Способ умбиликопластики при отсроченной пластике передней брюшной стенки у детей с пороками развития передней брюшной стенки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, может быть использовано для формирования неопупка при отсроченной пластике передней брюшной стенки у детей, рожденных с гастрошизисом и омфалоцеле.

Гастрошизис и омфалоцеле встречается с частотой 1:4000-6000 новорожденных с летальностью до 50%. Гастрошизис - это врожденный дефект передней брюшной стенки, обычно возникающий справа от пуповины и приводящий к эвентрации органов брюшной полости. Омфалоцеле - порок развития передней брюшной стенки, при которой органы брюшной полости выходят за ее пределы в составе грыжевого мешка через грыжевые ворота расширенного пупочного кольца. В настоящее время приоритетом является выполнение первичной радикальной пластики передней брюшной стенки с пластикой пупка из нативной пуповины. Однако, при наличии выраженной висцеро-абдоминальной диспропорции применяется методика создания временной брюшной полости из синтетических материалов, таких как стерильные мешки, пакеты. В среднем через 5-7 суток после полного погружения эвентрированных органов в брюшную полость выполняется отсроченная пластика передней брюшной стенки с или без неоумбликопластики из кожи. При условии высокой летальности пациентов с данными пороками развития создание косметически приемлемого пупка отходит на второй план. Однако, его отсутствие, дислокация или неэстетичность могут приводить к психологическому дискосфорту [J. Suominen, R. Rintala, Medium and Long-Term Outcomes of Gastroschisis, Seminars in Pediatric Surgery (2018), doi: https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2018.08.008]. Поэтому неоумбиликопластика имеет большое значение при операция на передней брюшной стенки. В научной литературе нами обнаружено весьма скудное освещение вопроса пластики пупка у детей, сравнительно с пластикой пупка взрослых пациентов, где предложено более сотни различных вариантов хирургической коррекции (Ждановский В.В. 2007; Теплый В.В. 2008; Иванов В.В. 2009; Попугаев П.В. 2012; Саруханов Г.М. 2018).

В детской хирургии известен способ неоумбиликопластики у новорожденных [Khope, Saniay Suryaji Prabhu, and Neena Vishwajeet Phaldesai. "Umbilicoplasty in Neonates with a New Technique: Results of 20-Year Follow-Up." Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons vol. 24.3(2019): 189-191. doi:10.4103/jiaps.JIAPS 118 181. Сущность способа-заключается в применении умбиликопластики после закрытия дефекта передней брюшной стенки, а именно: применение принципов Z-пластики с разрезами на каудальном конце избыточных лоскутов кожи с последующей инверсией конуса с подтягиванием его к срединному апоневрозу на месте долженствующего пупка. Недостатками метода являются выполнение дополнительных разрезов для создания Z-образных линий, возможные некрозы формируемых лоскутков, гематомы, формирующиеся под лоскутками, инфекция раны, люк-эффект вызванное натяжением раны и нарушением кровотока.

Известны методы хирургического лечения гастрошизиса (RU 2390309, RU 2290098, RU 2253380), заключающиеся в различных способах ушивания дефекта передней брюшной стенки. Недостатками данных способов являются отсутствие описания формирования неопупка.

Задачей изобретения является разработка способа умбиликопластики при отсроченной пластике передней брюшной стенки у пациентов с пороками развития передней брюшной стенки.

Технический результат изобретения заключается в возможности достигнуть эстетически правильной формы пупка с минимально заметными рубцами, а также в снижении травматичности оперативного вмешательства, отсутствии дополнительных разрезов, уменьшение вероятности послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат достигается следующим способом.

Пластику передней брюшной стенки производят послойно. Сначала выполняют разделение мышечно-апоневротического и кожного лоскутов и ушивают слои отдельными узловыми швами. При этом остается избыток кожи в виде эллиптического цилиндра (фиг. 1А). Выполняют перпендикулярный разрез с отсечением избытка кожи (фиг. 1А пунктирная линия), оставшийся кожный лоскут служит основанием для формирования неопупка. Отсечение кожи выполняют на 1/3 высоты эллиптического цилиндра кожного лоскута и ушивают неопупок по высоте отдельными узловыми швами монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0. После этого выполняют сшивание кожного лоскута монофиламентной рассасывающейся нитью 4/0 внутрикожным швом (фиг. 1Б). Затем формируют неопупок, для чего иглу вкалывают в центре основания эллипса (фиг. 2 точка 1), затем нить направляют к точке 2 верхнего края неопупка (фиг 2. точка 2), выполняют кисетный внутрикожный шов по периметру (окружности) эллипса монофиламентной рассасывающейся нитью 4/0 по эллиптическому сечению от точки 2 к точке 3 (фиг. 2 точки 2-3), а вы-кол выполняют в исходную точку 1 (фиг. 2 точка 1) и стягивают края неопупка (фиг. 3).

Благодаря заявленному способу фиксации неопупка к апоневрозу, неопупок остается на месте фиксации в течение всей жизни. В способах, в которых не производят фиксацию неопупка к апоневрозу, зачастую возникает последующая миграция неопупка ближе к эпигастральной области на фоне роста ребенка, что вызывает психологический дискомфорт и недовольство косметическим результатом операции. Окончательный вид передней брюшной стенки с моделированным неопупком представлен на фиг. 3.

Пример. Ребенок от женщины 22 лет, 1-я беременность, на 14 неделе гестации выявлен врожденный порок развития плода гастрошизис, от 1 оперативных родов на 37 неделе гестации. Масса тела при рождении 2100 г, длина тела 42 см, оценка по Апгар 7/7 баллов. После рождения диагноз подтвержден. В связи с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией (фиг. 4) в возрасте 2 часов жизни выполнено оперативное лечение - создание временной брюшной полости (фиг. 5). В течение 5 дней производилось поэтапое погружение петель кишечника в брюшную полость. На 5 сутки жизни выполнена операция - отсроченная пластика передней брюшной стенки с использованием предлагаемого способа умбиликопластики. Выполняют разделение мышечно-апоневротического и кожного лоскутов и ушивают слои отдельными узловыми швами. При этом остается избыток кожи в виде эллиптического цилиндра. Затем выполняют перпендикулярный разрез с отсечением избытка кожи, оставшийся кожный лоскут служит основанием для формирования неопупка. Отсечение кожи выполняют на 1/3 высоты эллиптического цилиндра кожного лоскута и ушивают неопупок по высоте отдельными узловыми швами монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0. После этого выполняют сшивание кожного лоскута монофиламентной не рассасывающейся нитью 4/0 внутрикожным швом. Затем формируют неопупок. Для чего производят иглу вкалывают в центре основания эллипса, затем нить направляют к точке верхнего края неопупка и выполняют кисетный внутрикожный шов по периметру эллипса монофиламентной рассасывающейся нитью 4/0 по эллиптическому сечению, а выкол выполняют в исходную точку и стягивают края неопупка. В результате получается неопупок (фиг. 6). Энтеральное кормление начато на 4 послеоперационные сутки. В послеоперационном периоде проводилось постепенное расширение энтерального питания до физиологической нормы. На 13 послеоперационные сутки отменена инфузионная терапия. На 25 сутки жизни ребенок выписан домой. В настоящее время ребенок растет и развивается в соответствии с возрастом, отдаленных послеоперационных осложнений не наблюдается, нервно-психическое развитие по возрасту. Косметический результат пластики пупка отличный (фиг. 7).

Использование предлагаемого способа умбиликопластики при отсроченной пластике передней брюшной стенки при различных пороках передней брюшной стенки позволяет достигнуть эстетически правильную форму пупка с минимально заметными рубцами.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, может быть использовано для формирования неопупка при отсроченной пластике передней брюшной стенки у детей, рожденных с гастрошизисом и омфалоцеле. Проводят разделение мышечно-апоневротического и кожного лоскутов, ушивают только слои мышечно-апоневротического лоскута отдельными узловыми швами. Избыток кожи отсекают. Оставшийся кожный лоскут служит основанием для формирования неопупка. Отсечение кожи выполняют на 1/3 высоты эллиптического цилиндра кожного лоскута и ушивают по высоте отдельными узловыми швами. Выполняют сшивание кожного лоскута внутрикожным швом. Формируют неопупок, для чего нить проводят через апоневроз в центре основания неопупка, затем нить проводят через верхний край неопупка. Выполняют кисетный внутрикожный шов по периметру неопупка, а выкол выполняют в месте первого вкола и стягивают края неопупка. Способ позволяет достигнуть эстетически правильной формы пупка с минимально заметными рубцами, а также снизить травматичность оперативного вмешательства, не требует дополнительных разрезов, позволяет снизить вероятность послеоперационных осложнений. 7 ил., 1 пр.

Способ умбиликопластики при отсроченной пластике передней брюшной стенки у детей с пороками развития передней брюшной стенки, заключающийся в том, что пластику передней брюшной стенки производят послойно, сначала проводят разделение мышечно-апоневротического и кожного лоскутов, ушивают только слои мышечно-апоневротического лоскута отдельными узловыми швами, избыток кожи отсекают, оставшийся кожный лоскут служит основанием для формирования неопупка, отсечение кожи выполняют на 1/3 высоты эллиптического цилиндра кожного лоскута и ушивают по высоте отдельными узловыми швами монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0, затем выполняют сшивание кожного лоскута монофиламентной рассасывающейся нитью 4/0 внутрикожным швом, затем формируют неопупок, для чего нить проводят через апоневроз в центре основания неопупка, затем нить проводят через верхний край неопупка, выполняют кисетный внутрикожный шов по периметру неопупка монофиламентной рассасывающейся нитью 4/0, а выкол выполняют в месте первого вкола и стягивают края неопупка.