СПОСОБ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 A61B17/94 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно онкогинекологии, гинекологии, и может быть использовано при выполнении экстирпации матки.

Уровень техники

Для удаления матки вместе с ее шейкой (экстирпации) в гинекологии преимущественно используют влагалищный доступ или лапароскопический доступ через переднюю брюшную стенку.

В частности, из патента RU 2248187 известен способ влагалищной экстирпации матки, включающий фиксацию связочного аппарата. Согласно способу производят укорочение и фиксацию круглых связок к сводам влагалища и их ушивание под уретрой в виде слинга, осуществляют укорочение кардинальных связок и их фиксацию к средней части влагалища, производят иссечение треугольного лоскута из задней стенки влагалища и ушивание крестцово-маточных связок, затем отсепаровывают заднюю стенку влагалища от прямой кишки, создавая дубликатуру из стенок влагалища.

Распространенной также становится влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией. Универсальным инструментом, применяемым при данных операциях, является маточный манипулятор. При операции используют 3-4 троакара, которые вводят через небольшие разрезы на передней брюшной стенке длиной около 1-1,5 см. Через влагалище вводят маточный манипулятор, с помощью которого перемещают положение матки во время операции, создавая в т.ч. необходимое натяжение связок. Пересекают круглые связки матки справа и слева, пересекают верхнюю часть связочного аппарата матки, выполняют диссекцию мочевого пузыря, после чего пересекают крестцово-маточные связки, выполняют гемостаз маточных сосудов и отсекают матку от стенок влагалища. Матку удаляют через влагалище вместе с маточным манипулятором, проводят ушивание культи влагалища. При лапароскопической гистерэктомии может быть использован, например, манипулятор "Клермон". Пластиковое полукольцо манипулятора позволяет чётко видеть границу между сводами влагалища и шейкой матки, а 3 резиновых кольца предотвращают потерю пневмоперитонеума (https://bagk-med.ru/personal/pdf/Posobiya/Laparoskopiya24_06_2016.pdf).

Из патента RU2575547 также известен способ трансвагинальной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией, в процессе реализации которого используют специальную насадку к морцеллятору с обратными пулевыми щипцами, с помощью которой осуществляют смещение матки для ее мобилизации. Применение насадки позволяет более эффективно манипулировать маткой и в момент отсечения от сводов влагалища разместить ее под более удобным для работы хирурга углом.

Следует отметить, что выполнение экстирпации матки с использованием маточного манипулятора требует участия третьего хирурга, дополнительных финансовых затрат, повышает риски перфорации матки и удлиняет продолжительность вмешательства. Недостатки данной методики необходимо минимизировать путем поиска наиболее простой и экономически оправданной ее модификации.

Кроме того, в научных кругах ведется дискуссия об уместности использования маточного манипулятора при онокологических заболеваниях, поскольку введение наконечника манипулятора в полость матки, пораженной опухолью, может способствовать интраоперационному распространению опухолевых клеток, что в некоторых случаях накладывает ограничения на возможность использования маточного манипулятора.

Из уровня техники известен способ лапароскопической радикальной гистерэктомии по поводу рака шейки матки на ранней стадии с применением трансматочных подвесных швов для манипуляции (Laparoscopic radical hysterectomy with enclosed colpotomy without the use of uterine manipulator for early-stage cervical cancer. Ding, Bo1; Guan, Xiaoming2; Duan, Kristina2; Shen, Yang1, Journal of Minimal Access Surgery 17(4):p 570-572, Oct-Dec 2021. | DOI: 10.4103/jmas.JMAS_146_20).

Однако данный способ требует дополнительного этапа наложения швов на матке, что удлиняет продолжительность операции, а также увеличивает финансовые затраты.

Известен способ тотальной лапароскопической гистерэктомии без использования маточного манипулятора при больших размерах матки (Feasibility and safety of total laparoscopic hysterectomy for huge uteri without the use of uterine manipulator: description of emblematic cases Antonio 1, Clelia Madeddu 2, Paraskevas Kotsonis 1, Giacomo Chiappe 1, Fabrizio Lavra 1, Ivan Collu 1, Roberto Demontis 3 DOI: 10.1186/s10397-018-1037-5). При увеличенном размере матки натяжение в области перешейка создается весом самой матки, в то время как при ненатянутой матке, натяжение создается за счет манипуляционных тракций.

Наиболее близким к заявленному является способ лапароскопической радикальной гистерэктомии, при котором осуществляют манипуляции маткой путем сшивания круглой связки матки, собственной связки яичника и маточной трубы (Laparoscopic Radical Hysterectomy with Enclosed Colpotomy and without the Use of Uterine Manipulator for Early-Stage Cervical Cancer, 2019. Peng Yuan, Zhaoyang Liu, Jin Qi, Xiaohua Yang, Tong Hu, Hongwei Tan).

Однако недостатком данного способа является необходимость выполнения дополнительного этапа вмешательства - прошивания связок, что требует дополнительных временных затрат.

Технической проблемой, на решение которой направлено заявленное изобретение, является создание более эффективного и оптимального способа выполнения лапароскопической экстирпации матки без использования маточного манипулятора.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом является обеспечение экстирпации матки без использования манипулятора, что исключает риски перфорации матки в процессе проведения гистерэктомии при сокращении времени операции и минимизации кровопотери.

Технический результат достигается за счет создания способа лапароскопической экстирпации матки, включающего проведение мобилизации матки с правой стороны, при которой натягивают медиальный отдел правой круглой связки матки в направлении селезенки с обеспечением визуализации передней поверхности матки, после чего коагулируют и пересекают круглую связку матки, пересекают широкую связку матки в направлении к пузырно-маточной связке и воронко-тазовой связке, после чего создают натяжение матки проксимально, рассекают пузырно-маточную складку, приподнимают ее вдоль передней брюшной стенки по направлению к пупку и выполняют диссекцию мочепузырно-влагалищного пространства для отделения мочевого пузыря. Затем создают натяжение матки по направлению к селезенке и ближе к передней брюшной стенке с обеспечением визуализации задней поверхности матки и осуществляют коагуляцию и пересечение воронко-тазовой связки. Затем создают натяжение матки по направлению к селезенке и вверх, выполняют диссекцию заднего листка брюшины, после чего коагулируют и пересекают маточные сосуды, кардинальную связку справа. Затем осуществляют мобилизацию матки с левой стороны, при которой матку натягивают за медиальную часть левой круглой связки по направлению к печени и пересекают круглую связку, широкую связку матки слева, после чего матку приподнимают к передней брюшной стенке, коагулируют и пересекают воронко-тазовую связку, рассекают задний листок брюшины, коагулируют и пересекают маточные сосуды, затем кардинальную связку, после чего коагулируют и пересекают крестцово-маточную связку слева. Перед рассечением влагалища создают натяжение матки в направлении селезенки и кверху с обеспечением доступа к правой крестцово-маточной связке, после чего ее коагулируют и пересекают, формируют отверстие во влагалище с правой стороны в проекции пересеченной крестцово-маточной связки, отсекают матку от сводов влагалища вдоль шейки матки, матку извлекают из брюшной полости, влагалище ушивают.

Использование предлагаемого способа позволяет рационализировать объем вмешательства и повысить безопасность операции за счет профилактики перфорации матки манипулятором, что особенно актуально в контексте лечения онкологических заболеваний. Предлагаемый способ может быть реализован с участием двух хирургов вместо трех.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется иллюстрациями, где на Фиг. 1 представлена схема расстановки троакаров, на Фиг. 2 - этап рассечения круглой связки матки, где одной из стрелок (указывающей на круглую связку матки) обозначено направление движения инструмента, которым пересекают связку, другой стрелкой обозначено направление натяжения медиального отдела правой круглой связки матки к селезенке, на Фиг. 3 - этап рассечения переднего листка широкой связки матки по направлению к мочепузырно-маточной складке и воронко-тазовой связке, стрелкой обозначено направление натяжения медиального отдела правой круглой связки матки к селезенке, на Фиг. 4 - этап рассечения мочепузырно-маточной складки и начало диссекции мочепузырно-влагалищного пространства, где стрелками обозначено проксимальное направление натяжения матки и направление натяжения рассеченной пузырно-маточной складки по направлению к пупку, на Фиг. 5 - иллюстрация окончания диссекции мочепузырно - влагалищного пространства, направления натяжений - аналогично Фиг. 4, на Фиг. 6 - этап пересечения воронко-тазовой связки и заднего листка широкой связки матки, где стрелкой показано натяжение матки по направлению к селезенке и ближе к передней брюшной стенке, на Фиг. 7 - этап пересечения маточных сосудов, кардинальных связок, крестцово-маточных связок, рассечения влагалища, где стрелкой показано натяжение матки по направлению к селезенке и вверх. Пунктирными линиями схематично обозначено пересечение связок.

Позициями на иллюстрациях обозначены: 1 - матка; 2 - круглая связка матки; 3 - бессосудистая зона на широкой связке матки; 4 - воронко-тазовая связка; 5 - мочепузырно-маточная складка брюшины; 6 - мочевой пузырь; 7 - крестцово-маточная связка; 8 - влагалище.

Осуществление изобретения

Предлагаемый способ осуществляют поэтапно следующим образом.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом (кЭТН) после обработки операционного поля и влагалища в точке Калька в параумбиликальной области сверху устанавливают троакар 10 мм, создают пневмоперитонеум до 15 мм рт. ст., вводят оптический троакар, устанавливают дополнительные троакары 5 мм в правой подвздошной области, левой подвздошной области и над лоном (фиг.1).

Хирург в ходе операции стоит справа от пациентки и использует для работы троакар в правой подвздошной области, куда вводится инструмент с возможностью коагуляции и пересечения тканей (напр., Ligasure), и троакар над лоном, куда вводится инструмент типа граспер, для тракции тканей. Ассистент стоит слева от пациентки и правой рукой держит камеру, введенную в первый троакар 10 мм в умбиликальной области, левой рукой использует троакар 5 мм в левой подвздошной области, куда также вводится зажим типа граспер для тракции тканей.

Ассистентом левой рукой создается натяжение медиального отдела правой круглой связки матки в направлении селезенки, после чего хирург правой рукой коагулирует и пересекает круглую связку матки (фиг.2). Далее пересекается передний листок широкой связки матки в направлении к пузырно-маточной складке и воронко-тазовой связке при таком же натяжении матки в направлении селезенки (фиг.3). Далее ассистентом левой рукой создается натяжение матки проксимально (кверху), хирург левой рукой поднимает пузырно-маточную складку брюшины и правой рукой ее рассекает, продолжая ее натяжение вдоль передней брюшной стенки в направлении пупка, после чего хирург правой рукой выполняет диссекцию мочепузырно-влагалищного пространства (фиг.4) до его положения в проекции передней стенки влагалища (фиг.5) (для отделения мочевого пузыря). Далее ассистент создает натяжение матки проксимально и вверх (по направлению к селезенке и ближе к передней брюшной стенке), визуализируя заднюю поверхность матки, и осуществляют коагуляцию и пересечение воронко-тазовой связки (фиг.6). При этом хирург левой рукой имеет возможность локально усилить натяжение тканей в той или иной зоне. Затем ассистент обеспечивает натяжение матки по направлению к селезенке и вверх. Правой рукой хирург выполняет рассечение заднего листка брюшины. Далее коагулируют и пересекают маточные сосуды, кардинальную связку справа. Матку натягивают за медиальную часть левой круглой связки матки по направлению к печени и выполняют аналогичные диссекции с левой стороны: пересекают круглую связку слева, широкую связку матки, после чего матку приподнимают к передней брюшной стенке, коагулируют и пересекают воронко-тазовую связку, рассекают задний листок брюшины, коагулируют и пересекают маточные сосуды, затем кардинальную связку и крестцово-маточную связку слева. Для удобного позиционирования матки перед рассечением влагалища хирург левой рукой создает натяжение матки в направлении селезенки и кверху (фиг.7) с обеспечением доступа к правой крестцово-маточной связке, после чего коагулирует и пересекает крестцово-маточную связку, правой рукой вскрывает влагалище: формирует отверстие во влагалище с правой стороны в проекции пересеченной крестцово-маточной связки, затем отсекает матку от сводов влагалища вдоль шейки матки, после чего матку извлекают из брюшной полости, влагалище ушивают.

Примеры реализации изобретения

Пример 1

Пациентка Ш. 56 лет

Диагноз: С 54 Рак тела матки Т1аN0M0 IA стадия. Клиническая группа II

Анамнез заболевания:

На профилактическом осмотре по данным УЗИ выявлена патология эндометрия. В ГБУЗ "Жуковская ГКБ" выполнена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Гистологическое заключение №243: Умеренно-дифференцированная аденокарцинома эндометрия. По данным компьютерной томографии органов грудной полости, брюшной полости с контрастированием от 14.03.2023 г.: единичные мелкие очаги в легких вероятнее узелковый фиброз, однако учитывая анамнез динамическое наблюдение. Инфильтративных изменений в легких не выявлено. Узел в правой доле щитовидной железе (УЗИ).

По данным магнитно-резонансной томографии органов малого таза с контрастированием: МР-картина неопластического процесса эндометрия (мр Т1а ст). Миома матки.

Госпитализирована в онкогинекологичексое отделение с целью проведения оперативного лечения и диагностики.

Пациентке проведено оперативное лечение 17.03.2023 г в объеме - лапароскопия, пангистерэктомия.

Описание операции: Премедикация, ЭТН, наложен пневмоперитонеум 12 мм.рт.ст.В брюшную полость введен лапароскоп, 3 троакара для манипуляторов. При ревизии: в брюшной полости выпота нет.Тело матки увеличено за счет субсерозного миоматозного узла по задней стенке до 30 мм и субсерозного узла по правому ребру матки до 20 мм. Левые и правые придатки обычного строения, яичники атрофичны, маточные трубы не изменены. Петли кишечника, сальник, печень без патологических изменений.

План операции: взяты смывы из малого таза, коагуляция маточных труб в истмическом отделе. С помощью аппарата LigaSure коагулирована и пересечена круглая связка матки, вскрыт передний листок широкой связки и брюшина по ходу воронко-тазовой связки. Вскрыта пузырно-маточная складка, выполнена диссекция мочепузырно-маточного пространствадо передней стенки влагалища. С помощью аппарата LigaSure произведена коагуляция и пересечение воронко-тазовых связок, контроль хода мочеточников. Рассечение заднего листка брюшины. С помощью аппарата LigaSure пересечены маточные сосуды, кардинальные, крестцово-маточные связки. Матка отсечена от стенки влагалища. Матка с придатками извлечена из брюшной полости через влагалище. Ушивание культи влагалища. Контроль гемостаза зоны операции. Инструменты удалены. Наложены швы на кожу. Асептические наклейки. Кровопотеря минимальная. Моча светлая-200 мл. Длительность операции: 50 минут.

По данным гистологического исследования от 28.03.23 г. - Высоскодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома эндометрия, G1. pT1a; LV0; Pn0; R0. Множественная лейомиома. Длительность операции: 50 минут. По результатам ИГХ от 04.04.2023 г. - морфологическая картина и иммунофенотип соответствуют высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме эндометрия.

Пример 2

Пациентка Ш. 78 лет

Диагноз: С 54 Рак тела матки Т1bN0M0 IВ стадия. Клиническая группа II

Сопутствующие заболевания: ИБС: Вазоспастическая стенокардия. Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ, дислипидемия, риск ССО 4. Целевой уровень АД менее 130/80 мм рт.ст. Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень НвА1 с менее 7.5%. ХСН I NYHA II ФК

Анамнез заболевания:

Постменопауза 30 лет. В июне 2021 г появились кровяные выделения из половых путей. 02.07.2021 года выполнена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Гистологическое заключение №1245: Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия. По данным компьютерной томографии органов грудной полости, брюшной полости с контрастированием от 15.07.21 г..: единичные мелкие очаги в легких вероятнее узелковый фиброз, однако учитывая анамнез динамическое наблюдение. Инфильтративных изменений в легких не выявлено. По данным магнитно-резонансной томографии органов малого таза с контрастированием: МР-картина неопластического процесса эндометрия (мр Т1b ст).

Госпитализирована в онкогинекологическое отделение с целью проведения оперативного лечения и диагностики.

Пациентке проведено оперативное лечение 20.07.2021 г в объеме- лапароскопия, пангистерэктомия.

Описание операции: Премедикация, ЭТН, наложен пневмоперитонеум 12 мм.рт.ст. В брюшную полость введен лапароскоп, 3 троакара для манипуляторов. При ревизии: в брюшной полости выпота нет.Тело матки не увеличено. Левые и правые придатки обычного строения яичники атрофичны, маточные трубы не изменены. Петли кишечника, сальник, печень без патологических изменений.

План операции: взяты смывы из малого таза, коагуляция маточных труб в истмическом отделе. С помощью аппарата LigaSure коагулирована и пересечена круглая связка матки, вскрыт передний листок широкой связки и брюшина по ходу воронко-тазовой связки. Вскрыта пузырно-маточная складка, выполнена диссекция мочепузырно-маточного пространства до передней стенки влагалища. С помощью аппарата LigaSure произведена коагуляция и пересечение воронко-тазовых связок, контроль хода мочеточников. Рассечение заднего листка брюшины. С помощью аппарата LigaSure пересечены маточные сосуды, кардинальные, крестцово-маточные связки. Матка отсечена от стенки влагалища. Матка с придатками извлечена из брюшной полости. Ушивание культи влагалища. Контроль гемостаза зоны операции. Инструменты удалены. Наложены швы на кожу. Асептические наклейки. Кровопотеря минимальная. Моча светлая-200 мл. Длительность операции: 45 минут.

По данным гистологического исследования от 22.07.2021 г. - Высоскодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома эндометрия, G1. pT1b; LV0; Pn0; R0. По результатам ИГХ от 30.07.2021 г. - морфологическая картина и иммунофенотип соответствуют высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме эндометрия.

Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет провести эффективную, безопасную операцию экстирпации матки с придатками без использования дополнительного инструментария, с участием двух хирургов, со средним временем операции 45-50 мин. при минимальной кровопотере, тогда как проведение операции с использованием манипулятора требует участие третьего ассистента и должно учитывать риски перфорации матки и диссеминации опухоли. Специалистам в данной области техники должно быть понятно, что в способ согласно изобретению могут быть внесены различные модификации и усовершенствования, не выходящие за рамки формулы изобретения.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкогинекологии, гинекологии. Проводят мобилизацию матки с правой стороны, при которой натягивают медиальный отдел правой круглой связки матки в направлении селезенки с обеспечением визуализации передней поверхности матки. После чего коагулируют и пересекают круглую связку матки, пересекают широкую связку матки в направлении к пузырно-маточной связке и воронко-тазовой связке. После чего создают натяжение матки проксимально, рассекают пузырно-маточную складку, приподнимают её вдоль передней брюшной стенки по направлению к пупку и выполняют диссекцию мочепузырно-влагалищного пространства для отделения мочевого пузыря. Затем создают натяжение матки по направлению к селезенке и передней брюшной стенке с обеспечением визуализации задней поверхности матки и осуществляют коагуляцию и пересечение воронко-тазовой связки; затем создают натяжение матки по направлению к селезенке и вверх, выполняют диссекцию заднего листка брюшины. Далее коагулируют и пересекают маточные сосуды, кардинальную связку справа. Затем осуществляют мобилизацию матки с левой стороны, при которой матку натягивают за медиальную часть левой круглой связки по направлению к печени и пересекают круглую связку, широкую связку матки слева, после чего матку приподнимают к передней брюшной стенке, коагулируют и пересекают воронко-тазовую связку, рассекают задний листок брюшины, коагулируют и пересекают маточные сосуды, затем кардинальную связку, после чего коагулируют и пересекают крестцово-маточную связку слева. Перед рассечением влагалища создают натяжение матки в направлении селезенки и кверху с обеспечением доступа к правой крестцово-маточной связке, после чего её коагулируют и пересекают, формируют отверстие во влагалище с правой стороны в проекции пересеченной крестцово-маточной связки, отсекают матку от сводов влагалища вдоль шейки матки, матку извлекают из брюшной полости, влагалище ушивают. Способ позволяет осуществить экстирпацию матки без использования манипулятора, что исключает риски перфорации матки в процессе проведения гистерэктомии при сокращении времени операции и минимизации кровопотери. 7 ил., 2 пр.

Способ лапароскопической экстирпации матки, включающий проведение мобилизации матки с правой стороны, при которой натягивают медиальный отдел правой круглой связки матки в направлении селезенки с обеспечением визуализации передней поверхности матки, после чего коагулируют и пересекают круглую связку матки, пересекают широкую связку матки в направлении к пузырно-маточной связке и воронко-тазовой связке, после чего создают натяжение матки проксимально, рассекают пузырно-маточную складку, приподнимают её вдоль передней брюшной стенки по направлению к пупку и выполняют диссекцию мочепузырно-влагалищного пространства для отделения мочевого пузыря; затем создают натяжение матки по направлению к селезенке и передней брюшной стенке с обеспечением визуализации задней поверхности матки и осуществляют коагуляцию и пересечение воронко-тазовой связки; затем создают натяжение матки по направлению к селезенке и вверх, выполняют диссекцию заднего листка брюшины, после чего коагулируют и пересекают маточные сосуды, кардинальную связку справа; затем осуществляют мобилизацию матки с левой стороны, при которой матку натягивают за медиальную часть левой круглой связки по направлению к печени и пересекают круглую связку, широкую связку матки слева, после чего матку приподнимают к передней брюшной стенке, коагулируют и пересекают воронко-тазовую связку, рассекают задний листок брюшины, коагулируют и пересекают маточные сосуды, затем кардинальную связку, после чего коагулируют и пересекают крестцово-маточную связку слева; перед рассечением влагалища создают натяжение матки в направлении селезенки и кверху с обеспечением доступа к правой крестцово-маточной связке, после чего её коагулируют и пересекают, формируют отверстие во влагалище с правой стороны в проекции пересеченной крестцово-маточной связки, отсекают матку от сводов влагалища вдоль шейки матки, матку извлекают из брюшной полости, влагалище ушивают.