СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО УСТРАНЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ СЛОЖЕННОЙ УШНОЙ РАКОВИНЫ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61F11/20 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для хирургического устранения деформации ушной раковины типа «сложенного» (свернутого) уха при значительном дефиците хрящевой ткани.

При сложенной ушной раковине ее верхняя часть перегибается вперед и вниз. В зависимости от степени тяжести поражения выделяют 3 степени деформации. При I степени расширенная часть завитка перегибается вниз, и его верхний край расположен на уровне латеральной ножки противозавитка. Вертикальный размер ушной раковины уменьшен, но при разгибании (перемещение в правильное положение) близок к норме. При II степени край завитка находится на уровне верхней части чаши, противозавиток недоразвит. Вертикальный размер раковины уменьшен. Переместить пальцами завиток вверх не удастся из-за дефицита тканей. При III степени край завитка расположен на уровне козелка, недоразвита и смещена кпереди вся верхняя часть ушной раковины. Деформация часто сопровождается стенозом наружного слухового прохода и глухотой. [Пшениснов К.П., Бессонов С.Н. Врожденные деформации и реконструкция ушной раковины. / Курс пластической хирургии. Под ред. К.П. Пшениснова. - Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО Рыбинский Дом печати. 2010;(Т.1). - С. 553], [Сергиенко В.И., Кулаков А.А., Петросян Н.Э., Петросян Э.А. Отопластика (пластика ушных раковин) / Пластическая хирургия лица и шеи. - М..: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 273].

Известны методы устранения врожденной деформации сложенных ушных раковин, показанные в зависимости от степени поражения. Чаще всего используют методику Musgrave (1966), идентичную методике Stephenson в модификации Кручинского. При этом деформированный участок хряща рассекают в нескольких местах, формируют полоски, которые расходятся в стороны, расширяя тем самым восстанавливаемую часть ушной раковины. Далее у основания кохлеарной ямки иссекают полоска хряща, которую затем фиксируют по верхнему и переднему краю рассеченных участков, образуя завиток ушной раковины. [Чкадуа Т.З. Реабилитация пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин: дис… д-ра мед. наук: 14.01.14, 14.01.17 / Чкадуа Тамара Зурабовна. - М., 2011. - С. 27-28.] [Пшениснов К.П., Бессонов С.Н. Врожденные деформации и реконструкция ушной раковины. / Курс пластической хирургии. Под ред. К.П. Пшениснова. - Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО Рыбинский Дом печати. 2010;(Т.1). - С. 554-555]. Данная методика подходит для тех случаев, когда у пациента достаточно хрящевой ткани в деформированном участке, чтобы ее сформировать в правильные анатомические структуры после рассечения на полоски. В большинстве же случаев при врожденной патологии «сложенного уха» хрящ деформирован не только по форме, но и по размеру, и данный вид операции может привести к неудовлетворительным результатам, а также к некрозу слишком широко друг от друга расставленных хрящевых полосок. Остальные известные методики не получили широкого применения.

Известен метод устранения лопоухости по Пшениснову, заключающийся в формировании продольных насечек в области противозавитка, с целью послабления хряща, формирования противозавитка и уменьшения ушно-головного угла. [Пшениснов К.П. Пластическая хирургия лица: руководство для врачей / под ред. К.П. Пшениснова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - С. 778-780]. Этот метод позволяет получить стабильные результаты для коррекции отстоящих ушных раковин, однако не используется при устранении деформации сложенной ушной раковины.

Технический результат изобретения - повышение эффективности устранения деформации сложенной ушной раковины за счет уменьшения травматичности проведения первого этапа хирургического лечения, сохранения местных тканей, снижения количества рубцовых деформаций и снижения риска возникновения послеоперационных осложнений.

Методика подразумевает 2 этапа. Во время первого этапа осуществляют перераспределение собственных местных тканей и максимальное их сохранение, а также сохранение кровоснабжения височной области. Во время второго этапа имплантируют (дополнительно к рудименту) хрящевой элемент, взятый из ребра, что приближает эстетический вид пораженной ушной раковины к здоровой.

Это достигается за счет комбинации метода устранения деформации сложенной ушной раковины по Musgrave с методом устранения отстоящих ушных раковин по Пшениснову во время первого этапа предлагаемой методики. При этом насечки, не доходящие до надхрящницы на передней поверхности, проводят не в обоих направлениях, что приведет к необратимой деформации и лизису хряща, а едиными линиями, параллельными друг другу в области чаши и расходящимися у верхнего края, соответствующими ориентирам, описанным в обоих указанных методиках.

Насечки, расположенные на расстоянии 1,5-2 мм друг от друга, не являющиеся сквозными и параллельные противозавитку, продолжают в расходящиеся сквозные разрезы хряща, перпендикулярные завитку.

Разрез осуществляют по дорсальной поверхности ушной раковины, без иссечения избытков кожи и без перехода на височную область. Это позволяет использовать оставленную кожу на втором этапе и сохранить целостность сосудов поверхностной височной артерии.

Во время второго хирургического этапа разрез производят по старому рубцу, и избыток кожи, оставленной после первого этапа, позволяет покрыть дополнительно фиксированный хрящевой элемент вместе с ротированным фасциальным листком. Так как послеоперационный рубец остается только на дорсальной поверхности ушной раковины, у кожи передней поверхности создают хорошие условия для формирования рельефа, а трофика реконструируемой ушной раковины остается не нарушена.

Перечень фигур

Фиг. 1 - схема расположения насечек хряща при проведении первого хирургического этапа устранения деформации сложенной ушной раковины.

Фиг. 2 - схема разрезов кожи и перемещения лоскутов при проведении первого хирургического этапа устранения деформации сложенной ушной раковины.

Фиг. 3 - внешний вид ушной раковины по окончании первого хирургического этапа устранения деформации сложенной ушной раковины.

Фиг. 4 - внешний вид ушной раковины через 14 суток после первого хирургического этапа устранения деформации сложенной ушной раковины.

Фиг. 5 - внешний вид ушной раковины через 2 недели после второго хирургического этапа устранения деформации сложенной ушной раковины.

Фиг. 6 - внешний вид ушной раковины пациента К. до начала лечения.

Фиг. 7 - внешний вид ушной раковины пациента К. через 14 суток после первого хирургического этапа.

Фиг. 8 - внешний вид ушной раковины пациентки Ф. через 1 год после второго хирургического этапа.

Способ осуществляют следующим образом (фиг. 1-7).

На первом этапе в ходе операции при помощи перманентного маркера и инъекционных игл, пропитанных зеленкой, размечают анатомические ориентиры линий разрезов хряща (фиг. 1). Проводят разрез кожи соответственно дорсальной поверхности деформированной ушной раковины, параллельно ходу предполагаемого противозавитка, на всю длину хрящевой части ушной раковины. Тупым путем обнажают надхрящница, рассекают острым путем без повреждения подлежащего хряща. Обнажают хрящевую часть ушной раковины соответственно всей дорсальной поверхности, с переходом на край и переднюю поверхность, таким образом чтобы мобилизовать ее деформированный участок. Повторно осуществляют разметку анатомических ориентиров и линий разрезов хряща. С дорсальной поверхности проводят разрез хряща параллельно нижнему отделу противозавитка ушной раковины, без повреждения целостности надхрящницы с передней поверхности. Отступая 1,5-2 мм друг от друга проводят еще несколько разрезов, параллельных предыдущему, также без нарушения целостности передней надхрящницы. Далее эти разрезы продолжают под углом в сторону верхнего хрящевого края, в виде расходящихся лучей, не пересекающих друг друга. От уровня хрящевой деформации до верхнего края ушной раковины разрезы сквозные. Образованные хрящевые полоски, постепенно расширяющиеся от основания к краю, мобилизуются. Передний край ушной раковины отсекают от височной области. Форма ушной раковины сопоставляется в новом положении, хрящевые полоски фиксируются в новом положении между собой мононитью длительного рассасывания. Для усиления стабильности конструкции в области ранее располагавшейся деформации хрящевые полоски фиксируются к подкожно-жировой клетчатке. Кожные лоскуты по краям раны укладывают обратно поверх сформированной ушной раковины, перераспределяются (фиг. 2). Так как в дальнейшем планируют корректирующие операции, в ходе которых будет необходимость использования дополнительных мягких тканей, то избытки кожи не удаляются. Раны ушивают нерезорбируемой мононитью. Далее укладывают формирующие валики, пропитанные мазями Левомеколь, Гепариновой и Вазилина, выше и ниже противозавитка, фиксируются П-образными швами, плетеной резорбируемой нитью (фиг. 3). Фиксируют давящую асептическую повязку. Через 2 недели после операции проводят снятие формирующих валиков и швов (фиг. 4).

Через 1 год после первого этапа проводится второй хирургический этап. В ходе операции проводят разрез в височной области, отступя 1 см от края ушной раковины. Тупым путем мобилизуют кожный лоскут, обнажают хрящевую часть завитка. Имплантируют фрагмент реберного хрящевого аутотрансплантата, восстанавливающий рельеф и размеры, соответственные противоположному условно здоровому уху. Аутотрансплантат фиксируют нерезорбируемой мононитью к хрящевому рудименту. Тупым путем сепарируют ткани подкожно в височной области дистально, обнажая поверхностную височную фасцию. Из марлевой салфетки создают шаблон, по которому определяются размеры фасции, необходимые для покрытия верхнего отдела ушной раковины. Проводят перевязку теменной ветви поверхностной височной артерии ниже места предполагаемого разреза. При помощи косого разреза производят разрез поверхностной височной фасции, соответственно шаблону. Тупым путем мобилизуют фасциальный лоскут на питающей ножке, основанием, обращенным к ушной раковине. Фасциальный лоскут опрокидывают вместе с питающим сосудом на 180 градусов, покрывая хрящевой аутотрансплантат и часть собственного хряща ушной раковины, фиксируют плетеной резорбируемой нитью в новом положении. Создают вакуумную аспирацию путем введения активного дренажа под фасцию. Кожные лоскуты укладывают поверх ушной раковины. Рана ушивают узловыми швами, нерезорбируемой мононитью. Укладывают формирующие валики, пропитанные мазями Левомеколь, Гепариновой и Вазилина, выше и ниже противозавитка, фиксируются П-образными швами, плетеной резорбируемой нитью. Дренаж удаляют. Фиксируют асептическую недавящую, формирующую повязку. Через 2 недели после операции проводят снятие формирующих валиков и швов (фиг. 5).

Предлагаемая методика может быть использована для пациентов с II и III степенями выраженности деформации сложенной ушной раковины.

По предлагаемому способу прооперировано 5 пациентов (дети в возрасте от 6 до 8 лет). Четверым пациентам проведен один (первый) этап, и запланировано продолжение лечения. Одной пациентке были проведены оба этапа, и получены отдаленные результаты - спустя 5 лет после устранения деформации. Во всех случаях у пациентов получен схожий технический результат, а именно: у пациентов, которым был проведен первый этап, на ранних сроках и через год после операции сохранялась форма смоделированных местных тканей, без возникновения вторичных деформаций и без возникновения рубцовых деформаций; у пациентки, которой было проведено оба этапа, спустя 5 лет определяли стойкое сохранение эстетического результата, без возникновения послеоперационных осложнений.

Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:

• достижение конечного эстетического результата, приближенного к здоровой ушной раковине;

• сохранение всей хрящевой ткани ушной раковины, без иссечения ее деформированных участков и без риска ее некротизирования;

• сохранение целостности кожи в области будущей имплантации дополнительного хрящевого фрагмента;

• отсутствие заметных послеоперационных рубцов кожи у пациентов с деформацией сложенной ушной раковины.

Клинический пример 1 (фиг. 6, 7). Пациент К. 6 лет обратился с эстетическим дефектом - деформацией сложенной ушной раковины (фиг. 6). Проведено обследование, составлен план лечения.

На первом этапе в ходе операции при помощи перманентного маркера и инъекционных игл, пропитанных зеленкой, были размечены анатомические ориентиры линии разреза хряща. Проведен разрез кожи соответственно дорсальной поверхности деформированной ушной раковины, параллельно ходу предполагаемого противозавитка, на всю длину хрящевой части ушной раковины. Тупым путем обнажена надхрящница, рассечена острым путем без повреждения подлежащего хряща. Обнажена хрящевая часть ушной раковины соответственно всей дорсальной поверхности, с переходом на край и переднюю поверхность, таким образом чтобы мобилизовать ее деформированный участок. Повторно осуществлена разметка анатомических ориентиров и линий разрезов хряща. С дорсальной поверхности проведен разрез хряща параллельно нижнему отделу противозавитка ушной раковины, без повреждения целостности надхрящницы с передней поверхности. Отступая 1,5-2 мм друг от друга проводятся еще несколько разрезов, параллельных предыдущему, также без нарушения целостности передней надхрящницы. Далее эти разрезы были продолжены под углом в сторону верхнего хрящевого края, в виде расходящихся лучей, не пересекающих друг друга. От уровня хрящевой деформации до верхнего края ушной раковины разрезы были сквозные.

Образованные хрящевые полоски, постепенно расширяющиеся от основания к краю, мобилизованы. Передний край ушной раковины был отсечен от височной области. Форма ушной раковины сопоставлена в новом положении, хрящевые полоски фиксированы в новом положении между собой. Для усиления стабильности конструкции в области ранее располагавшейся деформации хрящевые полоски фиксированы к подкожно-жировой клетчатке. Кожные лоскуты по краям раны были уложены обратно поверх сформированной ушной раковины, перераспределены. Так как в дальнейшем планируются корректирующие операции, в ходе которых будет необходимость использования дополнительных мягких тканей, то избытки кожи не удалялись. Раны были ушиты.

Уложены формирующие валики, пропитанные мазями Левомеколь, Гепариновой и Вазилина, выше и ниже противозавитка, фиксированы. Фиксирована давящая асептическая повязка. Через 2 недели после операции сняты формирующие валики и швы (фиг. 7).

В настоящий момент пациент находится на динамическом наблюдении. Срок наблюдения - 1 год. В возрасте 8 лет планируется второй этап реконструкции ушной раковины.

Клинический пример 2 (фиг. 8).

Пациентка Э. 9 лет обратилась с эстетическим дефектом - деформацией сложенной ушной раковины. Проведено обследование, составлен план лечения. Первый этап хирургического лечения был проведен по предложенной нами, описанной выше, методике.

Через 1 год после первого этапа проведен второй хирургический этап. В ходе операции проведен разрез в височной области, отступя 1 см от края ушной раковины. Тупым путем мобилизован кожный лоскут, обнажена хрящевая часть завитка. Имплантирован фрагмент реберного хрящевого аутотрансплантата, восстанавливающего рельеф и размеры соответственные противоположному условно здоровому уху. Аутотрансплантат фиксирован. Тупым путем сепарируются ткани подкожно в височной области дистально, обнажая поверхностную височную фасцию. Проведена перевязка теменной ветви поверхностной височной артерии ниже места предполагаемого разреза. При помощи косого разреза произведен разрез поверхностной височной фасции, соответственно шаблону. Тупым путем мобилизован фасциальный лоскут на питающей ножке, основанием, обращенным к ушной раковине. Фасциальный лоскут опрокинет вместе с питающим сосудом на 180 градусов, покрывая хрящевой аутотрансплантат и часть собственного хряща ушной раковины, фиксирован. Создана вакуумная аспирация путем введения активного дренажа под фасцию. Кожные лоскуты уложены поверх ушной раковины. Рана ушита. Уложены и фиксированы формирующие валики, пропитанные мазями Левомеколь, Гепариновой и Вазилина. Дренаж удален. Фиксирована асептическая недавящая повязка. Через 2 недели после операции сняты формирующие валики и швы (фиг. 8).

В настоящий момент пациентка находится на динамическом наблюдении. Срок наблюдения - 5 лет.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Способ состоит из двух хирургических этапов. На первом этапе осуществляют пластику местных тканей с сохранением образующегося избытка кожи и ее использованием на втором этапе. В ходе первого этапа проводят имплантацию фрагмента реберного хряща с покрытием его ротированным листком поверхностной височной фасции и перемещением в ранее оставленный кожный карман. При этом проводят разрез кожи и хряща с дорсальной поверхности ушной раковины параллельно ходу предполагаемого противозавитка на всю длину хрящевой части ушной раковины без повреждения целостности надхрящницы с передней поверхности. Затем выполняют разрезы параллельно предыдущему разрезу, отступая 1,5-2 мм друг от друга. Далее эти разрезы продолжают в сторону верхнего хрящевого края в виде расходящихся лучей. Образованные хрящевые полоски, постепенно расширяющиеся от основания к краю, мобилизуют. Передний край ушной раковины отсекают от височной области. Форму ушной раковины сопоставляют в новом положении, хрящевые полоски фиксируют в новом положении между собой мононитью длительного рассасывания. Кожные лоскуты по краям раны укладывают обратно поверх сформированной ушной раковины с сохранением образующегося избытка кожи. Далее укладывают формирующие валики, пропитанные мазями Левомеколь, Гепариновая и Вазилин выше и ниже противозавитка. Фиксируют П-образными швами. Второй этап проводят через 1 год. При этом выполняют разрез кожи в височной области, отступя 1 см от края ушной раковины. Мобилизуют кожный лоскут, обнажают хрящевую часть завитка. Имплантируют фрагмент реберного хрящевого аутотрансплантата, восстанавливающего рельеф и размеры соответственно противоположному условно здоровому уху. Фиксируют его к хрящевому рудименту. Проводят перевязку теменной ветви поверхностной височной артерии ниже места предполагаемого разреза. Выкраивают и мобилизуют фасциальный лоскут на питающей ножке основанием, обращенным к ушной раковине. Далее фасциальный лоскут опрокидывают вместе с питающим сосудом на 180°, покрывая хрящевой аутотрансплантат и часть собственного хряща ушной раковины. Создают вакуумную аспирацию путем введения активного дренажа под фасцию. Кожные лоскуты укладывают поверх ушной раковины. Рану ушивают. Фиксируют П-образными швами формирующие валики, пропитанные мазями Левомеколь, Гепариновая и Вазилин выше и ниже противозавитка. Дренаж удаляют. Способ позволяет повысить эффективность устранения деформации сложенной ушной раковины при дефиците хрящевой ткани, уменьшить травматичность хирургического лечения, сохранить местные ткани, снизить количество рубцовых деформаций, снизить риск возникновения послеоперационных осложнений. 8 ил., 2 пр.

Способ устранения деформации сложенной ушной раковины, состоящий из двух хирургических этапов, при этом на первом этапе осуществляют пластику местных тканей с сохранением образующегося избытка кожи и ее использованием на втором этапе, в ходе которого проводят имплантацию фрагмента реберного хряща с покрытием его ротированным листком поверхностной височной фасции и перемещением в ранее оставленный кожный карман, отличающийся тем, что проводят разрез кожи и хряща с дорсальной поверхности ушной раковины параллельно ходу предполагаемого противозавитка на всю длину хрящевой части ушной раковины без повреждения целостности надхрящницы с передней поверхности, затем выполняют разрезы параллельно предыдущему разрезу, отступая 1,5-2 мм друг от друга, далее эти разрезы продолжают в сторону верхнего хрящевого края, в виде расходящихся лучей, образованные хрящевые полоски, постепенно расширяющиеся от основания к краю, мобилизуют, передний край ушной раковины отсекают от височной области, форму ушной раковины сопоставляют в новом положении, хрящевые полоски фиксируют в новом положении между собой мононитью длительного рассасывания, кожные лоскуты по краям раны укладывают обратно поверх сформированной ушной раковины с сохранением образующегося избытка кожи, далее укладывают формирующие валики, пропитанные мазями Левомеколь, Гепариновая и Вазилин выше и ниже противозавитка, фиксируют П-образными швами; второй этап проводят через 1 год, при этом выполняют разрез кожи в височной области, отступя 1 см от края ушной раковины, мобилизуют кожный лоскут, обнажают хрящевую часть завитка, имплантируют фрагмент реберного хрящевого аутотрансплантата, восстанавливающего рельеф и размеры соответственно противоположному условно здоровому уху, фиксируют его к хрящевому рудименту, проводят перевязку теменной ветви поверхностной височной артерии ниже места предполагаемого разреза, выкраивают и мобилизуют фасциальный лоскут на питающей ножке основанием, обращенным к ушной раковине, далее фасциальный лоскут опрокидывают вместе с питающим сосудом на 180°, покрывая хрящевой аутотрансплантат и часть собственного хряща ушной раковины, создают вакуумную аспирацию путем введения активного дренажа под фасцию, кожные лоскуты укладывают поверх ушной раковины, рану ушивают, фиксируют П-образными швами формирующие валики, пропитанные мазями Левомеколь, Гепариновая и Вазилин, выше и ниже противозавитка, дренаж удаляют.