СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/80 A61F2/28 

Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии, и может применяться в специализированных травматологических клиниках для малоинвазивного остеосинтеза при переломах дистального отдела костей голени.

Известен способ малоинвазивного накостного остеосинтеза дистального отдела большеберцовой кости (Tong, G.O. АО Manual of fracture management. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (MIPO) / G.O. Tong, S. Bavonratanavech. - Switzerland: AO Publishing, 2007. - 385 p. (Chapter 18, Tibia and Fibula Distal. P. 305-325),

Способ включает в себя следующие этапы: открытую репозицию и фиксацию малоберцовой кости (МБК) из латерального доступа пластиной, уложенной по задней или латеральной поверхности в случае ее простого перелома, непрямую репозицию в случае оскольчатого перелома МБК с восстановлением оси и длины МБК с ее фиксацией пластиной; непрямую репозицию отломков большеберцовой кости (ББК) с наложением дистрактора; открытую репозицию суставного компонента перелома из дистального переднемедиального или заднемедиального хирургических доступов, в зависимости от архитектоники перелома, с последующим формированием подкожного туннеля и проведением в него пластины, проксимальный конец которой фиксируется из дополнительного проксимального разреза кожи и мягких тканей.

К недостаткам способа следует отнести отсутствие фиксации латеральной колонны и восстановления ее длины в ходе репозиции, так как латеральная стабилизация достигается за счет остеосинтеза МБК. Кроме того, относительно высокий профиль медиальной пластины может компрометировать мягкие ткани медиальной поверхности нижней трети голени из-за дефицита мягких тканей этой области.

Известен способ малоинвазивного накостного остеосинтеза дистального отдела большеберцовой кости (Lakhotia D, Sharma G, Khatri K, Kumar GN, Sharma V, Farooque K. Minimally invasive osteosynthesis of distal tibial fractures using anterolateral locking plate: Evaluation of results and complications. Chin J Traumatol. 2016; 19(l):39-44. doi: 10.1016/j.cjtee.2015.07.010. PMID: 27033272; PMCID: PMC4897832), при котором сочетается традиционный заднелатеральный открытый остеосинтез МБК с малоиинвазивным накостным остеосинтезом ББК, при этом применяются анатомичная переднелатеральная пластина и установка ее из короткого переднелатерального продольного доступа, находящегося кпереди, на среднем расстоянии 5,7 см от доступа к МБК. Проксимальную фиксацию пластины также проводят из проксимального минидоступа, при этом верхнюю порцию удерживателя разгибателей рассекают продольно и проводят прямую репозицию внутрисуставных фрагментов через поперечную артротомию.

Недостатки: травматизация тканей из-за продольного малоинвазивного доступа, требующего значительной ретракции тканей, рассечение проксимальной порции удерживателя разгибателей, решение проблемы стабильности путем остеосинтеза малоберцовой кости, а не за счет стабилизации медиальной колонны. Кроме того, узкий промежуток между переднелатеральным и заднелатеральным доступами может компрометировать ткани этой области и приводить к ишемии мягкотканного мостика, что отмечают сами авторы.

Ближайшим к заявляемому является способ малоинвазивного накостного остеосинтеза дистального отдела большеберцовой кости через изогнутый переднелатеральный доступ (Wu D, Peng С, Ren G, Yuan В, Liu H. Novel anterior curved incision combined with MIPO for Pilon fracture treatment. BMC Musculoskelet Disord. 2020 Mar 18; 21(1):176. doi: 10.1186/s12891-020-03207-3. PMID: 32188447; PMCID: PMC7081689). Выполняется изогнутый передний доступ, который начинают от верхушки латеральной лодыжки и продлевают в косом направлении в сторону передней поверхности дистального межберцового синдесмоза длиной от 6-8 см. Удерживатель сухожилий разгибателей рассекают горизонтально параллельно линии сустава, визуализацию и репозицию суставных фрагментов проводят через образовавшиеся 4 окна между сухожилиями разгибателей и передним сосудисто-нервным пучком. Окончательную фиксацию перелома проводят устанавливаемой ретроградно из того же доступа переднелатеральной пластиной с введением дистальных винтов через указанные дистальные миниокна, проксимальных винтов - через дополнительные разрезы кожи на переднелатеральной поверхности голени.

Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа:

- рассечение удерживателя разгибателей и нефизиологичный кожный разрез с формированием лоскута могут стать причиной ишемии краев раны и рубцовой посттравматической контрактуры голеностопного сустава;

- отсутствие медиальной стабилизации перелома может привести к варусной деформации.

Задача изобретения - повышение эффективности лечения при снижении его травматичности.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе остеосинтеза при переломах дистального отдела костей голени, включающем репозицию костных отломков с их последующей фиксацией переднелатеральной пластиной с угловой стабильностью винтов, устанавливаемой эпипериостально, выполняют поперечный прямой хирургический доступ с рассечением кожи и подкожной клетчатки, проникают между верхним и нижним удерживателями сухожилий разгибателей, формируют два окна путем тупой диссекции, первое из которых находится между длинным разгибателем первого пальца стопы и длинным разгибателем пальцев стопы, а второе - латеральнее длинного разгибателя пальцев стопы и устанавливают переднелатеральную пластину с угловой стабильностью винтов; после установки переднелатеральной пластины с угловой стабильностью винтов выполняют продольный медиальный дистальный разрез кожи и мягких тканей длиной 1-2 см, начиная его проксимальнее верхушки медиальной лодыжки, затем предварительно отмоделированную по форме кости низкопрофильную пластину с длиной, достаточной для перекрытия зоны перелома, проводят эпипериостально снизу вверх до тех пор, пока ее дистальный конец не достигнет нижнего края сделанного разреза, после чего на уровне проксимального конца низкопрофильной пластины выполняют вертикальный медиальный проксимальный разрез кожи и осуществляют фиксацию низкопрофильной пластины винтами через оба выполненных доступа дистальнее и проксимальнее зоны перелома.

Поперечный хирургический доступ является наиболее физиологичным в сравнении с продольным и изогнутым, так как не требует чрезмерного натяжения тканей при поперечном разведении раны для выполнения репозиции отломков и установки пластины. Кроме того, в отличие от изогнутого доступа, выполнение поперечного доступа не приводит к ишемии кожи и мягких тканей. В совокупности эти факторы снижают травматичность операции и приводят к снижению вероятности осложнений, связанных с некрозом тканей зоны доступа и развитием инфекции.

Проникновение к зоне перелома между верхним и нижним удерживателями сухожилий разгибателей не приводит к нарушению функции сухожилий, причиной которых является полное или частичное рассечение этого анатомического образования.

Имплантация дополнительной медиальной низкопрофильной пластины увеличивает стабильность фиксации, препятствует возникновению осевой деформации, позволяет избежать остеосинтеза малоберцовой кости из заднелатерального или латерального хирургического доступа, тем самым, исключая ишемические расстройства мягких тканей между доступами к малоберцовой и большеберцовой костям, не приводя при этом к значимому увеличению общей травматичности вмешательства, так как выполняется из двух минидоступов. Так как медиальльная пластина является дополнением к фиксации переднелатеральной пластиной, возможно использование низкопрофильных ее версий, что значительно снижает травматизацию тканей и способствует снижению доли осложнений, связанных с профилем имплантата, в сравнении с используемой для основной фиксации медиальной пластиной.

Для продольного медиального дистального разреза кожи и мягких тканей длина 1-2 см достаточна для малоинвазивной имплантации предварительно отмоделированной по форме кости низкопрофильной пластины снизу вверх эпипериостально до тех пор, пока ее дистальный конец не достигнет нижнего края сделанного разреза, и позволяет адекватно зафиксировать дистальный конец пластины двумя винтами. Это невозможно выполнить из более короткого разреза из-за недостаточной визуализации введенной пластины, а разрез большей длины приведет к увеличению травматизации тканей и будет нивелировать преимущества заявляемого способа.

Пример. Пациент Б., получил травму в результате дорожно-транспортного происшествия. При поступлении 22.02.2021 в травматолого-ортопедическое отделение №2 ГБУЗЛО «Всеволожская КМБ» установлен следующий диагноз: Сочетанная травма головы, конечностей. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом медиальной стенки левой орбиты. Рвано - ушибленная рана области лба. Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый перелом обеих костей правой голени в н\3 со смещением отломков.

Сопутствующий: ИБС. Сердечная недостаточность 2 ФК. Параксизмальная форма фебрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь 2 ст. Артериальная гипертензия 2 ст. Риск ССО 3. Выполнена операция - закрытая репозиция, БИОС левой бедренной кости проксимальным бедренным гвоздем, внеочаговый остеосинтез правой голени аппаратом наружной фиксации, ПХО раны лба. Послеоперационный период протекал гладко. На 10-е сутки после травмы выполнена операция - демонтаж АВФ, остеосинтез заявляемым способом.

Пациент осмотрен в срок 3 месяца после операции. Он ходит с частичной опорой на оперированную конечность, с тростью. Болевой синдром отсутствует. Тыльное сгибание и разгибание голеностопного сустава в объеме 90-130 градусов, функциональный результат в баллах по шкалам AOFAS и Neer составил 71 и 76 баллов соответственно.

Способ улучшает стабильность фиксации при переломах дистального отдела голени, снижает долю несостоятельности остеосинтеза и послеоперационных осложнений, связанных с заживлением послеоперационных ран. Способ позволяет выполнить репозицию отломков и их фиксацию при переломах дистального отдела костей голени, При этом подход к зоне перелома осуществляется между верхним и нижним удерживателями сухожилий разгибателей без даже частичного их повреждения. Способ обеспечивает минимальную травматичнсть остеосинтеза.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано для остеосинтеза при переломах дистального отдела костей голени. Выполняют поперечный прямой хирургический доступ с рассечением кожи и подкожной клетчатки. Проникают между верхним и нижним удерживателями сухожилий разгибателей. Формируют два окна путем тупой диссекции, первое из которых находится между длинным разгибателем первого пальца стопы и длинным разгибателем пальцев стопы, а второе - латеральнее длинного разгибателя пальцев стопы и устанавливают переднелатеральную пластину с угловой стабильностью винтов. После установки переднелатеральной пластины с угловой стабильностью винтов выполняют продольный медиальный дистальный разрез кожи и мягких тканей длиной 1-2 см, начиная его проксимальнее верхушки медиальной лодыжки. Предварительно отмоделированную по форме кости низкопрофильную пластину с длиной, достаточной для перекрытия зоны перелома, проводят эпипериостально снизу вверх до тех пор, пока ее дистальный конец не достигнет нижнего края сделанного разреза, после чего на уровне проксимального конца низкопрофильной пластины выполняют вертикальный медиальный проксимальный разрез кожи и осуществляют фиксацию низкопрофильной пластины винтами через оба выполненных доступа дистальнее и проксимальнее зоны перелома. Способ обеспечивает стабильность фиксации, снижает долю несостоятельности остеосинтеза и послеоперационных осложнений, связанных с заживлением послеоперационных ран за счет того, что подход к зоне перелома осуществляется между верхним и нижним удерживателями сухожилий разгибателей без их повреждения. 1 пр.

Способ остеосинтеза при переломах дистального отдела костей голени, включающий репозицию костных отломков с их последующей фиксацией переднелатеральной пластиной с угловой стабильностью винтов, устанавливаемой эпипериостально, отличающийся тем, что выполняют поперечный прямой хирургический доступ с рассечением кожи и подкожной клетчатки, проникают между верхним и нижним удерживателями сухожилий разгибателей, формируют два окна путем тупой диссекции, первое из которых находится между длинным разгибателем первого пальца стопы и длинным разгибателем пальцев стопы, а второе - латеральнее длинного разгибателя пальцев стопы и устанавливают переднелатеральную пластину с угловой стабильностью винтов; после установки переднелатеральной пластины с угловой стабильностью винтов выполняют продольный медиальный дистальный разрез кожи и мягких тканей длиной 1-2 см, начиная его проксимальнее верхушки медиальной лодыжки, затем предварительно отмоделированную по форме кости низкопрофильную пластину с длиной, достаточной для перекрытия зоны перелома, проводят эпипериостально снизу вверх до тех пор, пока ее дистальный конец не достигнет нижнего края сделанного разреза, после чего на уровне проксимального конца низкопрофильной пластины выполняют вертикальный медиальный проксимальный разрез кожи и осуществляют фиксацию низкопрофильной пластины винтами через оба выполненных доступа дистальнее и проксимальнее зоны перелома.