Способ лечения периферического головокружения при фистуле горизонтального полукружного канала с помощью высокой мастоидопластики Российский патент 2024 года по МПК A61F11/20 A61B17/16 

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, отиатрии, и может быть использовано при хирургическом лечении периферического головокружения у больных с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО), осложнённым фистулой горизонтального полукружного канала. Данное осложнение может приводить к развитию лабиринтита и глухоты или внутричерепным осложнениям (менингит, абсцесс мозга и др.), поэтому является показанием к санирующей операции.

Фистулы лабиринта (ФЛ) у больных ХГСО с холестеатомой встречаются в 7,4% случаев [1]. Обычно у таких больных выполняют классическую или модифицированную радикальную мастоидэктомию с полным удалением холестеатомы, с элементами реконструкции или без таковых [2, 3]. А вот способы обработки ФЛ до сих пор дискутируются. При его выборе ориентируются на размер ФЛ и глубину инвазии холестеатомы [4, 5]. По мнению многих исследователей, традиционные методы обработки ФЛ после операции дают равнозначные результаты слуховой функции: при удалении матрикса холестеатомы с последующей пластикой ФЛ различными аутотканями - сохранение (улучшение) слуха в 84-87% наблюдений, ухудшение - в 11%, глухота - в 5-6% случаев; при сохранении - 83-95%, 14% и 3%, соответственно [1, 6]. Однако у 2,2-22% больных эти операции не всегда устраняют вестибулярные нарушения, что обусловлено сохранением костного дефекта лабиринтной капсулы, чаще при больших ФЛ [3, 5, 7, 8]. Для подавления вестибулярных проявлений ФЛ некоторые авторы применяют селективную лазеродеструкцию (СЛД) ампулярного рецептора ПК с помощью лазерной энергии, отмечая её эффективность у 96,5% независимо от методики обработки фистул [2, 8].

С целью лечения периферического головокружения при фистуле горизонтального полукружного канала у больных ХГСО с холестеатомой разработан способ высокой мастоидопластики трансмастоидальным доступом.

Прототипом предлагаемого способа является пластика дефекта костной стенки горизонтального ПК аутокожным материалом на ножке и мастоидопластика хрящевыми и костными материалами верхушки сосцевидного отростка (оставляя антрум открытым) после удаления матрикса холестеатомы с области ФЛ (фиг. 1) [9]. Недостатком данного способа является то, что сама фистула закрывается не хрящом, а мягкими тканями. Хрящ и костная ткань служат для частичного тампонирования сосцевидного отростка. А поскольку собственно фистула закрывается мягкими тканями, то не обеспечивается формирование плотной стенки в месте дефекта. Кроме того, лоскут кожи, закрывающий фистулу, нередко лизируется, что обусловливает незаращение дефекта.

В последние десятилетия приобрела большую популярность облитерирующая «гибридная» техника, которая предусматривает облитерацию мастоидальной полости и тимпанопластику, так как объединяет преимущества «закрытой» и «открытой» техники санирующих операций. И связано это лучшим санирующим эффектом у 95-97%, улучшением слуха - у 81-86% и качеством жизни - у 89% пациентов [10, 11, 12, 13]. Однако данная техника не применялась у больных с ХГСО и ФЛ.

Предлагаемый способ отличается от прототипа пластики области дефекта костной стенки горизонтального ПК, тем что область ФЛ укрывают не только мягкотканным материалом (обычно аутофасция височной мышцы), но и аутокостной стружкой или костными «чипсами», собранной при выполнении мастоидотомии до вскрытия антрума, заполненного холестеатомой, для профилактики инфицирования. Костную стружку прикрывают пластинами аутохряща ушной раковины и аутофасцией височной мышцы. То есть проводится многослойная пластика области дефекта горизонтального ПК, что определяет высокую мастоидопластику и избавляет больных от прессорного головокружения (фиг. 2). Из-за поверхностного анатомического расположения во входе в антрум горизонтального полукружного канала (ПК) у 73-100% больных встречается ФЛ именно этого канала [1].

Технический результат - устранение периферического головокружения, при этом сохраняется слуховая, вестибулярная функции и значительно улучшается качество жизни пациента.

Изобретение поясняется иллюстрациями.

Фигура 1. Схема мастоидопластики верхушки сосцевидного отростка и пластики фистулы горизонтального ПК аутофасциальным трасплантатом или кожным трансплантатом (1 – дефект костной стенки ПК, 2 – фрагменты аутофасции, 3 – мастоидопластика).

Фигура 2. А. Схема высокой мастоидопластики с облитерацией горизонтального полукружного канала (1 - дефект костной стенки ПК, 4 – аутокостная стружка.ю 5 – аутохрящевые пластины).

Фигура 3. Интраоперационное фото высокой мастоидопластики с облитерацией горизонтального полукружного канала.

Фигура 4. Данные КТ височных костей (А) и ТПА (Б) больной З.

Фигура 5. Данные видеоимульсного теста и ТПА больной Л.

Фигура 6. КТ височных костей (коронарная проекция) больной Л: имеется обширный дефект верхней грани пирамиды (контур) и фистула горизонтального ПК (стрелки).

Фигура 7. Данные видеоимпульсного теста и контроля порогов КП больной Л через 1 месяц после операции.

Осуществление изобретения.

У больных ХГСО и ФЛ после выполнения санирующего этапа операции трансмастоидальным подходом (аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки наружного слухового прохода) по поводу холестеатомы, которая проводится под общей анестезией, приступают к удалению матрикса холестеатомы с области фистулы горизонтального полукружного канала. После удаления матрикса с фистулы горизонтального ПК, дефект укрывают аутофасцией. Далее проводят высокую мастоидопластику выше уровня горизонтального ПК аутокостной стружкой (аутокостными «чипсами»), которые укрывают пластинами аутохряща и аутофацией и выполняют тимпанопластику (фиг. 2). При небольших (менее 2 мм) дефектах костной стенки горизонтального ПК выполняют только высокую мастоидопластику, а при дефектах более 2 мм с «полной эрозией» костной стенки ПК выполняют сначала облитерацию канала фрагментами аутофасции для закрытия дефекта, а затем высокую мастоидопластику.

В конце операции созданную полость выстилают латексными полосками, тампонируют и заушную рану ушивают.

Совокупность существенных признаков изобретения:

способ лечения периферического головокружения при фистуле горизонтального полукружного канала при хроническом гнойном среднем отите, отличающийся тем, что после выполнения санирующего этапа операции трансмастоидальным подходом, удаления матрикса холестеатомы с фистулы полукружного канала, фистулу укрывают аутофасцией, а затем проводят высокую мастоидопластику выше уровня горизонтального полукружного канала аутокостной стружкой, пластинами аутохряща и аутофасцией с целью многослойного закрытия дефекта костной стенки горизонтального полукружного канала.

С 2014 по 2021 гг. высокая мастоидопластика выполнена у 30 больных с ХГСО и фистулой горизонтального ПК, обусловленных деструктивным процессом вследствие холестеатомы. Во всех случаях головокружения, вызванные ФЛ, были купированы с сохранением слуховой функции у всех пациентов.

Клинический пример 1.

Пациентка З., 33 года обратилась с жалобами на появление периодического отделяемого из левого уха, шум в левом ухе. Со слов вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 1 года после перенесенного острого левостороннего гнойного среднего отита. Однако в анамнезе в детском возрасте отмечались частые эпизоды острых отитов с отореей. При осмотре правого уха - особенностей не выявлено, левого - пальпация, перкуссия сосцевидного отростка безболезненная, ушная раковина правильной формы. При отомикроскопии - наружный слуховой проход широкий свободный, натянутая часть сохранена, визуализируется дефект латеральной стенки аттика и перфорация в ненатянутом отделе, с грануляциями пролабириующими в наружный слуховой проход. На КТ височных костей слева - аттик и антрум расширены, заполнены мягкотканным субстратом с деструкцией стенки горизонтального ПК; разрыв цепи слуховых косточек. По данным вестиублометрии диагностирована нормофункция обоих лабиринтов, по данным ТПА - левосторонняя кондуктивная тугоухость (фиг. 4).

Под КЭТН заушным подходом траскортикальным доступом, после формирования П-образного лоскута и ревизии барабанной полости выполнена аттикоантромастоидотомия по процессу (по Штаке). Цепь слуховых косточек: молоточек сохранен, головка его узурирована, рукоятка выделена из перепонки; наковальня: тело сохранено, под грануляционной тканью, после рассечения наковальне-стременного сочленения молоточек и наковальня удалены; стремя - под эпидермисом, который удален, суперструктуры сохранены. Антрум расположен типично, расширен, заполнен холестеатомой. У верхушки сосцевидного отростка в ячейках полиповидная слизистая. Последним этапом санации удален периматрикс с горизонтального ПК, отмечается его узурация протяженность 1,5 мм, без открытия мембранозной части. После прикрытия дефекта аутофасцией, выполнена высокая мастоидопластика аутокостной стружкой выше уровня горизонтального ПК, которая послойно укрыта фрагментами аутохряща и аутофасции. Барабанная перепонка и аттик восстановлены двумя аутохрящевыми пластинами с опорой на гемостатическую губку, на головку стремени установлена «таблетка» аутохряща, так же с опорой на губку. Операция завершена меатоконхопластикой и тампонадой наружного слухового прохода.

Головокружений в послеоперационном периоде пациентка не отмечала, SpNy не выявлено. По данным ТПА проводившейся на 3 сутки после хирургического лечения и спустя месяц - повышения порогов КП нет.

Клинический пример 2.

Пациентка Л., 49 лет, обратилась с жалобами на снижение слуха на оба уха (больше слева), периодически возникающее головокружение при натуживании и высмаркивании на фоне двустороннего ХГСО. Жалобы на снижение слуха беспокоили около 20-ти лет после перенесенного острого двустороннего среднего отита. Головокружения появились около 2-х лет назад, возникали спонтанно, со временем стали появляться при натуживании, кашле, чихании, манипуляциях в левом наружном слуховом проходе.

При отомикроскопии справа - наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет, имеется тотальная перфорация барабанной перепонки с дефектом латеральной стенки аттика и распространением глубокого ретракционного кармана в аттик. Про отомикроскопии слева - наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет, барабанная перепонка рубцово изменена в натянутой части с слепым эпидермальным ходом в аттик.

По данным ТПА - двусторонняя кондуктивная тугоухость 1 степени справа и 3 степени - слева. В результате вестибулометрии на доперационном этапе - признаки компенсированной периферической вестибулярной гипофункции слева. При проведении ВИТ имелась корригирующая саккада с левого горизонтального ПК, возникающая в момент поворота головы. Фистульная проба слева положительная (фиг. 5).

По данным КТ височных костей: слева - картина ХГСО и холестеатомы с распространением в пирамиду височной кости и дефекта верхней грани пирамиды; определяется распространённая ФЛ (верхнего, горизонтального и заднего ПК) и секвестрация лабиринта (фиг. 6).

Под наркозом после выполнения заушного доступа и антромастоидотомии по мере удаления плотных холестеатомных масс выявлено разрушение горизонтального (дефект более 2 мм), заднего и передней ножки верхнего ПК. Матрикс холестеатомы глубоко погружался в проекции горизонтального ПК с обнажением преддверия. Также выявлен дефект крыши антрума 1,5х1,0 см, прорастание эпидермиса между костью и твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки и дефект костной стенки канала лицевого нерва в лабиринтной части протяжённостью около 2 мм. Слуховые косточки разрушены процессом (наковальня – полностью, стремя – частично за счёт отсутствия головки). Холестеатома удалена из всех отделов среднего уха. Твердая мозговая оболочка СЧЯ в месте холестеатомы коагулирована. Обработка ФЛ проводилась после окончания санирующих этапов операции. После удаления матрикса с ФЛ и введения в них раствора дексаметазона произведена облитерация каналов фрагментами аутофасциии височной мышцы. Операция завершена тимпанопластикой III типа с установкой Т-образной аутохрящевой колумеллы от основания стремени под аутохрящевую полупластину, покрытую аутофасцией и меатотимпанальным лоскутом, а также – высокой мастоидопластикой дефекта горизонтального полукружного канала аутокостной стружкой, закрытой аутохрящами и аутофасцией. Заушная рана послойно ушита.

В послеоперационном периоде пациентке проведен курс гормональной (по нисходящей схеме) и антибактериальной (проникающей через гема-энцефалический барьер) терапии внутривенно. При контроле уровня порогов КП на стороне оперированного уха выявлено их сохранение на дооперационном уровне. В первые 3 дня пациентка отмечала некоторую неустойчивость при ходьбе, визуально выявлялся спонтанный нистагм раздражения 2 степени влево (в сторону больного уха). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с тампонами в наружном слуховом проходе на седьмой день после операции. Даны рекомендации и схема вестибулярной реабилитации.

Тампоны и латексные протекторы удалены через 3 недели. При осмотре пациентки через 2 месяца после хирургического лечения - неотимпанальная мембрана и мастоидопластика состоятельны, послеоперационная полость небольшая, с полной эпидермизацией. Пациентка отмечает эпизоды незначительной неустойчивости при быстрой ходьбе, резких движениях головой на фоне субъективного улучшения слуха. По данным ТПА пороги КП левого уха - на прежнем уровне. При вестибулометрии были выявлены признаки компенсированной вестибулярной гипофункции слева, фистульные пробы - отрицательные. В видеоимпульсном тесте имелись корригирующие саккады со всех 3 ПК (фиг. 7).

Используемая литература

1. Copeland В., Buchman С. Management of labyrinthine fistulae in chronic ear surgery. Am. J. Otolaryngol. 2003; 24(1): 51-60. https://doi.org/10.1053/ajot.2003.10

2. Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Шеремет А.С., Гарова Е.Е. Ретроспективное клиническое исследование фистул лабиринта при хроническом гнойном среднем отите. Вестник оториноларингологии. 2012; 5: 20-26.

3. Sari M., Baglam T., Ozturk O., Batman C. Labyrinthine fistula secondary to cholesteatomatous chronic otitis media. Int Adv Otol. 2010; 6(1): 18-24.

4. Quaranta N., Liuzzi C., Zizzi S., Dicorato A., Quaranta A. Surgical treatment of labyrinthine fistula in cholesteatoma surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 140: 406-411. http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2008.11.028

5. Baylan M., Yilmaz U., Akkus Z., Topcu I. Assessment of bone conduction threshold after surgical treatment in patients with labyrinthine fistula. Turk Arch Otorinolar. 2018; 56(2): 89-94. doi:10.5152/tao.2018.3238

6. Lim J., Gamgal A., Drian M. Surgery for cholesteatomatous labyrinthine fistula. A systematic review. Ann Otol Rhinol Laryng. 2017; 126 (3): 205-215.

7. Усков А.Е., Янов Ю.К., Ситников В.П. Способ хирургического закрытия фистулы горизонтального полукружного канала при ограниченном лабиринтите. Патент РФ на изобретение №2277400 от 10.06.2006 г. Заявка №2004128956 от 28.09.2004 г.

8. Гаров Е.В. Сравнительная оценка эффективности хирургических методов лечения фистул лабиринта при холестеатоме: автореф. дисс… канд. мед. наук: 14.00.04. М., 1996: 24.

9. Меланьин В.Д., Васильева В.П. Мастоидопластика при ограниченном лабиринтите. Вестник оториноларингологии. 1980; 4: 25-29.

10. Косяков С.Я., Пчелёнок Е.В. Результаты хирургической облитерации паратимпанальных пространств у больных холестеатомой. Вестн оторинолар. 2018; 6: 22-26.

11. Yung M., Bennett A. Use of mastoid obliteration techniques in cholesteatoma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 21(5): 455-460.

12. Heo K., Kang M., Park J. Alternative to canal wall-down mastoidectomy for sclerotic mastoid cavities: epitympanoplasty with mastoid obliteration. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2014; 123(1): 47-52.

13. Alves R., Junior F., de Oliveira Fonseca A., Bento R. Mastoid obliteration with autologous bone in mastoidectomy canal wall down surgery: a literature overview. Int Arch Otorhinolaryngol. 2016; 20: 76-83.

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, отиатрии. Выполняют санирующий этап операции трансмастоидальным подходом. Удаляют матрикс холестеатомы с фистулы полукружного канала. Фистулу укрывают аутофасцией. Затем проводят высокую мастоидопластику выше уровня горизонтального полукружного канала аутокостной стружкой, пластинами аутохряща и аутофасцией, многослойно закрывая дефект костной стенки горизонтального полукружного канала. Способ позволяет устранить периферическое головокружение при хирургическом лечении периферического головокружения у больных с хроническим гнойным средним отитом, осложнённым фистулой горизонтального полукружного канала, сохранить слуховую и вестибулярную функции, улучшить качество жизни пациента. 1 з.п. ф-лы, 7 ил., 2 пр.

1. Способ лечения периферического головокружения при фистуле горизонтального полукружного канала при хроническом гнойном среднем отите, отличающийся тем, что после выполнения санирующего этапа операции трансмастоидальным подходом, удаления матрикса холестеатомы с фистулы полукружного канала фистулу укрывают аутофасцией, а затем проводят высокую мастоидопластику выше уровня горизонтального полукружного канала аутокостной стружкой, пластинами аутохряща и аутофасцией, многослойно закрывая дефект костной стенки горизонтального полукружного канала.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при дефекте костной стенки горизонтального полукружного канала более 2 мм выполняют сначала облитерацию канала фрагментами аутофасции, закрывая дефект, а затем высокую мастоидопластику.