СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ OS ACROMIALE Российский патент 2023 года по МПК A61B17/56 A61B17/58 A61B17/86 

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения нестабильной os acromiale.

Уровень техники

Существует множество способов оперативного лечения нестабильной os acromiale, возникающей вследствие нарушения процессов оссификации.

Основными патогенетическими механизмами формирования нестабильной os acromiale является: несращение апофиза акромиального отростка вследствие нарушения процессов оссификации, в результате чего образуется фиброзно-хрящевое соединение.

Известен способ реконструкции и остеосинтеза акромиона при подвывихе и вывихе головки плечевой кости посредством чрескостного остеосинтеза пояса верхней конечности спицами (RU 2164099, C2). Способ включает в себя проведение трех перпендикулярных спиц через дистальный метафиз плечевой кости. Концы спиц фиксируют в кольцевой опоре. Первая спица проводится через клювовидный отросток и ость лопатки, другая спица проводится через клювовидный отросток и акромиальный конец ключицы, а третья спица - через клювовидный отросток и проксимальную часть акромиона. Концы спиц, проведенные через акромион, фиксируются в дугообразной опоре аппарата наружной фиксации, кольцевая и дугообразная опоры соединяются между собой. Затем выполняют остеотомию acromion’а, а дистальный фрагмент перемещают кзади-кнаружи. Через акромион проводятся две параллельные спицы. Концы спиц, выходящих на поверхность акромиона, фиксируют на опорной площадке, а дистальные, проходящие верхнюю треть плеча – в дополнительной дуге аппарата. Далее производится дистракция аппарата до полной минерализации дистракционного регенерата.

Однако, существует несколько недостатков данной техники – возможное появление ограничения движений в плечевом суставе и нарушение биомеханики движений, возникновение импиджмент-синдрома. Также ношение дистракционного аппарата связано с дискомфортом для пациента в повседневной жизни и необходимостью постоянной тщательной обработки мест выхода спиц.

Наиболее близким к заявленному изобретению является способ оперативного лечения переломов акромиального отростка лопатки при помощи анатомически сформированной пластины (CN 110916788 A). Пластина для остеосинтеза содержит две фиксирующие части, угол между которыми должен находиться в диапазоне от 90 до 180 градусов. Первая фиксирующая часть располагается на акромионе и имеет 5 отверстий для проведения винтов, вторая фиксирующая часть имеет от 2 до 4 отверстий для проведения винтов и сформирована таким образом, что позволяет ей располагаться вдоль ости лопатки. Первая часть фиксируется в акромионе при помощи винтов от 2.7 до 3.5 мм, а вторая часть может фиксироваться как в ости лопатки, так и в месте перехода акромиона в ость лопатки также при помощи винтов. Форма пластины, повторяющая анатомические контуры акромиона и ости лопатки, позволяет избежать процесса премоделирования пластины и обеспечивает хорошее прилегание к кости.

Однако данный способ характеризуется следующими недостатками: большой хирургический доступ, связанный с большей травматизацией мягких тканей, а также с повреждением точек крепления и волокон дельтовидной мышцы, необходимость изготовления анатомической пластины, что влечет за собой временные затраты, высокая вероятность повторной операции с целью удаления металлоконструкции.

Технической проблемой, на решение которой направлено настоящее решение, является минимизация травмы точек крепления и волокон дельтовидной мышцы, уменьшение риска возникновения нестабильности акромиально-ключичного сочленения, быстрый возврат к активным занятиям спортом.

Раскрытие сущности изобретения

Технический результат заявленного способа заключается в нижеследующем:

- упрощение хирургической техники за счет использования двуствольного направителя для параллельного проведения спиц;

- минимизация риска возникновения нестабильности акромиально-ключичного сочленения в отличие от артроскопического способа, при котором обработка зоны несращения производится из субакромиального пространства, так как выбранный в заявленном решении доступ позволяет четко визуализировать костные фрагменты, адекватно выделить анатомические структуры, визуализировать линию костного несращения с дальнейшим выделением костных фрагментов и постоянным визуальным контролем, а также позволяет не затрагивать место крепления дельтовидной мышцы;

- сохранение целостности волокон и точек прикрепления дельтовидной мышцы, т.к. в случае хирургического доступа, используемого в заявленном способе, указанные анатомические образования не затрагиваются при проведении оперативного вмешательства;

- минимизация возможного риска раскалывания костных фрагментов, так как используются две параллельные направляющие спицы, диаметром не более 1,5 мм;

- кроме того, предлагаемый способ является универсальным, применим вне зависимости от особенности индивидуального строения акромиального отростка, так как интраоперационно возможна коррекция формы акромиона путем клиновидной остеотомии;

- отсутствие необходимости использовать дополнительные ауто- и аллотрансплантаты, так как использование двух компрессионных винтов обеспечивает стабильную и функциональную фиксацию.

При применении данного способа пациент может переходить к активным и пассивным движениям в плечевом суставе через 4 или 6 недель после оперативного вмешательства в зависимости от качества костной ткани. В течение указанного срока верхняя конечность иммобилизируется отводящей шиной, разрешаются активные движения в локтевом и лучезапястном суставах.

Указанный технический результат достигается за счет следующих приемов.

Осуществляют доступ к акромиальному отростку параллельно латеральному краю акромиона в его средней трети по задне-верхней поверхности плечевого сустава определяют линию костного несращения и осуществляют мобилизацию костного фрагмента. На заднюю поверхность свободного костного фрагмента акромиона устанавливают двуствольный направитель, по которому проводят две параллельные спицы в направлении сзади наперед, а по ним при помощи канюлированного сверла ретроградно производят сквозное рассверливание свободного фрагмента акромиона и осуществляют репозицию костных фрагментов. Затем через ранее сформированные каналы с использованием двуствольного направителя антеградно проводят параллельные спицы в основание акромиального отростка лопатки в направлении спереди назад, после чего осуществляют сквозное рассверливание основания акромиального отростка антеградно. Далее выполняют остеосинтез при помощи двух канюлированных винтов.

При наличии 2-го или 3-го типа формы акромиона по классификации Bigliani осуществляют его коррекцию путем выполнения клиновидной остеотомии на этапе мобилизации свободного костного фрагмента акромиона.

Краткое описание чертежей

Способ поясняется следующими фигурами:

Фиг.1: Вид линии костного несращения.

Фиг.2: Набор инструментов, необходимых для операции.

Фиг.3: Этап операции: на заднюю поверхность свободного костного фрагмента установлен двуствольный направитель из набора для операции Латарже и проведены две параллельные спицы в направлении сзади наперед.

Фиг. 4: Этап операции: рассверливание свободного костного фрагмента акромиона в направлении сзади наперед.

Фиг. 5: Этап операции: произведена репозиция костных фрагментов, на переднюю поверхность акромиона по заведенным в свободный фрагмент двум параллельным спицам установлен двуствольный направитель, далее спицы проведены в основание акромиального отростка лопатки в направлении спереди назад.

Фиг. 6: Этап операции: произведено рассверливание основания акромиона канюлированным сверлом антеградно.

Фиг. 7: Этап операции: по ранее заведенным направляющим спицам установлены канюлированные винты.

Фиг. 8: КТ и МРТ картина os acromiale левого плечевого сустава до оперативного лечения.

Фиг. 9: ЭОП-картина левого плечевого сустава после остеосинтеза акромиального отростка.

Фиг.10: Изменение кривизны акромиона путем клиновидной остеотомии свободного фрагмента и остеосинтеза акромиального отростка лопатки.

Фиг. 11: Трехмерная компьютерная томография через 6 недель с момента операции. Удовлетворительное положение костных фрагментов.

Фиг. 12: Трехмерная компьютерная томография через 3 месяца с момента операции демонстрирует отсутствие выраженных признаков нестабильности акромиально-ключичного сочленения после проведенного оперативного лечения.

Осуществление изобретения

После верхнего поперечного доступа к акромиальному отростку и рассечения фасции дельтовидной мышцы при помощи пункционной иглы определяют линию костного несращения. Костные фрагменты выделяют и мобилизируют тупым и острым путем при помощи скальпеля, распатора, электрокаутера с минимальной травматизацией окружающих тканей, в особенности мышц вращательной манжеты плеча, располагающейся под акромионом. При необходимости, осуществляют коррекцию формы акромиона путём выполнения клиновидной остеотомии. На заднюю поверхность переднего (свободного) костного фрагмента акромиона устанавливают двуствольный направитель для параллельного проведения спиц. При помощи направителя проводят две параллельные спицы в направлении сзади наперед. Далее при помощи канюлированного сверла 3.2 мм производят рассверливание переднего свободного фрагмента акромиона в направлении сзади наперед. Производят репозицию костных фрагментов. Далее, через ранее сформированные каналы в свободном фрагменте акромиона по двуствольному направителю антеградно проводят две параллельные спицы в основание акромиального отростка лопатки. После чего осуществляют рассверливание основания акромиального отростка в направлении спереди назад и выполняют остеосинтез 2 канюлированными винтами.

Этапы операции заключаются в следующем:

Хирургический доступ выполняют параллельно вдоль латерального края акромиона в его средней трети по задне-верхней поверхности плечевого сустава.

При помощи пункционной иглы определяют линию костного несращения.

Костные фрагменты выделяют и мобилизируют тупым и острым путем при помощи скальпеля, распатора и электрокаутера.

На заднюю поверхность переднего (свободного) костного фрагмента акромиона устанавливают двуствольный направитель.

При помощи направителя проводят две параллельные спицы, диаметром до 1 мм в направлении сзади наперед.

Далее при помощи канюлированного сверла 3.2 мм производят рассверливание переднего свободного фрагмента акромиона в направлении сзади наперед.

Производят репозицию костных фрагментов. После чего ретроградно через ранее сформированные каналы после репозиции костных фрагментов проводят параллельные спицы через основание акромиального отростка лопатки в направлении спереди назад.

Спицы выводят чрескожно и фиксируют зажимом, после чего производят сквозное рассверливание основания акромиального отростка лопатки.

Далее костные фрагменты фиксируют при помощи канюлированных винтов 4,0 мм с неполной резьбой под ЭОП-контролем.

Клинический пример №1.

Пациент Ч. 26 лет с диагнозом: Нестабильная os acromiale левого плечевого сустава.

Жалобы: на боли в области акромиона слева.

Анамнез: профессиональный спортсмен (вольная борьба) получил травму во время тренировки в октябре 2022г., отмечает появление нарастающего болевого синдрома при жиме штанги лежа с локализацией болей в области акромиального отростка лопатки. Консервативное лечение без выраженного эффекта.

На осмотре выявляется болезненность в проекции акромиона. Объем движений в левом плечевом суставе не ограничен, мышечная сила сохранена.

После оперативного вмешательства с использованием двух канюлированных винтов, проведенных при помощи направителя, оперированная конечность иммобилизована отводящей шиной на 4 недели с последующей поэтапной разработкой пассивных и активных движений в плечевом суставе.

Выписан на амбулаторное лечение на 2 сутки после операции.

На контрольной компьютерной томографии через 6 недель с момента операции отмечается корректное положение костных фрагментов, формирование костной мозоли.

Жалоб после проведенного оперативного вмешательства пациент не предъявлял, клиническим результатом доволен.

На компьютерной томографии через 3 месяца с момента операции (фиг.12) отсутствуют признаки выраженной нестабильность акромиально-ключичного сочленения после проведенного оперативного лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения нестабильной os acromiale. После осуществления верхнего поперечного доступа к акромиальному отростку лопатки и определения линии костного несращения производят мобилизацию костных фрагментов. После установки двуствольного направителя из набора для операции артролатарже по задней поверхности свободного костного фрагмента акромиона проводятся две параллельные спицы в направлении сзади наперед. Далее свободный фрагмент акромиона рассверливается в направлении сзади наперед при помощи канюлированного сверла из набора для проведения артроскопической операции Латарже. После репозиции костных фрагментов через ранее сформированные каналы ретроградно проводят параллельные спицы через основание акромиального отростка лопатки в направлении спереди назад. Производят сквозное рассверливание основания акромиального отростка лопатки и фиксацию костных фрагментов при помощи канюлированных винтов. Способ обеспечивает снижение риска возникновения нестабильности акромиально-ключичного сочленения, минимальное повреждение мест крепления дельтовидной мышцы, упрощение хирургической техники за счет использования инструментов, широко применяемых для другой технологии, а также позволяет скорректировать форму акромиона и избежать возникновения импиджмент-синдрома за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 1 з.п. ф-лы, 12 ил., 1 пр.

1. Способ оперативного лечения нестабильной os acromiale у спортсменов, включающий мобилизацию свободного костного фрагмента акромиона, формирование костных тоннелей и остеосинтез, отличающийся тем, что осуществляют доступ к акромиальному отростку параллельно латеральному краю акромиона в его средней трети по задне-верхней поверхности плечевого сустава, определяют линию костного несращения и осуществляют мобилизацию костного фрагмента, на заднюю поверхность свободного костного фрагмента акромиона устанавливают двуствольный направитель, по которому проводят две параллельные спицы в направлении сзади наперед, а по ним при помощи канюлированного сверла ретроградно производят сквозное рассверливание свободного фрагмента акромиона, осуществляют репозицию костных фрагментов, затем через ранее сформированные каналы с использованием двуствольного направителя антеградно проводят параллельные спицы в основание акромиального отростка лопатки в направлении спереди назад, после чего осуществляют сквозное рассверливание основания акромиального отростка антеградно, далее выполняют остеосинтез при помощи двух канюлированных винтов.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при 2-м типе и 3-м типе формы акромиона по классификации Bigliani осуществляют его коррекцию путем выполнения клиновидной остеотомии на этапе мобилизации свободного костного фрагмента акромиона.