных язв и в ходе лимбальной трансплантации после поверхностной кератэктомии в случае выраженной неравномерности поверхности стромы. При этом эпителизация по мембране проходит быстрее и существенно не отражается на прозрачности роговицы [Dua H.S., Miri A., Said D.G:Contemporary limbal stem cell transplantation - a review // Clin Experiment Ophthalmol. - 2010. - №38. - Р. 104-117]. Однако лизис амниотической оболочки наступает на 7 - 10 сутки, что недостаточно для регенерации роговицы и, соответственно, герметизации глазного яблока.

Лечение повреждений роговицы должно быть комплексным [В.В. Бржеский, Е.Л. Ефимова, И.В. Калинина, С.Г. Журова / Основные направления комплексного лечения синдрома «сухого глаза», осложненного язвой роговицы // Офтальмологические ведомости / том 1, №1, 13-17 c. // 2008]. Целесообразно биологическое покрытие язвенного дефекта роговицы сочетать с наружной тарзорафией и временной блефарофией. Однако временная блефорофия затрудняет наблюдение за течение процессов регенерации у пациента. А также пациент полностью лишается какого-бы то ни было зрения поврежденного глаза. Одновременно с хирургическим лечением всем пациентам с особо тяжелой формой поражения необходимо назначать метаболические и антибактериальные препараты с целью повышения эффективности лечения и улучшения прогноза.

Таким образом, для решения этих проблем нами был предложен способ использования временного конъюктивального покрытия в комбинации с амниотической оболочкой для первичной хирургической обработки роговицы при проникающем роговичном ранении глаза. Данный способ позволяет комбинировать вышеуказанные методики хирургического лечения. В качестве существенного преимущества над вышеуказанными методиками следует отметить комплексный, взаимодополняющий лечебный эффект.Амниотическая мембрана обеспечивает герметизацию раны до сроков своей биодеградации (7-10 сутки), в течение этого времени конъюнктивальный лоскут прирастает к роговице и наступает окончательная герметизация глазного яблока.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе герметизации роговичного дефекта конъюктивальным лоскутом на питающей ножке в комбинации с тампонадой амниотической оболочкой с шовной фиксацией конъюнктиву выкраивают в виде лоскута на питающей ножке у лимба в той его полуокружности, которая соответствует локализации раны, затем подготовленную амниотическую мембрану укладывают на роговицу и расправляют, затем ее сворачивают в 4 несколько слоев и плотно тампонируют дефект роговичной ткани, проведя через края раны иглу; далее края дефекта роговицы стягивают узловым швом; затем конъюнктиву натягивают фартуком на деэпителизированную роговицу, закрывая область дефекта и в этом положении конънктиву фиксируют по периферии отдельными узловыми швами с интервалом 1 мм.

Изобретение поясняется фиг.1, на которой показана подготовка конъюктивы; на фиг.2 представлена тампонада дефекта роговичной ткани амниотической мембраной; на фиг.3 показана фиксация амниона в ране; на фиг.4 представлена фиксация конъюктивы.

Хирургическая техника состоит из следующих этапов:

1. Подготовка конъюнктивы. Конъюнктиву выкраивают в виде лоскута на питающей ножке у лимба в той его полуокружности, которая соответствует локализации раны (Фиг.1).

2. Тампонада дефекта роговичной ткани амниотической мемраной. Подготовленную амниотическую мембрану укладывают на роговицу и расправляют, затем ее сворачивают в 4 несколько слоев и плотно тампонируют дефект роговичной ткани, проведя через края раны иглу (Фиг.2). Далее края дефекта роговицы стягиваются узловым швом, при этом амнион надежно фиксируется в ране и герметизирует глазное яблоко (Фиг.3).

3. Фиксация конъюнктивы. Конъюнктиву натягивают фартуком на деэпителизированную роговицу, закрывая область дефекта. В этом положении конънктиву фиксируют по периферии отдельными узловыми швами с интервалом 1 мм. Конъюнктива должна быть умеренно натянута без образования складок (Фиг.4).

Отличительные особенности, обеспечивающие преимущество предлагаемого способа:

4. При комбинированных поражениях и тяжелом общем состоянии пациента сквозная кератопластика имеет высокую вероятность неблагоприятного прогноза. Поэтому необходимо подготовить пациента к последующей сквозной кератопластике.

5. Лечебный эффект рассматриваемого метода несет комбинированные лечебное действие. Амниотическая оболочка обеспечивает герметизацию раны до сроков своей биодеградации, в течении этого времени конъюнктивальный лоскут прирастает к роговице и наступает окончательная герметизация глазного яблока.

6. При сквозной кератопластики велика вероятность отторжения трансплантата, также для поиска донорского материала необходимо время, рассматриваемый метод решает эти проблемы.

Таким образом, способ обеспечивает надежную герметизацию глазного яблока при наличии дефицита роговичной ткани в случае перфорации при воспалительном процессе или при проникающем ранении глазного яблока с прободным ранением роговицы. Это позволяет профилактировать распространение инфекции внутрь глаза, стабилизировать уровень офтальмотонуса и избежать потерю заменителей стекловидного тела на этапах оптико-реконструктивной хирургии боевой травмы глаза. Способ необходим как подготовительный этап перед пересадкой роговицы для повышения шансов на прозрачное приживление трансплантата при проведении вмешательства на более благоприятном фоне.

Клинический пример. Пациент Ф. 30 лет поступил в клинику офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова с боевой травмой глаза. Имелся неокрепший рубец роговицы со швами, диастаз швов роговицы, афакия, рецидив травматической отслойки сетчатки на фоне силиконовой тампонады единой камеры глаза, колобома сетчатки после проникающего роговичного ранения с наличием внутриглазного инородного тела (удалено в ходе ранее проведенных вмешательств). Патофизиологический механизм развития рецидива отслойки сетчатки состоял в относительной недостаточности тампонады единой камеры глаза силиконовым маслом ввиду его потери через несостоятельную роговичную рану. Достигнуть герметичности при ее ушивании не представлялось возможным ввиду дефицита ткани. Таким образом демонстрируется недостаточность использования только шовной фиксации при наличии обширных ранений роговицы. Укрывание амниотической мембраной рассматривалось как недостаточно надежный способ герметизации ввиду ее малой механической прочности и коротких сроков биодеградации при необходимости длительного нахождения заменителя стекловидного тела в полости глаза для надежной фиксации сетчатки, а соответственно, сохранения имевшихся зрительных функций после восстановления прозрачности оптических сред. Укрывание дефекта роговицы лоскутом конъюнктивы на питающей ножке также не являлось гарантированным способом прекращения потери объема силиконового масла из полости глаза, поскольку сохраняло возможности его просачивания под лоскут в раннем послеоперационном периоде. После проведения повторного витреоретинального вмешательства с восстановлением прилегания внутренних оболочек глаза на фоне полноценной тампонады силиконовым маслом принято решение о герметизации роговичного дефекта конъюнктивальным лоскутом на питающей ножке в комбинации с тампонадой амниотической оболочкой с ее шовной фиксацией. При фиксации лоскута амниотической оболочки в дефекте роговичной раны достигнута ее герметизация, прекращена потеря силиконового масла и исчерпаны предпосылки для рецидива отслойки сетчатки, дающей неблагоприятный прогноз на восстановление зрения после возвращения прозрачности глазным средам. Наложен конъюнктивальный лоскут на питающей ножке, усиливающий конструкцию и в долгосрочном периоде обеспечивающий сохранение герметичности глазного яблока после его срастания с деэпителизированной поверхностью роговицы вокруг ее дефекта. При наблюдении, время которого превышало сроки деградации амниотической мембраны, наблюдалось сохранение тургора глазного яблока, свидетельствовавшего о его герметичности. Через оставшиеся прозрачные зоны роговицы визуализировались участки глазного дна, по которым можно судить о прилегании внутриглазных оболочек. В долгосрочной перспективе пациент ожидает выведение силиконового масла с последующей оптико-реконструктивной хирургией, включающей кератопластику. Вероятность приживление донорского материала и сохранения его прозрачности значительно выше при отсутствии его контакта с силиконовым маслом. Таким образом, возможность герметизации роговичного дефекта конъюнктивальным лоскутом на питающей ножке в комбинации с тампонадой амниотической оболочкой с ее шовной фиксацией увеличивает анатомические и функциональные результаты многоэтапной оптико-реконструктивной витреальной хирургии.

Способ относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют герметизацию роговичного дефекта конъюнктивальным лоскутом на питающей ножке в комбинации с тампонадой амниотической оболочкой с шовной фиксацией. Конъюнктиву выкраивают в виде лоскута на питающей ножке у лимба в той его полуокружности, которая соответствует локализации раны. Затем подготовленную амниотическую оболочку укладывают на роговицу и расправляют, после чего её сворачивают в 4 слоя и тампонируют ею дефект роговичной ткани, проводят через края раны иглу. Далее края дефекта роговицы стягивают узловым швом. Затем выкроенным лоскутом конъюнктивы на ножке укрывают деэпителизированную роговицу, закрывая область дефекта, и в этом положении конъюнктиву фиксируют по периферии отдельными узловыми швами с интервалом 1 мм. Способ обеспечивает надежную герметизацию глазного яблока при наличии дефицита роговичной ткани в случае перфорации при воспалительном процессе или при проникающем ранении глазного яблока с прободным ранением роговицы. 1 пр., 4 ил.

Способ герметизации роговичного дефекта конъюнктивальным лоскутом на питающей ножке в комбинации с тампонадой амниотической оболочкой с шовной фиксацией, отличающийся тем, что конъюнктиву выкраивают в виде лоскута на питающей ножке у лимба в той его полуокружности, которая соответствует локализации раны, затем подготовленную амниотическую оболочку укладывают на роговицу и расправляют, после чего её сворачивают в 4 слоя и тампонируют ею дефект роговичной ткани, проводят через края раны иглу; далее края дефекта роговицы стягивают узловым швом; затем выкроенным лоскутом конъюнктивы на ножке укрывают деэпителизированную роговицу, закрывая область дефекта, и в этом положении конъюнктиву фиксируют по периферии отдельными узловыми швами с интервалом 1 мм.