СПОСОБ ПЛАСТИКИ ТИБИОПЕРОНЕАЛЬНОГО СТВОЛА ПРИ СУБТОТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ВЕТВЕЙ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРОМБОЭКТОМИИ ИЛИ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 

Заявляемое изобретение относится к медицине, конкретно к сосудистой хирургии и может быть использовано, для улучшения результатов лечения пациентов с острой или хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей при окклюзии или субокклюзии подколенной артерии и ее ветвей тибиальных (берцовых) артерий.

В настоящее время проблема лечения пациентов с протяженным поражением артериального русла решается несколькими способами:

Известным способом лечения острой и хронической артериальной недостаточности является способ шунтирования - при котором выполняется обходное шунтирование ниже места окклюзии аутовенозным или синтетическим эксплантантом [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В.Покровского Москва 2004. том 2 стр. 196].Способ позволяет запустить кровоток дистальнее окклюзированного сосуда, как правило, при протяженном поражении это одна из берцовых артерий, что требует наличия соответствующей длины аутовенозного кондуита.

Недостатком данного способа является то, что при возникновении, в дальнейшем, окклюзии или значительного стеноза в берцовой артерии тромбируется и берцовая артерия и шунт, что приводит к усугублению артериальной недостаточности в этом бассейне.

Известны способы с использованием рентгенэндоваскулярных процедур - стентирования и балонной ангиопластики. [Hans SS, Weaver MR, Bove PG, Long GW, редакторы. Endovascular and open vascular reconstruction: a practical approach. Boca Raton: CRC Press; 2017.] Способ позволяет максимально раскрыть окклюзированное артериальное русло бедренно-подколенного и берцового сегментов, но, к сожалению, долгосрочные результаты проходимости после шунтирования в настоящее время лучше, чем после ангиографических вмешательств с использованием стентов и баллонов [Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. The Lancet, декабрь 2005 г.;366(9501): 1925-34.]. Применение гибридных вмешательств -использование шунтирования и ангиопластики позволяет восстановить проходимость при практически полном поражении артериального русла нижней конечности, хотя также обладает рядом недостатков - так при реокклюзии расширенного баллоном или стентированного сегмента артерии как правило тромбируется и шунт.

Известен также способ артериализации венозного кровотока стопы [Lichtenberg М, Schreve MA, Ferraresi R, van den Heuvel DA, Unlti Q, Cabane V, и др. Surgical and endovascular venous arterialization for treatment of critical limb ischaemia. Vasa. 2017 г.;]. Способ позволяет при отсутствии путей оттока восстановить кровоснабжение на стопе за счет артериализации поверхностных или глубоких вен путем соединения артериального шунта и венозного сегмента на стопе с предварительным разрушением всех клапанов.

Недостатком этого способа является нестабильный результат, и небольшая продолжительность функционирования шунта [Schreve MA, Vos CG, Vahl AC, de Vries J, Kum S, de Borst GJ, и др. Venous arterialisation for salvage of critically ischaemic limbs: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017 г.; 53(3):387-402.].

Наиболее близкой к заявляемому техническому решению по совокупности существенных признаков способом является «Способ пластики тибиоперонеального ствола при аутовенозном бедренно-подколенном шунтировании» (Патент №2620002 С Российская Федерация, МПК А61В 17/00, А61В 17/11): №2016102550: заявл. 26.01.2016: опубл. 22.05.2017 / Н.В. Крепкогорский] При котором продольно вскрывают тибиоперонеальный ствол на всем протяжении от устья переднебольшеберцовой артерии до устья заднебольшеберцовой аретрии. Проводят ревизию внутренних стенок тибиоперонеального ствола и устий переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий с визуальной оценкой наличия или отсутствия ретроградного кровотока. Проводят открытую тромбэктомию или эндартерэктомию из тибиоперонеального ствола. Формирование дистального анастомоза между аутовеной, приготовленной для бедренно-подколенного шунтирования и длинным артериотомическим отверстием в тибиоперонеальном стволе выполняют с предварительным рассечением аутовены вдоль, по стороне, обращенной к анастомозу, на длину, необходимую для полного закрытия артериотомического отверстия. При этом «пятку» анастомоза формируют в проксимальной части артериотомического отверстия напротив устья передней большеберцовой артерии. Анастомоз с пластикой артериотомического отверстия накладывают по типу «конец в бок». Способ позволяет провести магистральный кровоток непосредственно в артерии голени, восстановить кровоток по нескольким артериям на голени, а также на длительное время сохранить адекватное кровоснабжение голени и стопы за счет наличия необходимого количества путей оттока, в связи с чем не возникает повышенного периферического сопротивления. Недостатком данного способа можно считать неустойчивость к продолженному тромбозу подколенной и бедренной артерии при отсутствии исходной проходимости - субтотальной окклюзии ветвей подколенной артерии - берцовых артерий.

Техническим результатом заявленного технического решения является создание способа поддержания проходимости нативной артерии или аутовенозного шунта в области тибиоперонеального ствола, как стратегически важного сегмента артериального русла нижней конечности, от которого отходят устья берцовых артерий, для проведения их повторных и неоднократных балонных ангиопластик.

Сущностью заявленного технического решения является способ пластики тибиоперонеального ствола при субтотальной окклюзии ветвей подколенной артерии при проведении тромбэктомии или при бедренно-подколенном шунтировании, в котором из медиального доступа на голени выделяют дистальную порцию подколенной артерии, проксимальные отделы передней, заднебольшеберцовой и малоберцовой артерий, выполняют тромбэктомию из проксимального русла или выделяют аутовену по методике реверсированной, либо аутовены in situ, где при выделении подколенной артерии, производят пересечение передней большеберцовой вены с перевязкой ее дистальной части и сохранением проходимым проксимального отрезка впадающего в подколенную вену, выделенный тибиоперонеальный ствол вскрывают продольно, на всем протяжении, от устья переднебольшеберцовой артерии до устья заднебольшеберцовой артерии, проводят ревизию внутренних стенок тибиоперонеального ствола, и устий переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий, с обязательной визуальной оценкой наличия или отсутствия ретроградного кровотока, проводят открытую тромбэктомию или эндартерэктомию из тибиоперонеального ствола, а закрытие артериротомического дефекта осуществляется в виде наложения заплаты после тромбэктомии или как дистальный анастомоз аутовеной приготовленной для бедренно-подколенного шунтирования и длинным артериотомическим отверстием в тибиоперонеальном стволе при этом, в дистальной части артериотомического отверстия - возле устий малоберцовой и задней большеберцовой артерии, производится включение в анастомоз устья передней большеберцовой вены с формированием артериовенозной фистулы.

Отличием заявленного технического решения от прототипа является то, что при наложении шва между аутовеной и тибиоперонеальным стволом, производится анастомозирование с проксимальным концом переднебольшеберцовой вены с формированием артерио-венозной фистулы в дистальной части тибиоперонеального ствола, возле устий заднебольшеберцовой и малоберцовой артерий. Кроме того, при отсутствии кровотока из устий берцовых артерий проводят баллонную ангиопластику всех трех берцовых артерий, с получением удовлетворительного кровотока по берцовым артериям, как непосредственно во время операции, так и на отдаленных сроках при необходимости.

Преимуществом технического решения является то, что за счет функционирования дистальной артериовенозной фистулы сохраняется магистральный кровоток по шунту при плохо проходимых ветвях подколенной артерии, что позволяет, при необходимости проводить неоднократные балонные ангиопластики берцовых артерий. Восстановление кровотока по нескольким артериям на голени позволяет на длительное время сохранить адекватное кровоснабжение голени и стопы, так как ввиду наличия необходимого количества путей оттока, не возникает повышенного периферического сопротивления.

Использование данного технического решения поможет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент пациентов, которым возможно провести успешное реконструктивное вмешательство, и позволяет, в некоторых случаях, сохранить конечность.

Анализ известных технических решений, проведенный по научно-технической и патентной документации, показал, что совокупность существенных признаков заявляемого технического решения не известна из уровня техники, следовательно, оно соответствует условиям патентоспособности «новизна» и «изобретательский уровень».

Способ осуществляют следующим образом. Операцию проводят под общим обезболиванием в положении больного на спине, и подложенным под коленный сустав, оперируемой конечности, валиком.

Из медиального доступа на голени выделяют дистальную порцию поколенной артерии проксимальные отделы передней, заднебольшеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского Москва 2004. том 2 стр. 189]. Внутривенно вводят гепарин 5000 ЕД. Накладывают сосудистые зажимы или турникеты на выделенные проксимальные части берцовых артерий. Дистальная часть подколенной артерии (или тибиоперонеальный ствол) вскрывается продольно на всем протяжении от устья переднебольшеберцовой артерии, до устья заднебольшеберцовой артерий, при этом, как правило, перевязываются переднебольшеберцовые вены, проходящие над ним. Проводят ревизию внутренних стенок тибиоперонеального ствола и устий переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерии, с обязательной визуальной оценкой наличия или отсутствия ретроградного кровотока.

Проводят открытую тромбэктомию и эндартерэктомию из тибиоперонеального ствола. Кроме того, при отсутствии кровотока проводят попытки непрямой селективной тромбэмболэктомии из подколенной, бедренной артерии, берцовых артерий, с получением удовлетворительного ретроградного кровотока из берцовых артерий. При отсутствии появления адекватного антеградного и ретроградного кровотока после тромбэктомии выполнении бедренно-подколенного шунтивиарония с пластикой тибиоперонеального ствола.

Выполнение бедренного доступа в бедренном треугольнике, и формирование проксимального анастомоза бедренной артерии с аутовеной проводят стандартно, что описано в классических руководствах по сосудистой хирургии. [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В.Белов, Москва. Издательство «ДеНово» 2000. Стр. 99, 127, 142]. Выделяют аутовену по методике реверсированной или аутовены in situ классически. [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского Москва 2004. том 2 стр. 192-193]. Аутовену забирают с некоторым «запасом», как на берцовое шунтирование.

В подколенном доступе выполняют формирование дистального анастомоза между аутовеной, приготовленной для бедренно-подколенного шунтирования, и длинным артериотомическим отверстием в тибиоперонеальном стволе. Аутовену предварительно рассекают по стороне, обращенной к анастомозу, на длину необходимую для полного закрытия артериотомического отверстия. «Пятку» анастомоза формируют в проксимальной части артериотомического отверстия - напротив устья передней большеберцовой артерии. Анастомоз с пластикой артериотомического отверстия накладывают по типу «конец в бок» непрерывным швом монофиламентной нитью (типа «пролен») 7-0. [Патент №2620002 С Российская Федерация, МПК А61В 17/00, А61В 17/11. Способ пластики тибиоперонеального ствола при аутовенозном бедренно-подколенном шунтировании: №2016102550: заявл. 26.01.2016: опубл. 22.05.2017 / Н.В. Крепкогорский; заявитель Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации]. При формировании верхней губы анастомоза у устий малоберцовой и задней большеберцовой артерии, производится включение в анастомоз устья передней большеберцовой вены с формированием артериовенозной фистулы. В последующем производят пуск кровотока по шунту в анастомоз при наложенном проксимальном анастомозе и проведенной вальвулотомии (в случае аутовены in situ). Либо, в случае с реверсированной аутовеной, выполняют последующее проведение аутовены и наложение проксимального анастомоза между аутовеной и бедренной артерией с пуском кровотока по шунту. Послеоперационные раны послойно ушивают с дренажами. Накладывают асептические повязки.

Далее заявителем приведены клинические примеры осуществления заявленного технического решения.

1) Пациент Л. 77 г. обратился с жалобами на боли покоя в левой нижней конечности, боли в левой икроножной мышце при ходьбе до 50 м. Из анамнеза - заболел остро, 18 дней назад появились боли и онемение в левой стопе, зябкость левой стопы. При осмотре левая стопа прохладная с «холодной» гиперемией. Активные и пассивные движения в стопе сохранены, чувствительность стопы снижена. Спит с опущенной вниз ногой. Пульсация на бедренной артерии сохранена, дистальнее не определяется. Проведено клиническое обследование:

РКТ ангиография аорты и артерий левой нижней конечности - Атеросклероз артерий нижних конечностей с признаками окклюзии справа ПБА, ПКА, ПББА, ЗББА, слева ПББА, ЗББА, значимого стенозирования ПКА.

Клинический диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Постъэмболическая окклюзия бедренной, подколенной артерии левой нижней конечности. ХАН3 левой нижней конечности.

Выполнено тромбэктомия через доступ подколенной артерии с продольным рассечением тибиоперонеального ствола, из бедренной, подколенной артерии и неудачной тромбэктомией из берцовых артерий (катетр Фогарти прошел на очень небольшое расстояние). С применением разработанного нами способа проведена пластика тибиоперонеального ствола и наложена разгрузочной фистула.

Под перидуральной анестезией в положении больного на спине разрезом в проекции внутренней поверхности левой голени от средней, до верхней трети длиной 25 см выполнено выделение дистальной порции большой подкожной вены. Вена варикозно не деформирована в самой дистальной части составляет около 6 мм в диаметре, признана пригодной для реконструкции. Вскрыта поверхностная фасция мышц голени, после чего выделен сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Ревизия подколенной артерии и ее ветвей. Пересечена и перевязана проходящая над тибиоперонеальным стволом переднебольшеберцовая вена - дистальная ее часть, проксимальная взята на зажим. Подколенная артерия не пульсирует, плотная на ощупь, устья переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий плотные на ощупь, не проходимы. Внутривенно введен гепарин 5000ЕД.

Наложены сосудистые зажимы на выделенные проксимальные части берцовых артерий. Тибиоперонеальный ствол вскрыт продольно на всем протяжении - разрез начинается напротив устья переднебольшеберцовой артерии, и продолжается до устья заднебольшеберцовой артерии, устье малоберцовой артерии также остается открытым на противоположной стенке тибиоперонеального ствола. В просвете тибиоперонеального ствола свежие тромботический массы - которые в последующем были удалены. Ретроградный кровоток из берцовых артерий отсутствует, за исключением малоберцовой артерии, где ретроградный кровоток ослаблен. Катетером Фогарти 5-0 выполнена тромбэктомия подколенной и бедренной артерий с получением пульсирующего кровотока и катетером Фогарти 3-0 из берцовых артерий - катетр Фогарти не прошел более чем на 3-5 см в берцовые артерии. Выполнено наложение аутовенозной заплаты на тибиоперонеальный ствол, где у устий малоберцовой и задней большеберцовой артерии, производится включение в анастомоз устья передней большеберцовой вены с формированием артериовенозной фистулы нитью Пролен 7-0.

Пуск кровотока тибиоперонеальный ствол, после поэтапного снятия зажимов. Анастомоз герметичен. Пульсация подколенной артерии, артериовенозной фистулы и устий берцовых артерий отчетливая. Послеоперационные раны послойно ушиты с дренажами. Асептические повязки.

Непосредственно после операции не получено значимого клинического улучшения, боли покоя сохранялись. В связи с чем пациенту выполнена балонная ангиопластика малоберцовой артерии, сопровождавшаяся купированием клинических проявлений критической ишемии.

Контрольное УЗДС исследование через 3 месяца после операции - Рестеноз малоберцовый артерии с возвратом клиники критической ишемии, артериовенозаня фисутла функционирует - в подколенной вене артериализированный кровоток. Произведена повторная ангиоластика малоберцовой и заднебольшеберцовой артерии с получением хорошего клинического эффекта.

Клинически, через 2 месяца после повторной операции сохраняется значительная дистанция безболевой ходьбы - более 200 м.

2) Пациентка С. 89 лет. Обратилась с жалобами на боли в области трофической язвы 2п. левой стопы, боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе до 50 м.

Из анамнеза - Боли в левой икроножной мышце и трофическая язва на 2 пальца беспокоят в течении 1 года.

При осмотре - левая стопа прохладная на ощупь, кожа стопы бледно-розовой окраски. В области 2п. левой топы отмечается трофическая язва 5 мм в диаметре. Пальпаторно выявляется пульсация на бедренной артерии, дистальнее пульсация не отмечается.

Проведено обследование - РКТ ангиография аорты и артерий нижних конечностей: - Признаки окклюзии ПБА, в дистальной трети, ПКА, ЗББА, ПББА слева.

Клинический диагноз: Атеросклероз. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии. Окклюзия передней и задней большеберцовой артерии слева. Критическая ишемия левой н/к. ХАН IV. Трофическая язва 2п левой стопы. Выполнено оперативное вмешательство - бедренно-подколенное шунтирование по классической методике реверсированной аутовеной с пластикой тибиоперонеального ствола и наложением разгрузочной артериовенозной фистулы с устьем переднебольшеберцовой вены.

Под перидуральной анестезией в положении больного на спине разрезом в проекции внутренней поверхности левой голени от средней, до верхней трети длиной 20 см выполнено выделение дистальной порции большой подкожной вены. Вена варикозно не деформирована в самой дистальной части составляет около 6 мм в диаметре, признана пригодной для реконструкции. Вскрыта поверхностная фасция мышц голени, после чего выделен сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Ревизия подколенной артерии и ее ветвей. Подколенная артерия выделена на всем протяжении с пересечением с перевязкой преднебольшеберцовых вен проходящих над ней - и оставлением неперевязанным проксимальной части передней большеберцовой вены. Подколенная артерия не пульсирует, плотная на ощупь, устья переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий плотные на ощупь на ощупь, частично проходимы.

Произведен паховый доступ к сосудисто-нервному пучку в бедренном треугольнике. Выделена общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии. Артерии мягкие на ощупь, пульсируют отчетливо, признаны пригодными для реконструкции. На протяжении, через отдельные разрезы вдоль внутренней поверхности бедра и голени, выделена большая подкожная вена. Диаметр большой подкожной вены 6 мм дистально и 7 мм проксимально. Решено выполнить операцию реверсированной аутовеной. Внутривенно введен гепарин 5000ЕД.

Наложены сосудистые зажимы на выделенные проксимальные части берцовых артерий. Тибиоперонеальный ствол вскрыт продольно на всем протяжении - разрез начинается напротив устья переднебольшеберцовой артерии, и продолжается до устья заднебольшеберцовой артерии, устье малоберцовой артерии также остается открытым на противоположной стенке тибиоперонеального ствола. В просвете тибиоперонеального ствола свежие атеросклеротический субстрат окклюзирующий просвет. Ретроградный кровоток из берцовых артерий очень слабый. Дистальный конец аутовены подготовлен к наложению продолженного анастомоза с тибиоперонеальным стволом по типу «конец в бок». Дистальный конец аутовены рассечен продольно, по стенке, обращенной к анастомозу, на расстояние соответствующее артериотомическому отверстию. Наложен анастомоз с одновременной пластикой артериотомического отверстия на протяжении непрерывным швом 2-мя монофиламентными нитями (типа «пролен») 7-0 с одномоментным наложением артериовенозного соустья дистальной части тибиоперонеального ствола и устья передне-большеберцовой вены. В последующем произведено проведение аутовенозного шунта в паховый доступ.

На общую, поверхностную, глубокую бедренные артерии наложены турникеты. Бедренная артерия вскрыта на границе общей и поверхностной бедренной артерий на протяжении 2,5 см. Наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между аутовеной и бедренной артерией непрерывным швом нитью «Пролен» 6-0. Пуск кровотока в анастомоз, затем в шунт и тибиоперонеальный ствол, после поэтапного снятия зажимов. Анастомоз герметичен. Пульсация шунта, подколенной артерии отчетливая. Послеоперационные раны послойно ушиты с дренажами. Асептические повязки

Непосредственно после операции пациентка была переведена в отделение ангиографии, где ей была выполнена балонная ангиопластика берцовых артерий получен пульс на артерии тыла левой стопы и заднебольшеберцовой артерии. Клинически явления критической ишемии разрешились. Пациентка отмечала значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы.

Контрольное УЗДС исследование через 3 месяца после операции - Бедренно-подколенное шунтирование и балонная ангиопластика берцовых артерий слева. Шунт функционирует. Атеросклероз артерий левой нижней конечности. Окклюзия поверхностной бедренной артерии (н/3 бедра), в проксимальной части подколенной артерии признаки функционирования дистальной артериовенозной фистулы с артериализированным кровотоком в подколенной вене, в берцовых артериях - коллатеральный сегментарный кровоток.

Клинически, через 2 месяца после операции отмечается сокращение дистанции безболевой ходьбы, возвращение болей покоя в левой стопе.

Принято решение о повторной балонной ангиопластике берцовых артерий, выполнена повторная балонная ангиопалстика всех 3 берцовых артерий через имеющийся доступ к их устьям в функционирующем тибиоперонеальном стволе с положительным результатом в виде увеличением расстояние безболевой ходьбы, исчезновением болей покоя.

Контрольное УЗДС исследование через 6 месяцев после операции - бедренно-подколенное шунтирование с балонной ангиопластикой берцовых артерий слева и 3 месяца после повторной балонной ангиопластики берцовых артерий Шунт и дистальная артериовенозная фистула тибиоперонеального ствола функционируют. Атеросклероз артерий левой нижней конечности. Окклюзия поверхностной бедренной артерии (н/3 бедра), в проксимальной части подколенной артерии признаки функционирования дистальной артериовенозной фистулы с артериализированным кровотоком в подколенной вене, в берцовых артериях - ПББА окклюзия, МБА магистарльно измененный кровоток, ЗББА коллатеральный кровоток

Клинически, через 3 месяца после повторной операции сохраняется дистанция безболевой ходьбы до 200 м.

Таким образом, преимуществом предложенного технического решения является то, что за счет функционирования дистальной артериовенозной фистулы сохраняется магистральный кровоток по шунту при плохо проходимых ветвях подколенной артерии, что позволяет, при необходимости проводить неоднократные балонные ангиопластики берцовых артерий. Восстановление кровотока по нескольким артериям на голени позволяет на длительное время сохранить адекватное кровоснабжение голени и стопы, так как ввиду наличия необходимого количества путей оттока, не возникает повышенного периферического сопротивления.

Использование способа поможет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент пациентов, которым возможно провести успешное реконструктивное вмешательство, и позволяет, в некоторых случаях, сохранить конечность.

Заявляемое техническое решение соответствует требованию промышленной применимости и может быть применимо в области медицины, а именно в сосудистой хирургии.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. При выделении подколенной артерии, производится пересечение передней большеберцовой вены с перевязкой ее дистальной части и сохранением проходимым проксимального отрезка впадающего в подколенную вену, выделенный тибиоперонеальный ствол вскрывают продольно, на всем протяжении, от устья переднебольшеберцовой артерии до устья заднебольшеберцовой артерии, проводят ревизию внутренних стенок тибиоперонеального ствола, и устий переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий, с обязательной визуальной оценкой наличия или отсутствия ретроградного кровотока, проводят открытую тромбэктомию или эндартерэктомию из тибиоперонеального ствола, а закрытие артериротомического дефекта осуществляется в виде наложения заплаты после тромбэктомии или как дистальный анастомоз аутовеной приготовленной для бедренно-подколенного шунтирования и длинным артериотомическим отверстием в тибиоперонеальном стволе при этом, в дистальной части артериотомического отверстия - возле устий малоберцовой и задней большеберцовой артерии, производится включение в анастомоз устья передней большеберцовой вены с формированием артериовенозной фистулы. Кроме того, при отсутствии кровотока из устий берцовых артерий проводят балонную ангиопластику всех трех берцовых артерий, с получением удовлетворительного кровотока по берцовым артериям, как непосредственно во время операции, так и на отдаленных сроках при необходимости. Заявленный способ позволяет провести магистральный кровоток непосредственно в артерии голени. Восстановление кровотока по нескольким артериям на голени позволяет на длительное время сохранить адекватное кровоснабжение голени и стопы, так как ввиду наличия необходимого количества путей оттока, не возникает повышенного периферического сопротивления. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ пластики тибиоперонеального ствола при субтотальной окклюзии ветвей подколенной артерии при проведении тромбэктомии или при бедренно-подколенном шунтировании, в котором из медиального доступа на голени выделяют дистальную порцию подколенной артерии, проксимальные отделы передней, заднебольшеберцовой и малоберцовой артерий, выполняют тромбэктомию из проксимального русла или выделяют аутовену по методике реверсированной, либо аутовены in situ, отличающийся тем, что при выделении подколенной артерии, производят пересечение передней большеберцовой вены с перевязкой ее дистальной части и сохранением проходимым проксимального отрезка впадающего в подколенную вену, выделенный тибиоперонеальный ствол вскрывают продольно, на всем протяжении, от устья переднебольшеберцовой артерии до устья заднебольшеберцовой артерии, проводят ревизию внутренних стенок тибиоперонеального ствола, и устий переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий, с обязательной визуальной оценкой наличия или отсутствия ретроградного кровотока, проводят открытую тромбэктомию или эндартерэктомию из тибиоперонеального ствола, а закрытие артериротомического дефекта осуществляется в виде наложения заплаты после тромбэктомии или как дистальный анастомоз с аутовеной приготовленной для бедренно-подколенного шунтирования и длинным артериотомическим отверстием в тибиоперонеальном стволе при этом, в дистальной части артериотомического отверстия - у устий малоберцовой и задней большеберцовой артерии, производится включение в анастомоз устья передней большеберцовой вены с формированием артериовенозной фистулы.

2. Способ формирования по п. 1, отличающийся тем, что при отсутствии кровотока из устий берцовых артерий проводят баллонную ангиопластику всех трех берцовых артерий, с получением удовлетворительного кровотока по берцовым артериям, как непосредственно во время операции, так и на отдаленных сроках при необходимости.