СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЯТИЛЕТНЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВНОГО НЕГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО РЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО РАКА ПОЛОСТИ РТА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61B5/00 A61B6/50 

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и касается прогнозирования онкологических результатов хирургического лечения пациентов с резектабельным негенерализованным рецидивным раком полости рта, при котором оценивается вероятность выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости в зависимости от наличия статистически значимых независимых неблагоприятных факторов прогноза, определенных при однофакторном и многофакторном анализах.

Несмотря на развитие современных методов лечения, частота рецидивов злокачественных новообразований полости рта составляет от 15% до 50% по данным разных авторов, в том числе местного рецидива - 31,2-62,6%, регионарного рецидива - 24-51,1%, локо-регионарного рецидива - 4,1-16,3% (van Weert S., Leemans C.R., 2021, Shetty K.S.R., Kurle V., Greeshma P. et al, 2022). Вариантами лечения в таком случае могут быть хирургическое лечение, конкурентная химиолучевая терапия, повторная лучевая терапия, противоопухолевое лекарственное лечение (Ho A.S., Kraus D.H., Ganly I., Lee N.Y. et al. 2014). При хирургическом лечении пациентов с резектабельным рецидивным опухолевым процессом при отсутствии генерализации наблюдаются лучшие онкологические показатели, чем при других методах лечения, однако пятилетняя общая выживаемость составляет всего лишь 30-50% (Chen H., Liu Zh., He Y., 2019 г.). Некоторые пациенты после проводимого хирургического лечения погибают в ранние сроки после операции. Кроме этого функциональные результаты и качество жизни пациентов после такого лечения могут быть гораздо ниже, чем при лечении первичного опухолевого процесса, а само лечение может сопровождаться большим количеством осложнений (van Weert S., Leemans C.R., 2023). Актуальным вопросом современной онкологии является прогнозирование результатов хирургического лечения рецидивных опухолей головы и шеи, в том числе при раке полости рта путем определения предоперационных прогностических факторов с последующей разработкой прогностической шкалы.

Известна шкала прогноза безрецидивной выживаемости [Hamoir M., Holvoet E., Ambroise J., Lengelé B., Schmitz S. Salvage surgery in recurrent head and neck squamous cell carcinoma: Oncologic outcome and predictors of disease free survival. Oral Oncol. 2017 Apr; 67: 1-9. doi: 10.1016/j.oraloncology.2017.01.008.]. В одноцентровое ретроспективное исследование авторы включили 109 пациентов, которым выполнено хирургическое лечение по поводу рецидивного плоскоклеточного рака головы и шеи. Для выявления прогностических факторов, влияющих на безрецидивную выживаемость, использовали однофакторный и многофакторный анализы. С целью изучения выживаемости пациентов после хирургического лечения были применены метод анализа дожития по Каплану-Мейеру и регрессия Кокса. При однофакторном анализе статистическим значимыми предоперационными факторами для безрецидивной выживаемости были: безрецидивный интервал более 6 месяцев [HR 0,53; р=0,04], возраст более 70 лет [HR 0,26; p=0.03], химиолучевая терапия при первичном лечении [HR 2.39; р<0.01] по сравнению с лучевой терапией, локализация первичной опухоли в области ротоглотки [HR 5,46; р<0,01] и гортаноглотки [HR 3,92; p=<0,01] по сравнению с областью гортани, начальные III стадия [HR 7,10; р<0,01] и IV стадия [HR 4,13; р<0,01], по сравнению с I стадией, локорегионарный рецидив [HR 4,57; p <0,01] по сравнению с местным рецидивом. Значимыми послеоперационными факторами плохой безрецидивной выживаемости были следующие: реконструкция с использованием лоскута [HR 3,44; р<0,01], послеоперационные осложнения [HR 2,09; p=0,01], наличие положительного края [HR 3,64; р<0,01] и близкого края [HR 3,83; р<0,01]. При многофакторном анализе независимыми предоперационными прогностическими факторами безрецидивной выживаемости являлись следующие: локализация опухоли в области ротоглотки [HR 3,98; р<0,01], III стадия опухолевого процесса [HR 5,93; р<0,01] и локорегиональный рецидив [HR 2,49; p=0,04]; независимыми послеоперационными прогностическими факторами были: положительный край резекции [HR 2,32; p=0,04], близкий край резекции [HR 2,94; p=0,02], экстракапсулярное распространение [HR 4,04; р=0,03] и возникновение послеоперационных осложнений [HR 3,64; p<0,01]. Далее авторы построили шкалу прогноза безрецидивной выживаемости, включающую три независимых предоперационных прогностических фактора: локорегионарный рецидив, локализацию опухоли в области головы и шеи кроме гортани и местно-распространенная начальная стадия (III и IV стадии). Пациенты с отсутствием, одним, двумя или тремя неблагоприятными прогностическими факторами имели двухлетнюю безрецидивную выживаемость 96,2%, 62,5%, 35,5% и 28,6% соответственно.

Недостатками данной прогностической шкалы являются:

- выполнение статистического анализа на разнородной по локализациям группе пациентов, так пациентов со злокачественным новообразованиями гортани было 45 (41,3%), ротоглотки - 38 (34,9%), гортаноглотки - 21 (19,3%), полости рта - 5 (4,6%).

- большинство пациентов (78%) были с местными рецидивами, пациентов с регионарным и локорегионарным рецидивом было по 11%.

- в работе авторы выполнили шкалу только для безрецидивной выживаемости, причем двухлетней, хотя в большинстве случаев для оценки эффективности лечения важна выживаемость до летального исхода.

Известна прогностическая шкала двухлетней общей выживаемости [Tan H.K., Giger R., Auperin A., Bourhis J., Janot F., Temam S. Salvage surgery after concomitant chemoradiation in head and neck squamous cell carcinomas - stratification for postsalvage survival. Head Neck. 2010 Feb; 32(2): 139-47. doi: 10.1002/hed.21159]. В свое проспективное исследование авторы включили 93 пациента с плоскоклеточным рецидивным раком головы и шеи, которым на этапе первичного лечения проведена лучевая терапия в дозе от 60 до 76 Гр по традиционному, гиперфракционированному или ускоренному режиму с радиомодификацией препаратами платины. Тридцать восемь пациентов (40,9%) подверглись хирургическому лечению, 55 пациентов (59,1%) получали паллиативную или симптоматическую терапию. Оценку общей выживаемости выполняли с использованием кривых Каплана-Мейера. Модель регрессии пропорциональных рисков Кокса использовалась для многофакторной оценки предикторов общей выживаемости. Однофакторный анализ показал, что статистически значимыми предоперационными факторами являются IV стадия опухолевого процесса при первоначальном стадировании (р<0,033) и локорегионарный рецидив (р<0,007). Возраст, локализация первичной опухоли и время до прогрессирования не были связаны со снижением выживаемости. Многофакторный регрессионный анализ Кокса подтвердил, что начальные опухоли IV стадии (p=0,017) и локорегионарный рецидив (p=0,003) были независимыми предикторами общей выживаемости после хирургического вмешательства с коэффициентами рисков 4,1 и 3,8 соответственно. Авторы выделили 3 отдельные прогностические группы для оценки выживаемости после спасительной хирургии, используя выявленные предикторы. Двухлетняя общая выживаемость с двумя, одним или без прогностических факторов была 0%, 49% и 83% соответственно (p=0,0005).

Недостатками данной прогностической шкалы являются:

- небольшое количество пациентов (n=38), на результатах лечения которых выполнен статистический анализ;

- в исследование включены пациенты с различными локализациями опухолевого процесса (6 пациентов с опухолями гортани, 20 - ротоглотки, 7 - гортаноглотки, 5 - полости рта);

- в работе авторы выполнили шкалу только для двухлетней общей выживаемости, хотя при оценке спасительной хирургии важен прогноз пятилетней выживаемости.

Самым близким (прототипом) является прогностическая шкала [Lupato V., Polesel J., La Torre F.B., Fanetti G., Fratta E., Gobitti C., Baldassarre G., Vaccher E., Franchin G., Giacomarra V. A pre-operative prognostic score for the selection of patients for salvage surgery after recurrent head and neck squamous cell carcinomas. Sci Rep. 2021 Jan 12; 11(1): 502. doi: 10.1038/s41598-020-79759-0]. Авторы провели одноцентровый ретроспективный анализ 164 пациентов, которым была проведена спасительная операция после рецидива рака головы и шеи. Выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость рассчитывались с помощью метода Каплана-Мейера. Модель регрессии пропорциональных рисков Кокса использовалась для факторной оценки. При помощи однофакторного анализа оценивалось влияние предоперационных факторов на выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость. После корректировки на коварианты статистически значимыми независимыми неблагоприятными факторами общей выживаемости являлись следующие: возраст 70 лет и старше (HR=2,18; 95% ДИ 1,27-3,73), начальная IV стадия опухолевого процесса (HR=2,37; 95% ДИ 1,18-4,76), безрецидивный период менее 12 месяцев (HR=1,72; 95% ДИ 1,01-2,94) и локо-регионарный рецидив (HR=2,22; 95% ДИ 1,22-4,04). Эти предоперационные факторы также были связаны с ухудшением выживаемости без прогрессирования, но безрецидивный интервал менее 12 месяцев не был статистически значимым в многофакторной модели. Значимые предикторы были объединены в прогностическую шкалу, каждому фактору был присвоен один балл. Пациенты с 0-1 баллами имели 5-летнюю общую выживаемость - 65,7%, 2 баллами - 35,3%, 3-4 баллами - 0% (р<0,001).

Недостатками данной прогностической шкалы являются:

- небольшое количество пациентов (n=164);

- разнородная группа пациентов в зависимости от локализации опухолевого процесса, так пациентов с опухолями гортани было 45, ротоглотки - 54, гортаноглотки - 25, полости рта - 40. Для первичного лечения пациентов с разными локализациями плоскоклеточного рака применяются разные подходы, онкологический прогноз также отличается.

Техническим результатом предложенного изобретения является разработка способа прогнозирования онкологических результатов лечения пациентов с рецидивным операбельным негенерализованным раком полости рта перед выполнением им хирургического лечения за счет применения прогностической шкалы, что позволяет более объективно оценить результаты предполагаемой операции.

Технический результат достигается тем, что так же, как в известном способе, при многофакторном анализе выявляют статистически значимые независимые неблагоприятные факторы выживаемости, каждому из которых присваивают балл, далее в зависимости от суммы баллов рассчитывают вероятную общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что количество баллов рассчитывают в зависимости от наличия у пациента следующих факторов: локорегионарное прогрессирование, сроки рецидива после предыдущего лечения до 6 месяцев, распространенность по лимфоузлам N3b, глубина инвазии опухоли более 20 мм. Далее по общей сумме баллов определяют вероятную общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования, и если сумма баллов по шкале риска составляет:

0 баллов - первая степень риска, то средняя выживаемость без прогрессирования составляет 37,0±3,1 месяцев; средняя общая выживаемость - 48,3±2,4 месяцев, при этом пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляет 42%, пятилетняя общая выживаемость - 66%;

1-2 балла - вторая степень риска, то средняя выживаемость без прогрессирования составляет 26,3±2,2 месяца; средняя общая выживаемость - 38,5±2,1 месяцев, при этом пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляет 31%, пятилетняя общая выживаемость - 49%;

3-4 балла - третья степень риска, то средняя выживаемость без прогрессирования составляет 14,1±3,7 месяцев; средняя общая выживаемость - 21,2±3,5 месяцев, при этом пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляет 12%, пятилетняя общая выживаемость - 13%.

Способ поясняется подробным описанием, клиническими примерами, таблицами и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - Кривые Каплана-Мейера выживаемости без прогрессирования пациентов исследуемой группы в зависимости от степени риска по предложенной шкале.

Фиг. 2 - Кривые Каплана-Мейера общей выживаемости пациентов исследуемой группы в зависимости от степени риска по предложенной шкале.

Способ осуществляют следующим образом.

На основании ретроспективно-проспективного исследования, в которое включено 290 пациентов со злокачественным новообразованием одной локализации (полости рта) с распространенностью опухолевого процесса - rpT0-4aN0-3bM0 была разработана прогностическая шкала. На первом этапе исследования была проведена оценка влияния ряда предполагаемых предоперационных факторов на пятилетнюю выживаемость с использованием регрессионного анализа Кокса. Этими факторами были: пол, возраст, курение, морфология, дифференцировка, распространенность опухолевого процесса перед хирургическим лечением, индекс коморбидности Чарлсона, наличие лучевой и химиотерапии при лечении первичной опухоли, количество операций до рецидива, суммарная очаговая доза лучевой терапии на первичный очаг и на лимфоузлы шеи, безрецидивный период после предыдущего лечения, вид прогрессирования, объем первичной опухоли, толщина опухоли и глубина инвазии, локализация метастазов, экстранодальное распространение.

Наиболее статистически значимыми предикторами выживаемости при однофакторном анализе, влияющих на выживаемость без летального исхода, были следующие: наличие не плоскоклеточного рака [HR 0,306; p=0,043], распространенность по лимфоузлам N3b [HR 2,712; p=0,001], III-IV стадии [HR 3,327; p=0,001], сроки рецидива менее 6 месяцев после предыдущего лечения [HR 1,512; p=0,009], локорегионарное прогрессирование [HR 2,474; p=0,001], объем первичной опухоли более 15 мм3 [HR 2,705; p=0,001], глубина инвазии более 20 мм [HR 2,264; p=0,001], инвазия в подлежащую жировую клетчатку/глубокие мышцы/кость [HR 2,013; p=0,001], наличие метастазов с ипсилатеральной от опухоли стороны [HR 2,290; p=0,001], наличие метастазов с контрлатеральной от опухоли стороны [HR 3,399; p=0,001].

Предикторы, влияющие на выживаемость без прогрессирования, были аналогичные, за исключением морфологии, срока рецидива: распространенность по лимфоузлам N3b [HR 1,977; p=0,001], III-IV стадии [HR 2,351; p=0,001], локорегионарное прогрессирование [HR 2,211; p=0,001], объем первичной опухоли более 15 мм3 [HR 1,944; p=0,001], глубина инвазии более 20 мм [HR 1,568; p=0,012], инвазия в подлежащую жировую клетчатку/глубокие мышцы/кость [HR 1,923; p=0,001], наличие метастазов с ипсилатеральной от опухоли стороны [HR 1,695; p=0,002], наличие метастазов с контрлатеральной от опухоли стороны [HR 2,372; p=0,001].

На втором этапе статистически значимые предикторы по итогам однофакторного анализа использовались для построения пошаговой многофакторной модели с целью отбора ключевых факторов для последующего построения прогностической шкалы риска. Была проведена пошаговая процедура множественной регрессии Кокса с целью установления комплексного влияния ключевых предикторов с учетом минимизации автокорреляции.

На основании результатов многофакторного анализа была построена регрессионная модель с включением четырех статистически значимых предикторов (Табл. 1).

При пошаговом отборе были выбраны следующие статистически значимые факторы, дополняющие значения друг друга при формировании прогноза относительно риска недостижения пациентом пятилетней выживаемости: вид прогрессирования (HR=1,716; 95% ДИ [1,010-2,917], р=0,046), срок рецидива после предыдущего лечения (HR=1,655; 95% ДИ [1,142-2,400], р=0,008), распространение опухоли по лимфоузлам (HR=1,840; 95% ДИ [1,052-3,218], р=0,032), глубина инвазии опухоли (HR=2,102; 95% ДИ [1,357-3,256], р=0,001).

Таблица 1. Оценка влияния статистически значимых предикторов на выживаемость пациентов, оперированных по поводу прогрессирования рака полости рта (многофакторная регрессия Кокса)

Фактор β ±m χ² Вальда p HR ДИ 95,0% для HR Нижняя граница Верхняя граница Локорегионарное прогрессирование 0,540 0,271 3,985 0,046 1,716 1,010 2,917 Сроки рецидива после предыдущего лечения до 6 мес 0,504 0,189 7,071 0,008 1,655 1,142 2,400 Наличие распространения опухоли N3b 0,610 0,285 4,577 0,032 1,840 1,052 3,218 Глубина инвазии опухоли более 20 мм 0,743 0,223 11,056 0,001 2,102 1,357 3,256

На основании отобранных при многофакторном анализе предикторов была разработана шкала оценки риска для бессобытийной выживаемости пациентов, оперированных по поводу рецидивного рака полости рта (Табл. 2).

В данную шкалу были включены наиболее неблагоприятные категории рассматриваемых признаков, установленные в рамках однофакторного анализа. Такими категориями являются локорегионарное прогрессирование, срок рецидива после предыдущего лечения менее 6 месяцев, наличие распространения по лимфоузлам N3b, глубина инвазии опухоли более 20 мм. Каждой из указанных категорий была присвоена оценка 1 балл. В соответствии с результатами, полученными на выборке, выделены 3 степени риска прогрессирования или летального исхода в течение 5 лет после спасительной хирургии: 0 баллов - первая степень риска, 1-2 балла - вторая степень риска, 3-4 балла - третья (максимальная) степень риска.

Таблица 2. Прогностическая шкала риска для бессобытийной выживаемости пациентов, оперированных по поводу рецидивного рака полости рта (многофакторная регрессия Кокса)

Факторы Категории Баллы Интерпретация Вид прогрессирования Локальный и регионарный 0 0 баллов - первая степень риска
1-2 балла - вторая степень риска
3-4 балла - третья степень риска Локорегионарный 1 Срок рецидива после предыдущего лечения Более 6 месяцев 0 Менее 6 месяцев 1 Наличие распространения по лимфоузлам N0- N2b 0 N3b 1 Глубина инвазии опухоли До 20 мм 0 Более 20 мм 1

Выживаемость пациентов в зависимости от степени риска, установленной в соответствии с разработанной шкалой, была оценена при помощи метода Каплана-Мейера.

Все три категории риска по предложенной шкале имели статистически значимые различия друг относительно друга по длительности дожития при оценке как выживаемости без прогрессирования, так и выживаемости без летального исхода (Табл. 3).

Таблица 3. Оценка выживаемости (в месяцах) пациентов по методу Каплана-Мейера после хирургического лечения пациентов, оперированных по поводу прогрессирования рака полости рта в зависимости от количества баллов по шкале риска

Шкала прогнози-рования Выживаемость без прогрессирования Выживаемость без летального исхода Mec. ±m 95% ДИ p Mec. ±m 95% ДИ p Нижняя граница Верхняя граница Нижняя граница Верхняя граница 0 баллов 37,0 3,1 31,0 43,0 р_1-2=0,001
р_1-3<0,001
р_2-3=0,021 48,3 2,4 43,6 53,1 р_1-2=0,004
р_1-3<0,001
р_2-3<0,001 1-2 балла 26,3 2,2 22,1 30,6 38,5 2,1 34,4 42,5 3-4 балла 14,1 3,7 7,0 21,3 21,2 3,5 14,3 28,1 Все пациенты 27,8 1,7 24,5 31,0 38,8 1,5 35,7 41,8

Шкала имеет 3 степени риска прогрессирования или летального исхода в течение 5 лет после хирургического лечения по поводу рецидива:

0 баллов - первая степень риска,

1-2 балла - вторая степень риска,

3-4 балла - третья (максимальная) степень риска (Табл. 2).

Средняя выживаемость без прогрессирования по шкале риска составляет при:

- 0 баллов - 37,0±3,1 месяцев;

- 1-2 балла - 26,3±2,2 месяца;

- 3-4 балла - 14,1±3,7 месяцев (Табл. 3).

Выживаемость без летального исхода по шкале риска составляет при:

- 0 баллов - 48,3±2,4 месяцев;

- 1-2 балла - 38,5±2,1 месяцев;

- 3-4 балла - 21,2±3,5 месяцев (Табл. 3).

Пятилетняя выживаемость без прогрессирования после хирургического лечения по поводу рецидива рака полости рта составляет при:

- 0 баллов - 42%,

- 1-2 балла - 31%,

- 3-4 балла - 12% (Фиг. 1).

Пятилетняя общая выживаемость после хирургического лечения по поводу рецидива рака полости рта составляет при:

- 0 баллов - 66%,

- 1-2 балла - 49%,

- 3-4 балла - 13% (Фиг. 2).

Одно, двух, трех, четырех и пятилетняя выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость на разных сроках после хирургического лечения в зависимости от количества баллов шкалы риска представлены в Таблице 4 и Таблице 5 соответственно.

Таблица 4. Выживаемость без прогрессирования в зависимости от баллов шкалы риска на разных сроках после хирургического лечения по поводу рецидивного рака полости рта

Время от операции, мес. 12 24 36 48 60 Выживаемость без прогрессирования, % 0 баллов 65 56 51 48 42 1-2 балла 43 39 36 35 31 3-4 балла 23 18 18 12 12

Таблица 5. Общая выживаемость в зависимости от баллов шкалы риска на разных сроках после хирургического лечения по поводу рецидивного рака полости рта

Время от операции, мес. 12 24 36 48 60 Общая выживаемость, % 0 баллов 84 75 73 66 66 1-2 балла 64 55 52 49 49 3-4 балла 25 25 21 13 13

Медиана выживаемости без прогрессирования при 0 баллов по шкале составила 53,0 (95% ДИ 18,1-87,9) месяца, при 1-2 баллах - 11,0 (95% ДИ 1,3-20,6) месяцев, при 3-4 баллах - 5,0 (95% ДИ 1,0-8,0) месяцев.

Медиана выживаемости для летального исхода в исследуемой группе была достигнута только при наличии у пациентов с 3-4 факторами риска и составила 14,0 (95% ДИ 5,1-22,9) месяцев.

Изобретение поясняется клиническими примерами.

Клинический пример 1

Пациентка П., 53 года с клиническим диагнозом: рак языка ycT3N0M0, III стадия.

В Московском научно-исследовательском клиническом институте с 4.10.2016 г. по 14.12.2016 г. проведена лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 64,8 Гр. При контрольном обследовании через 1 месяц (в 01.2017 г.) выявлен продолженный рост опухоли и появление метастазов на шее с обеих сторон (rpT4aN3bM0).

По данным инструментальных методов обследования - опухоль размерами 30×10×25мм, глубина инвазии более 20 мм, определяются метастатически измененные лимфоузлы на шее справа и слева с признаками выхода за капсулу узла (N3b). Морфологически - высокодифференцированный плоскоклеточный рак.

Таким образом, пациентка имела 4 неблагоприятных прогностических фактора (локорегионарное прогрессирование, срок рецидива после предыдущего лечения - менее 6 месяцев, наличие распространения по лимфоузлам - N3b, глубина инвазии опухоли - 20 мм), за каждый из которых прибавляется 1 балл, то есть пациентка имеет 4 балла по шкале и относится к третьей степени риска.

Для данной степени риска двухлетняя общая выживаемость составляет 25%, пятилетняя - 13%, двухлетняя выживаемость без прогрессирования - 18%, пятилетняя - 12%. Средний период выживаемости по прогностической шкале - 14,1±3,7 месяцев для выживаемости без прогрессирования и 21,2±3,5 месяцев для выживаемости без летального исхода. Медиана общей выживаемости - 14,0 (95% ДИ 5,1-22,9) месяцев.

22.03.2017 г. пациентке выполнено хирургическое лечение в объеме: резекция языка, микрохирургическая пластика лучевым аутотрансплантатом, радикальная модифицированная лимфаденэктомия на шее слева, трахеостомия, 24.04.2017 г. выполнена радикальная модифицированная лимфаденэктомия на шее справа.

По данным планового морфологического исследования операция выполнена в объеме R0, подтверждена глубина инвазии опухоли более 20 мм и распространения по лимфоузлам N3b.

Безрецидивная выживаемость составила 2 месяца, общая выживаемость после выполненного хирургического лечения - 12 месяцев.

Клинический пример 2

Пациент Ж., 36 лет с клиническим диагнозом: рак языка ycT2N0M0, II стадия.

В онкологическом диспансере по месту жительства 6.12.2017 г. выполнена резекция языка слева. В 01-03.2018 г. проведена послеоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 70 Гр. В 05.2018 г. отметил увеличение лимфатических узлов шеи слева, неоднократно обращался в медицинские учреждения, выявленные изменения трактовались как постлучевой лимфаденит, пункция не выполнялась. В 08.2018 г. самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена, где после дообследования выявлен конгломерат метастатически измененных лимфатических узлов на шее слева, данных за другую опухолевую патологию не выявлено (rpT0N3bM0).

По данным инструментальных методов обследования слева на границе верхней и средней третей шеи определялся конгломерат метастатически измененных лимфатических узлов неоднородной структуры с гипоэхогенным участков в центральных отделах, размерами 32×17×26 мм с признаками выхода за капсулу узла (N3b).

Цитологически - метастаз плосклеточного ороговевающего рака.

Таким образом, пациент имел 2 неблагоприятных прогностических фактора (срок рецидива после предыдущего лечения менее 6 месяцев, наличие распространения по лимфоузлам N3b), за каждый из которых прибавляется 1 балл, то есть пациент имеет 2 балла по шкале и относится ко второй степени риска.

Для данной степени риска двухлетняя общая выживаемость составляет 55%, пятилетняя - 49%, двухлетняя выживаемость без прогрессирования - 39%, пятилетняя - 31%. Средний период выживаемости по прогностической шкале - 26,3±2,2 месяцев для выживаемости без прогрессирования и 38,5±2,1 месяцев для выживаемости без летального исхода.

06.09.2018 года пациенту выполнено хирургическое лечение в объеме: расширенная радикальная модифицированная лимфаденэктомия на шее слева.

По данным планового морфологического исследования операция выполнена в объеме R0, подтверждено распространения по лимфоузлам N3b.

Безрецидивная выживаемость составила 28 месяцев, общая выживаемость после выполненного хирургического лечения - 38 месяцев.

Клинический пример 3

Пациент Ж., 61 год с клиническим диагнозом: рак слизистой оболочки дна полости рта ycT2N0M0, II стадия.

В МНИОИ им. П.А. Герцена проведена химиолучевая терапия в суммарной очаговой дозе 70 Гр с радиомодификацией цисплатином в 06-07.2014 г. Через 1 год и 5 месяцев выявлен рецидив опухоли (rpT4aN0M0).

По данным инструментальных методов обследования - на слизистой оболочке полости рта - изъявленное опухолевое новообразование размерами 2,5×2,2×0,6 см с признаками инвазии нижней челюсти. Морфологически - плоскоклеточный рак с наклонностью к ороговению.

Таким образом, пациент не имеет неблагоприятных прогностических факторов (локальное прогрессирование, срок рецидива после предыдущего лечения более 6 месяцев, нет метастатически измененных лимфоузлов (N0), глубина инвазии опухоли менее 20 мм), пациент имеет 0 баллов по шкале и относится к первой степени риска.

Для данной степени риска двухлетняя общая выживаемость составляет 75%, пятилетняя - 66%, двухлетняя выживаемость без прогрессирования - 56%, пятилетняя - 42%. Средний период выживаемости по прогностической шкале - 37,0±3,1 месяцев для выживаемости без прогрессирования и 48,3±2,4 месяцев для выживаемости без летального исхода.

24.12.2015 выполнено хирургическое лечение в объеме: орофациальная резекция с резекцией нижней челюсти, эндопротезирование нижней челюсти титановым эндопротезом, пластика мягких тканей перемещенным пекторальным лоскутом.

По данным планового морфологического исследования операция выполнена в объеме R0. В настоящее время 98 месяцев без прогрессирования.

Таким образом, разработанная прогностическая шкала оценки онкологических результатов предполагаемого хирургического лечения пациентов с рецидивным резектабельным негенерализованным раком полости рта, включающая в себя 4 фактора: срок развития рецидива после первичного лечения, вид прогрессирования, глубина инвазии опухоли, распространенность опухолевого процесса по регионарным лимфатическим узлам, позволяет определить степень риска развития прогрессирования и наступления летального исхода и прогнозируемую выживаемость у пациента после проведения операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии. Рассчитывают количество баллов в зависимости от наличия у пациента следующих факторов: вид прогрессирования опухоли, сроки рецидива после предыдущего лечения, наличие метастазов в лимфоузлах, глубина инвазии опухоли. Далее по общей сумме баллов определяют пятилетнюю выживаемость. При 0 баллов определяют 1 степень риска, пятилетняя выживаемость - 66%; при сумме 1-2 балла определяют 2 степень риска, пятилетняя выживаемость - 49%; при сумме 3-4 балла определяют 3 степень риска, пятилетняя выживаемость - 13%. Способ позволяет определить пятилетнюю прогнозируемую выживаемость пациента после проведения операции, степень риска развития прогрессирования и наступления летального исхода. 1 з.п. ф-лы, 2 ил., 5 табл., 3 пр.

1. Способ прогнозирования пятилетней выживаемости пациентов при хирургическом лечении рецидивного негенерализованного резектабельного рака полости рта, включающий определение неблагоприятных прогностических факторов с последующей балльной оценкой, отличающийся тем, что определяют

срок рецидива после предыдущего лечения: более 6 месяцев – 0 баллов, менее 6 месяцев – 1 балл;

на основании инструментального и морфологического исследований определяют: вид прогрессирования опухоли: при локальном или регионарном распространении – 0 баллов, при локорегиональном – 1 балл;

наличие метастазов в лимфоузлах: N0-N2b – 0 баллов, N3b – 1 балл;

глубину инвазии опухоли: до 20 мм – 0 баллов, более 20 мм – 1 балл;

суммируют полученные баллы и при 0 баллов определяют 1 степень риска, пятилетняя выживаемость - 66%;

при сумме 1-2 балла определяют 2 степень риска, пятилетняя выживаемость – 49%;

при сумме 3-4 балла определяют 3 степень риска, пятилетняя выживаемость – 13%.

2. Способ по п.1, характеризующийся тем, что при 1 степени риска пятилетняя выживаемость без прогрессирования – 42%, при 2 степени риска пятилетняя выживаемость без прогрессирования – 31%, при 3 степени риска пятилетняя выживаемость без прогрессирования – 12%.