Способ лечения поражений слизистой полости рта при ограниченном буллезном пемфигоиде Российский патент 2024 года по МПК A61N5/67 

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии, дерматологии и стоматологии, и предназначено для лечения поражений слизистой полости рта при ограниченном буллезном пемфигоиде.

Буллезный пемфигоид - хроническое аутоиммунное заболевание кожи и слизистых оболочек, в результате которого могут возникать как генерализованные, так и зудящие буллезные высыпания. Буллезный пемфигоид чаще встречается у пациентов старше 60 лет, но может возникнуть и у детей. Аутоантитела класса IgG связываются с белками (BPAg1 [ВР230], BPAg2 [BP180]), входящими в состав полудесмосом, которые являются структурным компонентом базальной мембраны кожи и слизистой, и приводят к активации комплемента с образованием субэпидермальных и субэпителиальных пузырей на коже и слизистой соответственно.

В большинстве случаев развитие буллезного пемфигоида не связано с каким-либо провоцирующим фактором. У части больных буллезным пемфигоидом появление высыпаний обусловлено приемом лекарственных препаратов, воздействием физических факторов, вирусными инфекциями. Лекарственными препаратами, с которыми может быть связано развитие буллезного пемфигоида, являются пеницилламин, пенициллины и цефалоспорины, каптоприл и другие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; фуросемид, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, нифедипин и глиптины. Известны случаи развития буллезного пемфигоида после введения вакцины против гриппа, антистолбнячного анатоксина. Описано развитие буллезного пемфигоида после воздействия физических факторов - ультрафиолетового облучения, лучевой терапии, термических и электрических ожогов, после хирургических процедур. Предполагается, что развитию буллезного пемфигоида могут способствовать вирусные инфекции (вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) (Бородовицина С.И. и др., Основные заболевания слизистой оболочки рта: атлас, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань, ОТСиОП, 2019, с. 246-247).

Диагноз устанавливают на основании клинических, гистологических и иммунологических признаков. Терапия буллезного пемфигоида в большой степени зависит от распространенности заболевания. В качестве начальной терапии могут назначаться местные и/или системные глюкокортикостероидные препараты. Для большинства пациентов требуется длительная поддерживающая терапия, при которой также может использоваться ряд иммунодепрессантов, однако известные способы лечения часто могут вызывать осложнения, обусловленные действием лекарственных средств.

Так, в уровне техники известен способ лечения поражений слизистой полости рта при ограниченном буллезном пемфигоиде (Волкова М.Н. и др., Заболевания слизистой оболочки рта: учебно-методическое пособие, Витебск: ВГМУ, 2016, с. 120-123). Лечение больных пемфигоидом, согласно данному способу, заключается в системной терапии: кортикостероидные гормоны (преднизолон в средних суточных дозах (15-20 мг) или другие кортикостероидные гормоны в эквивалентных по эффективности дозах); кортикостероиды с иммунодепрессантами (метотрексат, азатиоприн, или имуран, имуцел и др.), плазмаферез. Местное лечение включает в себя обезболивающие средства: 1-2% растворы лидокаина (ротовые ванночки за 10-15 мин до приема пищи); антисептическая обработка: 0,05% раствор хлоргексидина биглюконат, 1-1,5% перекись водорода, перманганат калия (1:5000), настойка календулы (1 ч.л. на стакан воды); противовоспалительные средства - кортикостероидные мази (преднизолон 0,5%, гидрокортизоновая 0,5-1%, флуцинар, лоринден-С и др.); кератопластические средства: масляный раствор витамина А, каратолин, препараты соркосерила (гель, мазь). Длительная терапия высокими дозами системных глюкокортикостероидов при буллезном пемфигоиде хотя и является высокоэффективной, в долгосрочной перспективе у всех пациентов приводит к развитию метаболических нарушений (гипергликемия, нарушение водно-электролитного и жирового обмена), повышению артериального давления, угнетению функции коры надпочечников, а также значимо повышает риск развития тромбоэмболических осложнений, обладает ульцерогенным эффектом, приводит к нарушениям психики, поражению опорно-двигательного аппарата (остеопороз, асептические некрозы), инфекционным осложнениям в результате иммуносупрессивного действия и др. (Борисова Е.О., Побочные эффекты системной глюкокортикостероидной терапии // Клиническая фармакология, 2004, с. 14-18).

Длительная терапия иммунодепрессантами, в зависимости от препарата, может привести к развитию инфекционных осложнений, а также к нарушениям желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, нарушение функции печени), органов кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения, панцитопения), ЦНС (головная боль, сонливость, вялость, судороги, психозы), мочевыделительной системы (нефропатия, цистит, гематурия) и др. (Оковитый С.В., Клиническая фармакология иммунодепрессантов // Обзоры по клин, фармакол. и лек. терапии, 2003, т. 2, №2, с. 2-34).

Кроме того, в уровне техники известен способ лечения поражений слизистой полости рта при ограниченном буллезном пемфигоиде (Данилевский Н.Ф. и др., Заболевания слизистой оболочки полости рта, Москва, 2001, с. 171). Лечение проводят антигистаминными препаратами, витаминами С и Р, а если течение заболевания стойкое, - антималярийными препаратами и невысокими дозами кортикостероидов. Терапия антималярийными препаратами может сопровождаться нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, гепатотоксическое действие вплоть до печеночной недостаточности), со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, расстройства сна, психоз, судорожные припадки), со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кардиомиопатия с изменениями на ЭКГ, нарушение артериального давления; лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения), со стороны органов зрения (ретинопатия, дозозависимые и обратимые нарушения аккомодации) и др.

Также, в уровне техники известен способ лечения поражений слизистой полости рта при ограниченном буллезном пемфигоиде (Ваграмов Р.И. и др., Лазеры в стоматологии, челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии, с 24 https://www.technosphera.ru/lib/book/35?read=4, найдено из Интернет 18.12.2023), выбранный нами за прототип. Как указано в источнике, способ включает воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на очаги поражения слизистой полости рта. Однако, способ обладает недостатками, так как не указаны: методика проведения процедуры и правила подготовки перед ней, используемые параметры лазерного излучения (длина волны, режим, мощность, расстояние от оптической насадки до облучаемой поверхности, время воздействия на поле и суммарное, курс процедур), методы оценки эффективности терапии.

Таким образом, существует потребность в способе лечения поражений слизистой полости рта при ограниченном буллезном пемфигоиде, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения с помощью противовоспалительного, антиоксидантного, иммуномодулирующего и обезболивающего эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения без проявления неблагоприятных эффектов, связанных с приемом лекарственных препаратов.

Для достижения указанного технического результата в способе лечения поражений слизистой полости рта при ограниченном буллезном пемфигоиде, включающем воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на очаги поражения, предлагается воздействие осуществлять с длиной волны 0,63 мкм, по лабильной методике, с перемещением излучателя по спирали от периферии к центру очага с захватом здоровой ткани, на 1-2 см по периметру патологического очага, на расстоянии от оптической насадки до облучаемой поверхности 10 см, в непрерывном режиме, с мощностью лазерного излучения 5 мВт, временем воздействия на один очаг 2-5 минут, при этом суммарное время воздействия на все очаги не превышает 10 минут, курсом 5 процедур ежедневно.

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении и каждый день пребывания в отделении дерматовенерологии оценивается общее состояние, субъективные ощущения (боль по шкале ЦРШ (NRS), зуд, жжение) и локальный статус пациента: распространенность, симметричность, локализация, характер высыпаний, их величина, цвет, границы, форма, очертания, поверхность, консистенция, группировка. Сравнение общего состояния, субъективных ощущений и локального статуса при поступлении и на каждый день госпитализации позволяет оценить эффект терапии в динамике. Также для оценки поражений слизистой используется шкала тяжести заболевания полости рта (Oral Disease Severity Score, ODSS. (M. Ormond et al., Validation of an Oral Disease Severity Score (ODSS) tool for use in oral mucous membrane pemphigoid // British Journal of Dermatology, 2019).

Общий балл=балл области+балл активности+балл боли (1-10) (максимум 106).

Оценка области:

0 - Нет повреждений;

1 - Есть поражение.

Для слизистой щечных областей:

1 - затронуто менее 50% площади;

2 - затронуто более 50% площади.

Для спинки языка, дна рта, твердого и мягкого неба, ротоглотки:

1 - одностороннее;

2 - двустороннее.

Оценка активности:

1 - легкая эритема;

2 - выраженная эритема, эрозий нет;

3 - эрозии или изъязвления.

Оценка боли (таблица 2):

Аналоговая шкала от 0 (нет дискомфорта) до 10 (самая сильная боль, с которой пациент когда-либо сталкивался).

Пациента просят дать оценку боли, отражающую боль/ дискомфорт на слизистой полости рта за последнюю неделю.

ЦРШ состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить интенсивность боли цифрами: 0 - боль отсутствует, 5 - умеренная боль и 10 - самая сильная боль, которую себе можно представить.

ODSS (Oral Disease Severity Score / индекс тяжести поражений слизистой полости рта) - это комплексная система оценки тяжести патологического процесса слизистой полости рта, применяющаяся для оценки эффективности терапии таких заболеваний, поражающих эту область, как вульгарная пузырчатка, красный плоский лишай и пемфигоид слизистых оболочек. Для расчета данного индекса полость рта условно разделяется на 17 участков (наружная и внутренняя поверхности губ, слизистая оболочка щечной области справа и слева, мягкое нёбо, твердое нёбо, задняя поверхность языка, переднебоковые поверхности языка справа и слева, дно полости рта, ротоглотка и десны (разделенные на шесть сегментов), которые соответствуют 0-2 баллам, в зависимости от площади возможного поражения. Также каждому участку присваивается балл активности, который варьирует от 0 до 3 (отсутствие активности - 0 баллов, слабое воспаление - эритема или участки заживления - 1 балл, выраженная эритема - 2 балла, пузыри или изъязвления - 3 балла). Третий компонент индекса - субъективная оценка боли пациентом по шкале от 0 до 10, которая оценивается как средняя ее выраженность за последнюю неделю (по ЦРШ, цифровая рейтинговая шкала). Затем три составляющие данного индекса суммируются, максимальный балл составляет 106.

Процедуры низкоинтенсивного лазерного излучения проводятся до/через 2 часа после еды. Перед процедурой медицинская сестра по физиотерапии одевает на себя и пациента защитные очки (из сине-зеленого стекла СЗС-22 (ГОСТ 9411-81Е)).

Низкоинтенсивное лазерное излучение (красный спектр излучения) пораженного участка слизистой оболочки полости рта проводят с помощью аппарата Матрикс по лабильной методике - излучатель медленно перемещают по спирали от периферии к центру с захватом здоровой ткани, на 1-2 см по периметру патологического очага (сканирование лазерным лучом). Расстояние от оптической насадки до облучаемой поверхности 10 см. Длина волны 0,63 мкм, режим непрерывный, мощность лазерного облучения 5 мВт (излучающая лазерная головка КЛО1). Время воздействия на поле 2-5 минут (максимально 5 минут). Суммарное время воздействия не должно превышать 10 минут. Курс 5 ежедневных процедур.

Уменьшение интенсивности болезненных ощущений при оценке по шкале ЦРШ (NRS), уменьшение баллов по шкале тяжести заболевания полости рта (ODSS) и такие динамические местные признаки, как уменьшение гиперемии эрозии и слизистой вокруг нее, уменьшение размеров эрозии за счет краевой эпителизации, позволяют говорить о положительном эффекте проводимой терапии. Полная эпителизация эрозии слизистой оболочки означает восстановление структурной и функциональной целости слизистой, на участке эпителизации может иметь место точечная гиперемия, которая впоследствии разрешается.

Высокая эффективность предлагаемого способа подтверждается нижеприведенными клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка С., 1955 г. рождения, наблюдалась в отделении дерматовенерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с конца 2022 г. с диагнозом БП с поражением слизистой полости рта. В первую госпитализацию с 28.10.2022 г. по 12.11.2022 г. диагноз был гистологически и иммуноморфологически верифицирован, эпителизация в полости рта происходила медленно. В начале декабря была начата терапия дапсоном в дозировке 100 мг per os 2 р/д, практически сразу пациентка отметила появление тремора рук и слабости, в связи с чем 06.12.2022 г. была скорректирована дозировка до 50 мг per os 2 р/д. Однако на фоне проводимого лечения 24.01.2023 г. отмечалось появление пузырей на слизистой полости рта в области твердого неба. С этим обострением 30.01.2023 г. пациентка была повторно госпитализирована в отделение дерматовенерологии после исключения паранеопластического характера заболевания. При поступлении в полости рта на слизистой твердого неба были обнаружены два эрозивных участка розоватого цвета размером 2×2,5 см с рыхлым белесоватым налетом на поверхности. Учитывая неэффективность местной терапии (полоскание полости рта водным раствором хлоргексидина, аппликация мази с глюкокортикостероидом), с целью фотобиомодуляции было назначено 5 сеансов НИЛИ (низкоинтенсивное лазерное излучение) на слизистую ротовой полости. Проводилась лазерная терапия (в красной области спектра), длина волны 0,63 мкм, на очаг поражения. Воздействие проводилось по лабильной методике, с перемещением излучателя по спирали от периферии к центру очага с захватом здоровой ткани на 1 см по периметру патологического очага, мощность лазерного излучения 5 мВт. Время воздействия по 2 минуты на поле. Суммарное время воздействия не превышало 10 минут. Уже после 2 сеанса отмечался положительный эффект в виде частичной эпителизации эрозий и уменьшения болезненных ощущений, а к окончанию госпитализации после курса НИЛИ наблюдалась полная эпителизация. Оценка динамики тяжести заболевания полости рта с учетом использования предлагаемого способа приведена в таблице 3.

Пример 2. Пациентка 3., 1959 г. рождения, наблюдалась в отделении дерматовенерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с февраля 2023 г. с диагнозом БП с поражением слизистой полости рта. Диагноз был гистологически и иммуноморфологически верифицирован. В середине марта на фоне местной терапии пациентка отметила появление пузырей на слизистой полости рта. С этим обострением пациентка была повторно госпитализирована в отделение дерматовенерологии. При поступлении в полости рта на слизистой щеки справа и слева были обнаружены эрозии розового цвета размером 1,5×3 см и 2×3 см соответственно. Учитывая недостаточную эффективность местной терапии (полоскание полости рта водным раствором хлоргексидина, аппликация мази с глюкокортикостероидом), с целью фотобиомодуляции было назначено 5 сеансов НИЛИ на слизистую ротовой полости. Проводилась лазерная терапия (в красной области спектра), длина волны 0,63 мкм, на очаг поражения. Воздействие проводилось по лабильной методике, с перемещением излучателя по спирали от периферии к центру очага с захватом здоровой ткани на 2 см по периметру патологического очага, мощность лазерного излучения 5 мВт. Время воздействия по 5 минут на поле. Суммарное время воздействия не превышало 10 минут. После 2 сеанса был отмечен положительный эффект в виде частичной эпителизации эрозий и уменьшения болезненных ощущений, а к окончанию госпитализации после курса НИЛИ наблюдалась полная эпителизация. Оценка динамики тяжести заболевания полости рта с учетом использования предлагаемого способа приведена в таблице 4.

Результаты. Продемонстрировано успешное клиническое лечение эрозивных поражений на слизистой полости рта при БП методом НИЛИ, при этом было отмечено быстрое начало эпителизации эрозий в обоих случаях и полная эпителизация к окончанию курса лазеротерапии.

ФБМ по праву становится важным инструментом в лечении аутоиммунных поражений слизистой. Наши клинические случаи и существующие исследования демонстрируют значительное улучшение клинической картины поражений на слизистой полости рта у пациентов после курса низкоинтенсивного лазерного излучения. В настоящее время нами разрабатывается комбинированная НИЛИ и фотодинамическая терапия для лечения пациентов с эрозивными поражениями слизистой полости рта.

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии, дерматологии и стоматологии, и предназначено для лечения поражений слизистой полости рта при ограниченном буллезном пемфигоиде. Осуществляют воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 0,63 мкм на очаги поражения: с перемещением излучателя по спирали от периферии к центру очага с захватом здоровой ткани, на 1-2 см по периметру патологического очага, на расстоянии от оптической насадки до облучаемой поверхности 10 см, в непрерывном режиме, с мощностью лазерного излучения 5 мВт, временем воздействия на один очаг 2-5 минут. Суммарное время воздействия на все очаги не превышает 10 минут, курсом 5 процедур ежедневно. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет противовоспалительного, антиоксидантного, иммуномодулирующего и обезболивающего эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения. 4 табл., 2 пр.

Способ лечения поражений слизистой полости рта при ограниченном буллезном пемфигоиде, включающий воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на очаги поражения, отличающийся тем, что воздействие осуществляют с длиной волны 0,63 мкм, по лабильной методике, с перемещением излучателя по спирали от периферии к центру очага с захватом здоровой ткани, на 1-2 см по периметру патологического очага, на расстоянии от оптической насадки до облучаемой поверхности 10 см, в непрерывном режиме, с мощностью лазерного излучения 5 мВт, временем воздействия на один очаг 2-5 минут, при этом суммарное время воздействия на все очаги не превышает 10 минут, курсом 5 процедур ежедневно.