СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ ПРИ ФИСТУЛАХ ЛАБИРИНТА РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА Российский патент 2024 года по МПК A61F11/20 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, отиатрии, и может быть использовано при хирургическом лечении периферического головокружения у больных с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО), осложнённым фистулой лабиринта (ФЛ) и с дегисценцией верхнего полукружного канала (ПК) или синдромом Минора (СМ).

Хирургическое лечение периферического головокружения относится к редко выполняемым вмешательствам в связи с высокой эффективностью консервативной терапии у таких больных. Однако существуют заболевания, которые требуют проведения оперативного лечения у больных ХГСО с ФЛ в связи с угрозой внутричерепных осложнений, а при дегисценции верхнего ПК - вследствие резкого снижения качества жизни.

ФЛ у больных ХГСО с холестеатомой встречаются в 7,4% случаев [1]. У большинства таких больных выполняют классическую или модифицированную радикальную мастоидэктомию с полным удалением холестеатомы, с элементами реконструкции или без таковых [2, 3]. А вот способы обработки ФЛ до сих пор дискутируются. Обычно при выборе способа обработки ФЛ ориентируются на размер ФЛ и глубину инвазии холестеатомы [4, 5]. По мнению многих исследователей, традиционные методы обработки ФЛ после операции дают равнозначные результаты слуховой функции: при удалении матрикса холестеатомы с последующей пластикой ФЛ различными аутотканями – сохранение (улучшение) слуха в 84-87% наблюдений, ухудшение – в 11%, глухота – в 5-6% случаев; при сохранении – 83-95%, 14% и 3%, соответственно [1, 6]. Однако у 2,2–22% больных эти операции не всегда устраняют вестибулярные нарушения, что обусловлено сохранением костного дефекта лабиринтной капсулы, чаще при больших ФЛ [3, 5]. Для подавления вестибулярных проявлений ФЛ некоторые авторы применяют селективную лазеродеструкцию (СЛД) ампулярного рецептора ПК с помощью лазерной энергии, отмечая её эффективность у 96,5% независимо от методики обработки фистул [2, 7, 8].

Для хирургического лечения клинически значимой дегисценции верхнего ПК применяют обычно нейрохирургический подход (надвисочный доступ) для пластики зоны дефекта ПК со стороны средней черепной ямки [9, 10]. Малоинвазивный подход (трансмастоидальный доступ) редко используется из-за сложности анатомической визуализации локализации места дегисценции верхнего ПК. Однако имеются сведения об успешных результатах хирургии данного заболевания из-за малого объёма операции [10, 11, 12].

Как показали экспериментальные исследования и редкие клинические наблюдения, окклюзия просвета ПК путем его заваривания с помощью лазерной энергии эффективна в лечении доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) [13, 14] и при болезни Меньера (БМ) [15].

С целью лечения периферического головокружения различного генеза разработан способ облитерации аутофасциальным трансплантатом просвета ПК, имеющего дефект костной стенки трансмастоидальным доступом.

Прототипом предлагаемого способа является окклюзия просвета ПК аутотканью при ДППГ вследствии дегисценции заднего ПК [13], что вызывает его постепенное фиброзирование, оссификацию и прекращение движения в нём эндолимфы, приводящей к колебаниям ампулярного рецептора ПК, которое инициирует головокружение.

Предлагаемый нами способ отличается малоинвазивным трансмастоидальным доступом и непосредственным вмешательством в просвет ПК при его костном дефекте путём облитерации его аутофасциальным трансплантатом височной мышцы с разницей в зависимости от локализации ФЛ и заболевания: при ХГСО - пломбируют просвет дефекта канала, а при дегисценции - тампонируют ножки ПК для изоляции зоны дегисценции от вестибулярных рецепторов.

Технический результат - устранение периферического головокружения, обусловленного фистулами ПК и прекращением движений эндолимфы, приводящих к колебаниям ампулярного рецептора заинтересованного ПК, которое инициирует головокружения, при этом сохраняется слуховая, вестибулярная функции и значительно улучшается качество жизни пациента.

Изобретение поясняется иллюстрациями.

Фигура 1. Схема облитерации горизонтального ПК аутофасциальным трасплантатом (1 - дефект стенки ПК, 2 - фрагменты аутофасции).

Фигура 2. Схема облитерации верхнего ПК аутофасциальным трасплантатом (1 - дефект стенки ПК, 2 - созданные отверстия в ножках ПК для тампонады).

Фигура 3. КТ височных костей - дефект стенки горизонтального ПК (стрелка) левого уха.

Фигура 4. Рис. 4. КТ височных костей - имеется обширный дефект верхней грани пирамиды (контур) и фистула горизонтального ПК (стрелка).

Фигура 5. КТ височных костей у пациента с дегисценцией верхнего ПК (стрелка) слева.

Фигура 6. Трансмастоидальная облитерация верхнего ПК – обе ножки ПК фенестрированы, просвет ПК облитерирован фрагментами аутофасции (белые стрелки); обнажение ТМО в области тегмена (черные стрелки).

Осуществление изобретения

У больных ХГСО и ФЛ после выполнения санирующего этапа операции (аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки наружного слухового прохода - НСП) по поводу холестеатомы, которая проводится под общей анестезией, приступали к удалению матрикса холестеатомы с области ФЛ. При большой (более 2 мм) и глубокой ФЛ с обнажением перепончатого отдела ПК, как правило, он вскрывается и возникает перелимфорея, которая требует быстрого закрытия дефекта. Учитывая литературные наблюдения и собственный опыт недостаточного эффекта пластики аутофацией височной мышцы или аутохрящевыми пластинами ушной раковины дефекта костной стенки - сохраняются головокружения при больших ФЛ - мы облитерируем зону дефекта достаточным количеством фрагментов аутофасции височной мышцы до полного его перекрытия (фиг. 1). Как правило используют фрагменты размером 1-1,5 мм. Далее зону дефектного ПК дополнительно покрывали большим аутофасциальным трансплантатом и выполняли тимпанопластику. В конце операции созданную полость выстилали латексными полосками, тампонировали и заушную рану ушивали.

У больных с дегисценцией верхнего ПК под общей анестезией трансмастоидальным доступом выполняли антромастоидотомию с сохранением задней стенки НСП и обнажением в аттике и адитусе головки молоточка, наковальни и стенки горизонтального ПК. Между проекцией ампулы верхнего ПК и его дегисценцией, которая обычно выступает в среднюю черепную ямку (eminentia arcuata - дугообразное возвышение), в передней ножке ПК алмазной фрезой вскрывали его просвет до получения перелимфы. Вскрытие задней ножки верхнего ПК проводится между дегисценцией и его впадением в общую ножку с задним ПК (фиг. 2). Созданные фистулы тампонируются достаточным количеством фрагментов аутофасции височной мышцы до полного перекрытия верхнего ПК в направлении ампулы и к заднему ПК. Как правило используют фрагменты размером 1-1,5 мм. Далее зоны ПК дополнительно покрывали большим аутофасциальным трансплантатом и заушную рану ушивали.

Совокупность существенных признаков изобретения:

Способ лечения периферического головокружения при фистулах лабиринта, отличающийся тем, что проводят хирургическую операцию трансмастоидальным доступом и при фистуле лабиринта при хроническом гнойном среднем отите облитерируют зону дефекта костной стенки по меньшей мере одного полукружного канала достаточным количеством фрагментов аутофасции височной мышцы до полного перекрытия дефекта, а при фистуле лабиринта при дегисценции верхнего полукружного канала облитерируют ножки полукружного канала достаточным количеством фрагментов аутофасции височной мышцы до полного перекрытия верхнего полукружного канала с целью изоляции области дегисценции от вестибулярных рецепторов.

С 2015 по 2021 гг. облитерация просвета фистулы ПК выполнена у 34 больных ХГСО и фистулой латерального, верхнего и заднего ПК, обусловленных деструктивным процессом вследствие холестеатомы. Во всех случаях головокружения вызванные ФЛ были купированы с сохранением слуховой функции у 32 пациентов. В 2 (5,9%) случаях глухота обусловлена множественной ФЛ (ПК и промонториум). По данным оценки динамики изменений вестибулометрии после операции данная методика позволяет устранить функцию оперированного канала с сохранением функции других ПК.

С 2012 по 2021 гг. облитерация верхнего ПК проведена у 20 больных синдромом Минора. Во всех случаях периферические головокружения вызванные заболеванием полностью исчезли с повышением порогов костной проводимости в 2 (10%) случаях.

Клинические примеры хирургического лечения фистул лабиринта у больных с ХГСО.

Пример 1. Пациентка З., 33 года обратилась с жалобами на появление периодического отделяемого из левого уха, шум в левом ухе. Со слов вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 1 года после перенесенного левостороннего острого гнойного среднего отита (ОГСО). При осмотре правого уха - без особенностей, левого уха – просвет НСП широкий, свободный, натянутая часть барабанной перепонки сохранена, визуализируется дефект латеральной стенки аттика и перфорация в ненатянутом отделе, с грануляциями пролабириующими в НСП. На компьютерной томографии (КТ) височных костей слева – аттик и антрум расширены, заполнены мягкотканным субстратом с деструкцией стенки горизонтального ПК (фиг. 3). По данным вестиублометрии диагностирована нормофункция обоих лабиринтов, по данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) – левосторонняя кондуктивная тугоухость минимальной степени.

Под общей анестезией заушным подходом трансмастоидальным доступом, после формирования П-образного лоскута и ревизии барабанной полости выполнена аттикоантромастоидотомия по процессу (по Штаке). Цепь слуховых косточек сохранена, узурирована, под грануляционной тканью. После рассечения наковальне-стременного сочленения молоточек и наковальня удалены; стремя – под эпидермисом, который удален. Антрум расположен типично, расширен, заполнен холестеатомой. Последним этапом санации удален периматрикс с горизонтального ПК, отмечает его фистула протяженность 1 мм, которая облитерирована фрагментами аутофасции височной мышцы 1-1,5 мм. Аутокостной стружкой выполнена мастоидопластика, которая послойно укрыта фрагментами аутохряща и аутофасции. Барабанная перепонка восстановлена аутохрящевыми пластинами, а на головку стремени установлена «таблетка» аутохряща. Операция завершена тампонадой НСП.

Головокружений в послеоперационном периоде пациентка не отмечала. По данным ТПА на 3 сутки после операции и спустя месяц – повышения порогов КП нет. Вестибулометрия и ВИТ тест без отклонений.

Пример 2. Пациентка Л., 49 лет, обратилась в НИКИО им. Л.И. Свержевского с жалобами на снижение слуха на оба уха (больше слева), периодически возникающее головокружение при натуживании и высмаркивании на фоне двустороннего ХГСО. Жалобы на снижение слуха беспокоили около 20-ти лет после перенесенного двустороннего ОГСО. Головокружения появились около 2-х лет назад, возникали спонтанно, со временем стали появляться при натуживании, кашле и манипуляциях в левом НСП.

При отомикроскопии справа - просвет НСП широкий, отделяемого нет, имеется тотальная перфорация барабанной перепонки с дефектом латеральной стенки аттика и глубоким ретракционным карманом в аттик. Про отомикроскопии слева - просвет НСП широкий, отделяемого нет, барабанная перепонка рубцово изменена в натянутой части с слепым эпидермальным ходом в аттик.

По данным ТПА – двусторонняя кондуктивная тугоухость 1 степени справа и 3 степени – слева. В результате вестибулометрии на доперационном этапе – признаки компенсированной периферической вестибулярной гипофункции слева. При проведении видеоимпульсного теста (ВИТ) выявлена корригирующая саккада с левого горизонтального ПК, возникающая в момент поворота головы. Фистульная проба слева положительная.

По данным КТ височных костей: слева – картина ХГСО и холестеатомы с распространением в пирамиду височной кости и дефекта верхней грани пирамиды; определяется распространённая ФЛ (верхнего, горизонтального и заднего ПК) и секвестрация лабиринта (фиг. 4).

Под общей анестезией после выполнения заушного подхода и антромастоидотомии по мере удаления плотных холестеатомных масс выявлено разрушение горизонтального, заднего и передней ножки верхнего ПК. Матрикс холестеатомы глубоко погружался в проекции горизонтального ПК с обнажением преддверия. Также выявлен дефект крыши антрума 1,5х1,0 см, прорастание эпидермиса между костью и твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки (СЧЯ) и дефект костной стенки канала лицевого нерва в лабиринтной части протяжённостью около 2 мм. Слуховые косточки разрушены процессом (наковальня – полностью, стремя – частично за счёт отсутствия головки). Холестеатома удалена из всех отделов среднего уха. Обработка ФЛ проводилась после окончания санирующих этапов операции. После удаления матрикса с ФЛ и введения в них раствора дексаметазона произведена тампонада верхнего, горизонтального и заднего каналов аутофасцией височной мышцы. Операция завершена тимпанопластикой III типа с установкой Т-образной аутохрящевой колумеллы от основания стремени под аутохрящевую полупластину, покрытую аутофасцией и меатотимпанальным лоскутом, а также - мастоидопластикой аутокостной стружкой, закрытой аутохрящами и аутофасцией. Заушная рана послойно ушита.

В послеоперационном периоде пациентке проведен курс гормональной и антибактериальной терапии внутривенно. При контроле уровня порогов КП на стороне оперированного уха выявлено их сохранение на дооперационном уровне. В первые 3 дня пациентка отмечала некоторую неустойчивость при ходьбе, визуально выявлялся спонтанный нистагм раздражения 2 степени влево (в сторону больного уха). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с тампонами в НСП на седьмой день после операции. При осмотре пациентки через 2 месяца после хирургического лечения - неотимпанальная мембрана и мастоидопластика состоятельны, послеоперационная полость небольшая, с полной эпидермизацией. Пациентка отмечает эпизоды незначительной неустойчивости при быстрой ходьбе, резких движениях головой на фоне субъективного улучшения слуха. По данным ТПА пороги КП левого уха - на прежнем уровне. При вестибулометрии были выявлены признаки компенсированной вестибулярной гипофункции слева, фистульные пробы - отрицательные. В видеоимпульсном тесте имелись корригирующие саккады со всех 3 ПК.

Клинический пример хирургического лечения дегисценции верхнего ПК.

Пример 3. Пациент К., 45 лет обратился с жалобами на ощущение собственного голоса в левом ухе при громком разговоре, звука сердцебиения, шагов в левом ухе, кратковременные головокружения, сопровождающиеся тошнотой, неустойчивость при внешних громких звуках, физическом напряжении, периодически – осциллопсии при низкочастотных громких звуках. Выше указанные жалобы появились за 2 года до обращения после интенсивной физической нагрузки. Неоднократно обращался к неврологу, оториноларингологу, проводилось лечение по поводу туботита, астено-невротического состояния – без эффекта.

При отомикроскопии – просветы НСП широкие с обеих сторон. Барабанные перепонки тонкие, серого цвета, с опознавательными пунктами, подвижные при проведении пробы Вальсальвы. При осмотре других ЛОР – органов патологии не выявлено. При камертональном исследовании слуха – громкость и длительность звучания камертона частотой 128, 256, 512, 1024 с обеих сторон одинакова. Звук в опыте Вебера латерализуется в левое ухо со лба, правого сосцевидного отростка, правого надколенника и обоих надмыщелков, правой лодыжки. При проведении опыта Федеричи камертоном частотой 128 Гц отмечал головокружение, не сопровождавшееся нистагмом.

При ТПА – слух справа соответствует возрастной норме, слева – выявлен КВИ до 30 дБ на низких и средних частотах. При проведении импедансометрии – регистрируется тимпанограмма тип А, акустические рефлексы с обеих сторон.

По данным видеоимпульсного теста признаков периферической вестибулярнй дисфунции не выявлено. Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы (ВМВП) получены с обеих сторон, слева пороги ответа повышены до 75 дБ. Асимметрия их амплитуды 85% (при норме до 37%) за счет увеличения амплитуды ответов слева более чем в три раза. Полученные данные свидетельствовали о наличии синдрома «третьего окна лабиринта» слева.

По данным КТ височных костей выявлена дегисценция костной стенки верхнего ПК слева размером 4,5 мм (фиг. 5).

Пациенту была проведена операция под общей анестезией, трансмастоидальным доступом облитерация верхнего ПК слева с пластикой мастоидальной полости (фиг. 6).

В течение первых суток после операции пациент отмечал головокружение при перемене положения тела, выявлялся спонтанный нистагм раздражения 2 степени, направленный влево. Однако уже после операции ощущение в ухе голоса и звуков собственного тела купировались. При камертональном исследовании звук каметронов со лба латерализовался в оперированное ухо, ощущения звука в оперированном ухе при установке камертона на отдаленные зоны костного скелета выявлено не было.

В послеоперационнм периоде пациенту проводилась антибактериальная и кортикостероидная. Послеоперационные швы сняты на 7 сутки, пациент выписан для амбулаторного наблюдения.

Возобновления клинических проявлений синдрома ДВПК после операции у пациента не отмечено. Послеоперационные головокружения постепенно регрессировали в течение 2 недель. По данным ТПА (через 1, 3, 6 месяцев) клинически значимых изменений порогов костной проводимости по сравнению с дооперационным уровнем не выявлено. Отмечалось сокращение костно-воздушного интервала на низких и средних частотах как за счет уменьшения порогов воздушного звукопроведения. По результатам проведения видеоимпульсного теста (через 1, 3 месяца) сохранялось снижение функции верхнего ПК слева, функция остальных ПК не изменена. При исследовании через 2 и 6 месяцев ВМВП ответы регистрировались с обеих сторон, определялось уменьшение амплитуды и повышение их порогов, ассиметрия ответов не превышала 37%. Пациент после операции полностью восстановил профессиональную деятельность и ведет обычный образ жизни без каких-либо ограничений.

Используемая литература

1. Copeland В., Buchman С. Management of labyrinthine fistulae in chronic ear surgery. Аm. J. Otolaryngol. 2003; 24(1): 51-60. https://doi.org/10.1053/ajot.2003.10

2. Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Шеремет А.С., Гарова Е.Е. Ретроспективное клиническое исследование фистул лабиринта при хроническом гнойном среднем отите. Вестник оториноларингологии. 2012; 5: 20-26.

3. Sari M., Baglam T., Ozturk O., Batman C. Labyrinthine fistula secondary to cholesteatomatous chronic otitis media. Int Adv Otol. 2010; 6(1): 18-24.

4. Quaranta N., Liuzzi C., Zizzi S., Dicorato A., Quaranta A. Surgical treatment of labyrinthine fistula in cholesteatoma surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 140: 406-411. http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2008.11.028

5. Baylan M., Yilmaz U., Akkus Z., Topcu I. Assessment of bone conduction threshold after surgical treatment in patients with labyrinthine fistula. Turk Arch Otorinolar. 2018; 56(2): 89-94. doi:10.5152/tao.2018.3238

6. Lim J., Gamgal A., Drian M. Surgery for cholesteatomatous labyrinthine fistula. A systematic review. Ann Otol Rhinol Laryng. 2017; 126 (3): 205-215.

7. Гаров Е.В. Сравнительная оценка эффективности хирургических методов лечения фистул лабиринта при холестеатоме: автореф. дисс… канд. мед. наук: 14.00.04. М., 1996: 24.

8. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гаров Е.В., Зеликович Е.И., Байбакова Е.В., Зеленкова В.Н., Гарова Е.Е., Мартиросян Т.Г. Варианты лечения головокружения при фистулах лабиринта воспалительного генеза. Вестник оториноларингологии. 2019;84(5): 20-25. https://doi.org/10.17116/otorino20198405120

9. Minor L. Clinical manifestations of superior semicircular canal dehiscence / L. Minor // Laryngoscope. 2005; 115: 1717–1727. doi:10.1097/01.mlg.0000178324.55729.b7

10. Schwartz S., Almosnino G., Noonan K., Banakis Hartl R., Zeitler D., Saunders J., Cass S. Comparison of transmastoid and middle fossa approaches for superior canal dehiscence repair: a multi-institutional study. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 161(1): 130-136. doi: 10.1177/0194599819835173.

11. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гаров Е.В., Зеликович Е.И., Фёдорова О.В., Красникова Д.И. Диагностика и лечение синдрома Минора. Вестник оториноларингологии, 2012; 5: 8-13.

12. Shaia W., Diaz R. Evolution in surgical management of superior canal dehiscence syndrome. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 21(05): 497–502.

13. Seo T., Hashimoto M., Saka N., Sakagami M. Hearing and vestibular functions after plugging surgery for the posterior semicircular canal. Acta Oto-Laryngol. 2009; 129: 1148-1152.

14. Nomura Y., Kobayashi H. Laser irradiation of the semicircular canal: occlusion of the canal or duct. Acta Oto-Laryngologica. 2012; 132: 106–111. http://dx.doi.org/10.3109/00016489.2011.622292

15. Yin S., Chen Z., Yu D., Wu Y., Shi H., Zhou H., Wang J. Triple semicircular canal occlusion for the treatment of Meniere’s disease. Acta Oto-Laryngol. 2008; 128: 739-743.

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии и отиатрии. Проводят хирургическую операцию трансмастоидальным доступом. При фистуле лабиринта при хроническом гнойном среднем отите облитерируют зону дефекта костной стенки по меньшей мере одного полукружного канала фрагментами аутофасции височной мышцы до перекрытия дефекта. При фистуле лабиринта при дегисценции верхнего полукружного канала облитерируют ножки полукружного канала фрагментами аутофасции височной мышцы до перекрытия верхнего полукружного канала, изолируя область дегисценции от вестибулярных рецепторов. Способ позволяет провести хирургическое лечение периферического головокружения у больных с хроническим гнойным средним отитом, осложнённым фистулой лабиринта и с дегисценцией верхнего полукружного канала или синдромом Минора, сохранить слуховую и вестибулярную функции, повысить качество жизни пациента. 6 ил., 3 пр.

Способ лечения периферического головокружения при фистулах лабиринта, отличающийся тем, что проводят хирургическую операцию трансмастоидальным доступом и при фистуле лабиринта при хроническом гнойном среднем отите облитерируют зону дефекта костной стенки по меньшей мере одного полукружного канала фрагментами аутофасции височной мышцы до перекрытия дефекта, а при фистуле лабиринта при дегисценции верхнего полукружного канала облитерируют ножки полукружного канала фрагментами аутофасции височной мышцы до перекрытия верхнего полукружного канала, изолируя область дегисценции от вестибулярных рецепторов.