СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК Российский патент 2001 года по МПК A61B17/00 

Опухоли почек у взрослых составляют 2-3% всех новообразований. Единственным радикальным методом лечения опухоли почки является нефрэктомия. Радикальность достигается удалением почки вместе с околопочечной клетчаткой, прилегающей клетчаткой, брюшиной, парааортальными узлами.

Для успешного выполнения операции необходимо выбрать наиболее рациональный доступ. Выбор того или иного из них зависит от стороны (справа или слева) и вида предполагаемого хирургического вмешательства.

Стремление к максимально радикальному вмешательству при опухолях почек повлекло за собой использование множества оперативных подходов, которые можно объединить в три группы: 1) внебрюшинный люмботомический доступ; 2) трансперитонеальный доступ; 3) торакоабдоминальный доступ. Оптимальным операционным доступом является лапаротомия, так как соответствует требованиям онкохирургической абластики, представляет наилучшие условия для доступа к почечной ножке. Необходимо также отметить, что предоперационная топическая диагностика не всегда достоверна и лапаротомный доступ позволяет расширить представление об объеме операции.

При удалении левой почки рассекают переходную складку брюшины в левом боковом канале, пересекают диафрагмально-ободочную связку, подвешивающую левый изгиб ободочной кишки, и левую половину желудочно-ободочной связки. Левую половину ободочной кишки оттесняют медиально, что позволяет широко открыть левую половину забрюшинного пространства. Для доступа к сосудам левой почки иногда приходится сместить хвост поджелудочной железы. После перевязки и пересечения сосудов и мочеточника почку удаляют (Лопаткин Н.А., Шевцов И.П., 1986).

При удалении правой почки лапаротомным доступом рассекают переходную складку брюшины в правом боковом канале и листок брюшины, фиксирующий правый изгиб ободочной кишки. Правую половину ободочной кишки и двенадцатиперстную кишку (ДПК) оттесняют медиально, что позволяет широко обнажить забрюшинное пространство. Выделяют и перевязывают почечные сосуды, перевязывают и пересекают мочеточник и удаляют почку.

При оперативном вмешательстве обнаруживается прорастание опухоли в почечную вену у 15%, в нижнюю полую вену - у 3,5-9% больных раком почки. Во время операции по поводу опухоли значительных размеров с окклюзией нижней полой вены (НПВ) возникают ситуации, требующие порой краевой резекции или замещение НПВ синтетическим тефлоновым протезом.

При раке левой почки оперативное лечение больных с инвазией опухолевого тромба в НПВ представляет весьма сложную проблему. Операции травматичны, сопровождаются высокой летальностью (15%) и пока выполняются редко.

При оперативном вмешательстве на правой почке ситуация также сложная: почечная вена короткая, стенка НПВ тонкая. При не особо наглядной ситуации при правосторонней нефрэктомии почечная вена может вырваться из полой вены. Возникающее профузное кровотечение при неправильных мерах может привести к ранению НПВ, гибели больного.

Единственно правильной тактикой следует считать широкое выделение НПВ в области впадения в нее почечных вен. Если опухолевый тромб входит в НПВ, то необходимо наложить турникет на последнюю выше и ниже тромба, а также на почечные вены.

Однако описанная выше методика нефрэктомии не обеспечивает адекватный подход к НПВ, не позволяет наложить на нее и правую почечную вену турникеты при инвазии опухолевого тромба в почечную вену и НПВ, затрудняет проведение парааортальной лимфаденэктомии.

Другой известный хирургический доступ к почке, через разрез париетальной брюшины над аортой, выбранный авторами в качестве прототипа, позволяет обнажить почечные сосуды, НПВ и аорту от бифуркации аорты до связки Трейтца (Д. У. Мак Анинч и др., 1990). Отпрепарируя и оттесняя левую почечную вену, попадают к отхождению обеих почечных артерий. Однако правая почечная вена не всегда может быть изолирована через этот разрез, особенно у тучных больных, при обширном опухолевом процессе в почке, при инвазии опухолевого тромба в почечную вену и НПВ.

Поэтому задачей изобретения является повышение эффективности нефрэктомии, снижение риска операции при обширном опухолевом процессе, инвазии опухолевого тромба в почечную вену, НПВ и, как следствие, снижение летальных исходов.

Поставленная задача решается способом оперативного доступа при патологии почек, включающим на начальном этапе проведение срединной лапаротомии с обнажением внутренних органов и сосудов и выполнение на втором этапе дополнительного вертикального разреза брюшины над аортой, медиальнее нижней брыжеечной вены, от бифуркации аорты до связки Трейтца, с обнажением почечных сосудов, нижней полой вены и аорты, обработкой почечных сосудов и мочеточника, отличающийся тем, что при раковой опухоли почек, особенно при прорастании опухоли в почечные вены или нижнюю полую вену, перед проведением нефрэктомии, по окончании второго этапа, рассекают связку Трейтца, проводят удаление регионарных лимфатических узлов вдоль аорты, причем при локализации опухоли справа начальный этап завершают мобилизацией второго сегмента двенадцатиперстной кишки с обнажением нижней полой вены и почечных вен.

При применении указанного способа нефрэктомии с обработкой сосудов почечной ножки через дополнительные разрезы брюшины, до манипуляций на самой пораженной опухолью почке, уменьшается риск кровотечения, кровопотеря, выброс опухолевых клеток в кровяное русло, выполнима парааортальная лимфаденэктомия, упрощается оперативное вмешательство.

Существенным в предлагаемом способе является то, что его необходимо применять при прорастании опухоли в почечные вены и НПВ. Наличие этой патологии обуславливает дальнейшую тактику при оперативном доступе, а именно - рассечение связки Трейтца, позволяющее обнажить почечные сосуды, аорту и парааортальные узлы на значительном протяжении, с последующей обработкой почечных сосудов удаляемой почки, парааортальной лимфаденэктомией. При этом отличительным признаком оперативного доступа, при правосторонней локализации опухоли, является завершение начального этапа мобилизацией второго сегмента ДПК с обнажением НПВ и почечных вен. Это также существенно, поскольку позволяет контролировать опухолевый тромб в НПВ и почечной вене.

Отличительные признаки заявляемого технического решения не выявлены в результате проведения поиска по источникам научно-технической и патентной информации. Поэтому авторы полагают, что это техническое решение является новым и соответствует критерию "изобретательский уровень".

Способ в соответствии с предполагаемым изобретением осуществляется следующим образом. Срединным лапаротомным разрезом обеспечивается доступ к внутрибрюшинным органам и сосудам. После ревизии органов брюшной полости и определения объема оперативного вмешательства при локализации опухоли справа, первоначально рассекается брюшина с правой стороны и мобилизуется 2 сегмент ДПК. При этом обнажается нижняя полая вена с правой и левой почечными венами, правой семенной и надпочечниковой венами.

Вторым этапом рассекается брюшина над аортой медиальнее нижней брыжеечной вены, от бифуркации аорты до связки Трейтца, которая пересекается. При этом широко обнажается забрюшинное пространство с аортой и почечными артериями, что позволяет выполнить удаление лимфатических узлов вдоль аорты в полном объеме при опухоли почки и перевязать почечную артерию у места отхождения от аорты.

Через указанные разрезы проводится мобилизация почечных сосудов и взятие их на сосудистые держалки. При наличии опухолевого тромба сосуды затягиваются держалками, почечная вена рассекается, удаляется опухолевый тромб с ушиванием НПВ (или перевязкой почечной вены). Отведение латерально почечной вены позволяет легко и быстро перевязать почечную артерию. После обработки почечных сосудов проводится парааортальная лимфаденэктомия.

После обработки почечных сосудов, парааортальной лимфаденэктомии делается разрез париетальной брюшины в боковом канале, обнажая забрюшинное пространство на стороне опухоли почки. Пораженная почка с забрюшинной околопочечной клетчаткой мобилизуется и удаляется единым блоком с перевязанным и пересеченным мочеточником. После контроля на гемостаз проводится дренирование ложа почки, ушиваются разрезы париетальной брюшины. Срединная рана ушивается.

Достоинства способа оперативного доступа при патологии почки:
1. Оперативное вмешательство начинается с правой стороны, с обнажения НПВ, почечных вен, операция упрощается, так как предотвращается опасность массивного кровотечения.

2. Лигирование сосудов почечной ножки до манипуляций на самой пораженной раком почке позволяет избежать кровотечения из расширенных вен паранефральной клетчатки, из сосудов почечной ножки и НПВ.

3. При опухолевой инвазии в почечную вену и НПВ позволяет контролировать тромб в полой вене, выполнить венокавототомию. При отсутствии опухолевой инвазии в НПВ операция может быть ограничена двумя разрядами париетальной брюшины: при правосторонней нефрэктомии разрезами справа и боковом канале, при левосторонней нефрэктомии - разрезом над аортой и боковом канале.

4. Перевязка сначала почечной вены позволяет уменьшить выбрасывание опухолевых клеток в кровяное русло (во время манипуляций с опухолью число раковых клеток немедленно возрастает в 6 раз).

5. Операция соответствует требованиям онкохирургической абластики.

6. Лапаротомия позволяет провести удаление других пораженных опухолью соседних органов (селезенки, кишечника и др.), лимфаденэктомию от 12 грудного позвонка до бифуркации подвздошной артерии.

Предложенный способ нефрэктомии выполним при обширном опухолевом процессе в почке, инвазии опухолевого тромба в почечную вену и НПВ, повышает качество лечебного процесса, оказался эффективным при лечении 4 больных с раком почки.

Пример: Больной Б. , 70 лет, (история болезни N 6) поступил в хирургическое отделение Павловской ЦРБ 2.01.99г. При обследовании обнаружена опухоль левой почки. 6.01.99 выполнена лапаротомия, нефрэктомия по указанному способу. Во время операции обнаружена инвазия опухолевого тромба в почечную вену. Послеоперационный период гладкий. Выписан 27.01.99.

Патогистологический диагноз: гипернефроидный рак почки с распадом, участками некроза и воспаления.

Источники информации
1. Мак Анинч Д.У., Диксон К.М., Каррол П.Р. Оперативное лечение травмы почки //Вестник хирургии. -1990. N 11.- С.64-72.

2. Оперативная урология: //Руководство/ Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова.- Л.: Медицина, 1986. -780 с.

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, может быть использовано для оперативного доступа при патологии почек. На начальном этапе проводят срединную лапаротомию с обнажением внутренних органов и сосудов при раковой опухоли почек с прорастанием опухоли в почечные вены или нижнюю полую вену. При локализации опухоли справа начальный этап завершают мобилизацией второго сегмента двенадцатиперстной кишки с обнажением нижней полой вены и почечных вен. На втором этапе выполняют дополнительный вертикальный разрез брюшины над аортой, медиальнее нижней брыжеечной вены, от бифуркации аорты до связки Трейтца. Обнажают почечные сосуды, нижнюю полую вену и аорту. Обрабатывают почечные сосуды и мочеточник. Затем рассекают связку Трейтца. Удаляют регионарные лимфатические узлы вдоль аорты. Способ позволяет обеспечить адекватный подход к нижней полой вене.

Способ оперативного доступа при патологии почек, включающий на начальном этапе проведение срединной лапаротомии с обнажением внутренних органов и сосудов и выполнение на втором этапе дополнительного вертикального разреза брюшины над аортой, медиальнее нижней брыжеечной вены, от бифуркации аорты до связки Трейтца, с обнажением почечных сосудов, нижней полой вены и аорты, обработкой почечных сосудов и мочеточника, отличающийся тем, что при раковой опухоли почек, при прорастании опухоли в почечные вены или нижнюю полую вену перед проведением нефрэктомии по окончании второго этапа рассекают связку Трейтца, проводят удаление регионарных лимфатических узлов вдоль аорты, причем при локализации опухоли справа начальный этап завершают мобилизацией второго сегмента двенадцатиперстной кишки с обнажением нижней полой вены и почечных вен.