СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА ДЛЯ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ Российский патент 2024 года по МПК G01N33/49 

Область техники

Способ относится к медицине и может быть использован в травматологии и ортопедии для выработки персонально ориентированной тактики лечения пациентов с контрактурой Дюпюитрена.

Уровень техники

Известен способ прогнозирования послеоперационных рецидивов контрактуры Дюпюитрена, при котором на основании четырёх клинико-демографических параметров (возраст пациента, возраст начала заболевания, давность заболевания и количество пальцев с нарушенной функцией) прогнозируют развитие рецидива контрактуры у прооперированных пациентов (Dupuytren's Contracture Relapse and Factors Affecting it When Applying Operational Method of Treatment. Strafun S.S., Urovsky O.O.TRAUMA, 14(6), 109–1130).

Известен способ прогнозирования исхода оперативной коррекции контрактуры Дюпюитрена, в котором через год после операции используют циркулирующие биомаркеры – гены матриксных металлопротеиназ, уровень экспрессии которых коррелирует с дефицитом разгибательной функции у пациентов. (Dupuytren's Contracture Relapse and Factors Affecting it When Applying Operational Method of Treatment. Johnston P, Larson D, Clark IM, Chojnowski AJ. J Hand Surg Am. 2008 Sep;33(7):1160-7).

Известные способы прогнозирования не обладают высокой чувствительностью и специфичностью ввиду того, что ладонный фасциальный фиброматоза (контрактура Дюпюитрена) является полиэтиологичным заболеванием с многофакторным патогенезом; определение генной экспрессии матриксных протеиназ доступно не всем лабораториям, требует дополнительных затрат материальных и человеческих ресурсов и времени и кроме того прогностическая значимость этого теста подтверждалась не на всех выборках пациентов (Jupp, O., Pullinger, M., Marjoram, T., Lott, M., Chojnowski, A.J., Clark, I.M. (2017). Biomarkers of Postsurgical Outcome in Dupuytren Disease), поэтому не нашли применения в клинической практике.

Задачей изобретения является прогнозирование прогрессирующего течения и послеоперационного рецидивирования контрактуры Дюпюитрена, за счет расширения критериальной базы и разработки общедоступных прогностических критериев прогрессирования и рецидивирования контрактуры Дюпюитрена.

Сущность технического решения.

Техническим результатом является возможность объективно оценить вероятность прогрессирования контрактуры Дюпюитрена и возможность послеоперационного рецидива и на основе прогноза выбрать тактику оперативного лечения.

Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования течения контрактуры Дюпюитрена, для выбора тактики лечения, проводят общий анализ периферической крови, по вычисляют лимфоцитарно-моноцитарный индекс и суммарное содержание базофилов и эозинофилов, используют в качестве прогностических критериев, пороговое значение лимфоцитарно-моноцитарного индекса равное 3,1 и пороговое значение суммарного относительного содержания базофилов и эозинофилов равное 1,2 %; причем:

-значение лимфоцитарно-моноцитарного индекса 3,1 и более указывает на отсутствие прогрессирующего характера фасциального фиброматоза; и определяет выбор тактики оперативного лечения, при которой выполняют фасциотомию;

-значение лимфоцитарно-моноцитарного индекса менее 3,1, указывает на прогрессирующий характер фасциального фиброматоза; и определяет выбор тактики оперативного лечения, при которой выполняют открытую гиподермофасциотомию и дермофасциотомию;

-значение суммарного относительного содержания эозинофилов и базофилов менее 1,2%, указывает на благоприятный прогноз исхода малоинвазивных и открытых оперативных вмешательств; и в послеоперационном периоде не проводят терапию отёчно-воспалительного синдрома и антифибротическую терапию;

-значение суммарного относительного содержания эозинофилов и базофилов 1,2% и более указывает на неблагоприятный прогноз исхода малоинвазивных и открытых оперативных вмешательств, высокую вероятность прогрессирующего послеоперационного фиброзирования и развития рубцовой контрактуры; и в ближайшем послеоперационном периоде проводят терапию отёчно-воспалительного синдрома, а в отдалённом периоде – антифибротическую терапию.

Пороговые значения лимфоцитарно-моноцитарного индекса (3,1) и суммарного относительного содержания базофилов и нейтрофилов (1,2%), определённые на основании ROC-анализа больших групп пациентов, которые в комплексе позволяют оценить вероятность прогрессирования контрактуры Дюпюитрена и послеоперационного рецидива.

Способ прогнозирования прогрессирующего течения и послеоперационного рецидивирования на основе показателей общего анализа периферической крови обладает прогностической ценностью. Разработанные критерии общедоступны, их вычисление не требует материальных затрат, поэтому целесообразно их применение в широкой клинической практике. Лимфоцитарно-моноцитарный индекс и суммарное относительное содержание базофилов и эозинофилов являются дополнительными критериями, позволяющими выделить группу риска пациентов с агрессивным течением ладонного фасциального фиброматоза и прогрессирующим фиброзом, а также скорректировать тактику их хирургического лечения и послеоперационной терапии, что способствует улучшению результатов лечения контрактуры Дюпюитрена и увеличению продолжительности безрецидивного периода.

Изобретение поясняется схемами:

фиг. 1 – диагностическая значимость лимфоцитарно-моноцитарного индекса (L/M) в оценке степени контрактуры Дюпюитрена. AUC – площадь под кривой. СI – доверительный интервал. Порог 3,1025. Чувствительность 90,12%, специфичность 93,21%;

фиг. 2 – диагностическая значимость суммарного относительного содержания базофилов и эозинофилов (B+E) в оценке индекса редукции контрактуры (ИРКД) через год после операции. Порог 1,2%. Чувствительность 59,62%, специфичность 100,0%;

фиг. 3 – частота хороших и отличных результатов (ИРКД>0,62) через год после операции в группах пациентов с низким (группа 1, n=21) и высоким (группа 2, n=31) относительным содержанием базофилов и эозинофилов.

Осуществление изобретения

В способе прогнозирования прогрессирующего течения и послеоперационного рецидивирования контрактуры Дюпюитрена в котором проводят общий анализ периферической крови и по его результатам вычисляют лимфоцитарно-моноцитарный индекс и суммарное содержание базофилов и эозинофилов, в качестве прогностических критериев используют вычисленные на основе показателей общего анализа периферической крови лимфоцитарно-моноцитарный индекс и суммарное относительное содержание базофилов и эозинофилов; при значении лимфоцитарно-моноцитарного индекса более 3,1 выбор тактики оперативного лечения (малоинвазивная фасциотомия или варианты открытой фасциэктомии) осуществляется в зависимости от локального статуса, возраста, коморбидности и предпочтений пациента, при значении лимфоцитарно-моноцитарного индекса менее 3,1 делается прогноз о высокой вероятности прогрессирования фасциального фиброматоза, что является дополнительным показанием для радикализации оперативного метода лечения - выполнения открытой гиподермофасциэктомии и дермофасциэктомии; при значении суммарного относительного содержания эозинофилов и базофилов менее 1,2% делается прогноз о благоприятном исходе малоинвазивных и открытых оперативных вмешательств; при значении суммарного относительного содержания эозинофилов и базофилов 1,2% и более делается прогноз о высокой вероятности прогрессирующего послеоперационного фиброзирования и развития рубцовой контрактуры, поэтому в ближайшем послеоперационном периоде проводится усиленная терапия отёчно-воспалительного синдрома, а в отдалённом периоде – длительная антифибротическая терапия, стратегия которой выбирается с учётом коморбидного статуса пациента.

Пороговые значения лимфоцитарно-моноцитарного индекса (3,1) и суммарного относительного содержания базофилов и нейтрофилов (1,2%), определённые на основании ROC-анализа больших групп пациентов, которые в комплексе позволяют оценить вероятность прогрессирования контрактуры Дюпюитрена и послеоперационного рецидива.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов с контрактурой Дюпюитрена в зависимости от величины лимфоцитарно-моноцитарного индекса (L/M).

Группа/параметр L/M ≤ 3,00
(n=16) L/M > 3,00
(n=146) P^1,2 Возраст на момент начала заболевания 51 (46;57) 53 (47; 59) 0,33¹ Процент женщин 12,5% 26,4% 0,36² Процент пациентов с двусторонним ЛФФ 81,25%* 53,5% 0,02² Процент пациентов с КД III-IV степени 81,25%* 54,1% 0,03²

P¹ - уровень значимости отличий исследуемых групп по критерию Манна-Уитни; P² - по точному критерию Фишера; * - статистически значимая разница (p≤0,05).

Примеры

Для прогнозирования прогрессирующего течения и послеоперационного рецидивирования контрактуры Дюпюитрена проводят общий анализ периферической крови и по его результатам вычисляют лимфоцитарно-моноцитарный индекс и суммарное содержание базофилов и эозинофилов.

Пример № 1. Пациент Х., 71 год – поступил на лечение в ноябре 2021 года с диагнозом: двусторонний ладонный фасциальный фиброматоз, приобретённая деформация II-V пальцев левой кисти, контрактура Дюпюитрена IV cтепени (суммарный угол деформации 190 градусов).

Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь 3 степени, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий вне пароксизма, болезнь Бехтерева, поздняя стадия.

Из анамнеза заболевания – болен 8 лет. Сначала развивалось ограничение движений и стойкие контрактуры левой кисти, затем правой. На протяжении 5 лет за лечением не обращался. 07.03.18 оперирован в РНЦ ВТО по поводу приобретённой деформации V пальца правой кисти, контрактуры Дюпюитрена III степени. Результатом лечения доволен. По данным архивной истории болезни, лимфоцитарно-моноцитарный индекс 5,8 (больше порогового значения, что не указывает на прогрессирующий характер заболевания на тот момент), суммарное содержание эозинофилов и базофилов 1%, что свидетельствует о вероятности получения хорошего и отличного результата операции 95,23%. На момент обращения пациента по поводу деформации левой кисти восстановление сгибательно-разгибательных движений оперированной V пальца правой кисти было практически полным.

Суммарный угол контрактуры V луча левой кисти до операции составлял 190 градусов. По данным предоперационного анализа крови 2021 года лимфоцитарно-моноцитарный индекс 5,75 (больше порогового значения, что также не указывает на прогрессирующий характер заболевания на данный момент). Суммарное содержание эозинофилов и базофилов 1,0%, что свидетельствует о вероятности получения хорошего и отличного результата операции 95,23%.

18.10.21 проведена операция – иссечение фиброзно изменённого ладонного апоневроза в проекции II-V лучей левой кисти, артролиз проксимального межфалангового сустава V пальца, кожная пластика ладонной поверхности V луча левой кисти местными тканями, остеосинтез V луча мини-аппаратом Илизарова.

По данным контрольных осмотров пациента через 6 и 12 месяцев после операции на левой кисти суммарный угол деформации уменьшился со 190 до 60 и 45 градусов соответственно, а индекс редукции контрактуры составил 0,68 и 0,76, Последнее значение соответствовало получению отличного результата оперативной коррекции и совпало с основанным на показателях периферической крови положительным предоперационным прогнозом, несмотря на крайнюю тяжесть заболевания (множественная контрактура II-V пальцев IV степени).

Пример № 2. Пациент С., 63 года – поступил на лечение в РНЦ «ВТО» в январе 2022 года с диагнозом: двусторонний ладонный фасциальный фиброматоз, приобретённая деформация IV-V пальцев правой кисти, контрактура Дюпюитрена III cтепени (суммарный угол деформации 110 градусов).

Сопутствующие заболевания – ХОБЛ средней тяжести, ремиссия. Хроническая нейросенсорная тугоухость. Жировой гепатоз минимальной степени.

Из анамнеза заболевания – 10 лет назад появились первые симптомы ладонного фасциального фиброматоза (ЛФФ), а затем ограничение движений и стойкие двусторонние контрактуры вначале на левой, затем на правой кисти. 25.10.21 оперирован на левой кисти, и через год и три месяца документировано восстановление активных движений пальцев локтевой стороны кисти. По данным архивной истории болезни ЛМИ и (B+E) , были 4,33 и 0% соответственно, что указывало на оправдавшийся благоприятный прогноз.

Предоперационный анализ крови в 2022 г. выявил ЛМИ 1,81 (ниже порогового значения 3,0), что указывало на прогрессирующий характер ЛФФ. Однако значение (B+E) составило 0% (менее порогового 1,2%), что соответствовало 95%-ной вероятности хорошего и отличного результата.

26.01.22 проведена операция - иссечение фиброзно изменённого ладонного апоневроза в проекции IV-V лучей правой кисти, артролиз проксимального межфалангового сустава IV пальца, кожная пластика ладонной поверхности V луча левой кисти местными тканями, остеосинтез IV луча мини-аппаратом Илизарова.

Контрольный осмотр через 6 месяцев выявил наличие контрактуры в 115 градусов. Индекс редукции контрактуры -0,05 – неудовлетворительный результат.

В данном клиническом примере подтвердился прогноз прогрессирующего течения заболевания (ЛМИ ≤ 3,0), хотя годом ранее операция на другой руке у этого же пациента дала отличные результаты.

Пример №3. Пациент У., 36 лет – поступил на лечение с диагнозом ладонный фасциальный фиброматоз, приобретённая деформация правой кисти, комбинированная контрактура Дюпюитрена V пальца левой кисти II-III cтепени (суммарный угол деформации 90 градусов).

По данным предоперационного анализа крови, лимфоцитарно-моноцитарный индекс 5,39 (больше порогового значения, что не указывает на прогрессирующий характер заболевания на данный момент). Однако суммарное содержание эозинофилов и базофилов составило 2,8% (больше порогового значения 1,2%) указывает, что вероятность получения хорошего и отличного результата операции составляет не более 70,00%.

26.01.22 проведена операция - иссечение фиброзно изменённого ладонного апоневроза в проекции V луча правой кисти, артролиз проксимального межфалангового сустава V пальца, кожная пластика ладонной поверхности V луча левой кисти местными тканями, остеосинтез IV луча мини-аппаратом Илизарова.

Контрольный осмотр пациента через 6 месяцев выявил суммарный угол контрактуры 30 градусов, а через 12 месяцев – 90 градусов. Индекс редукции контрактуры через год после операции составил 0 градусов, что соответствовало неудовлетворительному результату.

В данном клиническом примере подтвердился прогноз о снижении вероятности хорошего и отличного результаты операции в связи с высоким суммарным содержанием эозинофилов и базофилов.

Таким образом, предложенный способ прогнозирования прогрессирующего течения и послеоперационного рецидивирования на основе показателей общего анализа периферической крови обладает прогностической ценностью. Разработанные критерии общедоступны, их вычисление не требует материальных затрат, поэтому целесообразно их применение в широкой клинической практике. Лимфоцитарно-моноцитарный индекс и суммарное относительное содержание базофилов и эозинофилов являются дополнительными критериями, позволяющими выделить группу риска пациентов с агрессивным течением ладонного фасциального фиброматоза и прогрессирующим фиброзом, а также скорректировать тактику их хирургического лечения и послеоперационной терапии, что способствует улучшению результатов лечения контрактуры Дюпюитрена и увеличению продолжительности безрецидивного периода.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для прогнозирования течения контрактуры Дюпюитрена, для выбора тактики лечения. Проводят общий анализ периферической крови. Вычисляют лимфоцитарно-моноцитарный индекс и суммарное содержание базофилов и эозинофилов. Используют в качестве прогностических критериев пороговое значение лимфоцитарно-моноцитарного индекса, равное 3,1, и пороговое значение суммарного относительного содержания базофилов и эозинофилов, равное 1,2 %. Значение лимфоцитарно-моноцитарного индекса 3,1 и более указывает на отсутствие прогрессирующего характера фасциального фиброматоза и определяет выбор тактики оперативного лечения, при которой выполняют фасциотомию. Значение лимфоцитарно-моноцитарного индекса менее 3,1 указывает на прогрессирующий характер фасциального фиброматоза и определяет выбор тактики оперативного лечения, при которой выполняют открытую гиподермофасциотомию и дермофасциотомию. Значение суммарного относительного содержания эозинофилов и базофилов менее 1,2 % указывает на благоприятный прогноз исхода малоинвазивных и открытых оперативных вмешательств. В послеоперационном периоде не проводят терапию отёчно-воспалительного синдрома и антифибротическую терапию. Значение суммарного относительного содержания эозинофилов и базофилов 1,2 % и более указывает на неблагоприятный прогноз исхода малоинвазивных и открытых оперативных вмешательств, высокую вероятность прогрессирующего послеоперационного фиброзирования и развития рубцовой контрактуры. В ближайшем послеоперационном периоде проводят терапию отёчно-воспалительного синдрома, а в отдалённом периоде – антифибротическую терапию. Способ обеспечивает расширение арсенала способов прогнозирования прогрессирующего течения и послеоперационного рецидивирования контрактуры Дюпюитрена. 3 ил., 1 табл., 3 пр.

Способ прогнозирования течения контрактуры Дюпюитрена для выбора тактики лечения, в котором проводят общий анализ периферической крови, характеризующийся тем, что вычисляют лимфоцитарно-моноцитарный индекс и суммарное содержание базофилов и эозинофилов, используют в качестве прогностических критериев пороговое значение лимфоцитарно-моноцитарного индекса, равное 3,1, и пороговое значение суммарного относительного содержания базофилов и эозинофилов, равное 1,2 %; причем:

- значение лимфоцитарно-моноцитарного индекса 3,1 и более указывает на отсутствие прогрессирующего характера фасциального фиброматоза и определяет выбор тактики оперативного лечения, при которой выполняют фасциотомию;

- значение лимфоцитарно-моноцитарного индекса менее 3,1 указывает на прогрессирующий характер фасциального фиброматоза и определяет выбор тактики оперативного лечения, при которой выполняют открытую гиподермофасциотомию и дермофасциотомию;

- значение суммарного относительного содержания эозинофилов и базофилов менее 1,2 % указывает на благоприятный прогноз исхода малоинвазивных и открытых оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде не проводят терапию отёчно-воспалительного синдрома и антифибротическую терапию;

- значение суммарного относительного содержания эозинофилов и базофилов 1,2 % и более указывает на неблагоприятный прогноз исхода малоинвазивных и открытых оперативных вмешательств, высокую вероятность прогрессирующего послеоперационного фиброзирования и развития рубцовой контрактуры и в ближайшем послеоперационном периоде проводят терапию отёчно-воспалительного синдрома, а в отдалённом периоде - антифибротическую терапию.