Способ корригирующей остеотомии пяточной кости при плосковальгусной деформации стоп Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано для корригирующей остеотомии пяточной кости при плосковальгусной деформации стоп.

Плоско-вальгусная деформация стоп является достаточно трудной, социально значимой проблемой детской ортопедии, что обусловлено ее распространенностью и склонностью к прогрессированию. В основе этой патологии лежат нарушения взаиморасположения таранной, пяточной и ладьевидной костей. Консервативное лечение ПВДС далеко не всегда эффективно даже при легких формах деформации, не дает стойкого результата, и вынуждает больного постоянно использовать ортопедические пособия. Одним из перспективных направлений в этой области является выбор оперативной тактики лечения, а в частности остеотомии пяточной кости.

Известен способ корригирующей остеотомии пяточной кости при плосковальгусной деформации стоп, заключающейся в разрезе кожи над малоберцовыми сухожилиями по латеральной поверхности, установку в пазуху предплюсны ретрактора Хомана, выполнении остеотомии вдоль и параллельно задней суставной фасетке подтаранного сустава со стороны латеральной стенки в направлении внутренней, установку дистрактора Хинтермана и выполнение дистракции фрагментов с образованием диастаза, в который помещается костный трансплантат и фиксируется винтом, после чего рана ушивается и накладывается гипсовая лонгета на срок 6 недель (Гленн Б. Пфеффер, Марк Э. Изли и др. Хирургия голеностопного сустава и стопы. Оперативная техника. пер. с англ. Издательство Панфилова, 2021 г.).

Однако данный способ имеет существенные недостатки.

Установка ретрактора Хомана в пазуху предплюсны неизбежно ведет к повреждению хрящевого слоя суставной поверхности, что в дальнейшем может сопровождаться болевым синдромом при движениях в подтаранном суставе.

В диастаз между фрагментами помещают костный трансплантат, однако использование собственной кости пациента для заполнения костного дефекта наносит ему довольно ощутимую дополнительную травму, а донорская кость способна вызывать аллергические реакции и может отторгаться, повышая риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений. Все это значительно затягивает и усложняет процесс лечения.

Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 6 недель, что ведет к формированию стойкой постиммобилизационной контрактуре голеностопного сустава в послеоперационном периоде. В результате чего разработка движения в конечности начинают в отдаленные сроки, что значительно снижает функциональный результат лечения.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ корригирующей остеотомии при плосковальгусной деформации стоп, заключающийся в выполнении разреза кожи по латеральной поверхности пяточной кости, мобилизации мягкотканных структур, после чего происходит маркировка линий остеотомий: вертикальный дистальный опил выполняется от угла Джиссена, на высоту не более 50% высоты пяточной кости на этом уровне, вертикальный проксимальный опил выполняется в подошвенном направлении под углом 45 гр. к горизонтальной линии опила, вертикальные опилы соединяются с горизонтальным, который в свою очередь направляется несколько косо от проксимального вниз в направлении дистального; по завершению опила на этом уровне устанавливается расширитель, за счет дистракции добиваются желаемой степени коррекции, в условиях компрессии фрагменты фиксируются двумя винтами в разнонаправленных направлениях, накладывается гипсовая иммобилизация сроком на 3 недели (см. Per-Henrik Agren ZEVO (Z- Shaped Elongating Varisating Osteotomy) an osteotomy technique for pes plano abducto valgus Fuß & Sprunggelenk Том 18, Выпуск 1, м 2020 г., Стр. 49-59).

Однако данный способ имеет существенные недостатки.

Для полноценного открытия зоны оперативного вмешательства требуется широкое обнажение и рассечение мягких тканей, с формированием послойного кожного лоскута, что в дальнейшем может привести к проблемам с заживлением раны.

Зона остеотомии продолжительна (3 опила), что является достаточно травматичным и увеличивает сроки консолидации пяточной кости.

За счет смещения проксимального и дистального фрагментов пяточной кости происходит медиализация оси последний в горизонтальной плоскости, однако длина пяточной кости при этом остается неизменной.

Рассверливание и фиксация фрагментов сверху-вниз выполняется по направлению к медиальной поверхности пяточной кости, что в свою очередь увеличивает риск перфорации анатомических структур и кожных покровов противоположной стороны.

Задачей - усовершенствование способа.

Технический результат - улучшение функционального результата лечения, дозированная медиализация фрагмента с эффектом удлинения пяточной кости.

Поставленный технический результат достигается за счет того, что производят первую косую остеотомию с наружной поверхности по направлению к внутренней, спереди назад на всю ширину пяточной кости до ¼ высоты пяточной кости; затем из верхней точки первой остеотомии выполняют вторую косую остеотомию пяточной кости по направлению к внутренней поверхности спереди назад до образования проксимального и дистального костных фрагментов пяточной кости; производят смещение фрагментов относительно друг друга в горизонтальной плоскости до достижения медиализации дистального фрагмента и удлинения пяточной кости, выполняют фиксацию в положении достигнутой коррекции.

Сущность предполагаемого изобретения поясняется чертежами, где:

Фиг. 1 - схема корригирующей остеотомии пяточной кости, вид с латеральной стороны;

Фиг. 2 - схема корригирующей остеотомии пяточной кости, вид с медиальной стороны.

Предлагаемый способ остеотомии пяточной кости выполняют следующим образом: производят линейный разрез протяженностью 3-4 см в поперечном направлении относительно продольной оси пяточной кости. Выделяют и мобилизуют сухожилия малоберцовой группы: сухожилие длинной малоберцовой мышцы - m. peroneus longus и короткой малоберцовой мышцы - m. peroneus brevis. Указанные сухожилия отводят на крючках. На уровне заднего края малоберцового блока пяточной кости (фиг. 1, поз. 1) устанавливают полотно пилы перпендикулярно пяточной кости, выполняют косую остеотомию (фиг. 1, поз. 2) с наружной поверхности по направлению к внутренней, спереди назад на всю ширину пяточной кости до ¼ высоты пяточной кости, что соответствует уровню расположения переднего бугорка (фиг. 2). Извлекают пилу. Устанавливают полотно пилы в верхнюю точку ранее выполненной остеотомии (фиг. 1, поз. 2) с наружной стороны параллельно наружному краю задней таранной суставной поверхности. Выполняют косую остеотомию (фиг. 1, поз. 3) пяточной кости по направлению к внутренней поверхности спереди назад на всю ее ширину до образования проксимального (фиг. 1, поз. 4) и дистального (фиг. 1, поз. 5) костных фрагментов.

Выполняют смещение фрагментов относительно друг друга в горизонтальной плоскости, достигая медиализации дистального фрагмента и удлинения пяточной кости. При этом за счет значительной площади контакта между фрагментами создаются благоприятные условия для консолидации пяточной кости. Осуществляют металлоостеосинтез фрагментов спицами Киршнера или пластиной в положении достигнутой коррекции. Накладывают послойно швы на рану. Фиксируют стопу в гипсовом «сапожке».

При коррекции деформации происходит смещения фрагментов относительно друг друга по направлению остеотомий с достижение эффекта медиализации оси пяточной кости и одновременным удлинением пяточной кости за счет смещения дистального фрагмента относительно проксимального.

Точная дозированная коррекция достигается за счет равномерного смещения фрагментов по линиям остеотомий с сохранение полного контакта.

После полной коррекции отмечается плотный контакт между фрагментами, что создает благоприятные условия для ранней консолидации.

Данный способ избавляет от необходимости выполнения костной пластики, поскольку удлинение пяточной кости возникает вследствие перемещения одного фрагмента по другому и позволяет сохранить нормальную ось пяточной кости.

Клинический пример 1. Больной Д., 16 лет, диагноз: плосковальгусная деформация стоп, более слева. В плановом порядке выполнена корригирующая остеотомия левой пяточной кости по предложенному способу

Произведен наружный разрез Кохера на левой стопе длиной 6 см. Послойно рассечены мягкие ткани. Выделены и мобилизованы сухожилия малоберцовой группы: сухожилие длинной малоберцовой мышцы - m. peroneus longus и короткой малоберцовой мышцы - m. peroneus brevis. Указанные сухожилия отведены на крючках. Выделена пяточная кость. На уровне заднего края малоберцового блока пяточной кости установлено полотно пилы перпендикулярно пяточной кости, произведена косая остеотомия с наружной поверхности по направлению к внутренней, спереди-назад на всю ширину пяточной кости до ¼ высоты пяточной кости, затем в верхнюю точку ранее выполненной стеотомии расположили нижний край полотна пилы параллельно наружному краю задней таранной суставной поверхности. Выполнили косую остеотомию пяточной кости по направлению к внутренней поверхности спереди назад на всю ее ширину с образованием двух фрагментов. Мануально выполнены одномоментно медиализация и удлинение пяточной кости, фиксация спицами.

Контроль под ЭОПом. Контроль гемостаза. Послойный шов раны. Ас. повязка. Задняя гипсовая лонгета.

Контрольный осмотр по снятию гипсовой повязки через 1 месяц после операции. Стопа в правильном положении, элементы деформации устранены. Сила подошвенной флексии расценена как хорошая (3 из 5 баллов по пятибалльной шкале оценки мышечной силы). По данным платнографии опора на все отделы стопы.

Клинический пример 2. С пластиной и рентгеном

Больной М., 14 лет, диагноз: Врожденная плосковальгусная деформация стоп тяжелой степени, более справа. В плановом порядке выполнена корригирующая остеотомия правой пяточной кости по предложенному способу.

Произведен наружный разрез Кохера на правой стопе длиной 5 см. Послойно рассечены мягкие ткани. Выделены и мобилизованы сухожилия малоберцовой группы: сухожилие длинной малоберцовой мышцы - m. peroneus longus и короткой малоберцовой мышцы - m. peroneus brevis. Указанные сухожилия отведены на крючках. Выделена пяточная кость. На уровне заднего края малоберцового блока пяточной кости установлено полотно пилы перпендикулярно пяточной кости, произведена косая остеотомия с наружной поверхности по направлению к внутренней, спереди-назад на всю ширину пяточной кости до ¼ высоты пяточной кости, затем в верхнюю точку ранее выполненной остеотомии расположили нижний край полотна пилы параллельно наружному краю задней таранной суставной поверхности. Выполнили косую остеотомию пяточной кости по направлению к внутренней поверхности спереди назад на всю ее ширину с образованием двух фрагментов. Мануально выполнены одномоментно медиализация и удлинение пяточной кости, фиксация Н-образной пяточной пластиной на 4-х винтах по стандартной методике.

Контроль под ЭОПом. Контроль гемостаза. Послойный шов раны. Асептическая повязка. Задняя гипсовая лонгета.

Контрольный осмотр по снятию гипсовой повязки через 1 месяц после операции. Стопа в правильном положении, элементы деформации устранены. Сила подошвенной флексии расценена как хорошая (4 из 5 баллов по пятибалльной шкале оценки мышечной силы). По данным платнографии опора на все отделы стопы.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Выполняют две косые остеотомии. Первую - с наружной поверхности по направлению к внутренней, спереди назад на всю ширину пяточной кости до 1/4 высоты пяточной кости. Вторую - из верхней точки первой остеотомии по направлению к внутренней поверхности спереди назад до образования проксимального и дистального костных фрагментов пяточной кости. Производят смещение фрагментов относительно друг друга в горизонтальной плоскости до достижения медиализации дистального фрагмента и удлинения пяточной кости. Способ обеспечивает улучшение функционального результата лечения за счет дозированной медиализации дистального фрагмента с одновременным эффектом удлинения пяточной кости. 2 ил., 2 пр.

Способ корригирующей остеотомии пяточной кости при плосковальгусной деформации стоп, характеризующийся тем, что на уровне заднего края малоберцового блока пяточной кости устанавливают полотно пилы перпендикулярно пяточной кости и производят первую косую остеотомию с наружной поверхности по направлению к внутренней, спереди назад на всю ширину пяточной кости на 1/4 высоты пяточной кости; затем из верхней точки первой остеотомии выполняют вторую косую остеотомию пяточной кости по направлению к внутренней поверхности спереди назад до образования проксимального и дистального костных фрагментов пяточной кости; производят смещение фрагментов относительно друг друга в горизонтальной плоскости до достижения медиализации дистального фрагмента и удлинения пяточной кости, выполняют фиксацию в положении достигнутой коррекции.