Способ ушивания почки П-образно-обвивным швом при резекции Российский патент 2024 года по МПК A61B17/04 A61L15/28 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности к онкоурологии - оперативному лечению опухолевых поражений паренхимы почки.

Известен способ органосохраняющего оперативного лечения локализованного рака паренхимы почки: резекция полюса почки, энуклеация опухоли и секторальная резекция паренхимы почки [Хинман Ф.Оперативная урология: Атлас: Пер. с анг. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 1192 с.]. Показаниями к резекции паренхимы почки при раке служат [Лопаткин Н.А., Козлов В.П., Гришин М.А. Рак почки: нефрэктомия или резекция? // Урология и нефрология. - 1992. - № 4-6. - С. 3-5.]:

1. Абсолютные:

а) пациенты с единственной почкой:

I) другая почка удалена по поводу рака почки,

II) другая почка удалена по поводу неонкологического заболевания,

III) односторонняя гипоплазия почки,

б) двусторонний рак почек (выраженная почечная недостаточность - уровень креатинина сыворотки крови 2,5 мг/дл и более).

2. Относительные:

а) хроническая почечная недостаточность (уровень сывороточного креатинина 1,5-2,5 мг/дл),

б) адекватная функция почки (уровень сывороточного креатинина менее 1,5 мг/дл) при наличии какого-либо урологического заболевания.

3. Избирательные - нормальная функция противоположной почки.

Успех оперативного вмешательства зависит во многом от надежности гемостаза. При этом важен не только окончательный гемостаз, которого добиваются остановкой геморрагии из кровоточащих сосудов зоны резекции, но и временный, который необходим с целью предупреждения значительной кровопотери из зоны резекции на тот промежуток времени, когда опухоль почки с участком почечной паренхимы иссечена, но еще не осуществлен окончательный гемостаз. Резекция почки обеспечивает радикальное удаление опухолевого очага в пределах здоровых тканей при функциональном сохранении оставшейся части почки.

К недостаткам частичной резекции почки следует отнести [Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П. Матвеева. - М.: Медицина, 2003. - С. 64-74.]:

1) массивное интраоперационное кровотечение (9%);

2) кровотечение в раннем послеоперационном периоде (5%);

3) нагноение раны и/или ложа резекции (5%);

4) развитие острой (3,7%) или хронической (12%) почечной недостаточности.

Таким образом, несмотря на то, что основные методы парциальной нефрэктомии разработаны и успешно применяются в практике, остаются до конца не решенными проблемы интраоперационного гемостаза и профилактики осложнений в послеоперационном периоде. Данные вопросы требуют дальнейшего рассмотрения и доработки.

Известен способ наложения непрерывного обвивного шва. При накладывании непрерывного шва длинной нитью на расстоянии 0,5-1,0 см. друг от друга и отступая на 0,5-1,0 см. от края резекции, прошивая паренхиму почечной ткани к себе снаружи внутрь и при этом после затягивания каждого стежка фиксирует нить анатомическим пинцетом, чтобы шов не распускался (не расслаблялся). После прошивания последнего стежка связывается конец нити с последней петлей шва [Попков В.М., Потапов Д.Ю., Понукалин А.Н., Дурнов Д.А. Сравнительная характеристика гемостатических швов на почке по данным математического моделирования // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2016. - Т. 6, № 2. - С. 318-323.].

Недостатком данного способа наложения шва является: - значительная зона высокого давления на паренхиму почки, которая распространяется на всю глубину наложенного непрерывного обвивного шва и может в последующем стать причиной атрофии паренхимы в этой зоне, а при обширном ее некрозе - еще и явится причиной послеоперационного кровотечения, при наложении непрерывного шва на паренхиму почки, последняя испытывает сильные деформации, это вызывает, вкупе с высоким давлением на ткань органа при затягивании лигатуры, сильное расстройство кровообращения и грубое нарушение функции органа в послеоперационном периоде.

Известен способ органосохраняющего оперативного лечения больных с опухолевой патологией паренхимы почки (патент РФ №2290095, опубл. 10.05.2006), включающий одномоментное удаление опухолевого новообразования, лимфаденэктомию, отличающийся тем, что на сухую раневую поверхность почки наносят раневое покрытие «Тахо-Комб», по ребру почки от верхнего полюса прокладывают тоннель под фиброзной капсулой до нижнего полюса почки, в тоннель проводят лоскут поясничной мышцы и фиксируют его швами к капсуле для удержания почки в физиологическом положении, фиброзную капсулу натягивают на почечную паренхиму и зашивают. Предлагаемый авторами способ позволяет предотвратить развитие интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечений, а также возникновение осложнений: мочевых фистул, острой почечной недостаточности, гнойных затеков.

Недостатком данного решения является его травматичность.

Известен способ органосохраняющего оперативного лечения локализованного рака паренхимы почки, включающий резекцию паренхимы почки с сохранением органа (Руководство по урологии: В 3 т. / Под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: Медицина, 1998. - Т.2. - С.197-207). Резекция почки обеспечивает радикальное удаление опухолевого очага в пределах здоровых тканей при функциональном сохранении оставшейся части почки с наложением П-образных швов на почку с использованием жировых амортизаторов из ретроперитонеального жира или пряди большого сальника на ножке (Хирургия рака единственной и обеих почек. / Н.А. Лопаткин и соавт. // Урология и нефрология. - 1983. - №5. - С.36-42) К недостаткам П-образного шва относятся:

Недостатком данного способа наложения - П-образного шва является значительное влияние на паренхиму в зоне резекции, что в последующем может стать причиной атрофии паренхимы в этой зоне и явится причиной послеоперационного кровотечения, - избыточное сдавление зоны внутри шва, что способствует прорезыванию шва на операции или в ближайшем послеоперационном периоде и возникновению кровотечения из зоны резекции.

Известен способ ушивания раны почки (см. заявка на изобретение RU 93006351/14 A, опубл. 27.07.1995). Сущностью предлагаемого способа является равномерное давление на всю глубину раны и уменьшение объема ишемии паренхимы почки, что достигается использованием скобки из сплава с памятью формы в виде шпильки, прямые ножки которой вводят параллельно стенкам раневого канала, отступя от краев раны на 2,5-3,5 им в зависимости от типа раны. Предлагаемый способ ушивания раны почки скобкой из сплава с памятью формы позволяет осуществить надежный гемо- и уростаз при сквозных и обширных ранениях, обеспечивая минимальную ишемию паренхимы, а удаление скобки профилактирует те осложнения, которые могут возникнуть в органе от инородного шовного материала. Однако недостатком данного способа является существенное увеличение затрат на хирургическое вмешательство за счет стоимости специальной скобы с памятью.

Известен способ хирургического лечения раны почки (см. RU 2354305, A61B 17/00, опубл. 10.05.2009, Бюл. №13), включающий ее резекцию, закрытие раневой поверхности аллогенным биоматериалом Аллоплант, фиксацию биоматериала к капсуле почки, отличающийся тем, что на раневую поверхность укладывают губчатый биоматериал Аллоплант с диаметром ячеек от 100 до 250 мкм, накрывают его мембранным биоматериалом Аллоплант, который фиксируют к капсуле почки. Техническим результатом при использовании данного изобретения является регенерация почечной паренхимы и ее соединительнотканной оболочки без явлений фиброза, восстановление физиологической целостности и подвижности почки. Существенным недостатком данного способа является использование гемостатических материалов, что увеличивает как материальные затраты на операцию, так и во время выполнения самой операции.

Технической задачей заявляемого решения является разработка способа ушивания раны почки после резекции, обеспечивающего надежный гемостаз с минимальным воздействием на почечную паренхиму.

Техническим результатом заявляемого решения является разработка способа ушивания раны почки после резекции обеспечивающего гемостаз с использованием гемостатических материалов при минимальном воздействии шва на почечную паренхиму.

Технический результат достигается тем, что предложен способ ушивания почки П-образно-обвивным швом при резекции, в котором предварительно производится резекция почки в пределах здоровых тканей, затем нормально к раневой поверхности формируется первый обвивной шов, после этого вдоль раневой поверхности формируется продольный шов, затем нормально к раневой поверхности формируется второй обвивной шов, при этом все швы формируются без затягивания, затем внутри обвивного шва над раневой поверхностью размещают гемостатический материал, после этого шов затягивают и завязывают, образуя на месте раневой поверхности деформированную поверхность полностью закрытую капсулой и внешними слоями гемостатического материала, согласно решения,

формирование первого обвивного шва производится первым вводом нити, предварительно отступив от края раневой поверхности на 0,4-0,6 см через капсулу по направлению к паренхиме и первым выводом нити через раневую поверхность на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности, затем производится второй ввод нити в противоположную часть раневой поверхности с захватом паренхимы на глубину 0,4-0,6 см и вторым выводом нити на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности через капсулу отступив от края раневой поверхности на 0,4-0,6 см, тем самым заканчивается формирование первого обвивного шва, а затем производится формирование продольного шва, отступив от второго вывода нити на расстоянии 1,5-1,7 см вдоль поверхности капсулы на уровне этого вывода производится третий ввод нити по направлению от капсулы к паренхиме с третьим выводом нити через раневую поверхность на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности затем производится четвертый ввод нити в противоположную часть раневой поверхности с захватом паренхимы на глубину 0,4-0,6 см и четвертым выводом нити на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности через капсулу отступив от края раневой поверхности на 0,4-0,6 см, тем самым заканчивается формирование второго обвивного шва и шва в целом, затем между двумя наложенными обвивными швами и раневой поверхностью производится укладывание гемостатической сетки «Серджиселл», после этого производится затягивание концов нити и завязывание между собой.

Возможность достижения технического результата заключается в следующем. Дефект почечной паренхимы устраняется наложением комбинированного П-образно-обвивного шва. Комбинированный шов сочетает в себе преимущества двух швов, нивелируя недостатки друг друга, достигая адекватный окончательный гемостаз. Кроме того, при неэффективном интраоперационном гемостазе, возможно прикладывание большего усилия для затягивания шва и большей компрессии паренхимы почки, не опасаясь прорезывания и некроза паренхимы после операции. Минимальная затронутость тканей почки при использовании этого шва создает хорошие условия для заживления тканей и уменьшает вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде. Предложен современный конструктивно простой способ формирования П-образно-обвивного шва, позволяющий повысить надежность почечного гемостатического шва, с минимальным воздействием на паренхиму почки, способствующий снижению числа послеоперационных осложнений и улучшающий качество жизни оперированных пациентов.

Сущность изобретения поясняется фигурами:

На Фиг. 1 представлена - Резекция почки «холодным» способом в пределах здоровых тканей, сосудистая ножка пережата.

На Фиг. 2 представлена - начальная часть формирования первого обвивного шва, как производится - первый ввод нити, предварительно отступив от края раневой поверхности на 0,4-0,6 см через капсулу по направлению к паренхиме и первый вывод нити через раневую поверхность на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности.

На Фиг. 3 представлена - завершающая часть формирования первого обвивного шва, как производится второй ввод нити в противоположную часть раневой поверхности с захватом паренхимы на глубину 0,4-0,6 см и вторым выводом нити на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности через капсулу отступив от края раневой поверхности на 0,4-0,6 см вниз.

На Фиг. 4 представлено - формирование П-образного шва, как производится формирование продольного шва, отступив от второго вывода нити на расстоянии 1,5-1,7 см вдоль поверхности капсулы на уровне этого вывода производится третий ввод нити по направлению от капсулы к паренхиме с третьим выводом нити через раневую поверхность на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности.

На Фиг. 5 представлено - формирование второго обвивного шва, как производится четвертый ввод нити в противоположную часть раневой поверхности с захватом паренхимы на глубину 0,4-0,6 см и четвертым выводом нити на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности через капсулу отступив от края раневой поверхности на 0,4-0,6 см, тем самым заканчивается формирование второго обвивного шва и шва в целом

На Фиг. 6 представлено - как между двумя наложенными обвивными швами и раневой поверхностью производится укладывание гемостатической сетки «Серджиселл»,

На Фиг. 7 представлено - как производится затягивание концов нити и завязывание между собой.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед операцией по показателю RENAL определяют степень сложности резекции почки. В независимости от доступа (лапаратомного или лапароскопического) выполняют резекцию почки по онкологическим стандартам. (Фиг. 1). Далее приступают к ушиванию раневого дефекта П-образно-обвивным швом, используя рассасывающийся шовный материал из мононити на атравматической игле. Формирование шва производится первым вводом иглы с нитью, отступив от края раневого поверхности вниз на 0,5 см с захватом почечной капсулы прошивается почечная паренхима по направлению иглы «к себе» с выводом иглы с нитью через раневую поверхность на расстоянии 2/3 ее ширины параллельно вводу иглы с нитью (Фиг. 2), затем иглой с этим же концом нити делается второй ввод через противоположную часть раневой поверхности с захватом паренхимы на глубину 0,4-0,6 см и вторым выводом нити на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности через капсулу отступив от края раневой поверхности на 0,4-0,6 см, тем самым заканчивается наложение первого обвивного шва (Фиг. 3), а затем производится формирование продольного шва, отступив от второго вывода нити на расстоянии 1,5-1,7 см вдоль поверхности капсулы на уровне этого вывода производится третий ввод нити по направлению от капсулы к паренхиме с третьим выводом нити через раневую поверхность на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности(Фиг.4.), затем производится четвертый ввод нити в противоположную часть раневой поверхности с захватом паренхимы на глубину 0,4-0,6 см и четвертым выводом нити на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности через капсулу отступив от края раневой поверхности на 0,4-0,6 см, тем самым заканчивается формирование второго обвивного шва и шва в целом (Фиг. 5), затем между двумя наложенными обвивными швами и раневой поверхностью производится укладывание гемостатической сетки «Серджиселл» (Фиг.6.), после этого производится затягивание концов нити и завязывание между собой (Фиг. 7).

Таким образом при использовании данного шва достигается окончательный гемостаз не требующий дополнительного прошивания почечной паренхимы. В свою очередь происходит минимальная затронутость ткани почки, что минимизирует повреждение почечной паренхимы и уменьшает риск послеоперационных осложнений.

Клинический пример 1.

Пациентка М., 54 лет. По УЗИ абдоминальному выявлена опухоль правой почки, по данным МСКТ ОБП с в/в контрастированием - ЗНО правой почки 2,23х2,18х2,5 см. RENAL 5. Направлена в КОД. Выставлен диагноз: ЗНО правой почки St I T1аNоMо Кл. Гр II

Под интубационным наркозом пациентке выполнена лапаротомия параректальным доступом справа. При ревизии органов брюшной полости печень не увеличена, гладкая, эластичная, забрюшинные лимфатические узлы не увеличены, органы малого таза без особенностей. Карциноматоза, асцита в брюшной полости не выявлено. В области нижнего полюса правой почки по латеральному краю определяется опухолевой образование около 30 мм с экстраорганным компонентом. Выделены почечные сосуды. На артерию наложен сосудистый зажим. Опухоль отсечена в пределах здоровой ткани скальпелем. Раневой дефект почечной паренхимы ушит по оригинальной методике. Контроль гемостаза сухо. Сосудистый зажим удален с артерии Ишемия почки составила 10 мин. Забрюшинно через контрапертуру установлен силиконовый дренаж. Рана ушита послойно. Швы на кожу. Асептическая повязка. Продолжительность операции 45 минут, объем кровопотери 50 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж из забрюшинного пространства удален на вторые сутки.

Гистологическое исследование операционного материала: светлоклеточная почечно-клеточная карцинома без инвазии за капсулу;

Диагноз, установленный по результатам операции и гистологического заключения: ЗНО правой почки St I T1аNоMо. Кл. Гр. III.

Пациентка обсуждена в консилиуме: дополнительное противоопухолевое лечение не показано.

Клинический пример 2.

Пациент С., 62. По УЗИ выявлена опухоль левой почки, по данным МСКТ ОБП с в/в контрастированием - ЗНО левой почки 2,20х2,5х2,8 см. RENAL 6. Направлена в КОД, выставлен диагноз: ЗНО левой почки St I T1aNоMо. Кл. Гр. II

Под интубационным наркозом лапароскопическим доступом выполнена резекция левой почки без ишемии по онкологическим стандартам, сегмент почки с опухолью помещен в экстракционный мешок. Дефект почки ушит П-образно-обвивным швом нитью монокрил 2/0. Контроль гемостаза, - сухо. Контейнер с препаратом удален из брюшной полости через троакарную рану в левом подреберье. К зоне резекции установлен силиконовый дренаж. Троакары извлечены, раны ушиты. Асептическая повязка. Продолжительность операции 65 минут, объем кровопотери 90 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на вторые сутки.

Гистологическое исследование операционного материала: светлоклеточная почечно-клеточная карцинома без инвазии за капсулу;

Проведен консилиум, установлен диагноз: ЗНО левой почки St I T1аNоMо. Кл. Гр. III. Дополнительное противоопухолевое лечение не показано.

По оригинальной методике прооперировано 20 пациентов, из них 12 лапароскопическим доступом и 8 лапаротомным доступом. Кровотечений в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечалось ни в одном случае. Других хирургических осложнений в послеоперационный период не выявлено. Все пациенты выписаны в сроки от 5 до 10 суток.

Вывод таким образом решается техническая задача: разработка конструктивно простого способа ушивания раны почки после резекции, выполняемой как лапаратомным, так и лапароскопическим доступом П-образно-обвивным швом, позволяющего достичь адекватного гемостаза с минимальным воздействием на почечную паренхиму с целью уменьшения осложнений в послеоперационном периоде.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности к онкоурологии. Предварительно производят резекцию почки в пределах здоровых тканей, ушивают раневой дефект, как показано на фиг.5. Для чего осуществляют первый вкол иглы с нитью, отступив от края раневого поверхности вниз на 0,4-0,6 см с захватом почечной капсулы, прошивают почечную паренхиму по направлению иглы «к себе» с выколом иглы через раневую поверхность на расстоянии 2/3 ее ширины. Затем иглой с этим же концом нити делают второй вкол через противоположную часть раневой поверхности с захватом паренхимы на глубину 0,4-0,6 см и второй выкол иглы на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности через капсулу, отступив от края раневой поверхности на 0,4-0,6 см. Затем выполняют продольный стежок шва, для чего, отступив от второго вкола иглы 1,5-1,7 см, вдоль поверхности капсулы на уровне второго выкола производят третий вкол иглы с нитью с выколом иглы через раневую поверхность на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности. Затем производят четвертый вкол иглы с нитью в противоположную часть раневой поверхности с захватом паренхимы на глубину 0,4-0,6 см и выколом иглы на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности через капсулу, отступив от края раневой поверхности на 0,4-0,6 см, тем самым заканчивают формирование шва. Затем между двумя наложенными обвивными стежками и раневой поверхностью укладывают гемостатическую сетку «Серджиселл», после чего затягивают концы нити и завязывают их между собой. Способ конструктивно прост, позволяет достичь адекватного гемостаза с минимальным воздействием на почечную паренхиму с целью уменьшения осложнений в послеоперационном периоде. 7 ил., 2 пр.

Способ ушивания почки П-образно-обвивным швом при резекции, характеризующийся тем, что предварительно производят резекцию почки в пределах здоровых тканей, ушивают раневой дефект, как показано на фиг.5, для чего осуществляют первый вкол иглы с нитью, отступив от края раневого поверхности вниз на 0,4-0,6 см с захватом почечной капсулы, прошивают почечную паренхиму по направлению иглы «к себе» с выколом иглы через раневую поверхность на расстоянии 2/3 ее ширины, затем иглой с этим же концом нити делают второй вкол через противоположную часть раневой поверхности с захватом паренхимы на глубину 0,4-0,6 см и второй выкол иглы на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности через капсулу, отступив от края раневой поверхности на 0,4-0,6 см, затем выполняют продольный стежок шва, для чего, отступив от второго вкола иглы 1,5-1,7 см, вдоль поверхности капсулы на уровне второго выкола производят третий вкол иглы с нитью с выколом иглы через раневую поверхность на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности, затем производят четвертый вкол иглы с нитью в противоположную часть раневой поверхности с захватом паренхимы на глубину 0,4-0,6 см и выколом иглы на расстоянии 2/3 ширины раневой поверхности через капсулу, отступив от края раневой поверхности на 0,4-0,6 см, тем самым заканчивают формирование шва, затем между двумя наложенными обвивными стежками и раневой поверхностью укладывают гемостатическую сетку «Серджиселл», после чего затягивают концы нити и завязывают их между собой.