Способ одномоментного хирургического лечения глаукомы и осложненной катаракты путем механического трабекулоклининга ab interno Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F2/16 

Изобретение относится к области медицины, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при одномоментном хирургическом лечении катаракты и глаукомы путем механического трабекулоклининга ab interno.

Данный способ лечения может быть применен у пациентов с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной, узкоугольной и закрытоугольной глаукомой в сочетании с осложненной катарактой с компенсированным или субкомпенсированным уровнем внутриглазного давления (ВГД) на фоне либо без гипотензивной терапии.

В настоящее время у пациентов с осложненной катарактой в сочетании с глаукомой широко используются комбинированные вмешательства, проводимые поэтапно или одномоментно. Эффективной альтернативой комбинированным вмешательствам в ряде случаев становятся операции, сочетающие в себе факоэмульсификацию катаракты и антиглаукомный компонент ab interno. Преимущества данных операций очевидны, так как отсутствуют элементы вмешательства на конъюнктиве и склере, что обеспечивает уменьшение воспалительной реакции на оперативную травму, снижение вероятности осложнений, ускорение процессов заживления, сокращение сроков реабилитации и получение высоких, стабильных зрительных функций, а также стойкую нормализацию ВГД в отдаленном послеоперационном периоде.

Ближайшим аналогом является ферментативный трабекулоклининг на основе эндоокулярного применения протеолитических ферментов с гидродинамической очисткой трабекул в ходе факоэмульсификации катаракты (патент РФ на изобретение №2438628). Суть способа состоит в том, что после проведения стандартной факоэмульсификации катаракты и создания миоза с помощью ирригационного и аспирационного наконечников проводят аспирационно-ирригационную очистку трабекулы во всех сегментах угла передней камеры (УПК) с целью максимально возможного удаления с наружной поверхности трабекулярного аппарата пигментных отложений и псевдоэксфолиаций, а также остатков вискоэластика, эритроцитов и микрофрагментов катарактального хрусталика, остающихся после выполнения факоэмульсификации. При завершении операции после гидратации парацентезов и тоннельного разреза в переднюю камеру вводится протеолитический фермент в дозе, достаточной для разрушения фибронектина и адгезивных белков, например, 500 ME гемазы, которая с током жидкости проникает затем в дренажный аппарат глаза и разрушающим образом воздействует там на отложения фибронектина и адгезивные белки, тем самым выполняя дополнительную очистку путей оттока внутриглазной жидкости.

Как известно, гемаза представляет собой лиофилизированный препарат, обладающий высокой фибринолитической активностью, но в то же время является ферментом, способным разрушать нормальные компоненты системы гемостаза, способствуя тем самым кровотечению и, как следствие, повышая риск геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде, что приводит к более длительному периоду реабилитации пациентов.

Также известен метод лечения пациентов с открытоугольной глаукомой и осложненной катарактой путем поэтапного выполнения YAG-лазерной активации трабекулы с последующей факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ (патент РФ на изобретение №2499582). Суть способа состоит в том, что первым этапом проводится YAG-лазерная активация трабекулы с использованием моноимпульсного лазера (Nd-YAG-лазер) с длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 8-10 мкм. Проводится лазерное воздействие единичными импульсами в количестве 55-70 по всей окружности на равном друг от друга расстоянии при энергии 0,8-1,2 мДж, экспозиции 3 нс. При воздействии данным лазерным излучением над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры с гранулами аморфного вещества и других отложений, освобождая от них межтрабекулярные щели, что способствует улучшению оттока камерной влаги, т.е. осуществляется "промывание под давлением". Далее вторым этапом, через 30-60 минут, выполняют экстракцию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы ИОЛ.

Недостатком данного метода комбинированного лечения является то, что при закрытоугольной глаукоме данная технология технически невыполнима. Также применение YAG-лазерной активации трабекулы с последующей факоэмульсификацией катаракты может не найти широкого применения в клинической практике из-за отсутствия лазерного аппарата, необходимого для его проведения, в большинстве лечебных учреждений.

Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности хирургического лечения глаукомы с сопутствующей катарактой и снижение возможного риска геморрагических осложнений. Факоэмульсификация катаракты с одномоментным механическим трабекулоклинингом позволит стойко нормализовать внутриглазное давление и повысить зрительные функции.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в снижении внутриглазного давления, нормализации показателей гидродинамики глаза у больных с открытоугольной, узкоугольной, закрытоугольной глаукомой и осложненной катарактой, повышении и стабилизации зрительных функций, снижении вероятности развития геморрагических осложнений в послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что после факоэмульсификации катаракты под гониоскопическим контролем выполняют трабекулоклининг через парацентезы с помощью инструмента трабекулоскреппера для механического трабекулоклининга, который заводят дистальным концом до упора к внутренней стенки шлеммова канала и под визуальным контролем совершают легкое «скребущее» движение по дугообразной траектории, механически очищая трабекулу от пигмента, а также разделяя гониосинехии при закрытоугольной глаукоме с последующим воздействием инструмента на шлеммов канал с целью удаления трабекулярного дебриса.

Указанный технический результат достигается в результате оптимизации технологии трабекулоклининга при одномоментном хирургическом лечении катаракты и глаукомы, заключающийся в проведении первым этапом факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, вторым этапом - механическим трабекулоклинингом ab interno, выполняемым через парацентезы с помощью разработанного нами инструмента трабекулоскреппера, который заводят дистальным концом до упора к внутренней стенке шлеммова канала и совершают «скребущее» движение по дугообразной траектории, очищая трабекулу от пигмента. В случаях закрытоугольной глаукомы, когда в углу передней камеры имеются гониосинехии, вначале производится их разделение дистальным концом трабекулоскреппера с последующим воздействием инструмента на внутреннюю стенку шлеммова канала с целью механического удаления трабекулярного дебриса. Прямой гониоскопический контроль осуществляют с помощью гониолинзы. После проведения механического трабекулоклининга осуществляется также и удаление псевдоэксфолиативного материала и пигмента, находящегося во взвешенном состоянии во влаге передней камеры после воздействия трабекулоскреппером на трабекулярный аппарат, с помощью ирригационно-аспирационной системы, что способствует улучшению оттока ВГЖ.

Способ осуществляется следующим образом. Факоэмульсификация катаракты выполняется по стандартной методике через основной роговичный разрез 2,2 мм на 11 часах и дополнительные роговичный парацентез 0,9-1,0 мм на 15 часах. После имплантации ИОЛ под гониоскопическим контролем (гониолинза «Magna»), выполняется механический трабекулоклининг через парацентез на 15 часах и дополнительный парацентез на 9 часах. Для трабекулоклининга используется разработанный нами трабекулоскреппер. Предложенный инструмент состоит из рукоятки, переходной и рабочей частей. Переходная часть состоит из двух колен. Первое колено, соединенное с рукояткой, длиной 13,5 мм и следующее колено длиной 15,5 мм и диаметром 0,6 мм, уменьшающегося к его дистальной части до 0,3 мм, расположены в одной плоскости и под углом 145°, а рабочая часть выполнена в виде тупого округлого наконечника с алмазным напылением диаметром 0,33 мм. Трабекулоскреппер заводят дистальным концом до упора к внутренней стенке шлеммова канала и совершают легкое «скребущее» движение инструментом по дугообразной траектории, очищая трабекулу от пигмента. Воздействие инструментом производят в зонах, максимально «забитых» пигментом и доступных для воздействия. В случае наличия гониосинехий при закрытоугольной глаукоме вначале выполняется их разделение дистальным концом трабекулоскреппера с последующим воздействием инструмента на внутреннюю стенку шлеммова канала с целью очищения трабекулярного дебриса. Далее с помощью ирригационно-аспирационной системы осуществляется вакуумное удаление псевдоэксфолиативного материала и пигмента, находящегося во взвешенном состоянии во влаге передней камеры после воздействия трабекулоскреппером на трабекулярный аппарат.Завершается операция традиционно инсталляцией и введением под конъюнктиву кортикостероида с антибиотиком и наложением на глаз стерильной повязки.

Пример 1. Пациент Ф., 73 лет, диагноз: OS Первичная закрытоугольная НА под медикаментами глаукома, неполная осложненная катаракта. Глаукома в течение 2-х лет, использует гипотензивный препарат - Sol. Dorzolamidi по 1 капле 3 раза в день. Корригированная острота зрения OS-0,1, ВГД по Маклакову OS-22 мм рт. ст. Данные тонографии OS: Р0-18 мм рт. ст., С-0,2 мм³/мин/мм рт. ст., F-2,4 мм³/мин. Данные лазерной тиндалеметрии OS: показатели потока белка 4,5 ф/мс, клеток - 2,7 в 0,5 мм. Гониоскопия: УПК закрыт, проба Форбса положительная, пигментация 2-3 ст, местами единичные гониосинехии. Плотность катаракты - 3 степень по Буратто.

Проведено комбинированное лечение по разработанной технологии: проведена факоэмульсификация катаракты по стандартной методике через роговичный разрез 2,2 мм с имплантацией эластичной ИОЛ РПР-2, +24Д с последующим проведением трабекулоклининга ab interno по оптимизированной технологии. В послеоперационном периоде назначена стандартная противовоспалительная терапия. На 1-й день после операции: глаз спокойный, острота зрения OS 0,8-0,9, ВГД по Маклакову 18 мм рт. ст., гипотензивные капли: Sol. Dorzolamidi по 1 капле 3 раза в день. Гипотензивная терапия проводилась 2 недели после оперативного лечения. Через 1 месяц после операции: острота зрения OS 0,7 sph -0,5=0,9, ВГД по Маклакову 20 мм рт. ст. без инстилляции гипотензивных препаратов, данные тонографии: Р0-13 мм рт. ст., С-0,3 мм³/мин/мм рт. ст., F-1,0 мм³/мин. Данные лазерной тиндалеметрии OS: показатели потока белка 4,6 ф/мс, клеток - 2,5 в 0,5 мм. В ходе комбинированного способа лечения отсутствовали интра - и послеоперационные осложнения, период реабилитации пациента короткий.

Пример 2. Пациент Г., 63 лет, диагноз: OS Первичная узкоугольная 1Б под медикаментами глаукома, неполная осложненная катаракта. Глаукома в течение 2-х лет, использует гипотензивный препарат - Sol. Timololi 0,5% по 1 капле 2 раза в день. Острота зрения OS-0,15 sph -2,75 cyl-1,5 ах 72=0,5, ВГД по Маклакову OS-25 мм рт. ст. Данные тонографии OS: РО-20 мм рт. ст., С-0,15 мм³/мин/мм рт. ст., F-1,7 мм³/мин. Данные лазерной тиндалеметрии OS: показатели потока белка 4,6 ф/мс, клеток - 2,4 в 0,5 мм. Гониоскопия: Угол передней камеры узкий, пигментация 3 ст. Плотность катаракты - 2 степень по Буратто.

Проведено комбинированное лечение по разработанной технологии: проведена факоэмульсификация катаракты по стандартной методике через роговичный разрез 2,2 мм с имплантацией эластичной ИОЛ РПР-2, 22Д с последующим проведением трабекулопилинга ab interno по оптимизированной технологии. В послеоперационном периоде назначена стандартная противовоспалительная терапия. На 1-й день после операции: глаз спокойный, острота зрения OS 1,0 ВГД по Маклакову 20 мм рт. ст., гипотензивные капли: Sol. Timololi 0,5% по 1 капле 2 раза в день. Гипотензивная терапия проводилась 2 недели после оперативного лечения. Через 1 месяц после операции: острота зрения OS 0,9, ВГД по Маклакову 21 мм рт. ст. без инстилляции гипотензивных препаратов, данные тонографии OS: Р0 - 17,0 мм рт. ст., С - 0,4 мм³/мин/мм рт. ст., F - 1,5 мм³/мин. Данные лазерной тиндалеметрии OS: показатели потока белка 4,5 ф/мс, клеток - 2,6 в 0.5 мм. В ходе комбинированного способа лечения отсутствовали интра - и послеоперационные осложнения, период реабилитации пациента короткий.

Таким образом, предлагаемый способ комбинированного лечения первичной глаукомы с катарактой является эффективным и малотравматичным и позволяет добиться стабилизизации гидродинамики и улучшить зрительные функции.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии. Осуществляют факоэмульсификацию катаракты имплантацией интраокулярной линзы одномоментным механическим трабекулоклинингом ab interno. После факоэмульсификации катаракты под гониоскопическим контролем выполняют трабекулоклининг через парацентезы помощью инструмента для механического трабекулоклининга, который состоит из рукоятки, переходной и рабочей частей. При этом переходная часть состоит из двух колен, первое колено, соединенное с рукояткой длиной 13,5 мм и следующее колено длиной 15,5 мм и диаметром 0,6 мм, уменьшающееся к его дистальной части до 0,3 мм, расположены в одной плоскости и под углом 145°, а рабочая часть выполнена в виде тупого округлого наконечника с алмазным напылением диаметром 0,33 мм, который заводят дистальным концом до упора к внутренней стенки шлеммова канала и под визуальным контролем совершают «скребущее» движение по дугообразной траектории, механически очищая трабекулу от пигмента. В частном случае в случае наличия гониосинехии при закрытоугольной глаукоме вначале выполняют их разделение дистальным концом инструмента для механического трабекулоклининга с последующим воздействием инструмента на внутреннюю стенку шлеммова канала. Способ позволяет снизить внутриглазное давление, добиться нормализации показателей гидродинамики глаза у больных с открытоугольной, узкоугольной, закрытоугольной глаукомой и осложненной катарактой, повысить и стабилизировать зрительные функции, снизить вероятность развития геморрагических осложнений в послеоперационном периоде. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ одномоментного хирургического лечения глаукомы и осложненной катаракты путем механического трабекулоклининга ab interno, заключающийся в факоэмульсификации катаракты имплантацией интраокулярной линзы одномоментным механическим трабекулоклинингом ab interno, отличающийся тем, что после факоэмульсификации катаракты под гониоскопическим контролем выполняют трабекулоклининг через парацентезы помощью инструмента для механического трабекулоклининга, который состоит из рукоятки, переходной и рабочей частей, при этом переходная часть состоит из двух колен, первое колено, соединенное с рукояткой длиной 13,5 мм и следующее колено длиной 15,5 мм и диаметром 0,6 мм, уменьшающееся к его дистальной части до 0,3 мм, расположены в одной плоскости и под углом 145°, а рабочая часть выполнена в виде тупого округлого наконечника с алмазным напылением диаметром 0,33 мм, который заводят дистальным концом до упора к внутренней стенки шлеммова канала и под визуальным контролем совершают «скребущее» движение по дугообразной траектории, механически очищая трабекулу от пигмента.

2 Способ по п.1, отличающийся тем, что в случае наличия гониосинехии при закрытоугольной глаукоме вначале выполняют их разделение дистальным концом инструмента для механического трабекулоклининга с последующим воздействием инструмента на внутреннюю стенку шлеммова канала.