Способ выполнения дыхательной гимнастики после кардиохирургической операции Российский патент 2024 года по МПК A61H1/00 

Изобретение относится к медицине, а именно технике управления своим дыханием, направленной на улучшение дыхательной функции с помощью методических приемов, стимулирующих развитие координации движений дыхательных мышц, и предназначено для реабилитации больных после коронарного шунтирования (КШ).

В физической реабилитации пациентов после коронарного шунтирования в последнее время уделяется особое внимание респираторной реабилитации. В литературе приводятся данные, свидетельствующие о более эффективной реабилитации пациентов с использованием дыхательных упражнений, способствующих снижению вероятности развития легочных осложнений после КШ, что проявляется в виде повышения компенсаторно-приспособительных реакций кардио-респираторной системы у больных после реваскуляризации миокарда.

У кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде часто развиваются рестриктивная легочная недостаточность и нарушения газообмена. Эти осложнения являются последствиями анестезии, искусственной вентиляции легких и хирургической травмы, усугубляющиеся при наличии у пациента таких факторов риска в предоперационном периоде как хроническое заболевание легких, деформация грудной клетки и позвоночника, ожирение, пожилой возраст. Бронхолегочные осложнения оказываются одной из ведущих причин заболеваемости после операций на сердце, удлиняя пребывание пациента в стационаре и повышая стоимость лечения.

Для уменьшения или предотвращения бронхолегочных осложнений применяют различные реабилитационные мероприятия, включающие дыхательные упражнения на тренажерах и без них. Пациентам со спонтанным дыханием рекомендуют различные дыхательные маневры для уменьшения ателектазов и улучшения функции легких в раннем послеоперационном периоде. Однако недостатки дыхательной гимнастики заключаются в нерациональной мышечной напряженности и слабых координационных возможностях пациента вследствие снижения комплаентности дыхательной системы и изменений в механике дыхания после открытой операции на сердце. Биомеханическая сложность выполняемых дыхательных упражнений заключается в их координационной структуре включающую дифференцирование усилий, времени, пространства и ритма, непосредственно связанные с согласованными движениями тела и его звеньев. Но именно координационные способности бывают ограничены у пациентов в послеоперационном периоде.

Известен способ реабилитации пациентов после коронарного шунтирования, включающий перкуторный легочный массаж, миостимуляция диафрагмального нерва, дыхательная гимнастика, аэрозольная терапия, дециметроволновая терапия (Петрунина Л.В., Маликов В.Е., Арзуманян М.А., Аракелян Г.Г. Легочные осложнения у больных ИБС после операция АКШ и их лечение на стационарном этапе реабилитации. XXI Ежегодная сессия ННПЦССХ им А.Н. Бакулева Минздрава России, 22.05.2017). Данный комплексный метод реабилитации больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца на ранней стадии способствует улучшению функции внешнего дыхания, рентгенологической и клинической картины, улучшению качества жизни больных и сокращению сроков их пребывания в стационаре. Однако данный способ модификации функции внешнего дыхания не предназначен для восстановления свободного управления своим дыханием, а только для устранения и предотвращения патофизиологических изменений. При этом для формирования механизмов компенсации функции внешнего дыхания применяются средства, не способствующие проявлению координационных способностей, обеспечивающих решение двигательных задач, поэтому такой подход недостаточно рациональный.

1. В литературе имеются данные, подтверждающие благоприятное влияние развития координации тех движений, которые соответствуют по координационной направленности специфике функциональной деятельности двигательного действия. Установлено, что в видах спорта, в которых координационная подготовка соответствует соревновательной деятельности в избранном виде спорта большее количество спортсменов высокой квалификации, чем в видах спорта без тренировочных программ по координационной подготовке [Двейрина, О.А. Степень научной разработанности проблемы координационной подготовки спортсмена / О.А. Двейрина // Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. - 2018. - №1 (155). - С.85-87 [Dveirina, О. A. The degree of scientific development of the problem of coordination training of an athlete / O.A. Dveyrin // Uchenye zapiski universiteta im. P.F. Lesgaft. - 2018. - No. 1 (155). - P. 85-87 (In Russ.)]. Координационные способности проявляются при осуществлении любого двигательного действия и определяют успешность его управления, совершенствование которых у детей инвалидов компенсируют отдельные отставания в развитии [Евсеева, О.Э. Анализ программ по дисциплине "Физическая культура" в части данных о требованиях к уровню физической подготовленности обучающихся специальных (коррекционных) образовательных организаций восьми видов для детей с ограниченными возможностями здоровья / О.Э. Евсеева, О.А. Двейрина, А.В. Аксенов // Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. - 2016. - №3 (133). - С.80-94. [Evseeva, О.Е. Analysis of programs in the discipline "Physical culture" in terms of data on the requirements for the level of physical fitness of students of special (correctional) educational organizations of eight types for children with disabilities / O.E. Evseeva, O.A. Dveirina, A.V. Aksenov // Uchenye zapiski universiteta im. P.F. Lesgaft. - 2016. - No. 3 (133). - P. 80-94. (In Russ.)]. Содержанием программ являются физические упражнения и методические приемы для развития координации движений с освоением задач разных уровней сложности. Применение программ, направленных на совершенствование координационной способности оказало воздействие на повышение уровня развития реагирующей способности у детей с нарушением интеллекта на 68%, кинестетической способности у детей с нарушением зрения на 60%, дифференцировочной способности у детей с нарушением интеллекта на 60% - выявленные при двигательном тестировании [Страковская В.Л. 300 подвижных игр для оздоровления детей от 1 года до 14 лет.- М.: Новая школа, 1994.-288 с.].

Однако данный способ предназначен для технической подготовки системы движений либо у условно здоровых людей либо у детей инвалидов на занятиях физической культурой в специальных (коррекционных) школах, но не использовался в реабилитационных целях у пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе после кардиохирургических вмешательств.

Наиболее близким по техническому решению является способ реабилитации пациентов после коронарного шунтирования, при котором на нескольких этапах: стационарный (кардиохирургическое, реанимационное и реабилитационное отделения) и диспансерный осуществляется комплекс медикаментозной, физической, образовательной и психологической реабилитации. При этом стационарный этап предполагает дооперационную подготовку больных, включающую ознакомление с дыхательными тренировками на тренажерах и разными методиками дыхания, имеющими цель тренировать определенные группы мышц с последующим продолжением в отделении реанимации и включает дыхательную гимнастику, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику осложнений бронхолегочной системы [Бокерия Л.А., Аронов Д.М. и др. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика. КардиоСоматика. 2016; 7 (3-4): 5-71. [Bokeriya L.A., Aronov D.M. i dr. Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii. Koronarnoe shuntirovanie bol'nykh ishemicheskoi bolezn'yu serdtsa: reabilitatsiya i vtorichnaya profilaktika. KardioSomatika. 2016; 7 (3-4): 5-71. (In Russ.)].

Недостатком известного способа является его комбинированный, многоэтапный характер, что весьма затрудняет оценку изолированного эффекта дыхательной гимнастики в профилактике бронхолегочных осложнений пациента, перенесшего коронарное шунтирование.

Из существующего уровня техники, на основании доступных литературных источников, не выявлено данных об использовании специальной координационной тренировки дыхательной мускулатуры для реабилитации пациентов с послеоперационными осложнениями бронхолегочной системы после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, что определяет актуальность предлагаемого способа реабилитации.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности восстановления бронхолегочной системы пациентов после коронарного шунтирования в оптимально короткие сроки за счет тренировок координации движений дыхательных мышц на занятиях дыхательной гимнастикой в течение двух недель в послеоперационном периоде коронарного шунтирования, что в конечном итоге позволит минимизировать как временные затраты на лечение пациента, так и расход ресурсов системы здравоохранения при реализации реабилитационных программ, также применение методического подхода, предотвращающего возникновение отрицательного переноса двигательных навыков дыхания.

Предложенный способ основан на анализе данных пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергнутых коронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения, которым на фоне стандартной медикаментозной терапии, физиолечения на область грудной клетки и послеоперационных швов, а также дозированной ходьбы в форме индивидуальных занятий проводилась дыхательная гимнастика, где пациентов обучали управлять своим дыханием на базе восстановительного лечения. На 9-10-е сутки после операции, до назначения тренировок координации движений дыхательных мышц на занятиях дыхательной гимнастикой, все пациенты по клинико-анамнестическим, лабораторным, а также показателям внутрисердечной гемодинамики не имели межгрупповых отличий. При этом у всех пациентов наблюдались схожие по ЭхоКГ признаки послеоперационной динамики течения послеоперационного гидроторакса.

После прохождения курса координационной тренировки, на котором развивали способность к дифференцированию параметров дыхательных движений, у пациентов с ишемической болезнью сердца наблюдалась меньшая выраженность и частота встречаемости послеоперационных бронхолегочных осложнений (таблица 1).

Как можно видеть из таблицы 1, у пациентов, прошедших координационную подготовку на занятиях дыхательной гимнастикой меньше нарушения венозного застоя в малом круге кровообращения.

Показатели индивидуальной толерантности к физической нагрузке также демонстрировали благоприятную тенденцию преимущественно в группе пациентов, прошедших техническую подготовку выполнения дыхательных упражнений. По данным стандартных нагрузочных тестов - велоэргометрии, динамометрии и теста с шести минутной ходьбой установлено, что пациенты прошедшие курс развития координации дыхательных движений на занятиях дыхательной гимнастикой демонстрировали более выраженные показатели пороговой мощности нагрузки (Вт/мин) при вращении педалей велоэргометра, силы (кг) мышц сгибателей кисти и пройденной дистанции за шесть минут (м) через две недели после коронарного шунтирования с искусственным кровообращением (таблица 2).

Способ осуществляют следующим образом. Пациентам с ИБС, перенесшим операцию коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, на 9-10-е сутки послеоперационного периода на фоне стандартной медикаментозной терапии, включающей ингибитор ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), бета-блокатор, гиполипидснижающий препарат, физиотерапии на область грудной клетки и послеоперационных швов, а также дозированной ходьбы, дополнительно проводят двухнедельный курс развития координации дыхательных движений на занятиях дыхательной гимнастикой на базе отделения восстановительного лечения. Каждое занятие включает подготовительный, основной и заключительный этапы. В подготовительную часть (3-10 мин) входит подготовка пациента к основному периоду нагрузок в виде наглядной демонстрации и пояснения техники маневров дыхания при выполнении дыхательных упражнений с последующей идеомоторной тренировкой (мысленном выполнении двигательного действия) самим пациентом; основную часть (20-25 мин), где под руководством инструктора при выполнении дыхательной гимнастики через зрительные, слуховые, тактильные, кинестетические ощущения, развивали способность к дифференцированию временных, пространственных и ритмических параметров дыхательных движений.

И заключительная часть (3-10 мин) заключалась в снижении напряжения мышц и восстановления всех параметров систем организма до исходного уровня с помощью релаксирующих упражнений - потряхивания конечностей, свободного, расслабленного «падения» рук.

Первые занятия (1-3 день) были направлены на формирование у пациентов представлений о направлениях движения передней брюшной стенки вперед-назад в режиме «далеко-близко» с последующим воспроизведением этих движений с акцентом на усвоении ритма движений передней брюшной стенки с определенной соразмерностью во времени сильных активных движений, связанных с мышенными усилиями и слабых относительно пассивных движений, чередующихся на маневр вдоха или при выдохе.

В следующей фазе курса (4-11 день) под контролем инструктора пациентов обучали умению управлять усилиями передней брюшной стенки на вдох и выдох вперед-назад с максимальной силой, в ¾ силы, ½ силы, а также умению управлять изменением скорости движения передней брюшной стенки в ритме быстро-медленно.

Далее при освоении координации диафрагмального дыхания в положении сидя и стоя данная методика использовалась при ходьбе, а именно на определенное количество шагов выполнялось определенное количество дыхательных движений с оцениванием направления движений передней грудной и брюшной стенки, длительность фаз движения и маневров дыхания, силовые усилия движущейся части тела, например, на каждый шаг вдох и на каждый шаг - выдох, затем на два шага вдох на три шага выдох, и так далее с постепенным увеличением продолжительности выдоха.

Сложность занятий постепенно доводилась до уровня двигательных навыков путем решения задач рациональной последовательности их освоения и выбора рациональной системы разучивания ранее систематизированных технических действий.

Координационную подготовку проводят 5-6 раз в неделю, в утренние часы, не ранее, чем через 2 ч после еды, в течение двух недель. Двухнедельный курс координационных тренировок управления своим дыханием в целях реабилитации пациентов с послеоперационными бронхолегочными осложнениями, перенесших КШ в условиях ИК, ранее не применялся.

Примеры использования предлагаемого способа.

Пример 1. Больной Ш.А.В., 1961 г. р., образование среднее, поступил в кардиологическое отделение ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия ФК III. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. ХСН I (ФК II). EuroSCORE 1 (1,2%). Проведена плановая операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Длительность искусственного кровообращения - 131 мин, время пережатия аорты - 96 мин. В интраоперационном и раннем послеоперационном периоде осложнений не было.

Пациент прошел I стационарный этап кардиореабилитации (8-10 дней), включающий статические и динамические дыхательные упражнения, занятия лечебной гимнастикой с постепенно возрастающими по интенсивности комплексами ЛФК, дозированную ходьбу по коридору, подъем по лестнице, образовательные мероприятия, направленные на модификацию кардиоваскулярных факторов риска в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по реабилитации больных ИБС после КШ [4].

После выписки из кардиохирургического - отделения пациент был переведен в отделение восстановительного лечения, где ему проводилась двухнедельная базисная медикаментозная терапия, лечебная гимнастика, дозированная ходьба на открытой местности, физические тренировки, массаж, психотерапия, занятия в Школе здоровья и дополнительные тренировки координации движений дыхательных мышц на индивидуальных занятиях дыхательной гимнастикой.

На 9-е сутки после КШ и после проведения курса развития координации дыхательных движений на занятиях дыхательной гимнастикой на 22 сутки пациенту была проведена пульсоксиметрия (неинвазивный метод определения степени насыщения крови кислородом - SpO2%, отражающий производительность системы кислородного снабжения организма), оцененная в покое и при ТШХ (таблица №3).

Анализ полученных данных указывает, что после проведения курса тренировок координации движений дыхательных мышц на занятиях дыхательной гимнастикой состояние дыхательной функции у пациента улучшилось, оксигенация крови возросла по сравнению с исходным показателем, что объясняется более выраженным ростом компенсаторных реакций аппарата внешнего дыхания предположительно в виде функциональной адаптации дыхательной мускулатуры (таблица 3).

Пример 2. Больной Ф.В.М., 1969 г. р., образование средне-специальное, поступил в кардиологическое отделение ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» с диагнозом: ИБС. Стенокардия ФК III. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. ХСН I (ФК III). EuroSCORE 0 (0,88%). Проведена плановая операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Длительность ИК - 125 мин, время пережатия аорты - 93 мин. В интраоперационном и раннем послеоперационном периоде осложнений не было.

Пациент прошел I стационарный этап кардиореабилитации (8-10 дней), включающий статические и динамические дыхательные упражнения, занятия лечебной гимнастикой с постепенно возрастающими по интенсивности комплексами ЛФК, дозированную ходьбу по коридору, подъем по лестнице, образовательные мероприятия, направленные на модификацию кардиоваскулярных факторов риска в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по реабилитации больных ИБС после КШ [4] После выписки из кардиохирургического отделения пациент был переведен в отделение восстановительного лечения, где ему проводилась двухнедельная базисная медикаментозная терапия, лечебная гимнастика, дозированная ходьба на открытой местности, физические тренировки, массаж, психотерапия, занятия в Школе здоровья, индивидуальных координационных тренировок дыхательных мышц на занятиях не проводилось.

Нагрузочное тестирование было проведено в том же объеме, что и пациенту в примере (таблица 4).

Как видно из таблицы 4, у пациента через две недели после операции из оцененной функции внешнего дыхания при нагрузочном тестировании оксигенация крови осталась сопоставимой с реабилитационными показателями I стационарного этапа (9 день после операции КШ), что определяет отсутствие двигательного навыка и его переноса в двигательное действие. Предлагаемый способ профилактики является эффективным и с наименьшей затратой ресурсов системы здравоохранения, способствующим снижению вероятности развития легочных осложнений после КШ, что проявляется в виде повышения компенсаторно-приспособительных реакций кардио-респираторной системы у больных после реваскуляризации миокарда. Способ доступен и легко воспроизводим.

Изобретение относится к технике управления своим дыханием, направленной на улучшение дыхательной функции с помощью методических приемов, стимулирующих развитие координации движений дыхательных мышц, и предназначено для реабилитации больных после коронарного шунтирования (КШ). Проводят физиолечение на область грудной клетки и послеоперационных швов, а также дозированную ходьбу в форме индивидуальных занятий и дыхательную гимнастику. Затем пациентов обучают управлять своим дыханием на базе восстановительного лечения. Способ обеспечивает повышение эффективности восстановления бронхолегочной системы пациентов после КШ в оптимально короткие сроки за счет тренировок координации движений дыхательных мышц на занятиях дыхательной гимнастикой в течение двух недель в послеоперационном периоде КШ. 1 з.п. ф-лы, 4 табл., 2 пр.

1. Способ реабилитации пациентов с послеоперационными бронхолегочными осложнениями, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, включающий проведение медикаментозной терапии, физиотерапии на область грудной клетки и послеоперационных швов, дозированной ходьбы, отличающийся тем, что с 9-х суток после оперативного вмешательства дополнительно проводят двухнедельный курс тренировок координации движений дыхательных мышц на занятиях дыхательной гимнастикой, при этом каждая тренировка состоит из подготовительного, основного и заключительного этапов, где на подготовительном этапе в течение 5 мин с пациентом проводят демонстрацию выполнения упражнений и их идеомоторную проработку, на основном этапе в течение 20 мин проводят дыхательную гимнастику под руководством инструктора, которая включает движения брюшной стенки вперед-назад с максимальной силой, в 3/4 силы, 1/2 силы, а также осуществляют в положении стоя и сидя диафрагмальное дыхание и ходьбу с вдохом и выдохом на каждый шаг, а затем с вдохом на два шага и выдохом на три шага и так далее с постепенным увеличением продолжительности выдоха, и на заключительном этапе в течение 5 минут выполняют упражнения на расслабление - потряхивания конечностей, расслабленное опускание рук.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что дыхательные упражнения проводятся в комплексах лечебной гимнастики на занятиях лечебной физкультурой по 5 раз в неделю.