Способ робот-ассистированной резекции почки без ишемии при хирургическом лечении почечно-клеточного рака Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/03 A61B17/94 

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, урологии, хирургии, и может быть применимо для проведения робот-ассистированной резекции почки при локализованном почечно-клеточном раке почки.

Резекция почки является «золотым стандартом» хирургического лечения локализованного рака почки стадий cT1a-cT1b (при размерах опухоли до 7 см в наибольшем измерении). Поскольку почка является богато кровоснабжаемым органом, а почечная артерия отходит напрямую от аорты, во время операции, а именно в ходе этапа удаления опухоли и ушивания образовавшегося дефекта паренхимы почки необходимо обеспечить бескровное операционное поле: во-первых, отсутствие значимого кровотечения из почечной паренхимы является ключевым фактором правильного удаления опухолевого узла в пределах здоровой ткани; во-вторых, объем интраоперационной кровопотери является одним из значимых предикторов возникновения периоперационных осложнений.

На сегодняшний день существует четыре основных способа резекции почки: способ тотальной ишемии почечной паренхимы, при котором на основной ствол почечной артерии накладывают сосудистый зажим; способ селективной ишемии, при котором зажим накладывают на артерию, кровоснабжающую непосредственно опухоль, что исключает необходимость прекращения кровотока в самой почке; способ регионарной или паренхиматозной ишемии, при котором не пережимается почечная артерия и ее ветви, а накладывается специальный зажим на паренхиму почки проксимальнее опухоли, что обеспечивает регионарное прекращение кровотока дистальнее места наложения зажима; и способ резекции почки без ишемии (метод «нулевой ишемии»). Саму же резекцию выполняют различными видами энергии, в частности с использованием моно- и биполярной коагуляции, с использованием лазерной энергии, с применением хирургического ультразвукового дезинтегратора-аспиратора, и традиционный метод использования «холодных» ножниц, то есть без использования какой-либо энергии.

Вышеперечисленные способы резекции связаны с использованием ишемии паренхимы почки, за исключением способа «нулевой ишемии». Но данный способ имеет узкий спектр показаний: как правило такой способ используется при маленьких размерах новообразования (сТ1а, размеры опухоли менее 4 см) и/или экзофитном расположении образования, когда резекция проводится довольно поверхностно, не доходя до крупных сосудов паренхимы почки. Некоторые хирурги применяют данный способ при более крупных опухолях, а также при интраренальном расположении образований. Однако в данном случае чаще всего приходится снижать системное артериальное давление до 90/60 мм.рт.ст. и ниже, что само по себе может привести: во-первых, к гипоперфузии обеих почек и острому повреждению почек (ОПП); во-вторых - к большому объему интраоперационной кровопотери.

В способах с пережатием артерии (артерий) почки, крайне важным показателем является так называемое время тепловой ишемии почки (ВТИ) - длительность пережатия артерии (артерий), поскольку, чем длительней ишемия почки, тем больше происходит гибели функциональных нефронов. Относительно безопасным, с точки зрения рисков развития ОПП, считается длительность ишемии менее 15 минут.

Практически любая резекция почки подразумевает наложение гемостатических швов на почечную паренхиму (реноррафию) непосредственно после этапа удаления опухоли. На сегодняшний день одним из наиболее часто применяемых способов реноррафии является техника скользящей клипсы - использование специального самозатягивающегося шовного материала (V-loc) в сочетании с пластиковыми клипсами (Week Hem-O-Lock) - [журнал Endourol (Эндоурология) 2010 Апрель; 24(4)], при которой после прошивания паренхимы почки на нитку накладывается клипса, с последующей регулировкой степени натяжения клипсы. Данный способ ускоряет процесс ушивания почечной паренхимы, дает преимущества гемостаза, при этом снижается регионарная ишемия паренхимы почки в местах вкола и выкола иглы.

Известен способ резекции почки (пат. RU №2556613, опубл. 10.07.2015) при котором отсечение пораженного участка выполняют при сохранении кровотока сосудов почечной ножки посредством сфокусированного, непрерывного лазерного излучения с помощью одноволнового хирургического аппарата ЛСП - «ИРЭ-Полюс».

Известен Способ оперативного органосохраняющего лечения рака почки (пат RU №2653910 опубл. 15.05.2018), при котором для резекции используется хирургический ультразвуковой дезинтегратор-аспиратор, в условиях тепловой ишемии почки, после резекции новообразования на почечную паренхиму накладываются гемостатические швы;

Основным недостатком известных способов хирургического лечения почечно-клеточного рака является необходимость перед резекцией почки использовать ишемию (пережимать почечную артерию и ее ветви), при методе резекции с использованием лазера - дополнительно травмировать мозговое вещество паренхимы почки, что в свою очередь ведет к снижению количества функционально активных нефронов и как следствие развитие осложнений, чаще всего связанных с сердечно-сосудистой системой, которые приводят к снижению безрецидивной выживаемости.

Задача заявляемого изобретения направлена на создание способа робот-ассистированной резекции почки при хирургическом лечения почечно-клеточного рака, позволяющего выполнять резекцию опухоли различного размера без ишемии почечной паренхимы и без создания интраоперационной гипотензии для снижения риска кровотечения, и, как следствие, уменьшить количество послеоперационных осложнений, связанных со снижением функции почки, в том числе и ОПП.

Заявленный технический результат достигается в способе робот-ассистированной резекции почки без ишемии при хирургическом лечении почечно-клеточного рака, влючающим вскрытие париетальной брюшины, выполнение трансабдоминального доступа в забрюшинное пространство, выделение почечной вены и артерий, наложение на них лигатурных держалок без их пережатия, выделение опухоли почки, определение границ опухоли и начала резекции опухоли, согласно изобретению, тем, что выполняют предварительное прошивание участка паренхимы почки на участке начала резекции проксимальнее опухоли, с дальнейшим последовательным чередованием резекции части опухоли и прошивания паренхимы, с помощью скользящих клипс, на части паренхимы, соответствующей резекции части опухоли, до полной резекции опухоли, после чего накладывают контрольный гемостатический шов, с помощью скользящих клипс, на всей части паренхимы почки, на которой проведена резекция.

Заявляемый способ, в отличие от известных способов без ишемии, позволяет выполнять резекцию почки, не пережимая ни основной ствол, ни ветви почечной артерии, и без ограничения во времени. С использованием заявляемого способа возможно выполнить в том числе резекцию опухоли почки больших размеров (в том числе cT1b-сТ2) без ишемии. Особое значение использование данного способа может иметь в случаях, когда органосохраняющее оперативное вмешательство (резекция почки) показано по абсолютным показаниям, например, при опухоли единственной или единственной функционирующей почки.

Предлагаемое изобретение поясняется иллюстрациями, где:

на Фиг. 1 - представлена опухоль почки 1, границы предполагаемой резекции 2, здоровая паренхима 3;

на Фиг. 2 - представлено предварительное прошивание паренхимы на участке начала резекции проксимальнее опухоли;

на Фиг. 3 - представлена резекция опухоли с поэтапным прошиванием краев здоровой паренхимы почки с помощью скользящих клипс.

на Фиг. 4 - представлен конечный результат: опухоль резецирована в пределах здоровой ткани. Дефект паренхимы почки ушит - наложен контрольный гемостатический шов с помощью скользящих клипс.

Способ осуществляется следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного лежа на здоровом боку выполняют лапароцентез в нижней параумбиликальной точке, накладывают карбоксиперитонеум. Троакары робота da Vinci устанавливают в типичных местах. При помощи робота-ассистента по линии Тольдта выполняют доступ в забрюшинное пространство. Третьим манипулятором роботической хирургической системы da Vinci выполняют тракцию почки к боковой стенке брюшной полости и выделяют почечные сосуды. Выделяют участок паренхимы почки с опухолью. С использованием интраоперационного эндо-УЗИ определяют границы резекции опухоли почки. В условиях «нулевой ишемии» выполняют резекцию опухоли в пределах здоровой ткани с предварительным прошиванием участка паренхимы почки проксимальнее опухоли (в зависимости от того, с какой стороны хирург выполняет резекцию) с помощью скользящей клипсы, с дальнейшим последовательным чередованием резекции части опухоли при помощи «холодных» ножниц с минимальным использованием моно- и биполярной коагуляции, с прошиванием паренхимы, с помощью скользящих клипс, на части паренхимы, соответствующей резекции части опухоли, до полной резекции опухоли (по направлению со стороны начала резекции опухоли к противоположной стороне), после чего накладывают контрольный гемостатический шов, также с помощью скользящих клипс, на всю часть паренхимы почки, на которой проведена резекция. К резекции почки подводят силиконовый дренаж.

Заявляемый способ подтвержден клиническим примером.

Пример. Пациент П., 70 лет. Дата поступления - 20.06.2022 г. Диагноз: Опухоль правой почки cT1aN0M0. Рак левой почки pT3aN0M0. Радикальная нефрэктомия слева от 07.05.2019.

По данным МСКТ с в/в контрастированием от 03.04.2022: в нижней трети паренхимы правой почки визуализируется патологическое образование неправильной округлой формы, с четкими, ровными контурами, размерами до 3,1×2,8 см.

21.06.2022 выполнено оперативное вмешательство в объеме робот-ассистированной резекции правой почки.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного лежа на левом боку выполнен лапароцентез в нижней параумбиликальной точке, наложен карбоксиперитонеум. Троакары da Vinci установлены в типичных местах: трансперитонеальный доступ из 6 эндопортов. При помощи робота-ассистента по линии Тольдта справа выполнен доступ в забрюшинное пространство. Третьим манипулятором роботической хирургической системы da Vinci выполнена тракция почки к боковой стенке брюшной полости и выделена анатомическая структура «венозно-почечный треугольник» справа. Выделена правая почечная вена, правая почечная артерия. Выделена передняя поверхность нижнего полюса правой почки, с опухолью. С использованием интраоперационного эндо-УЗИ определены границы резекции опухоли почки. В условиях нулевой ишемии выполнена резекция опухоли в пределах здоровой ткани с предварительным прошиванием участка паренхимы почки проксимальнее опухоли с помощью скользящей клипсы, с дальнейшим чередованием прошивания паренхимы и резекции опухоли, до полной резекции опухоли. Выполнено наложение контрольного гемостатического шва на паренхиму почки с использованием скользящей клипсы. Удаленный препарат помещен в лапароскопический эвакуатор. К зоне резекции почки подведен силиконовый дренаж. Продолжительность операции - 130 мин. Консольное время - 95 мин. Объем кровопотери не превысил 40 мл. При гистологическом исследовании препарата опухоли почки верифицирован светло-клеточный почечно-клеточный рак. Край резекции - отрицательный. В послеоперационном периоде у больного не отмечено снижения уровня гемоглобина и эритроцитов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Увеличения уровня креатинина, мочевины сыворотки крови не отмечалось.

Пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии 1 сутки. На 2-е сутки послеоперационного периода произведено удаление дренажа из зоны резекции почки. Больной выписан из стационара на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, заявляемый способ робот-ассистированной резекции почки без ишемии при хирургическом лечении почечно-клеточного рака позволяет выполнить резекцию почки по поводу опухоли различных размеров (cT1b-сТ2), без применения ишемии с пережатием почечной артерии или ее ветвей, и следовательно без дополнительного повреждения функциональных нефронов, при этом с адекватным и контроллируемым гемостазом, что в свою очередь связано с низким риском развития осложнений, и выгодно отличает заявляемый способ от известных аналогов.

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, урологии, хирургии. Выполняют предварительное прошивание участка паренхимы почки на участке начала резекции проксимальнее опухоли с дальнейшим последовательным чередованием резекции части опухоли и прошивания паренхимы, с помощью скользящих клипс, на части паренхимы, соответствующей резекции части опухоли, до полной резекции опухоли. После чего накладывают контрольный гемостатический шов, с помощью скользящих клипс, на всей части паренхимы почки, на которой проведена резекция. Способ позволяет выполнять резекцию опухоли различного размера без ишемии почечной паренхимы и без создания интраоперационной гипотензии для снижения риска кровотечения и, как следствие, уменьшить количество послеоперационных осложнений, связанных со снижением функции почки, в том числе и острое повреждение почек (ОПП). 1 пр., 4 ил.

Способ робот-ассистированной резекции почки без ишемии при хирургическом лечении почечно-клеточного рака, включающий вскрытие париетальной брюшины, выполнение трансабдоминального доступа в забрюшинное пространство, выделение почечной вены и артерий, наложение на них лигатурных держалок без их пережатия, выделение опухоли почки, определение границ опухоли и начала резекции опухоли, отличающийся тем, что выполняют предварительное прошивание участка паренхимы почки на участке начала резекции проксимальнее опухоли с дальнейшим последовательным чередованием резекции части опухоли и прошивания паренхимы на части, соответствующей резекции части опухоли, с помощью скользящих клипс, до полной резекции опухоли, после чего накладывают контрольный гемостатический шов, с помощью скользящих клипс, на всей части паренхимы почки, на которой проведена резекция опухоли.