СПОСОБ БЕДРЕННО-ДИСТАЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ АУТОВЕНОЙ Российский патент 2015 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, конкретно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для протезирования подколенной артерии и тибиоперонеального ствола аутовеной при выполнении бедренно-дистального шунтирования, как по методике in situ, так и реверсированной аутовеной.

В настоящее время проблема разрешения ишемии нижних конечностей, связанная с окклюзионно-стенотическим поражением подколенно-берцового сегмента, решается несколькими способами: протезирование проксимальной и средней части подколенной артерии реверсированной аутовеной; эндоваскулярное лечение - стентирование и балонная субъинтимальная ангиопластика подколенной артерии и берцовых артерий; операции обходного шунтирования - синтетическим эксплантатом, либо аутовеной по методике in situ и реверсированной вены. Способ, по сути, является частным случаем обходного шунтирования аутовеной с особым вариантом формирования дистального анастомоза между аутовеной и устьями берцовых артерий.

Протезирование подколенной артерии реверсированной аутовеной - при проведении данной операции производится полное иссечение подколенной артерии, либо аневризмы подколенной артерии с последующим замещением сосудистого дефекта отрезком реверсированной аутовены с наложением дистального и проксимального анастомоза по типу «конец в конец» между проксимальным и дистальными отрезками неизмененной подколенной артерии. В случае с протезированием аневризмы подколенной артерии этот метод может применяться с полным иссечением мешка аневризмы либо как внутримешковое протезирование. Метод, также позволяет восстановить магистральный кровоток при аневризмах малого диаметра и небольшим по протяженности окклюзионно-стенотическими поражениями подколенной артерии. [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, Москва, 2004, том 2, стр.277]. Ввиду неудобства продолжения заднего доступа к подколенной артерии (применяемого при этом виде операции) дистальнее и проксимальнее, этот метод не удобен для реконструкции продолженной окклюзии тибиперонеального ствола с реимплантацией берцовых артерий и протяженной окклюзии подколенной и бедренных артерий.

Эндоваскулярное лечение аневризм и стено-окклюзионного поражения подколенной артерии заключается в постановке стента внутри аневризматического мешка, также проводится стентирование и балонная ангиопластика подколенной артерии. Методика восстанавливает магистральный кровоток по подколенной артерии. Преимуществом эндоваскулярного метода является малоинвазивность вмешательства, что позволяет решать вопрос о радикальной операции у людей старческого возраста, и при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Однако данный метод неприменим при распространенном стенотическом процессе, особенно сопровождающемся выраженным кальцинозом стенки сосуда [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, Москва, 2004, том, 2 стр.277]. Помимо этого, стентирование подколенной артерии в области сгиба коленного сустава может привести к деформации или даже к поломке стента с последующим тромбозом.

Известен способ бедренно-заднеберцового шунтирования с оставлением дистальной артериовенозной фистулы с проксимальным отрезком большой подкожной вены, в котором производят бедренно-берцовое шунтирование аутовеной, которую отставляют в своем ложе без выделения, формируют проксимальный и дистальный анастомозы большой подкожной вены с общей бедренной и задней большеберцовой артериями, а дистальный анастомоз накладывают в нижней трети голени между задней большеберцовой артерией и большой подкожной веной бок в бок. При этом отрезок большой подкожной вены дистальнее анастомоза оставляют не перевязанным, разрушают в нем и в медиальной краевой вене клапаны до венозной дуги стопы. Оставляют истоки большой подкожной вены проходимыми. Не перевязывают вены-перфоранты на стопе [см. патент России №2257162, кл. А61В 17/00 от 04.12.2003].

Недостатком способа является возможность шунтирования только в заднебольшеберцовую артерию, находящуюся непосредственно рядом с большой подкожной веной, так как она тоже может быть поражена стено-окклюзирующим процессом. Недостатком также является больший, требующийся для реконструкции отрезок большой подкожной вены, тогда как не всегда аутовена на голени вся полностью пригодна для реконструкции.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является обходное шунтирование места окклюзии подколенной артерии по классической методике реверсированной аутовеной, либо аутовеной in situ. Способ заключается в обходном проведении шунта, минуя место окклюзии, либо аневризмы. Проксимальный анастомоз формируют как по типу «конец в бок», так и «конец в конец» с проходимой частью бедренной артерии. Дистальный анастомоз накладывается на подколенную артерию, либо тибиоперонеальный ствол, также по типу «конец в конец» или «конец в бок». Но при полной окклюзии, либо выраженном, продолженном стенозировании тибиоперонеального ствола и подколенной артерии выполнить шунтирование представляется возможным либо только с одной из берцовых артерий, либо с двумя берцовыми артериями с формированием h-образных или «шагающих» шунтов [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва. Издательство «ДеНово» 2000. Стр. 158-162].

Описанный способ позволяет также захватить как можно больше проходимых артерий. Но описанный способ выполним только при проходимом и не стенозированном тибиоперонеальном стволе, кроме того, он требует использования большей длины аутовены, необходимой для более длинного бедренно-берцового h-образного шунта. Аутовены, пригодной для реконструкции на голени, часто не бывает, так как большая подкожная вена средней и нижней трети голени имеет более тонкую стенку и меньший диаметр, таким образом, все это удлиняет время и усложняет реконструкцию.

Задачей изобретения является создание способа максимального восстановления кровотока по проходимым берцовым артериям при окклюзированной либо значительно стенозированной на протяжении подколенной артерии, а также аневризме подколенной артерии, осложненной тромбозом, либо неудачной субинтимальной ангиопластике бедренной и подколенной артерии.

Поставленная задача решается способом, который состоит в том, что в способе бедренно-дистального протезирования подколенной артерии аутовеной используют выделение реверсированной, либо аутовены in situ, проводят формирование проксимального анастомоза, а затем дистального анастомоза, а формирование дистального анастомоза между аутовеной и устьями артерий голени выполняют наложением анастомоза «конец в бок» между аутовеной и резецированным устьем передней большеберцовой артерии, с последующим дистальным анастомозированием по типу «конец в конец» между дистальной частью аутовены и выкроенной площадкой с устьями малоберцовой и задней большеберцовой артерий. Причем в зависимости от наличия окклюзии с заднебольшеберцовой и малоберцовой артериями в устье, анастомозирование с ними проводят по отдельности с наложением анастомоза дистальнее окклюзии.

Способ применяется у пациентов с острой и хронической артериальной ишемией нижней конечности, связанной с окклюзионно-стенотическими изменениями подколенной артерии (в том числе и при аневризматическом расширении подколенной артерии, осложненной тромбозом, либо неудачной субинтимальной ангиопластике бедренной и подколенной артерий), а также мультифокальными поражениями артерий нижних конечностей, включающими отсутствие кровотока по подколенной артерии.

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию проводят под общим обезболиванием в положении больного на спине.

Выполнение бедренного доступа в бедренном треугольнике, и формирование проксимального анастомоза бедренной артерии с аутовеной проводят стандартно, что описано в классических руководствах по сосудистой хирургии [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва. Издательство «ДеНово» 2000. Стр. 99, 127, 142]. Из медиального доступа на голени выделяют дистальную порцию поколенной артерии, проксимальные отделы передней, заднебольшеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, Москва, 2004, том 2, стр.189]. Выделяют аутовену по методике реверсированной или аутовены in situ классически [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, Москва, 2004, том 2, стр.192-193].

Накладывают сосудистые зажимы или турникеты на выделенные проксимальные части берцовых артерий. Культя проксимальной части окклюзированной или значительно стенозированной подколенной артерии перевязывается, дистальная же ее часть (или тибиоперонеальный ствол) вскрывается продольно на всем протяжении, при этом, как правило, перевязываются переднебольшеберцовые вены, проходящие над ним. Из вскрытой части тибиоперонеального ствола выкраивают устья с площадками переднебольшеберцовой артерии и устья задней и малоберцовых артерий - на одной площадке. Оценивают ретроградный кровоток из этих артерий. Формирование дистального анастомоза, по сути, состоит из двух последовательно наложенных анастомозов. Первый анастомоз, при отсутствии кровотока по шунту, накладывают между аутовеной и выкроенным устьем передней большеберцовой артерии по типу «конец в бок» непрерывным швом монофиламентной нитью (типа «пролен») 6-0. В последующем производят пуск кровотока по шунту в переднюю большеберцовую артерию, при наложенном проксимальном анастомозе и проведенной вальвулотомии (в случае аутовены in situ). Либо, в случае с реверсированной аутовеной, выполняют последующее проведение аутовены и наложение проксимального анастомоза между аутовеной и бедренной артерией с пуском кровотока в переднюю большеберцовую артерию. На части аутовены, находящейся дистальнее анастомоза шунта с переднебольшеберцовой артерий, все это время, наложен зажим по типу «бульдог». Второй анастомоз дистальной части аутовены с выкроенной площадкой содержащей устья заднебольшеберцовой и малоберцовых артерий накладывают, по типу «конец в конец», с дистальным концом аутовены также непрерывным швом монофиламентной нитью (типа «пролен») 6-0. Снимают зажим «бульдог» с аутовены, и выполняют пуск кровотока в заднебольшеберцовую и малоберцовую артерии.

Послеоперационные раны послойно ушивают с дренажами. Накладывают асептические повязки.

Клинически примеры:

1. Пациент Ф., 52 лет, обратился с жалобами на боли покоя в левой нижней конечности. Из анамнеза симптомы перемежающей хромоты беспокоят около 2-х лет. В марте 2012 года перенес балонную ангиопластику левой подколенной артерии с клиническим улучшением. Ухудшение, в виде возврата клиники перемежающей хромоты, отметил с сентября 2012 года, боли в покое появились около 2-х недель до госпитализации в стационар. При осмотре левая стопа прохладная с «холодной» гиперемией. Спит с опущенной вниз ногой. Пульсация на бедренной артерии сохранена, дистальнее не определяется.

Проведено клиническое обследование: УЗДС артерий нижних конечностей - Атеросклероз артерий левой нижней конечности.

Состояние после балонной ангиопластики подколенной артерии. Окклюзия (тромбоз) бедренной артерии (н/3 бедра), подколенной артерии (на всем протяжении), заднебольшеберцовой (в/3 голени).

РКТ ангиография аорты и артерий левой нижней конечности - Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии нижней трети, подколенной артерии. Стеноз чревного ствола около 50%. Стеноз правой почечной артерии (40-50%). Клинический диагноз: Атеросклероз. Атеросклероз аорты и висцеральных ветвей без гемодинамически значимых стенозов. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия дистальной трети бедренной и подколенной артерии левой нижней конечности. Состояние после баллонной ангиопластики 03.2012. Реокклюзия бедренной и подколенной артерии левой нижней конечности. Хроническая артериальная недостаточность левой нижней конечности 3 степени.

Выполнено бедренно-подколенное протезирование аутовеной in situ, с применением способа протезирования подколенной артерии.

Под перидуральной анестезией в положении больного на спине разрезом в проекции внутренней поверхности левой голени от средней до верхней трети длиной 25 см выполнено выделение дистальной порции большой подкожной вены. Вена варикозно не деформирована, в самой дистальной части составляет около 4 мм в диаметре. Признана пригодной для реконструкции. Вскрыта поверхностная фасция мышц голени, после чего выделен сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Ревизия подколенной артерии и ее ветвей. Подколенная артерия выделена на всем протяжении с пересечением с перевязкой преднебольшеберцовых вен, проходящих над ней. Подколенная артерия не пульсирует, плотная на ощупь, устья переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий мягкие на ощупь, проходимы.

Произведен паховый доступ к сосудисто-нервному пучку в бедренном треугольнике. Выделена общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии. Артерии мягкие на ощупь, пульсируют отчетливо, признаны пригодными для реконструкции. На протяжении, через отдельные разрезы вдоль внутренней поверхности бедра и голени, выделена большая подкожная вена. Диаметр большой подкожной вены 4 мм дистально и 8 мм проксимально. Решено выполнить операцию аутовеной in situ. На протяжении большой подкожной вены произведена перевязка притоков большой подкожной вены, устье большой подкожной вены отсечено и перевязано. Внутривенно введен гепарин. На общую, поверхностную, глубокую бедренные артерии наложены турникеты. Бедренная артерия вскрыта на границе общей и поверхностной бедренной артерий на протяжении 2,5 см. Наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между аутовеной и бедренной артерией непрерывным швом нитью «Пролен» 6-0. Пуск кровотока в анастомоз, зажим наложен на устье большой подкожной вены. Анастомоз герметичен. В просвет большой подкожной вены введен вальвулотом «Le metre». Вальвулотом раскрыт, пуск кровотока в аутовену, обратным ходом произведено разрушение клапанов большой подкожной вены.

При формировании дистального анастомоза диаметр дистального отрезка аутовены сохраняется, как и у прототипа и полностью заменяет (протезирует) дистальную порцию подколенной артерии. Наложены сосудистые зажимы на выделенные проксимальные части берцовых артерий. Культя проксимальной части окклюзированной или значительно стенозированной подколенной артерии перевязана, дистальная же ее часть (или тибиоперонеальный ствол) вскрыта продольно на всем протяжении. Из вскрытой части тибиоперонеального ствола выкроены устья с площадками переднебольшеберцовой артерии и устья задней и малоберцовых артерий - на одной площадке. Ретроградный кровоток из берцовых артерий удовлетворительный. Первый анастомоз, при отсутствии кровотока по шунту, накладывается между аутовеной и выкроенным устьем передней большеберцовой артерии по типу «конец в бок» непрерывным швом монофиламентной нитью (типа «пролен») 6-0. В последующем произведен пуск кровотока по шунту в переднюю большеберцовую артерию. На части аутовены, находящейся дистальнее анастомоза шунта с переднебольшеберцовой артерий, все это время, наложен зажим по типу «бульдог». Второй анастомоз дистальной части аутовены с выкроенной площадкой, содержащей устья заднебольшеберцовой и малоберцовых артерий, наложен по типу «конец в конец», с дистальным концом аутовены также непрерывным швом монофиламентной нитью (типа «пролен») 6-0. Снят зажим «бульдог» с аутовены и выполняется пуск кровотока в заднебольшеберцовую и малоберцовую артерии. Послеоперационные раны послойно ушиты с дренажами. Асептические повязки. Непосредственно после операции получен пульс на артерии тыла левой стопы и заднебольшеберцовой артерии. Клинически явления критической ишемии разрешились. Пациент отмечал значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы.

Контрольное УЗДС исследование через 2 месяца после операции - Балонная ангиопластика слева ПКА (03.2012 г.). Бедренно-подколенное шунтирование слева (3.12.2012 г.). Шунт функционирует. Атеросклероз артерий левой нижней конечности. Окклюзия поверхностной бедренной артерии (н/3 бедра), подколенной артерии, в берцовых артериях, на всем протяжении магистральный кровоток. Клинически, через 2 месяца после операции сохраняется значительная дистанция безболевой ходьбы - более 500 м.

2. Пациент А. 63лет. Обратился с жалобами на остро возникшее онемение в левой стопе, крайне малое расстояние безболевой ходьбы, боли покоя в левой стопе, голени. Из анамнеза - симптомов перемежающей хромоты ранее не отмечал. Данное состояние возникло на фоне физической нагрузки - убирал снег 3 дня назад до обращения.

При осмотре - левая стопа холодная на ощупь, кожа стопы цианотичной окраски, чувствительность на стопе снижена, активные движения в стопе и голеностопном суставе несколько ограничены, пассивные движения сохранены. Пальпаторно выявляется пульсация на бедренной артерии, на подколенной артерии выявляется усиленно пульсирующее опухолевидное образование, на берцовых артериях пульсация не определяется.

Проведено обследование - УЗДС артерий нижних конечностей - Атеротромбоз артерий левой нижней конечности, аневризматическое расширение подколенной артерии до 4 см с пристеночным тромбозом. Окклюзии тибиоперонеального ствола, заднебольшеберцовой артерии на протяжении, передней большеберцовой артерии в средней и нижней третях.

Клинический диагноз: Атеросклероз. Аневризма подколенных артерий. Аневризма левой подколенной артерии, осложненная тромбозом тибиоперонеального ствола и передней и задней большеберцовых артерий левой нижней конечности. Острая артериальная недостаточность левой нижней конечности 2А степени.

Выполнено срочное оперативное вмешательство - бедренно-подколенное протезирование реверсированной аутовеной, с применением способа протезирования подколенной артерии. Операция дополнена тромбэктомией из передней и задней большеберцовых артерий.

Под перидуральной анестезией в положении больного на спине разрезом в проекции внутренней поверхности левой голени от средней до верхней трети длиной 25-30 см выполнено выделение дистальной порции большой подкожной вены. Вена варикозно не деформирована, в самой дистальной части составляет около 6 мм в диаметре. Признана пригодной для реконструкции. Медиально вскрыта фасция мышц голени, после чего выделен сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени. Ревизия подколенной артерии и ее ветвей. Подколенная артерия аневризматически расширена, усиленно пульсирует, дистальная порция ее выделена на всем протяжении с пересечением с перевязкой преднебольшеберцовых вен, проходящих над ней. Выделены устья переднебольшеберцовой, малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий, мягкие на ощупь, проходимы, артерии не пульсируют, в просвете просвечивают тромботические массы.

Произведен доступ к сосудисто-нервному пучку в Гунтеревом канале - в средней трети бедра. Выделена поверхностная бедренная артерия. Артерия мягкая на ощупь, пульсируют отчетливо, признана пригодной для реконструкции. На протяжении, через отдельные разрезы вдоль внутренней поверхности бедра, выделена большая подкожная вена, на длину, необходимую для шунтирования. Диаметр большой подкожной вены 5 мм дистально и 7 мм в проксимальном отрезке - в области сафено-феморального соустья. Решено выполнить операцию реверсированной аутовеной. Большая подкожная вена на протяжении, через отдельные разрезы выделена до сафено-феморального соустья. Устье большой подкожной вены отсечено и перевязано. Вена выделена и гидравлически расправлена. Притоки аутовены прошиты атравматической нитью «Пролен» 7-0. Внутривенно введен гепарин в дозе 5000 ед. На поверхностную бедренную артерию наложены турникеты. Бедренная артерия вскрыта на границе общей и поверхностной бедренной артерий на протяжении 2,5 см. Наложен проксимальный анастомоз по типу «конец в бок» между аутовеной и бедренной артерией непрерывным швом нитью «Пролен» 6-0. Установлен зажим на аутовену у анастомоза. Пуск кровотока в анастомоз. Анастомоз герметичен. Аутовена проведена через тунеллер под кожей в область подколенного разреза. При формировании дистального анастомоза диаметр дистального отрезка аутовены сохраняется, как и у прототипа и полностью заменяет (протезирует) дистальную порцию подколенной артерии. Наложены сосудистые зажимы на выделенные проксимальные части берцовых артерий. Культя проксимальной части тромбированной и аневризматически расширенной подколенной артерии перевязана, дистальная же ее часть (или тибиоперонеальный ствол) вскрыта продольно на всем протяжении - отмечается значимое стенозирование тибиоперонеального ствола, остаточный просвет заполнен тромботическими массами, в связи с чем он признан непригодным для реконструкции. Из вскрытой части тибиоперонеального ствола выкроены устья с площадками переднебольшеберцовой артерии и устья задней и малоберцовых артерий - на одной площадке. Ретроградный кровоток из берцовых артерий удовлетворительный, после тромбэктомии из устий катетером Фогарти №3. Первый анастомоз, при отсутствии кровотока по шунту, наложен между аутовеной и выкроенным устьем передней большеберцовой артерии по типу «конец в бок» непрерывным швом монофиламентной нитью (типа «пролен») 6-0. В последующем произведен пуск кровотока по шунту в переднюю большеберцовую артерию. На части аутовены, находящейся дистальнее анастомоза шунта с переднебольшеберцовой артерий, все это время, наложен зажим по типу «бульдог». Второй анастомоз дистальной части аутовены с выкроенной площадкой, содержащей устья заднебольшеберцовой и малоберцовых артерий, наложен по типу «конец в конец», с дистальным концом аутовены также непрерывным швом монофиламентной нитью (типа «пролен») 6-0. Снят зажим «бульдог» с аутовены и выполняется пуск кровотока в заднебольшеберцовую и малоберцовую артерии. Послеоперационные раны послойно ушиты с дренажами. Асептические повязки. Непосредственно после операции получен пульс на артерии тыла левой стопы и заднебольшеберцовой артерии. Клинически явления острой артериальной ишемии разрешились, длительное время сохранялся постишемический отек стопы и нижней трети голени.

Контрольное УЗДС артерий перед выпиской из стационара - Атеросклероз артерий нижних конечностей со стенозированием. Аневризматическое расширение правой подколенной артерии с пристеночным тромбозом. Шунт слева проходим, артерии голени с магистральным кровотоком.

Клинически, через 3 месяца после операции сохраняется значительная дистанция безболевой ходьбы - более 1000 м.

Таким образом, преимуществом предложенного способа является то, что за счет замещения дистальной части подколенной артерии аутовеной с реплантацией в аутовену последовательно, сначала устья переднебольшеберцовой артерии, затем, по возможности на площадке, устий малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий магистральный кровоток по шунту доставляется прямо в берцовые сосуды, что необходимо при протяженных окклюзиях бедренной и подколенной берцовых артерий, а также аневризме подколенной артерии, либо неудачной субинтимальной ангиопластике бедренной и подколенной артерий. Место дистального анастомоза между заднебольшеберцовой или малоберцовой артерией и аутовеной можно сместить дальше возможной проксимальной окклюзии заднебольшеберцовой или малоберцовой артерий, выделив заранее аутовену на необходимую длину (при наличии анатомических возможностей). Восстановление кровотока по нескольким артериям на голени позволяет на длительное время сохранить адекватное кровоснабжение голени и стопы, так как ввиду наличия необходимого количества путей оттока, не возникает повышенного периферического сопротивления.

Использование способа поможет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент пациентов, которым возможно провести успешное реконструктивное вмешательство, и позволяет, в некоторых случаях, сохранить конечность.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Выполняют выделение реверсированной вены, либо аутовены in situ. Формируют проксимальный анастомоз. Затем формируют дистальные анастомозы между аутовеной и устьями артерий голени. Накладывают анастомоз «конец в бок» между аутовеной и резецированным устьем переднебольшеберцовой артерии. Затем анастомозируют «конец в конец» дистальную часть аутовены и выкроенные с площадкой устья малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий. Способ позволяет восстановить магистральный кровоток непосредственно в артерии голени, сохранить адекватное кровоснабжение голени и стопы, за счет формирования необходимого количества путей оттока, вследствие чего не возникает повышения периферического сопротивления. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ бедренно-дистального протезирования подколенной артерии аутовеной, включающий выделение реверсированной, либо аутовены in situ, формирование проксимального анастомоза, а затем дистального анастомоза, отличающийся тем, что формирование дистального анастомоза между аутовеной и устьями артерий голени выполняют наложением анастомоза «конец в бок» между аутвеной и резецированным устьем переднебольшеберцовой артерии, с последующим дистальным анастомозированием по типу «конец в конец» между дистальной частью аутовены и выкроенной площадкой с устьями малоберцовой и заднебольшеберцовой артерий.

2. Способ бедренно-дистального протезирования по п.1, отличающийся тем, что в зависимости от наличия окклюзии с заднебольшеберцовой и малоберцовой артерий в устье, анастомозирование с ними проводят по отдельности с наложением анастомоза дистальнее окклюзии.