Способ паллиативного лечения перфораций барабанной перепонки у детей с ревматическими болезнями в условиях иммуносупрессивной терапии Российский патент 2024 года по МПК A61F2/18 A61F11/00 A61N5/67 

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для малоинвазивного хирургического лечения хронического гнойного среднего отита - мезотимпанита у детей с ревматическими болезнями в условиях иммуносупрессивной терапии.

Неудовлетворенность хирургов результатами хирургического лечения при перфорациях барабанной перепонки на фоне хронического гнойного среднего отита или травмы приводит к постоянному совершенствованию техники операции. Одним из перспективных направлений для решения этой задачи представляется использование эндоскопа на этапах отохирургии. Недостатком является необходимость работы одной рукой, что затруднительно при повышенной кровоточивости. Другой проблемой является невозможность восстановления барабанной перепонки тканями, максимально приближенными по гистологическим и вибрационным свойствам и по толщине к первоначальным. В связи с чем актуальны разработки методов малоинвазивной эндоскопической мирингопластики, позволяющие значительно снизить интраоперационное кровотечение и инвазивность вмешательства, и восстановить барабанную перепонку без использования мукоперихондральных трасплантатов.

Хронический гнойный средний отит с перфорацией барабанной перепонки нередко встречается у особенной группы пациентов, детей с ревматическими болезнями в условиях иммуносупрессивной терапии. Ревматические болезни и иммуносупрессивная терапия, с одной стороны, являются предикторами развития хронической патологии ЛОР-органов, среди которых дисфункция слуховой трубы, рецидивирующие средние отиты и их осложнения. С другой стороны, хирургические вмешательства с использованием трансплантатов и графтов у таких детей часто оказываются не успешными.

Известна работа 2000 года, в которой авторы исследуют эффективность и безопасность волоконного лазера мощностью 0.2-1.5 Вт для деэпителизации краев перфорации под микроскопом у взрослых пациентов, как этап операции. Авторы сообщают о хороших результатах операции, быстром восстановлении в послеоперационном периоде (Pykkö I, Рое D, Ishizaki Н. Laser-assisted myringoplasty-technical aspects. Acta Otolaryngol Suppl. 2000;543:135-8.).

Известен также способ оссикулопластики хрящевой колюмеллой при разрыве цепи слуховых косточек, которая выполнялась через тимпаностому, созданную с помощью лазера под контролем эндоскопа. В конце операции созданная перфорация закрывалась амнионом куриного яйца. Способ позволил избежать разрезов, отсепаровки барабанной перепонки и длительного заживления. (Kakehata S, Futai К, Sasaki A, Shinkawa Н. Endoscopic transtympanic tympanoplasty in the treatment of conductive hearing loss: early results. Otol Neurotol. 2006 Jan;27(l):14-9).

Известен способ «припаивания» с помощью лазерного воздействия краев перфорации и трансплантата из надкостницы. Исследование было проведена на лаболаторных животных, свиньях, был использован CO2 лазер. Авторы сообщают о надежном креплении трансплантата, в связи, с чем отпадает необходимость тампонировать наружный слуховой проход (Zilker Z, Nageris BI, Feinmesser R. Carbon dioxide laser and silver halide infrared transmitting fibers for tympanoplasty: an experimental animal model. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Sep;125(3):157-60).

Известен способ мирингопластики, включающий очистку слухового прохода и барабанной перепонки, ее деэпителизацию, формирование надхрящнично-хрящевого аутрансплантата и последующее закрытие дефекта, для чего формируют аутотрансплантат в форме усеченного конуса с углом у широкого основания 40°-50° и с размером основания, превышающим на 1 мм размер перфорации барабанной перепонки, при этом трансплантат устанавливают в перфорацию широким основанием в направлении барабанной полости, а надхрящницу располагают на деэпителизированной поверхности. (Патент РФ №2485917).

Известен способ лазерной эндоскопической тимпанопластики у детей, заключающийся в том, что под контролем эндоскопа выделяют хрящ козелка с надхрящницей, который резецируют единым блоком для использования в качестве пластического материала, проводят деэпителизацию краев перфорации, при этом деэпителизацию краев перфорации осуществляют с помощью лазерного излучения волоконного лазера мощностью 1.8-2.5 Вт под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0°, размер перфорации измеряют диссектором Томассина, затем с одной стороны хряща надхрящницу полностью отсепаро-вывают, после чего на основе мукоперихондрия другой стороны из хряща с помощью ушной воронки соответствующего размера формируют хрящевой островок, остальную часть хряща отсепаровывают с помощью круглого ножа под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0°, в барабанную полость вводят само рассасывающуюся гемостатическую коллагеновую губку и сформированный лоскут, причем края лоскута подворачивают внутрь, накладывают резиновые полоски 2-3 шт. и гемостатические губки. Недостатком способа является то, что для закрытия перфораций используется хондроперихондральный трансплантат, что увеличивает инвазивность вмешательства и не позволяет полностью восстановить гистологические свойства барабанной перепонки. (Патент RU 2718268).

Известен также способ устранения ретракций барабанной перепонки путем создания лазерной тимпаностомиии вокруг участка ретракции. Авторы сообщают, что созданной отверстие закрывается без формирования ретракции. Таким образом операция становится минимально травмирующей с быстрым послеоперационным восстановлениям пациента. В работе использован CO2 - лазер (Ostrowski VB, Bojrab DI. Minimally invasive laser contraction myringoplasty for tympanic membrane atelectasis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 May;128(5):711-8). Недостатком способа является то, что он используется только в случае ретракции барабанной перепонки, но не в случае перфорации ее.

Известен способ лазерной эндоскопической мирингопластики у детей, заключающийся в том, что выполняют деэпителизацию краев перфорации без использования трас-плантатов через трансканальный эндоскопический доступ без дополнительных разрезов с помощью волоконного лазерного излучения мощностью 1.70-2.50 Вт под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0°. Уровень мощности лазерного излучения подбирается интраоперационно и индивидуально, в зависимости от толщины барабанной перепонки, наличия рубцовых изменений и размера перфорации. Таким образом, в послеоперационном периоде в результате регенерации раневой поверхности образуется рубец, и перфорация оказывается закрытой полностью через трансканальный эндоскопический доступ без дополнительных разрезов, без кровотечения на этапе деэпитезизации краев перфорации и без использования мукоперихондральных трасплантатов (Патент RU 2761747). Способ не подходит для пациентов с ревматическими болезнями. Учитывая особенности барабанной перепонки у такой группы пациентов: выраженная атрофия, рубцовые изменения, истончение, данные параметры лазерного воздействия не подходят. Кроме того, данная техника применима только при перфорациях не больше 6 мм в диаметре.

Способ выбран нами в качестве прототипа.

Задачей изобретения является разработка способа паллиативного лечения небольших перфораций барабанной перепонки у детей с ревматическими болезнями в условиях иммуносупрессивной терапии.

Техническим решением поставленной задачи является восстановление барабанной перепонки без использования мукоперихондральных трасплантатов, сокращение времени операции и периода госпитализации.

Сущность способа заключается в самостоятельном закрытии перфорации барабанной перепонки диаметром до 10 мм у детей с хроническим гнойным средним отитом и ревматическими болезнями в условиях иммуносупрессивной терапии под воздействием излучения волоконного лазера для деэпителизации краев перфорации и создания раневой поверхности, которая, заживая, обеспечивает восстановление дефекта барабанной перепонки. При этом создается раневая деэпетелизированная поверхность без кровотечения, что облегчает работу одной рукой под контролем эндоскопа. В результате операции обеспечивается закрытие перфорации через трансканальный доступ без дополнительных разрезов и без кровоточивости раневой поверхности при деэпитезизации, без использования мукоперихондральных трасплантатов.

Способ осуществляют следующим образом.

Под масочной седацией, в условиях операционной выполняют деэпителизацию краев перфорации с помощью лазерного излучения мощностью 1.5 Вт (волоконный лазер) под контролем эндоскопа 14 см 3 мм в диаметре 0°. Далее на поверхность барабанной перепонки укладывается гемостатический материал «Surgecell» и сверху силиконовая полоска, которая удаляется амбулаторно через 2 недели. Таким образом, в послеоперационном периоде в результате регенерации раневой поверхности образуется рубец, и перфорация оказывается закрытой или уменьшенной в диаметре через трансканальный эндоскопический доступ без дополнительных разрезов, без кровотечения на этапе деэпитезизации краев перфорации и без использования мукоперихондральных трасплантатов. При необходимости, операцию повторяют через 3-4 месяца до полного закрытия барабанной перепонки.

С июля 2020 г. по февраль 2023 г. было прооперировано 6 пациентов с хроническим гнойным средним отитом и ревматическими болезнями в условиях иммуносупрессивной терапии в возрасте от 8 до 17 лет. Диаметр перфораций барабанной перепонки у данных пациентов - от 7 до 10 мм. Всем детям выполняли эндоскопическую лазерную мирингопластику вышеописанным методом. Все дети операцию перенесли удовлетворительно. Во всех случаях был использован масочный наркоз. У всех пациентов отмечен положительный результат, рецидива перфорации не наблюдалось, слух улучшился по данным аудиометрии.

Клинический пример осуществления способа.

Пациентка А., 13 лет поступила в оториноларингологическое - отделение НМИЦ здоровья детей в 2021 г., с жалобами на снижение слуха на правое ухо, гноетечение из правого уха. На компьютерной томограмме височной костей снижения пневматизации полостей среднего ухо не было. По данным тональной пороговой аудиометрии была определена кондуктивная тугоухость 1 степени. При оториноларингологическом осмотре наружный слуховой проход справа свободный, широкий, отделяемого нет, в передне- верхнем квадранте барабанной перепонки перфорация, диаметр ее - 7 мм, видимые отделы барабанной полости без признаков воспаления, отделяемого нет. В марте 2021 года под масочной седацией в условиях операционной выполнили деэпителизацию краев перфорации с помощью лазерного излучения мощностью 1.5 Вт волоконного лазера, мощность обусловлена изменением перепонки на фоне ревматологической болезни, под контролем эндоскопа 14 см 3 мм в диаметре 0°. Далее на поверхность барабанной перепонки укладывается гемостатический материал «Surgecell» и сверху силиконовая полоска, которая удаляется амбулаторно через 2 недели. Ребенок перенес операцию удовлетворительно, был выписан на 1-е сутки после операции с рекомендациями: беречь ухо от воды. Через 2 месяца после операции ребенок был осмотрен: отоскопически на месте перфорации сформирован рубец, состоятелен, васкуляризован, но сохранялся диастаз 3 мм. В июне 2021 года под масочной седацией в условиях операционной выполнили деэпителизацию краев перфорации с помощью лазерного излучения мощностью 1.5 Вт (волоконный лазер), мощность обусловлена изменением перепонки на фоне ревматологической болезни, под контролем эндоскопа 14 см 3 мм в диаметре 0°. Затем на поверхность барабанной перепонки укладывается гемостатический материал «Surgecell» и сверху силиконовая полоска, которая удаляется амбулаторно через 2 недели. Ребенок перенес операцию удовлетворительно, был выписан на 1-е сутки после операции с рекомендациями: беречь ухо от воды. Через 2 месяца после операции ребенок был осмотрен: отоскопически на месте перфорации сформирован рубец, состоятелен, васкуляризован, диастаза нет.

Способ позволяет снизить инвазивность операции, избежать применения комбинированного эндотрахеального наркоза, сократить сроки госпитализации, провести вмешательство без дополнительных разрезов и без использования мукоперихондральных трасплантатов, что крайне нежелательно у данной группы пацентов. Кроме того, малая инвазивность способа позволяет не отменять основное иммуносупрессивное лечение у данной группы детей. Предлагаемый способ показал высокую эффективность и безопасность в детской практике и может использоваться у взрослых пациентов.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии. Выполняют деэпителизацию краев перфорации через трансканальный эндоскопический доступ с помощью волоконного лазерного излучения мощностью 1,5 Вт под контролем эндоскопа 14 см 3 мм в диаметре 0°. Затем на поверхность барабанной перепонки укладывают гемостатический материал «Surgecell» и сверху силиконовую полоску. Силиконовую полоску удаляют амбулаторно через 2 недели. Способ позволяет снизить инвазивность операции, избежать применения комбинированного эндотрахеального наркоза, сократить сроки госпитализации, провести вмешательство без дополнительных разрезов и без использования мукоперихондральных трасплантатов при лечении перфораций барабанной перепонки у детей с ревматическими болезнями в условиях иммуносупрессивной терапии. 1 пр.

Способ паллиативного лечения перфораций барабанной перепонки у детей с ревматическими болезнями в условиях иммуносупрессивной терапии, включающий деэпителизацию краев перфорации через трансканальный эндоскопический доступ с помощью волоконного лазерного излучения, отличающийся тем, что используют лазерное излучение мощностью 1,5 Вт под контролем эндоскопа 14 см 3 мм в диаметре 0°, затем на поверхность барабанной перепонки укладывают гемостатический материал «Surgecell» и сверху силиконовую полоску, которую удаляют амбулаторно через две недели.