СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ БРЮШНОЙ АОРТЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ АДВЕНТИЦИАЛЬНОГО СЛОЯ В ХОДЕ ЗАБРЮШИННОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕРМИНОГЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61F2/06 

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии и сосудистой хирургии, и может быть использовано для профилактики кровотечения из брюшной аорты при повреждении адвентициального слоя в ходе забрюшинной лимфаденэктомии у пациентов с герминогенными опухолями.

Тактика ведения пациентов с герминогенными семиномными и несеминомными местно-распространенными опухолями яичка включает проведение забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ) с целью удаления метастатически измененных лимфатических узлов ретроперитонеального пространства [1]. Среди наиболее тяжелых интраоперационных осложнений при ЗЛАЭ, связанных с распространением опухолевого процесса, является повреждение брюшного отдела аорты, требующее немедленной коррекции [2].

Современным способом профилактики развития кровотечения из брюшной аорты при ее ятрогенной травматизации является резекция с одномоментным протезированием [3]. Данный способ заключается в мобилизации участка аорты с поврежденной адвентицией по всему диаметру с отграничением при помощи наложения сосудистых зажимов проксимальнее и дистальнее выделенного участка. Далее происходит полное иссечение участка брюшной аорты между сосудами и вшивание сосудистого протеза, начиная с проксимального анастомоза, затем, после проверки на герметичность, формируется дистальный анастомоз, запускается магистральный кровоток [4].

Очевидным преимуществом способа является возможность интраоперационного контроля потенциального кровотечения за счет полного перекрытия магистрального кровотока. Данный способ выбран в качестве ближайшего аналога.

Однако полное перекрытие магистрального кровотока даже на непродолжительное время способно повлечь за собой ряд серьезных осложнений и не может быть рекомендовано для всех пациентов [5]. Продолжительное нарушение гемодинамики во время пережатия брюшной аорты сопряжено с риском ишемии ниже располагаемых органов, кишечника и миокарда, а также с развитием цереброваскулярных осложнений [6]. Кроме того, снятие зажима с брюшного отдела аорты сопровождается выбросом в кровоток агрессивных веществ (свободных радикалов, цитокинов и др.) с развитием синдрома «ишемии-реперфузии» и как следствие полиорганной недостаточности [7]. Еще одним существенным недостатком метода являются трудности в создании герметичного анастомоза на стыке протеза и неизмененной стенки сосуда, т.к. несмотря на достижения современной сосудистой хирургии, сосудистые стенты все еще далеки по своим характеристикам от нативной ткани.

Таким образом, недостатками способа является ограничение применения у пациентов с гемодинамическими расстройствами и высокими рисками ишемии органов и тканей.

Техническим результатом изобретения является отсутствие непосредственной резекции аорты и перекрытия ее просвета, сокращение частоты и объема кровотечений в послеоперационном периоде, достижение быстрого и стойкого гемостаза, сохранение артериального кровотока дистальнее сосудистого дефекта, снижение риска ишемических осложнений и, как следствие, уменьшение частоты развития органной недостаточности, снижение длительности стационарного лечения и материальных затрат, снижение стоимости, укрепление стенки брюшной аорты, лишенной адвентициального слоя, обеспечение ее герметичности без перекрытия магистрального кровотока, возможность применения у пациентов с гемодинамическими расстройствами и высокими рисками ишемии органов и тканей

Указанный технический результат достигается в способе профилактики кровотечения из брюшной аорты при повреждении адвентициального слоя в ходе забрюшинной лимфаденэктомии у пациентов с герминогенными опухолями, в котором после мобилизации брюшной аорты поверх участка, лишенного адвентициального слоя, по всему диаметру аорты накладывают муфтообразно сосудистый стент-графт, предварительно разрезанный продольно по всей длине, соответствующей протяженности поврежденного участка аорты, стент-графт ушивают по передней поверхности непрерывным швом, операцию завершают.

Ключевым моментом процедуры является наложение сосудистого стент-графта по типу экзопротезирования по всему диаметру пораженного участка брюшной аорты без нарушения целостности последней и отключения из центрального кровотока.

При сравнении ближайший аналог в виде резекции участка брюшной аорты с полным ее протезированием исключает возможность работы в условиях сохранения непрерывного кровоснабжения всех органов и тканей и ограничен у пациентов с гипоперфузией, дисциркуляторными расстройствами и патологией стенок сосудов. Заявляемый способ позволяет устранить изложенные недостатки.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Первым этапом выполняют необходимый оперативный доступ, ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства с выполнением радикальной забрюшинной лимфаденэктомии и при необходимости отслоении адвентиции брюшной аорты в целях достижения адекватных онкологических результатов. При этом выполняют полную мобилизацию нижней полой вены и брюшной аорты.

Вторым этапом производят повторную ревизию забрюшинного пространства с оценкой дефекта адвентициального слоя брюшного отдела аорты.

Третьим этапом осуществляют замер поврежденного участка аорты для подбора сосудистого стент-графта. Далее подготовленный сосудистый протез разрезают продольно и муфтообразно укладывают поверх лишенного адвентиции участка брюшной аорты. Протез ушивают по передней стенке непрерывным швом.

Четвертым этапом после окончательной ревизии и контроля гемостаза оперативное вмешательство заканчивают.

Сущность изобретения поясняется фиг. 1- 4, где:

На фиг. 1 Компьютерная томография перед операцией: 1 - брюшная аорта; 2 - резидуальные опухолевые массы; 3 - нижняя полая вена (НПВ).

На фиг. 2 Повреждение адвентистициального слоя при ЗЛАЭ: 1 - брюшная аорта; 3 - НПВ; 4 - участок аорты без адвентиции.

На фиг. 3 Этап установки экзопротеза (сосудистого стент-графта): 4 - участок аорты без адвентиции; 3 - НПВ; 5 - стент-графт.

На фиг. 4 Установленный стент-графт - экзопротез: 1 - брюшная аорта; 3 - НПВ; 5 - стент-графт; 6 - непрерывный шов по передней поверхности стент-графта.

Достижение технического результата подтверждается следующим клиническим примером.

Пациент Т., 32 года. Клинический диагноз: Герминогенная несеминомная опухоль левого яичка, pT1cN2M1a S0, IIIA ст., метастазы в легких, забрюшинных лимфатических узлах. Группа благоприятного прогноза по IGCCCG. С 2020 г. больному проведено комплексное лечение в объеме: орхифуникулэктомия слева 19.05.2020 г., первая линия противоопухолевой терапии по схеме ВЕР (3 цикла) с 14.09.2020 г. Забрюшинная лимфаденэктомия 07.12.2020 г. Прогрессирование заболевания в 07.2022 г.: рост маркеров, метастазов в легких, единичного забрюшинного лимфатического у нижней брыжеечной артерии. С 11.08.2022 г. вторая линия ПХТ по схеме TIP (4 цикла). 29.11.2022 г. торакоскопия слева, краевая резекция нижней доли левого легкого, медиастинальная лимфаденэктомия.

По данным предоперационной КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: резидуальные опухолевые массы у основания нижней брыжеечной артерии (Фиг. 1).

Принято решение о проведении пациенту забрюшинной лимфаденэктомии. В положении пациента лежа на спине, с валиком под область нижних краев ребер, выполнена лапаротомия по типу Шеврон. При ревизии органов брюшной полости отмечался выраженный спаечный процесс (большой сальник подпаян к передней брюшной стенке на всем протяжении лапаротомии. Аппаратом Harmonic выполнен доступ по правой боковой стенке к органам забрюшинного пространства. При ревизии - выраженный спаечный процесс с вовлечением горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (ДПК), нижней полой вены, брюшной аорты, кроме того, ниже почечных сосудов до бифуркации аорты, парааортально, интрааортокавально, паракавально обнаружены лимфатические узлы, формирующие конгломерат (не были удалены при ранее выполненной операции, лечение не в референсном центре). С техническими трудностями лимфатические узлы были удалены. Выполнен доступ по левой боковой стенке.

По причине крайне выраженного спаечного процесса, представленного брюшиной и забрюшинными лимфатическими узлами, отмечено удаление адвентициального слоя передней стенки брюшной аорты, протяженностью до 6 см (Фиг. 2). Принимая во внимание удаление адвентициального слоя, безуспешные попытки ушивания поврежденной стенки, что, вероятно, обусловлено компримированным характером тканей от ранее проведенной системной противоопухолевой терапии, интраоперационно принято решение об укреплении брюшной аорты сосудистым стент-графтом заявляемым способом.

Тупо и остро брюшная аорта мобилизована на всем протяжении. Нижняя брыжеечная артерия пересечена и перевязана. Участок аорты прошит Prolene 6,0. Произведено экзопротезирование брюшного отдела аорты протезом Gelsoft 14 мм (Фиг. 3). Протез ушит по передней стенке непрерывным швом Prolene 6,0 (Фиг. 4). Контроль гемостаза и наличия инородных тел. Брюшина ушита непрерывным швом по Ревердену. Рана послойно ушита узловыми швами до подкожно - жировой клетчатки. Установлено 2 дренажа справа и слева в забрюшинном пространстве. Кожа ушита атравматичным интрадермальным швом по Холстеду. Клеевая композиция Dermabond.

При анализе результатов предлагаемого способа получены следующие данные: время операции 520 мин. Интраоперационная кровопотеря составила 1300 мл, в послеоперационном периоде проведение гемотрансфузий не потребовалось. Длительность стационарного лечения 11 суток.

Также принципиально важным моментом в послеоперационном периоде являлась оценка зоны экзопротезирования брюшной аорты с помощью лучевых методов исследования для исключения ее компрометирования и/или окклюзии. По данным КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием на 2 сутки после операции - отмечалось небольшое количество жидкости (10 мл) с мелкими пузырьками газа в инфраренальном отделе аорты в области экзопротезирования. В остальном без особенностей.

Заявляемый способ профилактики кровотечения из брюшной аорты при повреждении адвентициального слоя в ходе забрюшинной лимфаденэктомии у пациентов с герминогенными опухолями позволит сократить частоту кровотечений в послеоперационном периоде, объем кровопотерь, достичь быстрого и стойкого гемостаза, сохранить артериальный кровоток дистальнее сосудистого дефекта, снизить риск ишемический осложнений и, как следствие, уменьшить частоту развития органной недостаточности, а также длительность стационарного лечения и снижение стоимости последнего.

Источники информации:

1. Румянцев А.А., Гладков О.А., Матвеев В.Б., и соавт. Практические рекомендации по лечению герминогенных опухолей у мужчин. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 627-658

2. Heidenreich A, Pfister D, Witthuhn R, et al. Postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in advanced testicular cancer: radical or modified template resection. Eur Urol. 2009 Jan; 55(1): 217-24.

3. Файнштейн И.А., Нечушкин М.И., Горобец E.C., Нехаев И.В., Петровский А.В., Сергеев Ю.С., Геворкян B.C. Резекция и протезирование брюшного отдела аорты при хирургических вмешательствах по поводу местно-распространенных забрюшинных опухолей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010; (6): 26-30.

4. Дюсупов А.А. Профилактика осложнений хирургического лечения инфраренальной аневризмы аорты: дис. доктора мед. наук: 14.01.26 - Новосибирск, 2017.

5. Хирургическая тактика у больных с аневризмой брюшной аорты и ишемической болезнью сердца / П.О. Казанчян [и др.] // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2008. - №2. - С. 30-35.

6. Казанчян, П.О. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты / П.О. Казанчян, В.А. Попов. - М: Изд-во МЭИ, 2002.

7. German, S. Hemodynamic response to infra-renal aortic cross-clamping / S. Gelman // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. - 1998.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и сосудистой хирургии, и может быть использовано для профилактики кровотечений из брюшной аорты при повреждении адвентициального слоя при забрюшинной лимфаденэктомии у пациентов с герминогенными опухолями. После мобилизации брюшной аорты поверх участка, лишенного адвентициального слоя, по всему диаметру аорты накладывают муфтообразно сосудистый стент-графт, предварительно разрезанный продольно по всей длине, соответствующей протяженности поврежденного участка аорты. Стент-графт ушивают по передней поверхности непрерывным швом, операцию завершают. Способ позволяет сократить частоту интраоперационных и послеоперационных кровотечений, объем кровопотерь, достичь быстрого и стойкого гемостаза, сохранить артериальный кровоток дистальнее сосудистого дефекта, избежать непосредственной резекции аорты и перекрытия ее просвета, снизить риск ишемический осложнений, уменьшить частоту развития органной недостаточности, а также длительность стационарного лечения и стоимость последнего. 4 ил., 1 пр.

Способ профилактики кровотечения из брюшной аорты при повреждении адвентициального слоя в ходе забрюшинной лимфаденэктомии у пациентов с герминогенными опухолями, характеризующийся тем, что после мобилизации брюшной аорты поверх участка, лишенного адвентициального слоя, по всему диаметру аорты накладывают муфтообразно сосудистый стент-графт, предварительно разрезанный продольно по всей длине, соответствующей протяженности поврежденного участка аорты, стент-графт ушивают по передней поверхности непрерывным швом, операцию завершают.