Способ терапии сахарного диабета в исходе тотальной дуоденопанкреатэктомии Российский патент 2024 года по МПК A61M5/20 A61B5/145 A61K38/28 A61K35/39 A61P5/48 

Изобретение относится к области медицины, эндокринологии, хирургии, реаниматологии, гастроэнтерологии и может быть использовано в специализированных центрах, проводящих тотальную дуоденопанкреатэктомию, а также для последующего амбулаторного этапа.

Ранее сахарный диабет (СД) в исходе ТДПЭ относили к крайне сложно-курабельным заболеваниям. Тем не менее, в настоящее время послеоперационные исходы ТДПЭ значимо улучшились благодаря модификации хирургических методов лечения, строгому гликемическому контролю, различным способам доставки инсулина, а также назначению адекватной заместительной терапии полиферментными препаратами. Ряд последних исследований показали, что ТДПЭ не уступает резекции поджелудочной железы в отношении количества послеоперационных осложнений, уровня летальности, качества и продолжительности жизни. Стоит отметить, что расширились и показания для проведения ТДПЭ. Таким образом, за последнее время ТДПЭ стала выполняться гораздо чаще. (Zhao T, Fu Y, Zhang T, Guo J, Liao Q, Song S, Duo Y, Gao Y, Yuan T, Zhao W. Diabetes management in patients undergoing total pancreatectomy: A single center cohort study. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Feb 13; 14: 1097139. doi: 10.3389/fendo.2023.1097139.)

СД после проведения ТДПЭ согласно классификации Американской диабетологической ассоциации (ADA, American Diabetes Association), предложенной в 2014 году относят к СД типа 3с, в последнее время чаще встречается термин «диабет экзокринной части поджелудочной железы» (ДЭП). (Hart PA, Bellin MD, Andersen DK, Bradley D, Cruz-Monserrate Z, Forsmark CE, Goodarzi MO, Habtezion A, Korc M, Kudva YC, Pandol SJ, Yadav D, Chari ST; Consortium for the Study of Chronic Pancreatitis, Diabetes, and Pancreatic Cancer (CPDPC). Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 1(3): 226-237. DOI: 10.1016/S2468-1253(16)30106-6.) В Алгоритмах специализированной помощи больным сахарным диабетом 11-го выпуска от 2023 года данный тип диабета принадлежит к группе «Другие специфические типы СД». (Министерство здравоохранения Российской Федерации, OO "Российская ассоциация эндокринологов", ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии". Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Москва, 2023 236 с.)

На наш взгляд, включение СД в исходе ТДПЭ в структуру ДЭП неприменимо ввиду его специфических патофизиологических и клинических особенностей, отличающих данный тип СД от ДЭП или любого другого типа СД. При развитии СД после проведенной ТДПЭ происходит резкая потеря всех пяти видов эндокринных клеток островкового аппарата поджелудочной железы наряду с одномоментным выпадением и экзокринной функции ПЖ. (Аметов А.С., Шабунин А.В., Пашкова Е.Ю., Амикишиева К.А., Голодников И.И., Тавобилов М.М., Власенко А.В., Лукин А.Ю. Ведение пациента с сахарным диабетом в исходе тотальной панкреатэктомии. Клиническое наблюдение. // Терапевтический архив. 2022. №10.). Данный тип СД характеризуется частыми эпизодами гипогликемии и гипергликемии, поэтому его называют хрупким (лабильным). СД в исходе ТДПЭ трудно поддается лечению из-за парадоксального сочетания повышенной периферической чувствительности к инсулину и снижения чувствительности гепатоцитов к инсулину, а также отсутствия секреции глюкагона. (Fisher WE, Andersen DK, Bell RH, Saluja AK, Brunicardi FC. Pancreas. In: Brunicardi FC, editor. Schwartz's principles of surgery. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. pp. 1252-1254.)

Диабет, возникший после ТДПЭ оказывает значительное влияние на метаболический статус пациентов, а достижение целей гликемического контроля имеет решающее значение для улучшения краткосрочных и долгосрочных результатов лечения. Однако, подробные описания ведения данной категории больных в различные послеоперационные периоды остаются довольно ограниченными. В одном из немногочисленных ретроспективных когортных исследованиях было показано, что уровень гликемии натощак в раннем послеоперационном периоде является одним из независимых факторов риска развития послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших ТДПЭ, а высокий послеоперационный HbA1c был связан с плохой безрецидивной и общей выживаемостью (Shi H, Jin C, Fu D. Impact of postoperative glycemic control and nutritional status on clinical outcomes after total pancreatectomy. World J Gastroenterol (2017) 23(2): 265-74. doi: 10.3748/wjg.v23.i2.265)

Несмотря на растущее внимание к ТДПЭ, на сегодняшний день не разработан алгоритм по ведению пациентов после ТДПЭ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, разнятся данные о целевых диапазонах гликемии для данной категории больных. Вопросы управления гликемией у пациентов в раннем послеоперационном после различных оперативных вмешательств на поджелудочной железе практически не освещены в мировой литературе и зачастую регулируются локальными протоколами лечебного учреждения. Наиболее часто в клинической практике в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОриТ) используется режим многократных подкожных инъекций инсулина короткого действия.

Существенным недостатком режима подкожных инъекций инсулина является крайне высокий риск развития гипогликемии, что для пациентов с СД после ТДПЭ является особой проблемой. При использовании режима стандартных подкожных инъекций инсулина, достижение целевых показателей гликемии в раннем послеоперационном периоде происходит гораздо позднее. Помимо прочего, использование данного режима значимо повышает вариабельность гликемии, что повышает риск развития опасной гипогликемии и напрямую оказывает влияние на развитие послеоперационных осложнений, длительность пребывания пациента в ОРиТ, а также увеличивает риск неблагоприятного исхода.

Преимущество инициации в раннем послеоперационном периоде непрерывного внутривенного введения инсулина ультракороткого действия через инфузомат в отношении стандартного режима подкожных инъекций у пациентов с СД в исходе ТДПЭ обусловлено необходимостью в строгом ежечасном контроле гликемии, низкой вариабельностью гликемии, сокращением времени пребывания пациента в ОРиТ, способностью эффективно управлять гликемией на фоне проводимого энтерального питания.

Как было ранее сказано, на сегодняшний день нет единого конкретного алгоритма по ведению таких пациентов. Негласно принято считать, что пациенты с СД в исходе ТДПЭ наиболее близки к СД 1 типа. Недостатком такого подхода является существенное различие данных типов диабета, как патогенетически, так и с точки зрения подбора инсулинотерапии. Для пациентов с СД в исходе ТДПЭ характерно отсутствие секреции глюкагона, а также более низкая потребность в экзогенном инсулине в сравнении с СД 1 типа. Важно отметить, что в существующих на данный момент алгоритмах специализированной помощи больным СД 11-го выпуска от 2023 года нет рекомендаций по подбору сахароснижающей терапии пациентам с диабетом в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы, а, в частности, отсутствуют данные о подборе инсулинотерапии для пациентов после ТДПЭ.

Тактика лечения, основанная на поддержании строгого контроля гликемии чаще всего подразумевает постоянную внутривенную инфузию инсулина, что требует интенсивной профилактики развития гипогликемии. Недостатком стандартного алгоритма контроля гликемии 1 раз в 1-3 часа является то, что эпизоды гипогликемии остаются нераспознанными и приводят к неадекватным действиям, направленным на нормализацию гликемии. (Yoshii, Hidenori et al. “The Importance of Continuous Glucose Monitoring-derived Metrics Beyond HbA1c for Optimal Individualized Glycemic Control.” The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol. 107, 10 (2022): e3990-e4003. doi:10.1210/clinem/dgac459). Рутинный точечный контроль гликемии не способен достоверно отразить истинную картину качества гликемического контроля, при этом использование системы непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) позволяет оценить полную информацию о характере, суточных тенденциях и величине колебаний гликемии в течение всего дня, что в сочетании с персонифицированным протоколом ведения пациента после ТДПЭ позволяет максимально эффективно и безопасно подбирать и корректировать проводимую инсулинотерапию, как в раннем так и в отдаленном послеоперационных периодах.

Важным компонентом комплексной персонализированной терапии является обучение в школе пациентов с СД. В настоящее время терапевтическое обучение пациентов в школе для пациентов с СД проводится для лиц с уже установленным диагнозом, и, чаще всего большую группу пациентов представляют больные с СД 1 и 2 типов, подход к которым отличается от СД после ТДПЭ. Для больных с СД в исходе ТДПЭ прохождение обучения «постфактум» неприменимо, ввиду резко возникшего СД сразу после проведенного оперативного вмешательства. Весомым недостатком данного метода является отсутствие обучения пациентов с СД в исходе ТДПЭ принципам подсчета углеводов по системе ХЕ, правилам купирования гипогликемии, способам и важности самоконтроля уже на этапе планирования оперативного вмешательства, поскольку послеоперационный период зачастую протекает тяжело и пациентам сложно в этот период осваивать навыки инсулинотерапии.

Указанные недостатки устраняются представляемым изобретением.

Задачей изобретения является разработка способа коррекции нарушений углеводного обмена и нутритивного дефицита у пациентов после ТДПЭ. Данный мультидисциплинарный подход, включающий командую работу эндокринолога, хирурга, реаниматолога и гастроэнтеролога позволяет добиться улучшения послеоперационных показателей.

Поставленная задача решается тем, что пациенту, непосредственно перед проведением ТДПЭ на 14 суток, устанавливают датчик НМГ с целью ежечасного контроля гликемии, своевременного выявления и коррекции гипергликемии и гипогликемии. Интраоперационно, в зависимости от уровня гликемии, проводят ее коррекцию путем подкожных инъекций инсулина. В раннем послеоперационном периоде для достижения целевых показателей гликемии 8-11 ммоль/л инициируют НВИИ через инфузомат, согласно персонифицированному протоколу. Нутритивную поддержку проводят путем раннего, начиная с первых суток, энтерального питания под контролем данных непрямой калориметрии по 300 мл 3 раза в сутки до 7 суток стационарного лечения с последующим переводом на самостоятельное питание белковыми смесями. После перевода пациента в профильное хирургическое отделение назначают базис-болюсную инсулинотерапию с обязательным контролем гликемии 9 раз в сутки. Стартовую дозу базального инсулина назначают в дозе 0,1 ЕД/кг, прандиальный компонент назначают в стартовой дозе 0,5 ЕД на 1 ХЕ пищи. Назначают 40000 ЕД панкреатина в минимикросферах на каждый прием пищи.

Заявленный нами способ управления СД в исходе ТДПЭ с 2021 года в хирургической клинике Боткинской больницы позволил снизить развитие осложнений как в раннем, так и отдаленном послеоперационных периодах, уменьшить срок восстановления, а также достичь нулевой смертности пациентов и увеличить продолжительность и качество жизни пациентов, перенесших ТДПЭ в нашей клинике.

Предложенный способ имеет чрезвычайно важное значение в практической эндокринологии, хирургии, гастроэнтерологии и реаниматологиии, так как позволяет с помощью унифицированного алгоритма ведения пациентов после ТДПЭ эффективно и безопасно подобрать адекватную инсулинотерапию и заместительную терапию полиферментными препаратами, что в свою очередь позволит значимо улучшить результаты лечения данной когорты пациентов.

Представленные данные дают основание считать, что применение такого способа ведения пациентов после ТДПЭ является перспективным, позволяющим значимо улучшить прогноз как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде, снизить риск послеоперационных осложнений, а также повысить общую выживаемость пациентов, перенесших данное радикальное оперативное вмешательство.

Сущность предлагаемого изобретения пояснена следующими графическими материалами:

Фиг. 1 - Результат непрерывного мониторирования гликемии у пациента до проведения оперативного вмешательства;

Фиг. 2 - Результат непрерывного мониторирования гликемии у пациента в день проведения ТПЭ;

Фиг. 3 - Результат непрерывного мониторирования гликемии у пациента на 1-е сутки после проведенной ТПЭ;

Фиг. 4 - Результат непрерывного мониторирования гликемии у пациента на фоне расширения пищевого рациона и базис-болюсной инсулинотерапии;

Фиг. 5 - Обзор гликемического профиля;

Фиг. 6 - Данные НМГ пациентки в периоперационный период;

Фиг. 7 - Данные НМГ пациента в раннем послеоперационном периоде;

Фиг. 8 - Данные НМГ пациента на 2-е сутки после ТДПЭ;

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.

Способ осуществляется следующим образом:

В предоперационном периоде, пациенты с уже имеющимися нарушениями углеводного обмена, получающие пероральную сахароснижающую терапию, а также больные с впервые выявленной некритической гипергликемией, не получающие сахароснижающую терапию, с целью подготовки к ТДПЭ переводят на подкожное базис-болюсное введение инсулина под контролем гликемического профиля. Каждый пациент проходит индивидуальное обучение в школе диабета с акцентом на правилах купирования гипогликемии и необходимости регулярного самоконтроля, необходимости введения инсулина и приема полиферментных препаратов не только перед основными приемами пищи, но и при «перекусах». За 1-2 суток до ТДПЭ устанавливают при помощи специализированного аппликатора датчик непрерывного мониторирования гликемии FreeStyle Libre в латеральную область подкожно-жировой клетчатки правого плеча и закрепляют специальным хирургическим водонепроницаемым пластырем, далее подносят сканер FreeStyle Libre, который запускает работу датчика. Спустя 60 минут сканер регистрирует и передает значения уровня гликемии на свой дисплей. Принцип действия сканера основан на электрохимической реакции с глюкозой, содержащейся в интерстициальной жидкости пациента, что соответствует уровню глюкозы в капиллярной крови.

Интраоперационно контролируют гликемию при помощи НМГ. Проводят инсулинотерапию подкожными инъекциями инсулина ультракороткого действия при уровне гликемии выше 10 ммоль/л каждые 4 часа. Уровень гликемии во время оперативного вмешательства поддерживают в пределах целевых значений: от 8 до 11 ммоль/л. Устанавливают назоинтестинальный зонд для энтерального питания.

В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиТ) проводят НВИИ согласно персонализированному протоколу ведения пациента:

• контроль сахара крови каждый час, целевые показатели 8-11 ммоль/л;

• начальная скорость поступления инсулина при целевом уровне гликемии составляет 0.5-1.0 ЕД/час, при гликемии выше 11 ммоль/л - 2-3 ЕД/час;

• при гликемии выше целевого уровня или отсутствии снижения исходно высокой гликемии в течение двух часов - дозу инсулина необходимо удвоить или, при низкой массе тела пациента (индекс массы тела меньше 18,5 кг/м2), увеличивают на 0,5-1 ЕД;

• при стабильной нормогликемии или снижении гликемии на 2-4 ммоль/л при исходной гипергликемии - оставляют скорость поступления инсулина на уровне 1-2 Ед/час;

• при снижении гликемии более чем на 4 ммоль/л - уменьшить скорость поступления инсулина вдвое;

• при снижении гликемии менее 5 ммоль/л - отключить инфузомат на 1 час.

Энтеральное питание диабетическими белковыми смесями через зонд проводят 3 раза в сутки по 300 мл под контролем непрямой калориметрии. Энтеральное питание продолжают до 7-ых суток послеоперационного периода при отсутствии признаков гастростаза с последующим приемом белковых смесей через рот. Назначают 40000 ЕД панкреатина в минимикросферах на каждый прием пищи.

В хирургическом отделении назначают интенсифицированную (режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина бета-клеткам) инсулинотерапию с обязательным контролем глюкозы 9 раз в сутки по глюкометру (перед каждым основным приемом пищи, через два часа после основных приемов пищи, в 22:00, 03:00, 06:00). Возможно использование НМГ. Стартовую дозу базального инсулина Детемир назначают из расчета 0,1 ЕД/кг. Стартовую дозу прандиального компонента назначают аналогами инсулина ультракороткого действия (ИУКД) в стартовой дозе 0,5 ЕД на 1 хлебную единицу пищи.

Нами было проведено лечение 20 больных, во всех случаях нам удалось достигнуть положительного эффекта как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, за весь период наблюдения отмечена нулевая летальность пациентов, которым в нашей клинике была проведена ТДПЭ.

Сущность предлагаемого изобретения подтверждается следующими примерами, которые не ограничивают объем правовой защиты.

Пример 1

Пациент В., 54 лет госпитализирован в хирургический стационар с жалобами на выраженную общую слабость, боли в эпигастральной области, задержку стула, на снижение массы тела на 10 кг за последние 5 месяцев. Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда впервые возникли боли в эпигастральной области. Выявлено новообразование поджелудочной железы (внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль), гликемия на момент обращения составила 9 ммоль/л. Поставлен СД 2 типа и инициирована пероральная сахароснижающая терапия препаратом Вилдаглиптин (Галвус) 50 мг утром и вечером. Со слов пациента в этот период гликемия от 5,2 до 7,8 ммоль/л. За месяц до настоящей госпитализации возник рецидив болей в эпигастральной области, пациент был госпитализирован в онкохирургическое отделение. В рамках данной госпитализации был определен уровень С-пептида, который составил 6,23 нг/мл (0-6).

После обследования выполнена ТДПЭ со спленэктомией. До госпитализации самоконтроль гликемии пациент проводил 2-3 раза в день, средняя гликемия - 6-7,5 ммоль/л, диетические рекомендации соблюдал не в полной мере. Гипогликемических состояний не отмечал. Для оптимизации контроля гликемии больному за сутки до ТДПЭ была установлена система НМГ Freestyle Libre.

Интраоперационно по данным мониторинга гликемии выше 10 ммоль/л зафиксировано не было. В раннем послеоперационном периоде в условия ОРиТ была инициирована непрерывная внутривенная инфузия инсулина ультракороткого действия через инфузомат с начальной дозой поступления 0,5 ЕД/час c последующим ежечасным контролем гликемии при помощи прибора НМГ FreeStyle Libre. Внутривенное введение инсулина проводилось до достижения целевых показателей гликемии 8-11 ммоль/л. К концу первых суток послеоперационного периода уровень гликемии составлял 9,4 ммоль/л. В условиях отделения интенсивной терапии пациент получал энтеральное питание смесью Дибен через назоинтестинальный зонд по 300 мл 3 раза в сутки под контролем данных непрямой калориметрии.

В раннем послеоперационном периоде отмечено развитие гипергликемии в сравнении с данными графиков до проведенного оперативного вмешательства (Фиг. 1, 2, 3). Интересно, что развитие гипергликемии отмечено не сразу после удаления ПЖ, а через 4 часа.

На 4-е сутки после оперативного вмешательства пациент переведен в профильное хирургическое отделение. В условиях отделения инициирована инсулинотерапия аналогами инсулинов человека ультракороткого и пролонгированного действия в интенсифицированном режиме: базальный инсулин Детемир в начальной дозе 0,1 ЕД/кг (вес пациента 51 кг, по 2 ЕД п/к утром и 3 ЕД на ночь) с последующей титрацией дозы к моменту выписки до 7 ЕД утром и 4 ЕД на ночь (0,19 ЕД/кг/сутки). Стартовая доза прандиального компонента инсулинотерапии составляла 0,5 ЕД на 1 хлебную единицу (ХЕ) пищи с последующим подбором индивидуального углеводного коэффициента 1 ХЕ:1 ЕД (средняя суточная доза 18-25 ЕД).

Пациент с первых дней перевода в отделение в индивидуальном порядке обучен основным аспектам диетотерапии с подсчетом углеводов по системе ХЕ, основам самоконтроля гликемии, основным правилам коррекции доз инсулина с учетом гликемии, количества съеденных ХЕ и планируемой физической нагрузки, способам адекватного купирования гипогликемий, технике инъекций инсулина. Кроме того, была назначена заместительная терапия полиферментными препаратами в стартовой дозе 40000 ЕД с последующим в течение двух недель подбором индивидуальной дозы 80000 ЕД с каждым приемом пищи и по 25000 ЕД с перекусами.

По мере расширения пищевого рациона, а также на фоне инициированной базис-болюсной инсулинотерапии отмечено увеличение эпизодов гипогликемии (Фиг. 4)

За время госпитализации достигнуты целевых показателей гликемии натощак и перед основными приемами пищи - 8-11 ммоль/л, а главное, ликвидировать гипогликемии.

Пример 2.

Пациентка Б., 74 года, госпитализирована в отделение хирургии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ в феврале 2023 г. для решения вопроса об оперативном вмешательстве в связи с увеличением в размерах выявленных ранее кистозных образований в головке и хвосте поджелудочной железы. По данным компьютерной томографии с контрастным усилением от ноября 2021 года впервые обнаружено гиподенсное образование с бугристым контуром в головке поджелудочной железы, состоящее из многочисленных кист и перегородок, накапливающее контрастный препарат, в хвосте - гиподенсное образование, не накапливающее контрастный препарат, рекомендовано динамическое наблюдение. Через год проведено повторное обследование, отмечено увеличение размеров кистозных образований, рекомендовано дообследование в условиях стационара.

Помимо этого, пациентка имеет несколько эндокринных заболеваний, имевших важное значение при определении тактики лечения и подготовке к операции. На протяжении 27 лет страдает первичной хронической надпочечниковой недостаточностью, по поводу которой регулярно принимает таблетированный гидрокортизон по 20 мг в день. Также, что с октября 2018 года по июнь 2019 года принимала тиамазол в дозе 15 мг, в связи с диагностированным диффузным токсическим зобом, на фоне терапии сохраняется клинико-лабораторная ремиссия (ТТГ от 2022 г - 2,98 мме/мл).

По данным компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием выявлены признаки состоявшегося кровотечения в полость кисты. Клиническая картина была расценена как внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль поджелудочной железы III типа с дисплазией эпителия легкой степени с тотальным поражением поджелудочной железы. В феврале 2023 года проведена ТДПЭ с сохранением желудка, селезенки и селезеночных сосудов с резекцией правой печеночной артерии и формированием артериального анастомоза по типу «конец в бок».

Учитывая объем хирургического вмешательства, с целью оптимизации контроля гликемии пациентке за два дня до операции была установлена система НМГ Freestyle Libre. По данным мониторинга была зарегистрирована гипергликемия до 10,4 ммоль/л уже через 4 часа после операции, начата непрерывная внутривенная инфузия инсулина через инфузомат с начальной скоростью 1 ЕД/час с ежечасной коррекцией скорости поступления инсулина. Интраоперационно проводилось парентеральное введение преднизолона по 30 мг каждые 3-4 часа на 5-10% растворе глюкозы в/в капельно, суммарно 90 мг.

На графике, представленном ниже, (Фиг. 5) отчетливо заметна высокая вариабельность гликемии, обусловленная как влиянием вводимого каждые 4 часа преднизолона, так и энтеральным питанием, вводимым через назоинтестинальный зонд по 300 мл 3 раза в сутки.

В ОРиТ предполагалось введение преднизолона по 30 мг каждые 6 часов (120 мг/сутки), однако, на фоне данной схемы отмечено быстрое снижение натрия крови с одновременным повышением калия и стойкой тенденцией к гипотонии, что потребовало увеличения дозы преднизолона до 180 мг/сутки.

После перевода в отделение хирургии начат подбор инсулинотерапии со стартовой дозы базального инсулина Детемир 0,1 ЕД/кг (вес пациентки 58 кг, по 4 ЕД утром п/к в область бедра и по 2 ЕД на ночь) в сочетании с ИУКД Аспарт 0,5 ЕД на 1 ХЕ пищи на фоне заместительной терапии микронизированного панкреатина в стартовой дозе 40000 ЕД на каждый прием пищи. Нужно отметить, что, несмотря на высокие дозы преднизолона, длительно сохранялась тошнота и эпизоды рвоты, которые нельзя было объяснить последствиями операции (по данным динамической рентгенографии пассаж жидкого контрастного препарата не затруднен). Помимо этого, фиксировались характерные для декомпенсации надпочечниковой недостаточности электролитные нарушения: высокий уровень калия и гипонатриемия. Учитывая нетипичность этих симптомов у пациентов после успешно проведенной ТДПЭ, обусловлены они были, вероятнее всего, именно надпочечниковой недостаточностью, потребовавшей, в данном случае, терапии парентеральным преднизолоном в высоких дозах в течение 12 дней после операции. В течение этого времени проводилось постепенное снижение доз преднизолона с дальнейшим переводом на таблетированный гидрокортизон в дозе 15 мг утром, 10 мг днем и 5 мг вечером. Тошнота и рвота значительно затрудняли подбор сахароснижающей терапии и прием адекватных доз ферментных препаратов и только после полного их прекращения удалось подобрать оптимальную схему базис-болюсной терапии, а также адекватную заместительную ферментную терапию. К моменту выписки пациентки из стационара была подобрана терапия инсулином Детемир 8 ЕД в 8:00 в сочетании с ИУКД Аспарт, исходя из подобранных индивидуальных углеводных коэффициентов 1ХЕ:1ЕД на все приемы пищи (суммарная суточная доза 7-10 ЕД). На фоне терапии удалось достичь стабилизации показателей гликемии в пределах индивидуальных целевых значений. (Фиг. 6).

С целью компенсации тотальной ферментной недостаточности поджелудочной железы, пациентке подобрана индивидуальная доза микронизированного панкреатина по 160000 ЕД на основные приемы пищи и 50000 ЕД на перекусы. Основной акцент в послеоперационном ведении пациентки был сделан на структурированном обучении правилам апанкреатической жизни по разработанной нами программе, поскольку для пожилого пациента факт развития лабильного диабета с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью ПЖ является серьезным стрессом.

Пример 3.

Пациент Х., 49 лет, в августе 2021 года госпитализирован в стационар по поводу механическоий желтухи, выявлена опухоль головки поджелудочноий железы. В рамках данной госпитализации больному была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В сентябре 2021 стентирование холедоха. Пациенту было выполнено 9 курсов химиотерапии (последниий курс в феврале 2022 г). С января 2021 года стал отмечать появление жалоб на зуд, пожелтение кожных покровов, повышение температуры тела, в связи с чем обратился в ГКБ им. С.П. Боткина. В апреле 2022 года пациент был госпитализирован в плановом порядке в онкохирургическое отделение. 26.04.2022 пациенту выполнена тотальная дуоденопанкреатэктомия. Для оценки гликемического контроля за день до операции была установлена система НМГ Freestyle Libre.

Интраоперационно проводился контроль гликемии при помощи НМГ, однократно было зафиксировано повышение гликемии выше 10 ммоль/л (12,2 ммоль/л), в связи с чем пациенту проводилась инсулинотерапия подкожными инъекциями инсулина ультракороткого действия в дозе 4 ЕД п/к в область плеча, через 2 часа гликемия составила 11,3 ммоль/л. По данным мониторинга была зарегистрирована гипергликемия до 15,3 ммоль/л через 6 часов после ТДПЭ, начата НВИИ с начальной скоростью 1 ЕД/час с ежечасной коррекцией скорости поступления инсулина. Через 2 часа отмечено нарастание гликемии до 17,3 ммоль/л, согласно персонифицированному протоколу, доза инсулина увеличена вдвое. К 5:00 2-х суток после ТДПЭ показатели гликемии были в пределах целевых значений 8-11 ммоль/л.

Кроме того, c первых суток пациенту инициировано энтеральное питание через назоинтестинальный зонд по 300 мл 3 раза в сутки под контролем непрямой калориметрии. На третьи сутки после оперативного вмешательства пациент переведен в профильное хирургическое отделение, где ему под контролем НМГ проводился подбор базис-болюсной инсулинотерапии. Стартовая доза базального компонента инсулинотерапии составляла 0,1 ЕД/кг (вес больного 65 кг, по 4 ЕД инсулина Детемир утром и по 2 ЕД на ночь), дозу прандиального инсулина Аспарт подбирали исходя из стартового углеводного коэффициента 0,5 ЕД:1 ХЕ. Для компенсации экзокринной функции поджелудочной железы был назначен 40000 ЕД микронизированного панкреатина в минимикросферах на каждый прием пищи с последующим увеличением дозы до 200000 ЕД на основные приемы пищи и 100000 ЕД на перекус. К моменту выписки из стационара были подобраны индивидуальные дозы базального инсулина - 14 ЕД утром и на ночь, индивидуальный углеводный коэффициент ИУКД 1ЕД:1ХЕ. За время госпитализации удалось достичь целевых показателей гликемии натощак и перед основными приемами пищи - 8-11 ммоль/л (Фиг. 7).

Пример 4.

Пациент Б., 52 года, считает себя больным с апреля 2022 года, когда по результатам комплексного обследования был верифицирована внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль поджелудочной железы. В плановом порядке был госпитализирован в онкохирургическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина, где 5.05.2022 пациенту была выполнена тотальная пилоросохраняющая дуоденопанкреатэктомия со спленэктомией. Для оценки гликемического контроля за двое суток до ТДПЭ была установлена система НМГ Freestyle Libre.

Интраоперационно проводился контроль гликемии при помощи НМГ. По данным мониторинга была зарегистрирована гипергликемия до 11,3 ммоль/л уже через 4 часа после ТДПЭ, инициирована НВИИ с начальной скоростью 0,5 ЕД/час с ежечасной коррекцией скорости поступления инсулина. К началу вторых суток после ТДПЭ показатели гликемии были в пределах целевых значений 8-11 ммоль/л (Фиг. 8).

Также, начиная c первых суток пациент получал энтеральное питание через назоинтестинальный зонд по 300 мл 3 раза в сутки под контролем непрямой калориметрии. На четвертые сутки после ТДПЭ пациент переведен в профильное хирургическое отделение. Была интенсифицирована базис-болюсная инсулинотерапия под контролем данных НМГ. Стартовая доза инсулина пролонгированного действия Детемир составляла 0,1 ЕД/кг (вес пациента 75 кг, по 4 ЕД утром и 3 ЕД на ночь) в сочетании с ИУКД в дозе 0,5 ЕД:1 ХЕ. С целью компенсации внешнесекреторной функции поджелудочной железы был назначен 40000 ЕД микронизированного панкреатина в минимикросферах на каждый прием пищи с последующим увеличением дозы до 80000 ЕД на основные приемы пищи и 40000 ЕД на перекус. К моменту выписки из стационара были подобраны индивидуальные дозы базального инсулина - 18 ЕД утром и 13 ЕД на ночь, индивидуальный углеводный коэффициент ИУКД 1ЕД:2ХЕ. На фоне подобранной терапии удалось достичь целевых показателей гликемии (8-11 ммоль/л), а кроме того абсолютно избежать развития гипогликемических событий у данного больного.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, хирургии, реаниматологии и гастроэнтерологии, и может быть использовано для терапии сахарного диабета у пациентов после тотальной дуоденопанкреатэктомии (ТДПЭ). Осуществляют непрерывный мониторинг гликемии в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. В раннем послеоперационном периоде инициируют непрерывную внутривенную инфузию инсулина до достижения целевых показателей 8-11 ммоль/л по заданному протоколу. С первых суток после операции проводят энтеральное питание по 300 мл 3 раза в сутки длительностью до 7 суток. В хирургическом отделении проводят базис-болюсную инсулинотерапию: стартовая доза базального инсулина 0,1 ЕД/кг, прандиального 0,5 ЕД на 1 хлебную единицу пищи. Терапию проводят под контролем гликемии 9 раз в сутки по глюкометру перед каждым основным приёмом пищи, через два часа после основных приёмов пищи, в 22:00 ч, 03:00 ч, 06:00 ч и принимают 40000 ЕД панкреатина в минимикросферах на каждый прием пищи. Способ обеспечивает достижение компенсации сахарного диабета в исходе ТДПЭ, а также обеспечивает низкий риск развития интра- и послеоперационных осложнений, нулевую летальность и увеличение продолжительности и качества жизни для данной когорты пациентов за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 3 з.п. ф-лы, 8 ил., 4 пр.

1. Способ терапии сахарного диабета в исходе тотальной дуоденопанкреатэктомии, заключающийся в том, что пациенту за 1-2 суток до операции на 14 дней устанавливают датчик непрерывного мониторирования гликемии, проводят обучение принципам подсчета углеводов по системе ХЕ; в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах проводят непрерывное мониторирование гликемии (НМГ); в раннем послеоперационном периоде инициируют непрерывную внутривенную инфузию инсулина до достижения целевых показателей 8-11 ммоль/л по протоколу:

- контроль сахара крови осуществляют каждый час,

- начальная скорость поступления инсулина при целевом уровне гликемии составляет 0,5-1,0 ЕД/час, при гликемии выше 11 ммоль/л - 2-3 ЕД/час,

- при гликемии выше целевого уровня и отсутствии снижения уровня гликемии в течение двух часов дозу инсулина удваивают или при низкой массе тела пациента с индексом массы тела меньше 18,5 кг/м² увеличивают на 0,5-1,0 ЕД,

- при стабильной нормогликемии или снижении гликемии на 2-4 ммоль/л при исходной гипергликемии оставляют скорость поступления инсулина на уровне 1-2 Ед/час,

- при снижении гликемии более чем на 4 ммоль/л уменьшают скорость поступления инсулина вдвое,

- при снижении гликемии менее 5 ммоль/л отключают инфузомат на 1 час;

c первых суток после операции проводят энтеральное питание по 300 мл 3 раза в сутки длительностью до 7 суток под контролем данных непрямой калориметрии;

в хирургическом отделении проводят базис-болюсную инсулинотерапию в низких дозах: стартовая доза базального инсулина 0,1 ЕД/кг, прандиального 0,5 ЕД на 1 хлебную единицу пищи, терапию проводят под контролем гликемии 9 раз в сутки по глюкометру перед каждым основным приёмом пищи, через два часа после основных приёмов пищи, в 22:00 ч, 03:00 ч, 06:00 ч и принимают 40000 ЕД панкреатина в минимикросферах на каждый прием пищи.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что пациенту проводят обучение принципам подсчета углеводов по системе ХЕ до проведения операции.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что с момента начала оперативного вмешательства ежечасно измеряют гликемию при помощи датчика НМГ и интраоперационно проводят инсулинотерапию подкожными инъекциями инсулина ультракороткого действия при гликемии выше 10 ммоль/л каждые 4 ч.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве базального инсулина применяют Детемир.